Abordaje del insomnio en el adulto

Abordaje del insomnio en el adulto

Actualizaciones Abordaje del insomnio en el adulto Jesús Pujol Saluda,*, Odile Romero Santo Tomásb y Montserrat Pujol Sabatéc aEquipo de Atención Pri...

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Actualizaciones Abordaje del insomnio en el adulto Jesús Pujol Saluda,*, Odile Romero Santo Tomásb y Montserrat Pujol Sabatéc aEquipo

de Atención Primaria Balaguer. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Lleida. Institut Català de la Salut. Lleida. España. bJefe clínico de Neurofisiología. Hospital Vall d´Hebron. Barcelona. España. cUnidad del Sueño. Hospital Universitario Santa María de Lleida. Lleida. España. Grupo de Trabajo de Insomnio de la Sociedad Española de Sueño. *Correo electrónico: [email protected]

Puntos clave ● Se estima que un 10% de la población adulta padece

insomnio crónico. ● Ante un paciente que consulta por insomnio de reciente

aparición, el médico de familia debe plantearse su tratamiento etiológico. ● Es importante realizar una correcta anamnesis de la

persona con insomnio para poder saber qué es lo que puede estar causando el insomnio.

● El primer paso del tratamiento del insomnio consiste en

informar al paciente, para que comprenda el origen de su problema y para que conozca las medidas que se pueden llevar a cabo para resolverlo. ● Los hipnóticos son de utilidad si se usan en la dosis

mínima efectiva y por el menor tiempo necesario. Su función es el alivio sintomático y prevenir la acción de los factores perpetuantes. ● El tratamiento del insomnio crónico es complejo y debe

● El insomnio es causa, efecto y comorbilidad frecuente

de padecimientos médicos, psiquiátricos y de consumo de sustancias.

incluir obligatoriamente métodos no farmacológicos, en especial la explicación de hábitos correctos de sueño. ● La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado ser,

● El insomnio puede ser el resultado del tratamiento de otros

padecimientos.

al menos, tan efectiva como los fármacos, y sus beneficios se mantienen en el tiempo una vez que finaliza la administración activa de la TCC.

● La intervención terapéutica temprana es crucial para limitar

las consecuencias negativas que puede suponer la cronificación del insomnio. Palabras clave: *OTPNOJPt)JQOØUJDPTZTFEBOUFTt5FSBQJBDPHOJUJWPDPOEVDUVBM

Introducción El insomnio representa uno de los trastornos más frecuentes en la práctica clínica. Un porcentaje sustancial de la población adulta lo padece en algún momento de su vida; es el trastorno del sueño más frecuente y uno de los que tienen mayor impacto sanitario y social.

consiste en una dificultad persistente del inicio del sueño, o un deterioro de la duración, la consolidación o la calidad del mismo que se producen a pesar de disponer de las adecuadas oportunidades y circunstancias para obtener un sueño de calidad, y además se traduce, de alguna forma, en afectación sintomática del funcionamiento del individuo durante el día (repercusión diurna)1,2.

Definición

Epidemiología

La definición general de insomnio establecida en la International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2 e ICSD-3)

Las cifras de prevalencia en la población general adulta varían de unos estudios a otros dependiendo de la definición FMC. 2017;24(10):555-63

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del insomnio utilizada: si se pregunta acerca de los síntomas nocturnos de insomnio, las cifras alcanzan el 30% de la población general y descienden al 10% o al 15% si se refieren a síntomas de insomnio asociados a consecuencias diurnas. Si se utilizan los criterios diagnósticos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) o de la ICSD, las cifras se sitúan en torno al 10%2. La prevalencia de insomnio aumenta con la edad y es dos veces más frecuente en las mujeres y personas con trastornos psicológicos o enfermedades médicas. Para los pacientes que sufren de insomnio crónico, este representa un problema complejo en el que con frecuencia se encuentran afecciones comórbidas que magnifican los efectos negativos en la percepción de la calidad de vida y que conlleva riesgos médicos adicionales que frecuentemente llegan a comprometer la salud del individuo, y tiene consecuencias negativas en el entorno familiar, social y laboral. Así mismo el insomnio se puede manifestar en el contexto de otros padecimientos médicos; se calcula que la mitad de enfermos con problemas crónicos tienen problemas de insomnio. Otro tipo de insomnio, el de corta duración (menos de 3 meses según la ICSD-3), usualmente se manifiesta en el contexto de factores estresantes en la vida del individuo y se ve complicado por conductas maladaptativas. Hay pocos estudios sobre la prevalencia del insomnio en las personas mayores de 65 años. En estudios internacionales, las cifras varían entre un 12% y un 40%3. Las consecuencias del insomnio crónico en los mayores se traducen en tiempos de reacción más lentos y mayor dificultad para mantener el equilibrio, lo que conlleva un incremento del riesgo de caídas. Estas caídas están directamente relacionadas con un aumento del riesgo de mortalidad. También presentan déficits en atención y memoria como resultado de un sueño pobre o escaso, síntomas que podrían ser malinterpretados como propios de un deterioro cognitivo leve o demencia4.

Tipos de insomnio En marzo de 2014, la American Academy of Sleep Medicine (AASM) publicó la tercera edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-3)2. La lista de diagnósticos referentes al insomnio es mucho más corta que la publicada en el ICSD-2, principalmente porque todos diagnósticos caracterizados por un trastorno del insomnio crónico se han unificado en un solo diagnóstico (insomnio crónico). Por lo tanto, este capítulo incluye ahora los siguientes diagnósticos: 1. Trastorno de insomnio crónico. 2. Insomnio de corta duración. 3. Otros trastornos de insomnio. 4. Síntomas aislados y variantes de la normalidad. 556

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5. Tiempo excesivo en la cama. 6. Dormidor breve.

Etiopatogenia Se sabe muy poco acerca de la patogenia y etiología del insomnio, y en particular la transición de sueño normal a insomnio agudo, y de agudo a insomnio crónico. Hablamos de insomnio de corta duración cuando los síntomas tienen lugar al menos tres noches a la semana durante un período de hasta 3 meses y de insomnio crónico cuando los síntomas tienen lugar al menos 3 noches a la semana durante período de más de 3 meses. Spielman propuso un modelo de progresión del sueño normal a crónico denominado modelo 3P, refiriéndose a factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes del insomnio (fig. 1). Uno de los principios centrales de este modelo es que los factores predisponentes hacen que algunos individuos sean más vulnerables al insomnio que otros. Estos factores predisponentes se pueden agravar eventualmente por la aparición de un evento precipitante que provoca el resultado de padecer insomnio5. Para completar esta teoría podríamos decir que los factores predisponentes provienen de la esfera biopsicosocial y genética, y los factores precipitantes se pueden resumir en términos de amenazas o eventos estresantes de la vida (por ejemplo: una promoción, un examen, una queja médica). Los factores perpetuantes se relacionan, sobre todo, con el miedo a no dormir y con las creencias y comportamientos no adaptativos (con el consiguiente desarrollo de hábitos erróneos) en relación con el sueño6. Por este motivo es importante manejar clínicamente el insomnio antes de llegar a este punto de perpetuación, y el nivel más adecuado para hacerlo por accesibilidad y por conocimiento del paciente es la atención primaria del salud7.

Diagnóstico del insomnio en la consulta del médico de familia El diagnóstico de insomnio es puramente clínico y se basa en los síntomas clínicos y no en hallazgos polisomnográficos o de laboratorio. Los síntomas clínicos diagnósticos del insomnio contenidos en el DSM-V se presentan en la tabla 1, y los contenidos en la ICSD-3 en la tabla 2. La historia del sueño debe intentar precisar las quejas concretas relacionadas con el insomnio (dificultad para dormir, despertar precoz, tiempo en volver a dormir, sensación de haber descansado al despertar, condiciones ambientales del dormitorio, repercusión diurna,...). También hay que preguntar

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FACTORES PERPETUANTES Estos elementos mantienen o exacerban las dificultades del sueño. Son típicamente comportamientos (por ejemplo, alargar el tiempo que se permanece en la cama para intentar dormir más, siestas) y/o creencias y pensamientos (miedo al insomnio, preocupaciones excesivas sobre las consecuencias diurnas) que las personas adoptan para hacer frente al insomnio. Aunque algunos de estos comportamientos (reposo en cama) pueden ser útiles en el corto plazo, a largo plazo tienen el efecto opuesto y tienden a perpetuar el insomnio.

Insomnio crónico

Insomnio de corta duración

FACTORES PRECIPITANTES Estos son los acontecimientos vitales y los factores médicos, ambientales o psicológicos que desencadenan el insomnio (por ejemplo, divorcio, muerte de una persona significativa, enfermedad, medicación, estrés familiar o ocupacional). Inicio de la patología

FACTORES PREDISPONENTES Algunas características psicológicas o biológicas aumentan la vulnerabilidad, o la predisposición, a las dificultades del sueño (por ejemplo, sexo femenino, ansiedad, hipervigilia). Estos factores no son una causa directa de insomnio, pero aumentan el riesgo de que un individuo desarrolle dificultades para dormir.

Fase preclínica

Figura 1. Etiopatogenia del insomnio. Modelo de Spielman. Adaptado por el autor y basado en la dinámica de partículas de un líquido en ebullición.

sobre las condiciones de sueño previas a que el paciente empezase a presentar problemas para dormir y sobre el patrón habitual sueño-vigilia, tanto en días laborables como festivos. La historia ayuda a establecer el tipo y la evolución del insomnio, conocer factores de perpetuación, y para la identificación de comorbilidades psiquiátricas. Hay dos elementos que son muy importantes que el médico de familia valore a la hora de hacer el diagnóstico de insomnio; estos son: la duración en el tiempo del problema y la frecuencia semanal con la que aparecen los síntomas. A continuación, veremos el porqué de la importancia de la valoración de estos dos aspectos8. Aunque no existen definiciones cuantitativas, se han sugerido algunos criterios objetivos, como latencia de sueño (tiempo que se tarda desde que nos acostamos hasta que empezamos a dormir) superior a 30 minutos; despertares nocturnos de más de 30 minutos de duración o un tiempo total

del sueño menor de 6,5 horas más de 3 noches por semana. Una clave importante para el diagnóstico es la presencia de repercusión diurna. Cuando nos referimos a la repercusión diurna hacemos referencia a quejas de fatiga, disminución de las habilidades de concentración, afectación cognitiva, consecuencias anímicas y en general un deterioro en el funcionamiento personal durante el periodo de vigilia.

Preguntas clave para la anamnesis El insomnio, como se ha descrito anteriormente, es un problema clínico complejo en cuyo origen, desarrollo y mantenimiento intervienen múltiples factores. Por ello, es conveniente hacer una evaluación completa a este respecto. Para el FMC. 2017;24(10):555-63

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TABLA 1. Criterios diagnósticos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) para el trastorno por insomnio: 780.52 (G47.00)8 A: la queja principal es la insatisfacción por la cantidad y la calidad de sueño asociado a uno (o más) de los siguientes síntomas: 1. Dificultad para iniciar el sueño. 2. Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares frecuentes o problemas para volver a conciliar el sueño después de despertar. 3. Despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir. B: la alteración del sueño como malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, académico u otras áreas importantes del funcionamiento. C: el problema de sueño se produce como mínimo 3 noches a la semana. D: el problema está presente durante un mínimo de 3 meses. E: el problema de sueño ocurre a pesar de la adecuada oportunidad de poder dormir. F: el insomnio no se explica mejor por otro trastorno del sueño-vigilia (por ejemplo, narcolepsia, alteraciones circadianas del ritmo, parasomnias). G: el insomnio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga o un medicamento). H: la coexistencia de trastornos mentales y atenciones médicas no explican adecuadamente la presencia predominante de insomnio.

insomnio de corta duración, la evaluación suele ser más sencilla y, en el caso de que se asocie con una situación estresante, mediante la entrevista se obtiene información sobre la persona y la situación que ha precipitado el insomnio. Se pregunta acerca del comienzo y el curso clínico del insomnio, y su relación con la situación desencadenante. Es conveniente, además, identificar posibles factores precursores del desarrollo del insomnio crónico, tales como formas de afrontamiento basadas en la internalización, factores de vulnerabilidad durante la niñez y malos hábitos de sueño9. En el caso del insomnio crónico, la evaluación debe incluir, además de los aspectos generales de toda historia clínica (aspectos sociodemográficos y características detalladas de la queja), una historia del sueño, una historia médica general, una historia psiquiátrica y una historia farmacológica y de consumo de sustancias. Para la entrevista con un paciente ante la sospecha de insomnio, hay que centrar el interrogatorio en los criterios diagnósticos del DSM-V8. En ocasiones, la información de la persona que duerme con el paciente es también fundamental, porque permite conocer si hay signos de movimientos anormales durante el sueño o se está ante un síndrome de apnea, entre otros. Si no es posible realizarle una entrevista, es importante preguntar al paciente si en alguna ocasión su pareja de cama/habitación le ha informado de esos aspectos. Además, la familia, junto con el paciente, también puede proporcionar una infor558

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TABLA 2. Criterios diagnósticos de la International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3)2 Deben cumplirse los criterios de la A a la F A. El paciente, o el padre o el cuidador del paciente observa uno o más de los siguientes: 1. Dificultad para conciliar el sueño. 2. Dificultad para mantener el sueño. 3. Despertar antes de lo deseado. 4. Resistencia a irse a la cama en el momento adecuado. 5. Dificultad para dormir sin la intervención de los padres o cuidadores B. Los pacientes, o los padres o los cuidadores del paciente observan uno o más de los siguientes síntomas relacionados con la aparición de dificultad del sueño nocturno: 1. Fatiga o malestar. 2. Problemas de atención, de concentración o deterioro de la memoria. 3. Disminución del rendimiento laboral, académico o social. 4. Estado de ánimo perturbado/irritabilidad. 5. Somnolencia diurna. 6. Problemas de conducta (por ejemplo, hiperactividad, impulsividad, agresividad). 7. Disminución de la energía/iniciativa. 8. Propensión a errores/accidentes. 9. Preocupaciones acerca del sueño o insatisfacción con el sueño. C. Las quejas sobre el sueño/vigilia no pueden explicarse únicamente por la pérdida de oportunidades para dormir o por circunstancias inadecuadas (ruido, temperatura o luz en el dormitorio) para dormir. D. La alteración del sueño y los síntomas diurnos asociados se produce al menos tres veces por semana. E. La alteración del sueño y los síntomas diurnos asociados han estado presentes durante al menos 3 meses. F. La afectación del equilibrio sueño/vigilia no se explica con mayor claridad por otro trastorno del sueño.

mación crucial para conocer las repercusiones del insomnio en los diferentes ámbitos de la vida del que lo padece. Por otra parte, el conocimiento de los horarios de sueño y vigilia durante las 24 horas del día es fundamental para diferenciar el insomnio de los trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia. En este caso, un diario de sueño-vigilia resulta un instrumento de gran utilidad en atención primaria. Si la causa del insomnio no está clara, el profesional sanitario puede sugerir al paciente que lleve un registro de la hora a la que se acuesta, el tiempo que está despierto en la cama antes de dormirse, la frecuencia con que se despierta durante la noche, la hora a la que se levanta por la mañana y/o cómo se sintió por la mañana (calidad del sueño)10. Un diario de sueño puede ayudar a identificar patrones y condiciones que pueden estar afectando al sueño de una persona. Además, permite monitorizar los progresos del paciente, facilitándole una autoevaluación de su problema. Se requiere cierto tiempo de práctica, por lo que se recomienda que se realice al menos durante 15 días. Este periodo de tiempo permite obtener una línea base más fiable y por tanto más representativa de las características del sueño del paciente. Este instrumento sirve también co-

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mo herramienta de evaluación del tratamiento instaurado, por lo que debe ser utilizado durante al menos 2 semanas11.

Diagnóstico diferencial Siempre hay que descartar un trastorno de ansiedad o depresión ante un paciente que no duerma bien: el test Hamilton o la escala de depresión de Beck pueden servir. Una vez descartada la posibilidad de hallarnos ante la existencia de un trastorno de ansiedad o depresión, el diagnóstico diferencial habría que hacerlo con otros trastornos del sueño o con la mala higiene del sueño. Hay que mencionar, en primer lugar, el síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS), dado que además de somnolencia a lo largo del día, las apneas del SAHOS pueden provocar despertares durante la noche. Otros trastornos serían, por ejemplo, el retraso de fase que se da especialmente en adolescentes y consiste en que la sensación de sueño se inicia más tarde de lo que culturalmente se considera corriente, pero el resto del patrón de sueño es normal. Siguiendo con la lista de trastornos cabría citar al dormidor breve, que no acostumbra a sentirse mal durante el día ni a tener despertares. o el insomnio paradójico, denominativo para referirnos a personas que se quejan de no dormir suficiente, pero en cambio se comprueba en los diarios del sueño o las actigrafías que tienen un sueño normal. Por último, mencionaremos el síndrome de las piernas inquietas, del cual se pueden revisar los criterios diagnósticos en: http:// www.aespi.net/diagnostico

Tratamiento Independientemente del tipo de terapia, los principales objetivos del tratamiento son: 1. Mejorar la calidad y la cantidad del sueño. 2. Mejorar las manifestaciones diurnas relacionadas con el insomnio. Otros indicadores de resultado del tratamiento específicos para el sueño generalmente incluyen medidas como: r5JFNQPEFTQJFSUPEFTQVÊTEFMJOJDJPEFMTVFÒP wake after sleep onset [WASO]). r -BUFODJB EFM JOJDJP EFM TVFÒP sleep onset latency [SOL]). r/ÙNFSPEFEFTQFSUBSFT r5JFNQPEFFGJDJFODJBUPUBMEFTVFÒPPUJFNQPEVSBOUFFM cual se está dormido. r-BFMBCPSBDJÓOEFVOBBTPDJBDJÓODMBSBZQPTJUJWBFOUSF la cama y el sueño.

r-BNFKPSBEFMTVFÒPSFMBDJPOBEPDPOMBBOHVTUJBQTJDPlógica. r%BUPTEFMEJBSJPEFMTVFÒPEFCFOTFSSFDPHJEPTBOUFTZ durante el curso de tratamiento activo y en el caso de recaída o reevaluación a largo plazo (cada 6 meses). Se recomienda que, independientemente del tipo de terapia, la evaluación clínica se realice cada pocas semanas y/o meses hasta que el insomnio no vaya a más o se resuelva, y luego cada 6 meses, ya que la tasa de recaídas para el insomnio es alta. Cuando un tratamiento o combinación de tratamientos ha sido ineficaz, otras terapias conductuales, farmacológicas, combinación de las anteriores y reevaluación del insomnio para detectar trastornos ocultos comórbidos deben ser tenidos en consideración12.

Tratamiento del insomnio de corta duración En cuanto al tratamiento del insomnio de corta duración deberíamos plantearnos las siguientes preguntas6. 1. ¿Es factible que el insomnio de corta duración pueda ser identificado y/o abordado de manera oportuna? 2. ¿Es posible que una intervención para el insomnio de corta duración sea suficientemente efectiva para abortar la aparición de insomnio crónico? 3. ¿Cuál sería el enfoque de tratamiento óptimo? En relación con la primera pregunta, dependerá básicamente del tiempo en el que el paciente tarde en consultar. Es clave que el médico de familia, en el proceso de establecer una relación terapéutica, se muestre receptivo a las quejas sobre el sueño que a lo largo del proceso asistencial plantee el propio paciente o sus familiares. Este hecho favorecerá que si en el futuro aparecen nuevos episodios de insomnio de corta duración, el paciente acuda antes a la consulta del médico de familia. Sobre la segunda pregunta, el objetivo del tratamiento es identificar y corregir la causa que provoca el insomnio de corta duración, y evitar enérgicamente su perpetuación. Para el tratamiento puede ser útil orientarse al problema fundamental que ha dado pie a la aparición del insomnio7. En cuanto a la tercera pregunta, cuando a pesar de enfocar los esfuerzos terapéuticos al problema que ha originado la aparición del insomnio no se obtiene una mejoría, debe considerarse la oportunidad de instaurar un tratamiento sintomático, farmacológico o no farmacológico, del insomnio. En muchos casos deberá simultanearse el tratamiento del proceso médico o psiquiátrico subyacente y el propio del insomnio. En general se considera atinado el tratamiento hipnótico transitorio (tabla 3), no más de 3-4 semanas, para el insomnio de corta duración, que suele depender de un factor estresante circunstancial. FMC. 2017;24(10):555-63

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TABLA 3. Hipnóticos benzodiacepínicos y análogos (“fármacos Z”) aprobados y comercializados para el tratamiento del insomnio en España (AEMPS 2015)12 Fármaco

Vida media (t1/2)

Zolpidem

1,5-3 h

Zopiclona

1,5-3 h

Triazolam

2-3 h

Midazolam

1-3 h

Brotizolam

3-8 h

Lorazepam

12-16 h

Lormetazepam

9-15 h

Flurazepam

70-100 h

Quazepam

40-55 h

Duración aprobada del tratamiento

De días a 2 semanas Máximo 4 semanas (incluida la retirada gradual del medicamento) Si es necesario más tiempo es imprescindible revaluar

Hay que utilizar la mínima dosis eficaz de estos fármacos; el tratamiento puede ser administrado de forma intermitente, ajustándolo a las necesidades del paciente, y debe interrumpirse de forma gradual. Se recomienda utilizar los hipnóticos de vida media corta en caso de ancianos, pacientes con insuficiencia hepática, renal o cuando sea necesaria una actividad diurna que requiera alerta y concentración. Los hipnóticos de vida larga están indicados en los pacientes con grados altos de ansiedad durante el día que pueden producir un cierto grado de sedación diurna y dificultar algunas tareas laborales; la velocidad de metabolización se enlentece con la edad y por ello en el anciano conviene iniciar el tratamiento a la mitad de la dosis terapéutica. Las benzodiacepinas como grupo terapéutico no son teratógenos mayores, pero sigue habiendo incertidumbre sobre si pueden causar fisura del paladar en un pequeño número de bebés y si se producen efectos neuroconductuales como resultado de la exposición prenatal. Las benzodiacepinas atraviesan la placenta y tienen el potencial de acumularse en el embrión/feto y por lo tanto pueden causar efectos adversos; se consideran fármacos de la categoría D por la Food and Drug Administration (FDA). En cuanto al zolpidem, los datos empíricos han demostrado efectos adversos en el desarrollo fetal en animales, por lo que la FDA actualmente las clasifica con la categoría C13. Durante la lactancia, las benzodiacepinas, al ser lipofílicas y fácilmente ligables a las proteínas, consiguen fácilmente excretarse en la leche materna. Su uso continuo produce letargia, pérdida de peso y cambios en las ondas del electroencefalograma del bebé14. Las benzodiacepinas están desaconsejadas en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño, especialmente si esta no está tratada, en pacientes con antecedentes de dependencia de alcohol o drogas. También en los que tienen antecedentes de conductas suicidas. Así mismo están contraindicadas en pacientes que durante su periodo de sueño normal pueden necesitar despertar y estar en plenas condiciones de funcionamiento. 560

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Posología en adultos Posología en ancianos 10 mg

5 mg

7,5 mg

3,75 mg

0,25 mg

0,125 mg

7,5-15 mg

7,5 mg

0,25 mg

0,125 mg

1 mg

0,5 mg

1 mg

0,5 mg

30 mg

15 mg

15 mg

7.5 mg

En la insuficiencia hepática son bien tolerados el lorazepam y el oxazepam. Deben reducirse las dosis en caso de utilizar diazepam9. Las benzodiazepinas no requieren ajustes en la enfermedad renal crónica, pero se recomienda utilizarlas con precaución y a dosis bajas15. En el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica deben utilizarse a dosis bajas16. En las distrofias musculares tipo miastenia grave son una contraindicación relativa.

Intervenciones psicológicas y cognitivoconductuales Las intervenciones psicológicas y conductuales son eficaces y se recomiendan en el tratamiento del insomnio crónico: r&TUPTUSBUBNJFOUPTTPOFGFDUJWPTQBSBMPTBEVMUPTEFUPdas las edades, incluyendo a los adultos mayores y a los consumidores de fármacos hipnóticos de forma crónica. r &TUPT USBUBNJFOUPT EFCFO VUJMJ[BSTF DPNP VOB JOUFSWFOción inicial asociada o no al tratamiento farmacológico cuando sea apropiado y cuando las condiciones lo permitan, y para todos los tipos de insomnio. La terapia cognitivo-conductual (TCC) se aplica en el curso de 4 a 8 sesiones, que tienen lugar semanalmente o cada 2 semanas. Cada una dura entre 30 y 60 minutos. Algunos estudios han diseñado alternativas abreviadas de la TCC con pacientes en atención primaria de salud con insomnio primario y comórbido: dos sesiones de TCC apoyadas por el uso de folletos informativos producen mejoras importantes y sostenidas en el tiempo de los síntomas de insomnio. Recientes desarrollos de la TCC han demostrado que esta forma de tratamiento también se puede administrar en formato grupal. Otro estudio señala que dos sesiones individuales en las que se administraron las técnicas de control de estímulos, la restricción del tiempo en cama y la educación en higiene del sueño seguidas de dos llamadas telefónicas de seguimiento de 20 minutos de duración cada una producen

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mejoras clínicamente significativas en pacientes con insomnio primario y comórbido17,18. La primera terapia de conducta que hay que tener en cuenta son las medidas de higiene del sueño19,20: 1. Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño. 2. Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora. 3. Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario. 4. Evitar las siestas durante el día. 5. Reducir o evitar el consumo de alcohol, cafeína, hipnóticos. 6. Evitar comidas copiosas antes de acostarse. 7. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz). 8. Evitar actividades estresantes en las horas previas a acostarse. 9. Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde, 3 horas antes de acostarse. También puede ser por la mañana. 10. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse. 11. Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante. En relación con las normas de higiene del sueño hay que mencionar el impacto que sobre la secreción de melatonina pueden tener los dispositivos móviles: teléfonos, computadores, tabletas... La secreción de melatonina se ve inhibida por la exposición a la luz que la pantalla de estos dispositivos proporciona21. Además, su uso como medio de consulta de correo electrónico, mensajería o redes sociales induce un estado de excitación no recomendable en la inducción o mantenimiento del sueño22. Además de las medidas de higiene del sueño, el enfoque inicial del tratamiento debe incluir al menos una intervención sobre la conducta/comportamiento, dado que no existe suficiente evidencia de que las medidas de higiene del sueño aisladas consigan mejorar los síntomas en el caso del insomnio crónico18. Winkelman et al.11 describen las principales técnicas cognitivo-conductuales que desarrollaremos a continuación. Una revisión de Trauer et al. en Annals of Internal Medicine en 20159 demuestra que estas son efectivas. Técnica del control de estímulos18: r-BUÊDOJDBEFMDPOUSPMEFFTUÎNVMPTTFCBTBFOMBQSFNJTB de que el sueño es el resultado de la asociación, por medio de un proceso de condicionamiento, entre la cama, el dormitorio y la hora de irse a la cama. r&OQFSTPOBTRVFTVGSFOJOTPNOJP FTUÎNVMPTDPNPMBDBma, el dormitorio y la hora de irse a dormir que antes actua-

ban como estímulos asociados a la respuesta de dormir dejan de asociarse al hecho de dormir y relajarse. r &YJTUFO BDUJWJEBEFT JODPNQBUJCMFT DPO EPSNJS  DPNP preocuparse, leer o ver la televisión en la cama. r&MPCKFUJWPUFSBQÊVUJDPEFFTUBUÊDOJDBFTSFBTPDJBSPGPStalecer la relación cama, dormitorio y sueño. r-BQFSTPOBDPOJOTPNOJPEFCFNJOJNJ[BSFMUJFNQPRVF pasa en la cama o en la habitación despierto, así como mantener un horario regular para el período del sueño. ¿Cómo se aplica la técnica? r &M JOEJWJEVP DPO JOTPNOJP EFCF JSTF B MB DBNB TÓMP cuando esté somnoliento y el inicio del sueño sea inminente. r%FCFMFWBOUBSTFEFMBDBNBZTBMJSEFMEPSNJUPSJPDVBOEP sea incapaz de conciliar el sueño al cabo de unos minutos. r/PEFCFSFBMJ[BSFOMBDBNBOJFOFMEPSNJUPSJPBDUJWJEBdes distintas de dormir, tales como utilizar el ordenador, leer, etc. r"TJNJTNP IBZRVFNBOUFOFSVOIPSBSJPSFHVMBSQBSBMFvantarse por la mañana con independencia del tiempo que ha dormido la noche anterior. r %FCF FWJUBS  FO MB NFEJEB EF MP QPTJCMF  MBT TJFTUBT EVrante el día y sobre todo por la tarde. Restricción del tiempo en cama23: r &TUBT UÊDOJDBT USBUBO EF BTFHVSBS VO DJDMP TVFÒPWJHJMJB basándose en que las personas que padecen insomnio tienden a alargar su permanencia en la cama (acostarse más temprano o levantarse más tarde). r &M PCKFUJWP EF FTUB UÊDOJDB FT BVNFOUBS MB QSFTJÓO EF sueño a la hora de irse a la cama generando una pequeña privación de sueño en el individuo. ¿Cómo se aplica la técnica? r1SJNFSP FMJOEJWJEVPEFCFDPNQMFUBSVOEJBSJPEFMTVFño durante alrededor de 2 semanas. r&MEJBSJPEFMTVFÒPTJSWFQBSBFTUJNBSFMUJFNQPQSPNFdio que duerme el sujeto. r &TUF WBMPS TF VUJMJ[B QBSB QSFTDSJCJS FM UJFNQP NÃYJNP que el individuo debe pasar en la cama al comienzo de la terapia. r6OBWF[RVFTFIBEFUFSNJOBEPMBWFOUBOBEFTVFÒP FM individuo fija con el terapeuta la hora a la que desea levantarse todos los días de la semana: Ejemplo: supongamos que el diario de sueño indica que durante las 2 semanas de registro el individuo ha dormido una media de 5 horas y 30 minutos. Este valor servirá para prescribir el tiempo máximo que el individuo debe de pasar en la cama al comienzo de la terapia. Si el individuo indica que prefiere levantarse a las 7, esto implica que la noche anterior no podrá irse a la cama antes de la 1:30. Se le indica además que a partir de esa hora solo deberá irse a la cama en caso de que esté somnoliento. FMC. 2017;24(10):555-63

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Tabla 4. Resumen de recomendaciones de fármacos para el tratamiento del insomnio en función de la evidencia científica disponible actualmente Fármaco

Recomendaciones

Efectos sobre la arquitectura del sueño

Zolpidem

Adultos jóvenes24

Mejora el SOLa en 15,5 min Mejora la SEb en un 5,5%24

Triazolam

Recomendable como inductor del sueño24,25

Después de 4 semanas de tratamiento el SOLa del grupo tratado es similar al del grupo con TCC24

Melatonina de liberación prolongada, 2 mg

Recomendable como terapia de primera línea en pacientes mayores de 55 años26

Mejora de WASOc, SE, tiempo total de sueño y cantidad de sueño percibida26

L-Triptófano

Uso no aconsejable para el tratamiento del insomnio del adulto

Valeriana

Uso no aconsejable para el tratamiento del insomnio del adulto

aSOL bSE

(Sleep onset latency): tiempo total que transcurre entre el estado de vigilia hasta quedarse dormido. (Sleep efficiency): cociente entre el tiempo total durmiendo y el tiempo total en la cama. (Wake After Sleep Onset): tiempo en despertar un vez iniciado el sueño.

cWASO

Preocupación constructiva: r &M PCKFUJWP EF FTUB UÊDOJDB FT FWJUBS RVF FM JOEJWJEVP  BM NFUFSTFFOMBDBNB FOMVHBSEFSFMBKBSTFJOJDJFQFOTBNJFOUPT SFMBDJPOBEPTDPOTVTQSPCMFNBTRVFMFIBHBOFOUSBSFOVODJDMP EFQFOTBNJFOUPTBHPCJBOUFTRVFMFJNQJEBODPODJMJBSFMTVFÒP ¿Cuál es la técnica? r -B UÊDOJDB EF MB QSFPDVQBDJÓO DPOTUSVDUJWB DPOTJTUF FO JOEJDBS BM QBDJFOUF DPO JOTPNOJP RVF BOUFT EF JSTF B DBNB BOPUFMPTQSJODJQBMFTQSPCMFNBTRVFQJFOTBRVFWBOBJOUFSGFSJSFOTVTVFÒP r"DPOUJOVBDJÓOEFCFJOEJDBSMBTQPTJCMFTTPMVDJPOFTRVF TFMFPDVSSBOFOFTFNPNFOUP r6OBWF[IFDIBTMBTBOPUBDJPOFT IBZRVFEFKBSMBTTPCSF MBNFTJMMBBMMBEPEFMBDBNBDPOMBJOUFODJÓOEFTFHVJSUSBCBKBOEPTPCSFFMMBTBMEÎBTJHVJFOUF r 4F DPOTJEFSB RVF BM SFBMJ[BS FTUB BDUJWJEBE FM JOEJWJEVP EFKBSÃEFQFOTBSFOMPTQSPCMFNBTDVBOEPTFWBZBBMBDBNB  QVFTUPRVFZBIBCSÃSFGMFYJPOBEPTPCSFFMMPTZTPCSFMBTQPTJCMFTTPMVDJPOFTBOUFTEFJSTFBMBDBNB Técnicas de relajación: r -BT UÊDOJDBT EF SFMBKBDJÓO IBO EFNPTUSBEP TV FGJDBDJB TPCSF UPEP QBSB SFEVDJS FM IJQFSBSPVTBM P FTUBEP EF BDUJWBDJÓOGJTJPMÓHJDPRVFUJFOFOMPTQBDJFOUFTDPOJOTPNOJPZTF IBWJTUPRVFTPOFTQFDJBMNFOUFFGFDUJWBTQBSBNFKPSBSFMJOJDJPEFMTVFÒP ¿Cuál es la técnica? r-BEFTFOTJCJMJ[BDJÓOTJTUFNÃUJDB FMbiofeedbackZEJGFSFOUFT UÊDOJDBT EF SFMBKBDJÓO  DPNP MB SFMBKBDJÓO NVTDVMBS QSPHSFTJWB r 1VFEFO SFBMJ[BSTF EVSBOUF FM EÎB  QPS MB OPDIF BOUFT EF BDPTUBSTF F JODMVTP FO NJUBE EF MB OPDIF TJ FM QBDJFOUF TF EFTQJFSUBZFTJODBQB[EFWPMWFSTFBEPSNJS r3FDJFOUFNFOUFTFIBJODPSQPSBEPFMVTPEFMBTUÊDOJDBT EFmindfulness CBTBEBTFOMBNFEJUBDJÓO QBSBFMUSBUBNJFOUPEFMJOTPNOJP 562

FMC. 2017;24(10):555-63

r )BZ QPDB FWJEFODJB RVF EFNVFTUSF MB TVQFSJPSJEBE EF VOBUÊDOJDBTPCSFPUSBZ QPSFOEF QBSBSFDPNFOEBSVOBEFUFSNJOBEBUÊDOJDB-PNFKPSFTRVFFMUFSBQFVUBVUJMJDFMBRVF NFKPSDPOPDF

Consideraciones a la hora de elegir un tratamiento farmacológico del insomnio " MB IPSB EF EFDJEJS FM VTP EF VO USBUBNJFOUP GBSNBDPMÓHJDP IBZRVFTPQFTBS BQPEFSTFSDPOUBOEPDPOMBEFDJTJÓOEFMQBDJFOUF MPTCFOFGJDJPT MPTQPTJCMFTEBÒPTZMPTDPTUPTEFMVTPB DPSUPQMB[PEFNFEJDBNFOUPT QBSBEFDJEJSTJTFBHSFHBMBUFSBQJBGBSNBDPMÓHJDBFOBEVMUPTDPOUSBTUPSOPDSÓOJDPEFMJOTPNOJP FOMPTRVFMB5$$OPIBZBQSPQPSDJPOBEPMPTCFOFGJDJPT FTQFSBEPT UBCMB 18 'JOBMNFOUF  FO MB GJHVSB  TF QSFTFOUB VO BMHPSJUNP EF NBOFKPEFMJOTPNOJPRVFSFTVNFMPFYQVFTUPFOFMUFYUP Bibliografía  "NFSJDBO"DBEFNZ PG 4MFFQ .FEJDJOF *OUFSOBUJPOBM DMBTTJGJDBUJPO PG TMFFQEJTPSEFST‰FE%JBHOPTUJDBOEDPEJOHNBOVBM8FTUDIFTUFS *- "NFSJDBO"DBEFNZPG4MFFQ.FEJDJOF  "NFSJDBO"DBEFNZ PG 4MFFQ .FEJDJOF *OUFSOBUJPOBM $MBTTJGJDBUJPO PG 4MFFQ%JTPSEFST‰FE *$4%   .POUHPNFSZ 1  %FOOJT + #SJHIU MJHIU UIFSBQZ GPS TMFFQ QSPCMFNT JO BEVMUTBHFE <3FWJFX><SFGT>$PDISBOF%BUBCBTFPG4ZTUFNBUJD 3FWJFXT  $%  -JBORJ- "ODPMJ*TSBFM4*OTPNOJBJOUIF0MEFS"EVMU4MFFQ.FE$MJO   4QJFMNBO"+"TTFTTNFOU PG JOTPNOJB $MJO 1TZDIP M3FW  F  &SNBO.,"TTFTTJOH*OTPNOJB1SJNBSZ1TZDIJBUSZ  1FSMJT.-4NJUI.5&UJPMPHZBOE1BUIPQIZTJPMPHZPG*OTPNOJB&O ,SZHFS.) 3PUI5 %FNFOU8$ FET1SJODJQMFTBOEQSBDUJDFPGTMFFQ NFEJDJOF‰FE1IJMBEFMQIJB&MTFWJFS  "NFSJDBO1TZDIJBUSJD"TTPDJBUJPO%JBHOPTUJDBOE4UBUJTUJDBM.BOVBMPG .FOUBM%JTPSEFST‰FE"SMJOHUPO 7""NFSJDBO1TZDIJBUSJD"TTPDJBUJPO  EFM0MNP+" &TDVEFSP" 3PESÎHVF[' 4FSSB." 3PESJHP+.&OGFSNFEBEIFQÃUJDBDSÓOJDBQSFTDSJQDJÓOZFNQMFPEFNFEJDBNFOUPT3FW 4PD7BMFODJB1BUPM%JH  &MMJT +  (IFSNBO 1  &TQJF $ 3JFNBOO %  1FSMJT .-"DVUFJOTPNOJB $VSSFOUDPODFQUVBMJ[BUJPOTBOEGVUVSFEJSFDUJPOT4MFFQ.FE3FW 

Pujol Salud J et al. Abordaje del insomnio en el adulto

Presencia síntomas asociados con otras efermedades que interfieren en el sueño

Síntomas de insomnio

Tratar la enfermedad concomitante

Persistencia del insomnio Revisión de las medidas de higiene del sueño

No

¿El insomnio tiene menos de 3 meses de duración y podría atribuirse a estrés psíquico que se prevea que puede desparecer en un breve plazo de tiempo? Sí

Ofrecer al paciente TCC o fármacos. Melatonina de liberación prolongada si es > 55 años

Replantear diagnóstico Cambiar de tratamiento Derivar

No

Revisar a las 4 semanas: ¿Se obtiene mejoría?

Tratamiento con fármacos Z durante menos de 14 días



Seguimiento inicial cada 3 semanas

Figura 2. Algoritmo de tratamiento del insomnio crónico en el adulto. Modificado de: Wilson et al. 201025.

 8JOLFMNBO +8 $MJOJDBM 1SBDUJDF *OTPNOJB %JTPSEFS / &OHM + .FE  EPJ /&+.DQ 3FWJFX 1VC.FE PMID: 26444730. 12. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Plan EF$BMJEBEQBSBFM4JTUFNB/BDJPOBMEF4BMVEEFM.JOJTUFSJPEF4BOJdad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica $MÎOJDBFOFM4/46&54/ 13. Okun ML, Ebert R, Saini B. A review of sleep-promoting medications used inpregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:428-41. doi:10.1016/j.ajog.2014.10.1106. Review. PubMed PMID: 25448509. 14. Aleksy LM, Smith MA. Sedatives and hypnotics in lactation. J Hum Lact. 1998;14:61-4. Review. PubMed PMID: 9543962. 15. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Segura-de la Morena J, Cebollada J, Escalada J, Esmatjes E, et al. Consensus document for the detection BOE NBOBHFNFOU PG DISPOJD LJEOFZ EJTFBTF /FGSPMPHJB  EPJ/FGSPMPHJBQSF'FC  7P[PSJT /5 #FO[PEJB[FQJOFT BOE PQJPJET OFFE UP CF QSFTDSJCFE XJUI caution in advanced COPD. Evid Based Med. 2014;19:170. doi: 10.1136/eb-2014-101789. 17. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008;15;4:487-504. PubMed PMID: 18853708; PubMed Central PMCID: PMC2576317. 18. Pigeon WR. Treatment of adult insomnia with cognitive-behavioral therapy. J Clin Psychol. 2010;66:1148-60. doi: 10.1002/jclp.20737. PubMed PMID:20853442; PubMed Central PMCID: PMC4294319.

 4QJFMNBO"+ /VOFT+ (MPWJOTLZ1#*OTPNOJB&O"MESJDI.4 HVFTU FEJUPS/FVSPMPHJD$MJOJDT4MFFQEJTPSEFST* 1IJMBEFMQIJB 1FOO W. B. Saunders Co., 1996. p. 513-44.  &TUJWJMM& 1JO(5SBUBNJFOUPEFMJOTPNOJP+"/0 21. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165:125-33. doi: 10.7326/M15-2175. PubMed PMID: 27136449.  4BUFJB .+  #VZTTF %  ,SZTUBM"%  /FVCBVFS %/  )FBME +- $MJOJDBM Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2016 Dec 16. pii: jc-00382-16. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27998379. 23. Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163:191-204. doi: 10.7326/ M14-2841. Review. PubMed PMID: 26054060. 24. Kay-Stacey M, Attarian H. Advances in the management of chronic insomnia. BMJ. 2016;354:i2123. doi: 10.1136/bmj.i2123. Review. PubMed PMID: 27383400.  8JMTPO4+ /VUU%+ "MGPSE$ "SHZSPQPVMPT47 #BMEXJO%4 #BUFTPO "/ FUBM#SJUJTI"TTPDJBUJPOGPS1TZDIPQIBSNBDPMPHZDPOTFOTVTTUBtement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol. 2010;24:1577-601. doi: 10.1177/0269881110379307. Review. PubMed PMID:20813762. 26. Lyseng-Williamson KA. Melatonin prolonged release: in the treatment of insomnia in patients aged ≥55 years. Drugs Aging. 2012;29:911-23. doi: 10.1007/s40266-012-0018-z. Review. PubMed PMID: 23044640.

FMC. 2017;24(10):555-63

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