Alternariosis cutánea en pacientes inmunosuprimidos: a propósito de dos casos

Alternariosis cutánea en pacientes inmunosuprimidos: a propósito de dos casos

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(3):123–126 PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel Caso clı´nico Alternariosis cuta´nea en p...

508KB Sizes 0 Downloads 101 Views

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(3):123–126

PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel

Caso clı´nico

Alternariosis cuta´nea en pacientes inmunosuprimidos: a propo´sito de dos casos Cutaneous alternariosis in immunosuppressed patients: apropos of two cases Josefa Bernat-Garcı´a a,*, Almudena Mateu a, Susana Lluesma b, Amparo Marquina a y Juan Jose Camarena b a b

Servicio Dermatologı´a, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espan˜a Servicio´ de Microbiologı´a Clı´nica, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espan˜a

En las u´ltimas de´cadas se ha incrementado el nu´mero de pacientes inmunodeprimidos. Los ge´neros ma´s implicados en las infecciones fu´ngicas oportunistas en pacientes inmunodeprimidos son Candida y Aspergillus. Sin embargo, u´ltimamente esta´n emergiendo nuevas especies de hongos, como las pertenecientes al ge´nero Alternaria. Alternaria spp. es un hongo dematia´ceo ubicuo en el medio ambiente, bien reconocido como pato´geno de plantas y origen de manifestaciones ale´rgicas en humanos por inhalacio´n de sus esporas. Aunque cla´sicamente era considerado un contaminante, en los u´ltimos an˜os esta´ siendo reconocido como pato´geno emergente, causante de infecciones en pacientes inmunodeprimidos.

Caso clı´nico Presentamos los casos de 2 pacientes con alternariosis cuta´nea de reciente diagno´stico en nuestro servicio

Caso 1 Varo´n de 61 an˜os, entre cuyos antecedentes personales de intere´s destacaba que habı´a recibido trasplante renal en tres ocasiones, con dos rechazos previos. El u´ltimo trasplante habı´a sido 4 meses antes y estaba en tratamiento con tracrolimus oral y prednisona. Acudio´ a la consulta de

dermatologı´a por la aparicio´n de una tumoracio´n de 2 cm bien delimitada, nodular y eritematocostrosa en antebrazo izquierdo, de 1 mes de evolucio´n (fig. 1). No presentaba adenopatı´as palpables ni sı´ntomas siste´micos acompan˜antes.

Caso 2 Varo´n de 59 an˜os con antecedentes de hipertensio´n arterial, bronquitis cro´nica y glomerulonefritis membranosa, diagnosticada 3 meses antes, en tratamiento con tacrolimus oral. Acudio´ a la consulta remitido desde nefrologı´a por lesiones en extremidades inferiores: seis lesiones en extremidad inferior derecha como no´dulos no ulcerados hiperquerato´sicos de coloracio´n eritematoviola´cea y distribucio´n lineal, el ma´s grande de aproximadamente 2 cm (fig. 2), y tres lesiones de menor taman˜o en la pierna izquierda, de similares caracterı´sticas. El paciente trabajaba en el campo y referı´a mu´ltiples microtraumatismos en piernas y brazos. Tampoco presentaba adenopatı´as locorregionales palpables ni sı´ntomas siste´micos acompan˜antes. Por los antecedentes de los pacientes y la clı´nica, nos planteamos el diagno´stico diferencial entre etiologı´a infecciosa (leishmaniasis, micosis o infeccio´n por micobacterias) o tumoral (sarcoma de Kaposi). Procedimos para el diagno´stico a la toma de biopsia cuta´nea para estudio histolo´gico y cultivo microbiolo´gico. Se realizaron radiografı´as de to´rax, que descartaron afeccio´n pulmonar.

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Bernat-Garcı´a). 0213-9251/$ – see front matter # 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2010.10.023

[()TD$FIG]

124

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(3):123–126

[()TD$FIG]

Figura 3 – Imagen histolo´gica (hematoxilina-eosina). Abundante infiltrado inflamatorio en dermis con focos de proliferacio´n vascular formando tejido de granulacio´n.

[()TD$FIG] Figura 1 – Lesio´n nodular eritematocostrosa en antebrazo izquierdo.

[()TD$FIG]

Figura 4 – Tincio´n de Grocott, donde se puede visualizar hifas septadas de paredes negras.

Figura 2 – No´dulos no ulcerados hiperquerato´sicos de coloracio´n eritematoviola´cea y distribucio´n lineal.

El estudio histolo´gico fue similar en los dos casos: se observo´ una hiperplasia epide´rmica, con una dermis desestructurada y abundante infiltrado inflamatorio, con focos de proliferacio´n vascular, formando todo ello un tejido inflamatorio de granulacio´n. El infiltrado inflamatorio estaba

constituido sobre todo por ce´lulas mononucleares tipo linfocitos e histiocitos, algunos de tipo ce´lula gigante multinucleada que no llegaban a formar verdaderos granulomas (fig. 3). Se podı´a intuir estructuras mico´ticas, que se confirmaron con las tinciones de PAS (donde se observaban hifas septadas pigmentadas rojas) y Grocott (hifas septadas y esporas cortadas de trave´s, de paredes negras) (fig. 4). Ambas muestras se procesaron en el departamento de microbiologı´a clı´nica, sembradas en tubos con medio so´lido de Sabouraud-dextrosa-agar, Sabouraud-dextrosa-cloranfenicol y Sabouraud-dextrosa-ciclohexidina, e incubados a 25 y 37 8C. En el examen directo de las muestras con KOH y tincio´n de calcofluor, se observaron formas fu´ngicas compatibles con hongo filamentoso tabicado. A los 4-5 dı´as se observo´ crecimiento de un hongo filamentoso en los medios sin ciclohexidina incubados a 25 8C, que se reaislo´ a placa con medio de Sabouraud-dextrosa-agar, y se realizo´ asimismo un microcultivo. No hubo crecimiento a 37 8C.

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(3):123–126

[()TD$FIG]

125

Al primer paciente, al tratarse de una lesio´n u´nica, se lo trato´ con exe´resis completa de la lesio´n, y se asocio´ itraconazol oral a dosis de 200 mg/dı´a, que hubo que retirar a las 4 semanas por aumento de los valores plasma´ticos de tacrolimus oral. Tras 1 an˜o de seguimiento, no se ha observado recidiva de la clı´nica cuta´nea. En el segundo paciente, al ser lesiones mu´ltiples, se inicio´ tratamiento oral con itraconazol 200 mg/dı´a, con resolucio´n completa tras 2 meses de tratamiento. Desde el principio de tratamiento, se redujo la dosis de tacrolimus oral, por lo que no se objetivo´ toxicidad por este ni supuso ningu´n empeoramiento de su enfermedad renal de base.

Discusio´n Figura 5 – Colonias de aspecto velloso y coloracio´n verde oliva.

Macrosco´picamente se objetivaron colonias de consistencia pulverulenta a lanosa, en su inicio de color blanco grisa´ceo, evolucionando su anverso a color verde muy oscuro o negro, con un borde claro y recubiertas por una capa de hifas ae´reas cortas y grisa´ceas. El reverso era negro (fig. 5). Para el estudio microsco´pico, se realizo´ una visio´n en fresco de la muestra del microcultivo con una gota de azul de lactofenol, observa´ndose hifas septadas y oscuras con conidio´foros tambie´n septados y marrones, de longitud variable, erectos y en ocasiones con apariencia de zigzag. Asimismo se observo´ la produccio´n de conidias en orden simpodial, grandes y pigmentadas, con septos longitudinales y transversales y con la produccio´n de tubos de gemacio´n, encontra´ndose en forma u´nica o catenulada. En su mayorı´a eran ma´s redondeadas cerca del conidio´foro, estrecha´ndose en el a´pex con la aparicio´n de la forma en «porra» o «maza» (fig. 6). Tras la observacio´n macrosco´pica y microsco´pica de estas estructuras caracterı´sticas en ambas muestras, se realizo´ el diagno´stico de Alternaria spp.

[()TD$FIG]

Figura 6 – Visio´n en fresco con azul de lactofenol, donde se observan hifas septadas y conidias con septaciones longitudinales y transversales.

El ge´nero Alternaria pertenece a la familia de los hongos dematia´ceos productores de feohifomicosis. Tiene distribucio´n universal, con ma´s de 80 especies, pero so´lo ocho de ellas esta´n implicadas en las infecciones humanas o animales. A. alternata y A. tenuissima son las especies implicadas con mayor frecuencia en las formas cuta´neas de alternariosis1. Se trata de un hongo ubicuo (presente en el suelo, plantas, piel de humanos y animales, etc.). Aunque puede causar infeccio´n en pacientes sanos2,3, en ma´s del 70% de los casos afecta a pacientes inmunodeprimidos4. La enfermedad cuta´nea se puede adquirir de forma exo´gena, cuando el hongo se inocula en la piel a trave´s de un traumatismo (esta es la forma ma´s frecuente de adquisicio´n) o de forma endo´gena, cuando el hongo se extiende desde el torrente sanguı´neo a la piel, a partir de un foco pulmonar tras inhalacio´n del hongo. En cuanto a la clı´nica, las manifestaciones ale´rgicas por inhalacio´n de esporas (cuadros de neumonitis por hipersensibilidad, bronquitis asma´tica o sinusitis) son ma´s frecuentes que las manifestaciones cuta´neas. La afeccio´n siste´mica es excepcional5. La clı´nica cuta´nea es muy variada: desde pa´pulas, pu´stulas o costras hasta no´dulos de aspecto kaposiforme, u´lceras cro´nicas o lesiones con patro´n esporotricoide6. Las lesiones pueden ser u´nicas o mu´ltiples y normalmente aparecen en a´reas expuestas y zonas de traumatismo previo7. Como se trata de un hongo ubicuo, para confirmar su papel pato´geno en una infeccio´n cuta´nea, es necesario demostrar la presencia del hongo histolo´gicamente e identificarlo microsco´picamente despue´s de su aislamiento en cultivo8,9. En cuanto al tratamiento, cuando las lesiones son u´nicas y accesibles, la combinacio´n de tratamiento quiru´rgico y me´dico parece la mejor opcio´n terape´utica. Cuando las lesiones son mu´ltiples, se recomienda tratamiento me´dico con antifu´ngicos orales, teniendo en cuenta que es resistente a flucitosina y griseofulvina. El tratamiento con itraconazol es el ma´s utilizado10; la dosis y el tiempo de tratamiento no han sido perfectamente definidos, y debemos tener precuacio´n cuando lo utilizamos concomitantemente con el tacrolimus, porque podemos aumentar su toxicidad, por lo que deberemos reducir la dosis del inmunosupresor11. Otras opciones terape´uticas son la anfotericina B y la terbinafina12. Hay que destacar que las recurrencias son frecuentes incluso tras un tratamiento

126

Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;26(3):123–126

adecuado, por lo que es preciso realizar un seguimiento del paciente tras la curacio´n. La alternariosis cuta´nea ya no puede considerarse una enfermedad fu´ngica rara13; el aumento del nu´mero de pacientes inmunodeprimidos (por aumento del nu´mero de trasplantes, tratamientos biolo´gicos, etc.), la mejorı´a en los medios de identificacio´n, la fragilidad cuta´nea por el uso de corticoides14 o el mayor ı´ndice de sospecha son algunos de los factores que esta´n contribuyendo a la emergencia de esta afeccio´n.

Conflicto de intereses Los autores declaramos no tener conflictos de intereses.

b i b l i o g r a f ´i a

1. Del Pozo J, Almagro M, Fonseca E. Alternariosis. Piel. 2002;17:360–7. 2. Mitchell AJ, Solomon AR, Beneke ES, Anderson TF. Subcutaneous alternariosis. J Am Acad Dermatol. 1983;8:673–6. 3. Santamarı´a-Saenz MC, Gilaberte Y, Garcı´a-Latasa JF, Carapeto JF. Cutaneous alternariosis in a nonimmunocompromised patient. Int J Dermatol. 1995;34:556–7. 4. Junkins JM, Beveridge RA, Friedman KJ. An unusual fungal infection in an immunocompromise oncology patient: cutaneous alternariosis. Arch Dermatol. 1998;124:1421–5.

5. Radentz WH. Opportunistic fungal infections in immunocompromised hosts. J Am Acad Dermatol. 1989;20:989–1008. 6. Gerdsen R, Uerlich M, De Hoog GS, Bieber T, Horre´ R. Sprotrichoid phaeohyphomycosis due to Alternaria infectoria. Br J Dermatol. 2001;145:484–6. 7. Noel SB, Greer DL, Abadie SM, Zachary JA, Pankey GA. Primary cutaneus phaeohyphomycosis. J Am Acad Dermatol. 1988;18:1023–30. 8. Chaidemenos GCh, Mourellou O, Karakatsanis G, Koussidou T, Panagiotidou D, Kapetis E. Cutaneous alternariosis in a immunocompromised patient. Cutis. 1995;56:145–50. 9. Gilaberte M, Bartralot R, Torres JM, Sa´nchez Reus F, Rodrı´guez V, Alomar A, et al. Cutaneous alternariosis in transplant recipients: clinicophatologic review of 9 cases. J Am Acad Dermatol. 2005;52:653–9. 10. Acland KM, Hay RJ, Groves R. Cutaneus infection with Alternaria alternate complicating immunosuppression: successful treatment with itraconazole. Br J Dermatol. 1998;138:354–6. 11. Furlan V, Parquin F, Penaud JF, Cerrina J, Ladurie FL, Dartevelle P, et al. Interaction between tacrolimus and itraconazol in a heart-lung transplant recipient. Transplant Proc. 1998;30:187–8. 12. Altomare GF, Capella GL, Boneschi V, Viviani MA. Effectiveness of terbinafine in cutaneus alternariosis. Br J Dermatol. 2000;142:840–1. 13. Samaniego Gonza´lez E, Martı´nez Pilar, Crespo Erchiga V, Martı´n T, Del Boz J, Sanz A. Dos nuevos casos de alternariosis cuta´nea en pacientes inmunodeprimidas. Dermatol Pract. 2008;16:16–8. 14. Machet L, Jan V, Machet MC, Lorette G. Cutaneous alternariosis: role of corticosteroid-induced cutanaeous fragility. Dermatology. 1996;124:1822–5.