Amenorrea

Amenorrea

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 156-A-10 E – 156-A-10 Amenorrea L Savey J Nizard Resumen. – La amenorrea no es una enfermedad sino un síntom...

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 156-A-10

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Amenorrea L Savey J Nizard

Resumen. – La amenorrea no es una enfermedad sino un síntoma,y como tal forma parte de la semiología de numerosas patologías. La causa más frecuente de amenorrea primaria es el simple retraso puberal. Por lo que se refiere a la amenorrea secundaria, con frecuencia el origen es yatrógeno. En la mayoría de los casos, su tratamiento es sencillo. En el caso de una amenorrea primaria, se procede a examinar la presencia y el nivel de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, orientando el diagnóstico hacia una causa general. En cuanto a la amenorrea secundaria, se investigan sobre todo los tratamientos en curso o pasados, y se realiza un análisis exhaustivo del aparato genital. En general, el tratamiento de la amenorrea debe ser etiológico. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: amenorrea primaria, amenorrea secundaria, retraso puberal, ovarios poliquísticos, insuficiencia ovárica precoz.

Introducción

Nociones recientes de fisiología

La amenorrea es un síntoma muy frecuente. Este artículo no pretende tratar todas las enfermedades de las que la amenorrea forma parte. Resulta inevitable establecer la clásica distinción entre amenorrea primaria y amenorrea secundaria, sin embargo, un enfoque didáctico debe distinguir las patologías más frecuentes, como son el retraso puberal simple en la amenorrea primaria, y las causas yatrógenas en la amenorrea secundaria.

La regla o menstruación, fenómeno específico de la especie humana y de determinados primates, consiste en la eliminación cíclica de sangre. Se produce al término de cada ciclo ovárico normal, en ausencia de fecundación o nidación. La menstruación depende de un endometrio diferenciado, sensible a la acción de las hormonas esteroideas.

Cuadro I. – Clasificación del desarrollo mamario durante la pubertad.

Definición La amenorrea es la falta de menstruación. Se dice que la amenorrea es primaria o primitiva cuando la menstruación no ha aparecido a la edad normal de la pubertad. La amenorrea se considera secundaria en el caso de desaparición de la regla, durante al menos 3 meses, en una mujer que previamente ha menstruado. Exceptuando el embarazo y la menopausia, estados en los que la ausencia de menstruación es fisiológica, cualquier falta anormal de menstruación implica la investigación del factor o los factores causantes, para poder aplicar un tratamiento adecuado.

Lionel Savey : Gynécologue. Jacky Nizard : Interne. Hôpital Foch, 40 rue Worth, 92150 Suresnes, France.

Estadio

Edad media

Descripción

1

S1

Preadolescencia

Elevación del pezón

2

S2

11 años

Empieza a elevarse la mama y la aréola, que se vuelve más ancha

3

S3

12 años

Aumento del volumen de la mama, con la aréola situada en el mismo plano que el resto de la mama

4

S4

13 años

Aumento del volumen de la mama, con la aréola realzada con respecto al resto de la mama

5

S5

15 años

Estadio final: el pezón se encuentra en el mismo plano que el resto de la mama

Nota: Algunas mujeres tienen un desarrollo mamario que se detiene en S4, y no por eso es patológico.

Amenorrea

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Cuadro II. – Clasificación del desarrollo del vello púbico durante la pubertad. Estadio

Edad media

Descripción Ausencia de vello púbico (igual vello en el pubis que en el resto del abdomen)

1

P1

Preadolescencia

2

P2

11 años y medio

Algunos pelos en los labios mayores

3

P3

12 años y medio

Pelo más grueso, más oscuro y más rizado en la parte media del pubis

4

P4

13 años

Pelos tipo adulto sólo en el pubis

5

P5

14 años y medio

Aspecto y cantidad de pelos tipo adulto. La distribución es triangular, de vértice inferior y con extensión hacia la cara interna de los muslos (y no hacia el abdomen, como ocurre en el hombre).

Secreción pulsátil

HIPÓFISIS Modificación de las concentraciones y de la relación entre las dos con el ciclo

OVARIOS

Por el cuerpo amarillo, en la segunda parte del ciclo

Estrógenos Progesterona Andrógenos

ENDOMETRIO

Fase proliferativa

Fase secretora

Menstruaciones o fecundación y nidación

1

Breve reseña sobre la fisiología del ciclo menstrual. GnRH: «gonadotrophin releasing hormone»; LH: «luteinizing hormone»; FSH: «folicule stimulating hormone».

Las modificaciones hormonales que se producen al final del ciclo provocan una isquemia endometrial por modificaciones de las arteriolas helicinas, seguidas de una transformación decidual de la mucosa uterina. FISIOLOGÍA DE LA MENARQUIA

Hacia la edad de 8 años, se inicia en el hipotálamo la secreción de la hormona liberadora de las gonadotropinas (gonadotropin releasing hormone [GnRH] y de la hormona liberadora de las hormonas corticotropas (corticotropin releasing hormone [CRH]). Las GnRH y CRH van a reactivar los ejes hipo2

tálamo-hipofisoovárico e hipotálamo-hipofisosuprarrenal, en reposo desde el periodo neonatal. La respuesta suprarrenal a la CRH es inmediata, mientras que la de los ovarios a la GnRH ocurre, al menos, 2 años más tarde [35]. La menarquia constituye una fase tardía del desarrollo puberal. Este desarrollo comienza con modificaciones en las mamas y la aparición del vello púbico (cuadros I, II). En Europa, la edad media de aparición de la menarquia corresponde a una edad ósea de 13 años. El comienzo de la secreción hipotalámica pulsátil de GnRH parece estar modulada por neurohormonas como las endorfinas y las catecolaminas [37]. La GnRH, liberada por el hipotálamo, alcanza la adenohipófisis a través del sistema porta hipotálamo-hipofisario. Las células específicas de la adenohipófisis, estimuladas por la GnRH, secretan a la circulación sanguínea sistémica dos hormonas, la luteinizing hormone (LH) y la folicule stimulating hormone (FSH). Las inhibinas A y B, así como la activina A, son factores de regulación folicular producidos por los ovarios, que se pueden observar en el plasma. CICLOS MENSTRUALES

HIPOTÁLAMO

Retrocontroles positivos y negativos dependiendo de las concentraciones y del momento en el ciclo

Ginecología

A partir de este momento, los ciclos van a ser mensuales, con una duración media de 28 días, ritmados por la ovulación en el día 14 del ciclo. Durante la primera mitad del ciclo, denominada fase folicular, y fundamentalmente bajo la influencia de la FSH, se va a producir la estimulación de los folículos y, posteriormente, una selección del folículo dominante. El aumento del estradiol va a inducir el pico de LH, que a su vez provocará la ovulación de 36 a 40 horas más tarde. La segunda mitad del ciclo menstrual está influenciada por la progesterona que secreta el cuerpo lúteo o amarillo. Si no hay fecundación ni nidación, se produce una caída de la progesteronemia, provocando la menstruación (fig. 1).

Amenorrea primaria Se habla de amenorrea primaria cuando no se ha producido la primera menstruación o menarquia. Para que la menarquia tenga lugar se necesita un eje hipotálamo-hipofisario, unos ovarios y un endometrio funcionales. Para exteriorizarse, es preciso que exista una permeabilidad entre la cavidad endometrial y la vulva. Se habla de amenorrea primaria, una vez descartado el embarazo, cuando no ha habido menstruación a la edad de 16 años en caso de desarrollo puberal normal, o a la edad de 14 años cuando el desarrollo puberal es insuficiente o inexistente [35]. Las causas de la amenorrea primaria son numerosas, como también son numerosos los medios diagnósticos disponibles. Por lo tanto, la elección de las exploraciones debe estar guiada por la clínica. La anamnesis debe centrarse en los antecedentes familiares (edad de la pubertad materna o signos de hiperandrogenismo), antecedentes personales, edad de aparición de las distintas fases del desarrollo mamario, pilosidad púbica y axilar, crecimiento y desarrollo ponderal, posibles signos de trastornos de la conducta alimentaria y el estilo de vida. El estadio de desarrollo puberal es evaluado mediante la clasificación de Tanner, en la que se analizan la pilosidad púbica y axilar, así como el desarrollo mamario (cuadros I, II). Durante la exploración física, se evalúan por lo tanto el estadio de desarrollo mamario y la vellosidad púbica y axilar. También se pesa y se mide a la paciente. La exploración ginecológica debe ser minuciosa y adaptarse a la paciente (espéculo virginal o tacto rectal si es necesario).

Ginecología

Amenorrea

Los exámenes complementarios de primera intención son sencillos. La ecografía pélvica, realizada por vía suprapúbica, explora y verifica la presencia y las características del útero y de los dos ovarios. Las características ecográficas de una mujer púber son las siguientes: la longitud del útero es superior a 35 mm, con una inversión de la relación cuerpo/cuello, tanto para la longitud como para el grosor. La impregnación estrogénica del endometrio permite ver la línea de vacuidad. Los ovarios tienen un eje mayor superior a 30 mm, con presencia de folículos. Las radiografías del esqueleto van a determinar la edad ósea. Para ello, se recurre al hueso sesamoideo del pulgar izquierdo y, sobre todo, a un atlas sobre crecimiento óseo. Este estudio clínico y radiológico inicial permite clasificar las amenorreas primarias en dos categorías: — con desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios; — con desarrollo anormal o inexistente de los caracteres sexuales secundarios. AMENORREA PRIMARIA CON DESARROLLO NORMAL DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS Y GENOTIPO FEMENINO NORMAL (46, XX)

La existencia de un desarrollo puberal completo y una edad ósea superior a 15 años presuponen el normal funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisoovárico. El embarazo se descarta con la anamnesis, la exploración clínica y el análisis de las fracciones b de las gonadotropinas coriónicas (hCG) existentes en el plasma. Posteriormente, el diagnóstico se orienta hacia las causas siguientes. ■

Falta de exteriorización de la menstruación debido a un obstáculo mecánico

Himen imperforado Los dolores pélvicos cíclicos en una adolescente pospúbera puede motivar la exploración clínica que eventualmente descubra la anomalía, aunque en ocasiones puede ser asintomática. Dicha anomalía rara vez se diagnostica al nacimiento, salvo en los casos excepcionales de hidrometrocolpos. Desde un punto de vista clínico, el himen aparece tenso, violáceo y a veces abombado. La ecografía pélvica busca una distensión vaginal, uterina, o incluso un hemoperitoneo. Se debe realizar un tratamiento quirúrgico simple que consiste en la incisión del himen, para evitar la extensión del hematocolpos hacia arriba (hematómetra y hematosalpinge) y también porque puede constituir un factor de riesgo de endometriosis. Atresia vaginal Se puede observar a cualquier nivel, pero es más frecuente en el tercio inferior de la vagina. Es raro que sea completo, dejando casi siempre un pequeño paso. Cuando la obstrucción es completa, puede tener las mismas consecuencias sobre el tracto genital superior que la imperforación del himen. La atresia vaginal completa provoca un hematocolpos más alto que la imperforación del himen. El diagnóstico se realiza mediante la exploración con espéculo y su tratamiento es quirúrgico. ■

Anomalías del desarrollo embriológico mülleriano

Las estructuras que derivan de los conductos de Müller son los dos tercios superiores de la vagina, el cuello y el cuerpo del útero y las trompas.

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Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser Es una agenesia de los conductos de Müller. El genotipo y el fenotipo de la paciente son femeninos, pero no existen las estructuras que derivan de los conductos de Müller. Los ovarios y el desarrollo mamario y del vello púbico son normales, pero sólo está presente el tercio inferior de la vagina. Este diagnóstico se sospecha cuando, en la exploración clínica, la vulva es normal, el himen parece normal pero sólo existe una cúpula vestibular contra la que chocan el dedo o un catéter. En el tacto rectal no se palpa el útero. El diagnóstico se confirma con la ecografía y si es preciso con una laparoscopia exploradora. En este síndrome, hay que buscar sistemáticamente anomalías en el tracto urinario (presentes en el 15 al 40 % de los casos) y en el esqueleto (presentes en alrededor del 12 % de los casos) [22]. La reconstrucción vaginal es posible gracias a la cirugía, lo que no ocurre con la función reproductora. Aplasia vaginal con útero funcional Es excepcional y también puede ser clasificada entre los obstáculos mecánicos. El diagnóstico es clínico y ecográfico, aunque también se puede recurrir a la laparoscopia. En algunos casos, y cuando el útero es normal, el tratamiento quirúrgico puede restablecer la capacidad reproductora. ■

Sinequia uterina de origen tuberculoso

Sólo la tuberculosis prepuberal puede causar una amenorrea primaria. El examen ginecológico es normal. La toma de estrógenos y progestágenos no induce una hemorragia de privación. Los valores de FSH, LH y de estradiol plasmáticos son normales, lo que demuestra la integridad del eje hipotálamo-hipofiso-ovárico. La histerosalpingografía que mostraba imágenes en «dedos de guante» debe ser sustituida por la histeroscopia. La biopsia del endometrio, a veces realizada bajo control histeroscópico, confirma el diagnóstico. En este caso, es necesario buscar otras localizaciones tuberculosas en la paciente y en las personas de su entorno. Actualmente, esta patología es excepcional en Europa. ■

Mutación inactivadora del gen del receptor de la LH

Esta mutación, inicialmente descrita en el hombre, inhibe la acción periférica de la LH, provocando en la mujer una resistencia ovárica a la LH. Contrariamente a lo que se ha creído durante mucho tiempo, la FSH es capaz por sí sola de inducir una síntesis de esteroides suficiente como para que el desarrollo puberal sea normal, incluso que la amenorrea sea secundaria en determinados casos [1]. Estas pacientes son espontáneamente estériles y tienen un útero hipoplásico y unos ovarios de tamaño normal o aumentado, con numerosos folículos en fase antral. Tanto la concentración plasmática de LH como la relación LH/FSH están aumentadas. Estas pacientes tienen una hemorragia por deprivación después de la prueba con progesterona. Este cuadro es poco frecuente, pero ha modificado el concepto de la fisiología del ciclo menstrual acerca de las funciones respectivas de la LH y de la FSH sobre la síntesis esteroidea, el desarrollo puberal y la ovulación. ■

Amenorrea de origen hipotalámico y suprahipotalámico

Está relacionada con una anomalía de la pulsatilidad de la GnRH. Dicha pulsatilidad no es fundamental para el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios que dependen de los estrógenos, y que por lo tanto pueden estar presentes. 3

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Amenorrea

AMENORREA PRIMARIA CON DESARROLLO ANORMAL O AUSENTE DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS

Los estadios del desarrollo puberal de Tanner son inferiores a 5 (cifra que marca la normalidad) y el fenotipo es femenino. La secreción de los esteroides sexuales es baja o nula (hipogonadismo). Con la determinación plasmática de las gonadotropinas (LH y FSH) es posible orientarse hacia el origen «alto» o «bajo». Cuando las gonadotropinas están elevadas, se habla de hipogonadismo hipergonadotropo. Cuando las gonadotropinas están bajas, se habla de hipogonadismo hipogonadotropo. ■

Hipogonadismo hipergonadotropo adquirido

Es excepcional y secundario a una castración quirúrgica o a lesiones por radioterapia prepuberal. ■

Hipogonadismo hipergonadotropo congénito

Está presente en las afecciones del eje hipofisoovárico, después de la liberación de las gonadotropinas. Cualquier etapa de la acción periférica puede estar afectada, con las mismas consecuencias clínicas. Anteriormente, se ha hecho referencia a las mutaciones inhibidoras del receptor de la LH, que presentan un fenotipo normal. A continuación, se detallan las patologías con fenotipo anormal. Disgenesias gonadales La afección ovárica precoz capaz de provocar una amenorrea primaria suele estar relacionada con una anomalía del cariotipo, ya sea franca o en forma de mosaico. Estas anomalías cariotípicas son frecuentes en las amenorreas primarias, en cambio sólo representan entre el 2 y el 5 % de los casos [2] en las amenorreas secundarias. • Síndrome de Turner Se trata de una monosomía X. Se caracteriza por una talla pequeña, un tórax ancho «en escudo», pterigium colli, cúbito valgo, alargamiento vertical del cóndilo femoral interno, un cuarto metacarpiano retraído con cierre del ángulo carpiano y anomalías viscerales. Las malformaciones viscerales pueden afectar al riñón y al corazón (coartaciones de la aorta, fundamentalmente). Se puede sospechar el diagnóstico ya antes del nacimiento, cuando además de un retraso del crecimiento intrauterino, se observa un síndrome de Bonnevie-Ullrich con un higroma quístico y las anomalías viscerales ya descritas. Las determinaciones plasmáticas hormonales reflejan una insuficiencia ovárica con gonadotropinas (LH, FSH) elevadas y unas cifras bajas de esteroides sexuales (estradiol) en el plasma. El útero y la vagina están presentes pero son inmaduros. Con un tratamiento hormonal sustitutivo, pueden responder normalmente a los estímulos estrogénicos. Es característico que los ovarios aparezcan como unas cintas fibrosas, a veces visibles en la ecografía. El diagnóstico se confirma con el cariotipo: monosomía X (45,X0), aunque la mitad de estas pacientes presentan un mosaicismo (45,X0/46,XX), o una anomalía en la estructura de un X (deleción parcial o X en anillo) [35]. En estos últimos casos, cualquier nivel de afección es posible, desde la ausencia total de síntomas hasta la amenorrea primaria. El tratamiento es sustitutivo, con estrógenos y progestágenos permanentes que mejoran el pronóstico relativo al crecimiento y provocan y completan el desarrollo puberal. • Otras disgenesias ováricas Son menos frecuentes que el síndrome de Turner y se caracterizan por la presencia de material genético perteneciente al 4

Ginecología

cromosoma Y. La presencia de este fragmento de cromosoma Y, y a veces del cromosoma completo, implica la presencia de tejido testicular, con el consiguiente riesgo de degeneración cancerosa. Existe además una ambigüedad sexual, que puede ser de distintos grados. La disgenesia gonadal pura se caracteriza por la falta de gónadas en un sujeto de talla normal, sin ninguna anomalía asociada. Con frecuencia, se trata de formas familiares. El cariotipo es 46,XX o 46,XY. Cuando el genotipo es masculino, está indicada la resección gonadal profiláctica, debido al riesgo de disgerminoma. Esta disgenesia gonadal también puede estar relacionada con un mosaicismo 45 X0/ 46XY. En este caso, el fenotipo puede ser masculino, femenino o ambiguo. ■

Hipogonadismo hipogonadotropo

Las formas adquiridas que presentan una amenorrea primaria se explican por antecedentes como: radioterapia o cirugía de la región hipotalamohipofisaria, tumor, etc. [44]. Las formas congénitas son las más difíciles de diagnosticar. Cabe destacar el síndrome de Kallman-Demorsier (en el que se asocia una agenesia del hipotálamo anterior con la agenesia de los lóbulos olfativos, provocando una anosmia), distintas mutaciones genotípicas (inhibidoras del receptor de la GnRH, de ciertas subunidades de las gonadotropinas), asociaciones con otras endocrinopatías (hipoplasia congénita de las suprarrenales), obesidad mórbida por mutación del gen de la leptina o de su receptor) u otras afecciones neurológicas (síndromes de Willi-Prader-Labhart, de Laurence-MoonBiedl-Bardet) [44]. En todas estas formas, la falta de desarrollo puberal suele ser total, aunque en ocasiones puede ser parcial, con desarrollo mamario. La amenorrea primaria asociada es casi constante [12]. Cuando no se detecta durante la adolescencia, el hipogonadismo hipogonadotropo provoca una carencia estrogénica que se asocia a la amenorrea primaria. Los niveles plasmáticos de estradiol, inhibina B, LH y FSH son bajos. Los niveles de andrógenos son igualmente bajos, debido a la falta de síntesis ovárica. Los ovarios presentan un aspecto prepuberal, son de pequeño tamaño y no tienen folículos. La terapia consiste en un tratamiento sustitutivo con estrógenos y progestágenos con el fin de conseguir un desarrollo puberal satisfactorio y, más tarde, una buena impregnación estrogénica. Para lograr la ovulación, se puede recurrir a la administración pulsátil de GnRH, si el origen es hipotalámico, o a la estimulación ovárica directa administrando gonadotropinas. Cuando se diagnostica un hipogonadismo hipogonadotropo, hay que descartar el diagnóstico de panhipopituitarismo mediante una exploración de todas las funciones hipotalámicas e hipofisarias. ■

Seudohermafroditismo femenino

Estas pacientes, con genotipo 46,XX, presentan signos de virilización. Se trata de bloqueos enzimáticos: déficit de la 21hidroxilasa (sin duda la más frecuente), de la 11-betahidroxilasa, o de la 3 beta-OH-deshidrogenasa. Estos bloqueos provocan la aparición de signos clínicos de virilización importante. Debido a la importancia de los signos clínicos, estas anomalías se diagnostican casi siempre al nacimiento. En cambio, las mutaciones autosómicas recesivas que afectan al gen de la 21-hidroxilasa, son bloqueos que suelen ser menos claros y de manifestación tardía. Dichas mutaciones provocan entre el 1 y el 10 % de los hirsutismos femeninos [35]. Se pueden observar signos de hiperandrogenismo como el hirsutismo, el acné o la hipertrofia del clítoris. La elevación de las tasas plasmáticas de andrógenos y de 17-hidroxiprogesterona confirma el diagnóstico. Para el diagnóstico pre-

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Ginecología

natal, se puede medir en el líquido amniótico la 17-hidroxiprogesterona y realizar el análisis del ADN fetal por polymerase chain reaction (PCR). Cuando en una familia se diagnostica un bloqueo de la 21-hidroxilasa, la determinación del 21desoxicortisol permite detectar a las pacientes heterocigotas (portadoras). El tratamiento consiste en una corticoterapia que frena el hiperandrogenismo y posibilita el embarazo. No obstante, la regresión de los signos de hiperandrogenismo presentes antes de instaurar el tratamiento es inconstante. A título de información, los tumores secretores y el hipercorticismo yatrógeno pueden ser incluidos en este párrafo. ■

Seudohermafroditismo masculino

Son personas con un genotipo 46,XY portadores de testículos y con un fenotipo femenino o ambiguo. Dos tipos de mecanismos explican estos fenómenos. — La testosterona se sintetiza en cantitades insuficientes. Los pocos casos de déficit de 17-hidroxilasa o de 17-20-desmolasas provocan una feminización total, sin desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos. — La síntesis de testosterona es normal, pero se asocia a un trastorno de la receptividad a los andrógenos. — Anomalías de los receptores: el déficit en receptores de la testosterona en los tejidos diana provoca una insensibilidad a los andrógenos. Se trata de una anomalía genética ligada al cromosoma X. La secreción intrauterina de testosterona inhibe el desarrollo de los conductos de Müller, y por lo tanto, la falta de órganos genitales internos femeninos. No obstante, el desarrollo fenotípico es femenino, ya que los tejidos periféricos no reconocen la testosterona. Por otra parte, la producción de estrógenos en las suprarrenales y en los testículos intraabdominales o parcialmente descendidos, es baja. La ecografía abdominal confirma la falta de tracto genital femenino, así como la posición de los testículos. El desarrollo mamario es normal, mientras que el vello púbico y axilar es escaso. El riesgo de malignización de los testículos justifica la castración. La detección prenatal es posible siempre que exista un precedente en la familia. Existen formas incompletas con un desarrollo fenotípico masculino más o menos marcado. — Déficit de la 5-α-reductasa: no se plantea ante una amenorrea primaria, ya que siempre existe un cierto grado de virilización a partir del nacimiento. Este déficit bloquea la transformación de la testosterona en dihidrotestosterona activa en los tejidos perineales.

Cuadro III. – Moléculas que pueden provocar una amenorrea. • Antidepresivos tricíclicos • Quimioterapia anticancerosa • Anabolizantes • Medicamentos responsables de hiperprolactinemia, como los neurolépticos • Anfetaminas • Antidepresores tricíclicos • Alfa-Metildopa • Reserpina • Inhibidores de la monooxidasa • Cimetidina • Sustancias anestésicas • Estrógenos • Progesterona

por la clínica y mediante ecografía, que revela un hematómetra (imagen hipoecogénica regular y homogénea que abomba la cavidad endometrial, a veces asociada a un derrame peritoneal). ORIGEN UTERINO

En este caso, la amenorrea es yatrógena, intencional o no. ■

ORIGEN CERVICAL

Son las estenosis del cuello uterino. La persistencia de la actividad cíclica ovárica produce un hematómetra, y como en los casos de imperforación del himen, dolores pélvicos cíclicos asociados a la amenorrea. Estas estenosis cervicales suelen ser yatrógenas, casi siempre secundarias a una conización, electrocoagulación, criocirugía o tratamiento por láser. Las conizaciones realizadas con electrobisturí y seguidas de suturas son a menudo estenosantes. El diagnóstico se hace

Causa farmacológica

En primer lugar, los progestágenos pueden provocar una atrofia endometrial, sea cual sea la forma de administración: formas orales, implantes subcutáneos [32, 45], dispositivo intrauterino [41], o forma inyectable de liberación prolongada [39] . Los análogos y los antagonistas de la GnRH provocan igualmente una atrofia endometrial, ya que bloquean el eje hipotalamohipofisario. Asimismo, parece que los antiprogesterónicos de larga duración tienen un efecto clínico similar, con anovulación y amenorrea [23]. Muchas otras moléculas pueden provocar amenorrea (cuadro III). ■

Causa mecánica

La amenorrea puede ser secundaria a sinequias uterinas aparecidas tras un raspado o una endometritis, y pueden afectar únicamente al istmo uterino. También pueden ser secundarias a endometrectomías realizadas por destrucción o resección de la mucosa bajo control histeroscópico, en el marco del tratamiento de las menometrorragias.

Amenorrea secundaria Aquí, el contexto es diferente y, con mayor motivo que en la amenorrea primaria, es necesario descartar en primer lugar un eventual embarazo. Después hay que pensar en posibles orígenes nutricionales, en un síndrome de ovarios poliquísticos (OPK) y en las hiperprolactinemias. Asimismo, deberán considerarse las otras causas, aunque son menos frecuentes. La investigación diagnóstica debe realizarse de manera sistemática.

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ORIGEN OVÁRICO ■

Menopausia precoz o insuficiencia ovárica prematura

La insuficiencia ovárica precoz (IOP) se define como la interrupción de los ciclos ováricos asociada a una amenorrea primaria o secundaria, de al menos 4 meses de duración, y dos valores, con 1 mes de intervalo, de FSH superior a 40 mUI/ml, antes de los 40 años de edad [8]. Hay que destacar que esta definición difiere de la definición de amenorrea secundaria, en la que la falta de menstruación debe ser de al menos 3 meses de duración. Como ocurre en la menopausia, la IOP se acompaña de una elevación de las gonadotropinas, sobre todo de la FSH, de una caída del 17-estradiol y de signos clínicos de hipoestrogenismo. Las concentraciones bajas de inhibinas A y B circulantes son marcadores del origen periférico de la amenorrea y pueden ser indicios de una insuficiencia ovárica o menopausia precoz si la paciente tiene menos de 40 años [34]. Estas concentraciones no tienen correlación con los niveles de FSH, LH o estradiol cir5

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Amenorrea

culantes, ni con la edad de las pacientes o la duración de la amenorrea. Las tasas de inhibina A y B son similares a las de las mujeres menopáusicas. La IOP es consecuencia de la aceleración de un proceso natural, la atresia de los ovocitos. La IOP se observa en el 1 al 2 % de las mujeres [8, 10] y provoca del 10 al 28 % de las amenorreas primarias, y del 4 al 18 % de las amenorreas secundarias [10, 26]. Falsetti et al [16] han observado en un estudio, que más del 80 % de los casos de menopausias precoces espontáneas se producen entre los 30 y los 39 años, y sólo un 2,5 % antes de los 20 años. A veces, las causas de las IOP espontáneas son anomalías genéticas como las anomalías de los receptores a la FSH, el síndrome del X frágil y las anomalías cromosómicas que afectan fundamentalmente al cromosoma X, ciertas anomalías enzimáticas como las galactosemias, ciertas infecciones víricas y las etiologías autoinmunes. Las causas de IOP yatrógenas son la radioterapia, la quimioterapia (una de las causas más frecuentes) y la cirugía. Sin embargo, y tal como lo demuestra el estudio de Falsetti et al [16], la mayor parte de las IOP son de origen desconocido. El papel que la patología autoinmune tiene en la IOP no está bien definido, aunque se ha demostrado por el método ELISA (enzyme-linked inmunosorbent assay) que, entre las pacientes que presentan una IOP, hay más portadoras de autoanticuerpos antiovarios que entre las mujeres que han tenido la menopausia a una edad normal o entre mujeres testigo [17]. La existencia de anticuerpos antinucleares parece favorecer una IOP [25]. Las anomalías cromosómicas provocan sobre todo amenorreas primarias. ■

Síndrome de los ovarios poliquísticos

No hay unanimidad entre los especialistas para definir este síndrome. El diagnóstico suele establecerse cuando, en una misma paciente, se observan signos clínicos como los trastornos del ciclo menstrual, la infertilidad y signos de hiperandrogenismo, asociados a signos biológicos como la insulinorresistencia, el hiperandrogenismo y las anomalías en la cinética de las gonadotropinas [24]. No se conoce con exactitud la frecuencia de este síndrome, pero se estima que es del 3 al 5 %, si sólo se tienen en cuenta las formas que presentan manifestaciones clínicas [14, 15]. Las formas exclusivamente ecográficas, con grandes ovarios esféricos y numerosos pequeños folículos en la periferia, pueden afectar al 22 % de la población [19]. Los motivos más frecuentes por los que las pacientes acuden a la consulta son la infertilidad (con una incidencia media del 74 %), los trastornos del ciclo menstrual (con una incidencia media de amenorrea del 51 %) y los signos de hiperandrogenismo (el hirsutismo tiene una incidencia media del 69 %) [21]. La anovulación es precoz y es la causa de infertilidad [40]. Los trastornos son secundarios a la anovulación y a la hipoprogesteronemia que ella causa. En las pacientes que presentan este síndrome de ovarios poliquísticos, los signos de hiperandrogenismo son principalmente el hirsutismo y el acné. Cuando se observan signos de un hiperandrogenismo más marcado, como son las modificaciones de la voz o la clitoromegalia, lo primero que hay que buscar es un tumor virilizante, fundamentalmente suprarrenal. La obesidad no es constante, si bien afecta del 60 al 70 % de estas mujeres. En cambio, la resistencia a la insulina es más frecuente e independiente de la obesidad. Ciertos estudios sugieren que la resistencia a la insulina es más una causa que una consecuencia de los ovarios poliquísticos y del hiperandrogenismo. En efecto, cuando en estas pacientes se interrumpe la secreción de andrógenos mediante análogos de la GnRH, la resistencia a la insulina no desaparece [20]. Sin embargo, un estudio más reciente, en el que se utilizaron análogos de la GnRH y acetato de ciproterona, muestra una disminución de la insulinorresistencia. En cambio, las pacientes que han reducido su insulinorresistencia con diazoxina, presentan una disminución de los andrógenos circulantes [33]. Marsden 6

Ginecología

et al [29] afirman que una anovulación de larga duración provoca por sí misma un cierto grado de resistencia a la insulina. Desde un punto de vista biológico, es característico que las concentraciones de LH circulantes estén elevadas, con concentraciones de FSH normales y una relación LH/FSH superior a 2. Berga [3] ha demostrado que la cinética de la secreción de LH está modificada, con una frecuencia más elevada en las pacientes con ovarios poliquísticos que en las testigos. Es posible, aunque no existe prueba formal, que este desequilibrio hormonal aumente el riesgo de accidente cardiovascular a través de los mecanismos de insulinorresistencia e hiperandrogenismo. ■

Tumores ováricos virilizantes

Estos tumores son muy infrecuentes, pero pueden dar un cuadro de amenorrea, casi siempre secundaria, con signos de hiperandrogenismo. Unas concentraciones plasmáticas muy elevadas de testosterona y de delta-4-androstenodiona sugieren el diagnóstico. Si el tumor tiene un tamaño pequeño, los exámenes de diagnóstico por imagen pueden ser negativos. En este caso, se puede recurrir al cateterismo de las venas ováricas con medida de los andrógenos en ambos lados y búsqueda de una asimetría en la secreción que pueda orientar la indicación de extirpación quirúrgica. OTRAS CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO

Otras causas de virilización son los hiperandrogenismos de origen suprarrenal, incluidos en el marco de la hiperplasia bilateral o los tumores virilizantes de las suprarrenales. La hiperplasia bilateral se debe a un bloqueo enzimático, casi siempre de tipo familiar. Los bloqueos enzimáticos más frecuentes son los de la 21-hidroxilasa. En este cuadro, se produce una acumulación de los precursores metabólicos, con tasas elevadas de la 17-hidroxiprogesterona. Existen igualmente bloqueos de la 11-hidroxilasa, y en este caso, los precursores que se pueden medir son el 11-desoxicortisol y 11-desoxicorticosterona. Los tumores suprarrenales virilizantes son casi siempre corticosuprarrenomas y también producen hipercorticismo. A título de información, hay que destacar que el consumo de anabolizantes por parte de las atletas puede producir una amenorrea con signos de hiperandrogenismo. ORIGEN SUPRAOVÁRICO ■

Hipofisario

Hiperprolactinemia La hiperprolactinemia es una causa frecuente de hipogonadismo hipogonadotropo. La amenorrea es muy frecuente y la galactorrea es clásica pero no constante. La hiperprolactinemia puede ser de origen yatrógeno u orgánico. Las hiperprolactinemias yatrógenas se deben a tratamientos con psicofármacos, como por ejemplo los neurolépticos, y por lo tanto resulta difícil suspender dicho medicamento para tratar la hiperprolactinemia. Para distinguir las causas yatrógenas de las orgánicas se emplea el escáner hipofisario o la resonancia magnética (RM) así como la prueba de la thyrotrophin releasing hormone (TRH). En caso de que se trate de una hiperprolactinemia yatrógena, las imágenes no muestran ninguna anomalía y la prueba de la TRH tiene una respuesta caracterizada por la elevación de la prolactina. Los adenomas secretores de prolactina son los tumores hipofisarios más frecuentes. La repercusión de éstos sobre el resto de las funciones hipofisarias depende de su tamaño; los macroadenomas, muy voluminosos, pueden comprimir la totalidad de la hipófisis. En las hiperprolactinemias por adenoma secretor de prolactina, las imágenes pueden revelar el adenoma y se dice que la prueba de la TRH está bloqueada.

Ginecología

Amenorrea

La hiperprolactinemia puede asociarse fisiológicamente a una amenorrea durante la lactancia materna. Parece que la duración de esta amenorrea guarda relación con numerosos factores, como la intensidad del estímulo en el pezón (lactancia materna única, duración de la lactancia durante el día), la precocidad con la que se le ha dado el pecho al niño, el número de partos (con una amenorrea más larga en las multíparas), o el índice de masa corporal (body mass index [BMI]) al final del período posparto (con una amenorrea más larga si el índice es bajo) [43]. Otras causas no tumorales Son las secuelas de la cirugía hipofisaria y, excepcionalmente,de la necrosis hipofisaria en el síndrome de Sheehan, que provoca un panhipopituitarismo. También se pueden citar las invasiones hipofisarias como las de las hipofisitis linfocitarias, y patologías muy poco frecuentes como la sarcoidosis, la hemocromatosis y la histiocitosis X. También es necesario investigar posibles secuelas de la radioterapia sobre la región de la silla turca. Otras causas tumorales Se trata de los tumores hipofisarios distintos a los adenomas secretores de prolactina. Los adenomas somatotropos, corticotropos, tireotropos, gonadotropos y los adenomas no secretores también provocan a menudo una amenorrea. El conjunto de las afecciones tumorales hipofisarias requiere una exploración radiológica, casi siempre mediante RM, así como un estudio oftalmológico que, entre otras, incluya la exploración del campo visual. ■

Hipotalámico y suprahipotalámico

En las mujeres que presentan una amenorrea de origen hipotalámico, se observa, después de una carga de glucosa, una caída progresiva de las tasas de testosterona, estradiol, dihidroepiandrostenodiona y hormona del crecimiento [GH], igual que en las mujeres testigo y en las que tienen un síndrome de ovarios poliquísticos [38], sin que se produzca una modificación de las gonadotropinas. Las tasas de GH son más elevadas en las mujeres con amenorrea hipotalámica y, después de una carga con glucosa, permanecen más elevadas que en las mujeres testigo. Posiblemente, estas pacientes tengan además una resistencia hística a la GH [38]. Por otra parte, las cifras de inhibinas A y B [34] son normales. Anorexia mental La anorexia mental es un trastorno psiquiátrico en el que la conducta alimentaria es patológica y se asocia con las secuelas somáticas de dicha conducta como el adelgazamiento y la amenorrea (el conjunto forma la tríada clásica: anorexia, adelgazamiento y amenorrea). La anorexia mental afecta del 1 al 2 % de los adolescentes, con un claro predominio femenino [4]. Los trastornos de la conducta alimentaria consisten más en una restricción activa de la alimentación que en una anorexia. Las pacientes empiezan haciendo regímenes, seleccionan sus alimentos, niegan que tienen hambre, se provocan el vómito después de las comidas o utilizan laxantes, con los efectos secundarios metabólicos que éstos poseen. Tienen miedo de engordar y desean adelgazar. A veces, se asocian también conductas bulímicas, seguidas de vómitos provocados. La amenorrea suele ser secundaria, siendo primaria en casos de anorexia mental muy precoz, más infrecuentes y graves. Estas adolescentes o mujeres jóvenes tienen un perfil psicológico especial. Son dinámicas, deportistas, estudiosas y consiguen buenos resultados escolares (por lo que son frecuentes en la universidad). Además, subestiman sus síntomas. En la exploración física, lo más característico es el adel-

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gazamiento, inicialmente moderado, y suelen tratar de esconder llevando ropas amplias. Las facciones están marcadas, los ojos hundidos, el pelo está seco y sin brillo, las uñas quebradizas y se puede observar una hipertricosis con lanugo en el rostro. Las extremidades están pálidas, frías y con una cierta cianosis, tienen hipotensión arterial y, a veces, una amiotrofia que es tardía. Para estas enfermas, el papel de la madre es fundamental. Suele estar omnipresente y tener una personalidad ansiofóbica [4]. La evolución de la anorexia mental se caracteriza por una importante morbididad a largo plazo. Puede evolucionar hacia trastornos del carácter, trastornos neuróticos como las fobias, o trastornos obsesivo-compulsivos. Se observan 50 % de recaídas [4] y 7 % de muertes por desnutrición o suicidio. El tratamiento debe ser largo y a veces requiere períodos prolongados de hospitalización, lo que constituye un factor de pronóstico negativo. No hay que confundir la anorexia mental de la adolescente con la anorexia en pacientes que padecen otros trastornos psiquiátricos, de tipo neurótico o psicótico. Con frecuencia, la amenorrea es el primer motivo de consulta. Existe una relación directa entre el ciclo menstrual y el estado nutricional. Es de todos sabido que una reducción calórica de 5 días es capaz de bajar la pulsatilidad de la LH, así como los niveles plasmáticos de estradiol y de leptina [5]. La pérdida de peso se acompaña de una reducción de la concentración de leptina que, posiblemente, tiene efectos gonadotropos y ováricos. Es posible que la leptina constituya un vínculo importante entre el estado nutricional y la regulación ovárica [5]. La hipersensibilidad al frío, fuera de los períodos de actividad física, los trastornos vasomotores en las extremidades, los signos de hipoestrogenia (inespecíficos) y la disminución de la velocidad de crecimiento (si se encuentra en período puberal), son síntomas que indican el origen nutricional de la amenorrea. Desde un punto de vista biológico, se observa una caída del estradiol, de la LH, de la FSH (caída tardía, ya que permanece normal durante bastante tiempo) y de la fracción libre de la hormona tiroidea T3. La prolactina y los andrógenos plasmáticos continúan normales. Ejercicio físico No deben ignorarse las consecuencias del entrenamiento físico intenso en las atletas femeninas; en estas atletas, la amenorrea casi siempre forma parte de la tríada amenorreaosteoporosis-adelgazamiento, que refleja la gravedad de los trastornos. El ejercicio intenso hace que desaparezca la pulsatilidad fisiológica de la LH y de la FSH. El origen de estos trastornos parece hallarse en una alteración de la secreción de GnRH, con una pérdida total de la pulsatilidad fisiológica. En las jóvenes atletas, la amenorrea primaria es poco frecuente y su diagnóstico se realiza más bien por eliminación. Los trastornos menstruales pueden comenzar por un simple acortamiento del ciclo, a menudo asociado a una prolongación de la fase folicular [42]. A veces, ante una amenorrea secundaria en una atleta, puede resultar difícil valorar el efecto del ejercicio intenso y el de los trastornos alimentarios. Estas atletas tienen unos regímenes alimentarios especiales, con una pérdida de peso moderada y un aporte de lípidos bajo. En estas atletas amenorreicas, el problema de la dietética es complejo. En la mayoría de los casos, no se trata de una reducción de los aportes calóricos demasiado importante, sino más bien de una falta de adecuación entre los aportes y las necesidades (elevadas, en este caso particular). Además, se observa una relativa reducción de los aportes de proteínas y lípidos, y quizás sea aquí donde la leptina desempeñe un papel importante. Las tasas de leptina son mucho más bajas (con pérdida del ritmo de secreción circadiano) en las atletas de alto nivel con amenorrea que en las que tienen ciclos normales [7]. 7

Amenorrea

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Por otro lado, las características del ejercicio físico también influyen en la aparición de una amenorrea. Parece que la amenorrea es menos frecuente cuando el ejercicio es de intensidad progresiva que cuando el ejercicio es intenso [7] desde el comienzo.

Ginecología

Siempre descartar un embarazo

ANAMNESIS

Estrés

Historia familiar Enfermedad genética conocida Edad del desarrollo puberal Antecedentes patológicos Tratamientos en el pasado o actuales

En algunos casos graves, se ha relacionado al estrés con alteraciones del ciclo ovárico, que pueden llegar hasta la anovulación con amenorrea. La teoría fisiopatológica que puede explicar estos trastornos se basa en una activación muy importante del eje hipotálamo-hipofisosuprarrenal que parece inhibir el eje hipotálamo-hipofisoovárico [18]. Estas teorías todavía no han podido ser demostradas en la mujer, y están basadas en datos obtenidos con animales y que, por el momento, son irreproducibles [18].

EXPLORACIÓN FÍSICA

Estadio del desarrollo puberal Peso, talla Exploración ginecológica Examen general

Amenorrea pospíldora EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Es un cuadro muy frecuente que consiste en que la regla no reaparece, 3 meses después de haber interrumpido los anticonceptivos orales. En primer lugar, es conveniente descartar un embarazo y una hiperprolactinemia. Una vez hecho esto y si todo es normal, se tranquiliza a la paciente y se realiza una prueba con progesterona para comprobar que existe una buena impregnación estrogénica del endometrio. En caso de hiperestrogenismo, se prescribe un tratamiento secuencial con progestágenos, y si los ciclos no se reanudan, se puede recurrir también al citrato de clomifeno. Relación entre leptina y amenorrea Las mutaciones de los genes de la leptina y de su receptor son causas extremadamente infrecuentes de hipogonadismo hipogonadotropo, posiblemente de origen hipotalámico. Existe una correlación entre las cifras de leptina y el BMI. La hipoleptinemia se observa en las anoréxicas mentales y en las atletas de alto nivel [31] que presentan una oligoamenorrea. Es probable que la leptina intervenga en la regulación de los ciclos ováricos, lo que explicaría en parte la alteración de éstos en las mujeres obesas o desnutridas, con un papel quizás en las alteraciones del ciclo de los ovarios poliquísticos [31].

Estudio de una amenorrea AMENORREA PRIMARIA (fig. 2) ■

Anamnesis

Busca antecedentes familiares de amenorrea primaria, enfermedad genética o cualquier otra anomalía en la familia. A veces es necesario trazar un árbol genealógico para buscar un determinado esquema de transmisión. A continuación, la investigación se centra en la paciente. Así, se buscan antecedentes desde el período fetal, como un determinado tratamiento en la madre durante la gestación, o en la propia paciente, enfermedades que hayan requerido cirugía pélvica, radioterapia o quimioterapia. En ciertos casos, la paciente acude a la consulta ante la imposibilidad de mantener relaciones sexuales. ■

Exploración física

Se pesa y se mide a la paciente. Se evalúa su estado nutricional, la relación peso/talla y el crecimiento durante los últimos años. La exploración es de tipo general, ya que, como se 8

Retraso puberal simple (el más frecuente)

2

Ecografía pélvica Radiografías del esqueleto Valores hormonales específicos Cariotipo simple

Otro diagnóstico que puede requerir exploraciones específicas

Estrategia en el estudio de una amenorrea primaria.

ha visto anteriormente, las causas de la amenorrea primaria son habitualmente de origen general y no local. El estadio de maduración puberal es evaluado de acuerdo con la clasificación de Tanner (cuadros I y II). El examen ginecológico explora la integridad de las estructuras anatómicas, así como su grado de impregnación hormonal. Se busca una posible ambigüedad de los órganos sexuales externos, una anomalía de la parte superior de la vagina y del cuello uterino mediante el tacto vaginal y el espéculo, y también se comprueba la presencia de un útero y de los dos ovarios a través del tacto vaginal. Estas exploraciones deben adaptarse al estado de integridad del himen. Cuando en la exploración no se encuentra ninguna anomalía anatómica, el desarrollo puberal corresponde a la edad y la impregnación estrogénica es buena (tamaño de los labios menores y del útero, trofismo de la mucosa vaginal y aspecto del moco cervical), lo habitual es pensar en un simple retraso puberal. En los otros casos, se puede tratar de una malformación anatómica o de un origen hipotálamo-hipofisoovárico, según los resultados obtenidos. ■

Exámenes complementarios

El objetivo de estos exámenes es triple: confirmar la integridad anatómica, evaluar la edad ósea y precisar el nivel de disfunción hormonal. Ecografía pélvica Se realiza por vía suprapúbica o, de ser posible, endovaginal. Sirve para comprobar la presencia del útero y los ovarios, obtener sus medidas y evaluar determinados parámetros, como la existencia y el tamaño de los folículos presentes en los ovarios o el grosor de la mucosa uterina. Radiografías del esqueleto. Permiten determinar la edad ósea de las pacientes con ayuda de atlas adecuados.

Amenorrea

Ginecología

Exploraciones endocrinas. — La curva térmica no suele ser útil en estos casos. — Las hormonas que hay que evaluar son el estradiol, la progesterona y la testosterona plasmáticas. — La determinación de las gonadotropinas: LH y FSH. — La TSH y la prolactinemia. — Según el contexto, se realizan además medidas como la delta-4-androstenodiona y la 17-OH-progesterona plasmáticas en caso de virilización. — El cariotipo debe ser simple en caso de amenorrea primaria. En algunos casos, se puede recurrir a la laparoscopia para visualizar el útero y los anexos, o a la urografía intravenosa para buscar anomalías en el árbol urinario.

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Siempre descartar un embarazo

ANAMNESIS

Peso, talla Exploración ginecológica (signos de impregnación estrogénica y permeabilidad del cuello Exploración general

EXPLORACIÓN FÍSICA

AMENORREA SECUNDARIA (fig. 3) ■

Anamnesis

Las primeras preguntas deben ir dirigidas a descartar un eventual embarazo. A partir de aquí, el procedimiento es distinto. Se pueden plantear las mismas preguntas que las formuladas en la amenorrea primaria, cuyo objetivo es buscar particularidades en el momento de la pubertad, pero sobre todo hay que centrar la anamnesis en los episodios de la vida genital a partir de la pubertad. Se presta especial atención a los antecedentes obstétricos (partos, pospartos) y ginecológicos (abortos espontáneos que hayan requerido o no un legrado, abortos provocados por métodos médicos o instrumentales, legrado o endometrectomía por otro tipo de indicación), así como a los antecedentes endocrinos. Características de la menstruación: edad de la menarquía, regularidad de los ciclos, características de las reglas (duración, abundancia, dismenorrea, síndrome premenstrual). Modo de aparición de la amenorrea: inicio brusco o progresivo, con un intervalo entre el comienzo de las modificaciones del ciclo y la amenorrea. Signos asociados: oleadas de calor que reflejan una carencia estrogénica, galactorrea que refleja una hiperprolactinemia, signos simpáticos de embarazo, trastornos de la vista o cefaleas que reflejan un proceso expansivo hipofisario y, finalmente, variaciones ponderales importantes, estrés o trastornos afectivos o psiquiátricos recientes. Tratamiento: lista de medicamentos consumidos recientemente y tratamientos quirúrgicos o anticancerosos pasados. Vida sexual: Debe ser investigada durante la anamnesis: frecuencia de las relaciones sexuales, dificultades o dispareunias, fecha y forma de aparición de los trastornos, así como su evolución.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Causas yatrógenas

3



Antecedentes obstétricos Antecedentes ginecológicos Antecedentes endocrinos Tratamientos en el pasado o actuales Contracepción Signos evocadores de carencia estrogénica

Ecografía pélvica Valores hormonales especificos Histeroscopia

Otro diagnóstico que puede requerir exploraciones específicas

Estrategia en la exploración de una amenorrea secundaria.

Exámenes complementarios

La curva térmica es fácil de obtener, pero en estas circunstancias no suele resultar útil. Es difícil establecer una línea de conducta única. Sin embargo, la ecografía ginecológica parece ser ineludible, sea cual sea la etiología. Cuando el origen es ovárico, la ecografía busca ovarios poliquísticos u ovarios de pequeño tamaño. Cuando el origen es uterino, como en el caso de una sinequia o estenosis del cuello uterino, la ecografía busca una posible anomalía localizada más arriba, o irregularidades en la ecogenicidad del útero. Cuando se sospecha la presencia de una sinequia uterina, la histeroscopia puede sustituir fácilmente a la histerosalpingografía, y además permite recoger muestras para la biopsia, en caso de que se observen lesiones de la mucosa. La laparoscopia no suele estar indicada en primera intención. Estudio biológico



Exploración física

La inspección sirve para buscar signos de impregnación estrogénica (como por ejemplo, el trofismo de las mucosas genitales, el acné, la alopecia y la pilosidad en general). Se controla el peso de la paciente para ver si ha habido recientemente una pérdida o una ganancia de peso. Se buscan posibles modificaciones de la presión arterial o signos que reflejen modificaciones metabólicas mayores. El examen físico ginecológico con espéculo sirve para buscar una causa mecánica de amenorrea (por ejemplo, estenosis del cuello). El tacto vaginal calibra el tamaño del útero y los ovarios y busca una posible masa pélvica. La exploración de las mamas es sistemática. El resto de la exploración física estará guiada por el contexto clínico.

El estudio de primera intención debe ser simple y útil, y para ello se miden la FSH, la LH, el estradiol, la testosterona y la prolactina plasmáticas; el objetivo es evaluar el funcionamiento del eje hipofisoovárico. A continuación, y dependiendo de la etiología hacia la que orienten estos análisis, se realizan estudios más precisos (suprarrenal, tiroideo, o hipofisario en el marco de una hiperprolactinemia). Las pruebas dinámicas hipofisarias o hipotalámicas, que utilizan estrógenos, citrato de clominofeno, GnRH o TRH, se emplean de manera excepcional. Cuando se sospecha una menopausia precoz, debe realizarse: — un cariotipo (mosaicismo, deleción/translocación del X, presencia de material perteneciente al cromosoma Y, en cuyo caso hay que realizar una gonadectomía para evitar un gonadoblastoma); 9

Amenorrea

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— una ecografía pélvica para confirmar la presencia de uno o de los dos ovarios, del útero y ver sus características; — una determinación plasmática de la TSH ultrasensible(us) para descartar el hipotiroidismo, que con frecuencia se asocia a la insuficiencia ovárica; — una glucemia en ayunas para descartar una diabetes insulinodependiente; — una prueba con tetracosactida ya que la insuficiencia suprarrenal puede preceder a la insuficiencia ovárica; — y finalmente, la biopsia ovárica, que en este contexto [8] no debe ser sistemática.

Ginecología

se recupera peso y vuelve la regla, pero no todas estas pacientes vuelven a tener una densidad ósea normal. DÉFICIT YATRÓGENOS DE GONADOTROPINAS

La utilización de análogos de GnRH produce osteopenia después de 6 meses de tratamiento, aunque este fenómeno se frena en parte con la add-back therapy. En las amenorreas inducidas por los progestágenos de liberación prolongada, la osteoporosis también está presente y depende de la duración de la amenorrea y del índice de masa ósea [9]. INSUFICIENCIAS OVÁRICAS PRECOCES

Secuelas de la amenorrea En lo referente a las estructuras óseas, la carencia estrogénica se caracteriza por un desequilibrio de la formación de hueso, con más resorción que formación. Este fenómeno afecta más al hueso trabecular que al hueso cortical. La hiperprolactinemia, el ejercicio intenso, el estrés, la desnutrición, la anorexia mental y los tratamientos con agonistas de la GnRH producen un déficit adquirido de GnRH que, en casi todos los casos, va a reducir la pulsatilidad de la LH, la génesis folicular y provocar anovulación, caída de los esteroides sexuales y, finalmente, osteoporosis. HIPERPROLACTINEMIA

La pérdida ósea es fundamentalmente trabecular, y su intensidad es proporcional a la duración de la amenorrea y no a la tasa de prolactina en la sangre [31]. Es probable que la obesidad sea una protección (relativa) contra la osteoporosis, posiblemente gracias al proceso de aromatización de los andrógenos en el tejido adiposo. El tratamiento de la hiperprolactinemia con agonistas dopaminérgicos y el restablecimiento de los ciclos menstruales permiten corregir parcialmente la osteoporosis. La mayor parte de la corrección de la osteopenia tiene lugar durante los 12 primeros meses del tratamiento [31]. Sin embargo, en algunas pacientes la osteoporosis no mejora aunque se logre normalizar la prolactinemia. Por lo tanto, cuando estas mujeres lleguen fisiológicamente a la menopausia, serán más propensas a sufrir fracturas. AMENORREAS DE ORIGEN HIPOTALÁMICO

La pérdida ósea se produce principalmente durante los cinco primeros años de amenorrea, siendo después mínima. Las causas funcionales, como el deporte y el estrés, se asocian a una pérdida ósea fundamentalmente trabecular y en menor medida cortical. Por este motivo, a veces existe una incompatibilidad entre el nivel deportivo y el riesgo de fracturas. Igualmente, el retraso en la aparición de la menarquía en las adolescentes deportistas aumenta el riesgo de fracturas de estrés [31]. Por lo tanto, la edad de la menarquía es crucial para el pronóstico óseo.

Todas las causas de IOP producen osteoporosis. Estos casos están aumentando debido al incremento de las IOP por quimioterapia anticancerosa. Aquí también, la obesidad parece proteger en cierta medida contra esta carencia estrogénica. Este déficit mejora con un aporte de estrógenos. Es importante destacar que estas IOP se asocian a una mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular, accidente vascular cerebral y cáncer [8]. AMENORREAS DURANTE LA LACTANCIA

Las mujeres que amamantan tienen una pérdida ósea más importante que las mujeres que recurren a la lactancia artificial o que las que no dan de mamar. Esta osteopenia es temporal, si bien hay que saber que el nivel de osteopenia después de varios meses de haber interrumpido la lactancia no depende de la duración de la misma. Laskey et al [27] consideran que este nivel variable de osteopenia después de la lactancia materna posiblemente depende más del embarazo propiamente dicho que de la lactancia. En su estudio sobre las variaciones de la densidad ósea durante y después de la lactancia materna, Polatti et al [36] han seguido y controlado, hasta 18 meses después del parto, a 300 mujeres que habían amamantado durante 6 meses. Al cabo de esos 18 meses, observaron que no existían diferencias entre las mujeres que habían amamantado y las que habían recurrido a la lactancia artificial. Todas estas mujeres recibieron durante el estudio un aporte suplementario de calcio.

Tratamiento Sólo está indicado cuando se ha descartado un embarazo; en cuyo caso, el tratamiento es específico de la etiología de la amenorrea. MENOPAUSIA PRECOZ

Se utiliza un tratamiento de sustitución hormonal, con control de la densidad ósea. El riesgo de embarazo es bajo, pero existe. En algunas ocasiones, se logran embarazos por donación de ovocitos [8].

ANOREXIA MENTAL

AMENORREA INDUCIDA POR EL EJERCICIO INTENSO

En este caso, la osteopenia es más importante que en otras mujeres con carencia estrogénica, y probablemente esto está relacionado con la carencia nutricional y el déficit de IGF 1. Hasta un 50 % de las mujeres anoréxicas tienen una densidad ósea que se sitúa a –2 desviaciones estándar para su edad [31]. Aquí también, la pérdida ósea es fundamentalmente trabecular, y la gravedad de la osteoporosis es proporcional a la duración de la amenorrea y a la edad de comienzo de ésta. No se conoce bien el papel que desempeñan en la anorexia mental el hipercorticismo, la carencia de calcio y vitamina D y el ejercicio. La densidad ósea aumenta cuando

El ciclo es regulado con un tratamiento hormonal, casi siempre con anticonceptivos orales. También se suele administrar un suplemento de calcio. Es fundamental reducir la intensidad del entrenamiento, así como normalizar el equilibrio dietético. A menudo, el problema consiste en hacer compatibles la práctica deportiva de alto nivel con el tratamiento del trastorno del ciclo. Por otra parte, a veces es difícil corregir la osteoporosis, aunque el tratamiento sea el adecuado. La amenorrea desaparece generalmente tras 6 meses de tratamiento, pero estas atletas no siempre recuperan tan rápidamente una fertilidad normal, ya que pueden persistir ano-

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Amenorrea

Ginecología

malías lúteas [4]. A corto plazo, los objetivos del tratamiento son mejorar el bienestar de la paciente, restableciendo unos ciclos regulares y una buena impregnación hormonal; y a largo plazo, detener o evitar la osteoporosis. SINEQUIAS UTERINAS

El tratamiento consiste en eliminar quirúrgicamente la sinequia, intervención que generalmente se puede hacer bajo control histeroscópico. Los resultados suelen ser buenos. Sin embargo, cuando la sinequia es de origen tuberculoso [6], existen mayores riesgos de fracasos y recidivas.

E – 156-A-10 ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA VAGINA

Se tratan con métodos quirúrgicos. HIPERPROLACTINEMIAS

El tratamiento depende del origen del trastorno. Las causas yatrógenas o funcionales deben ser identificadas y, si es posible, corregidas. Cuando las causas son orgánicas, se plantea el problema de la cirugía o del tratamiento médico. El tratamiento quirúrgico utiliza casi siempre la vía transesfenoidal, mientras que el tratamiento médico se basa en la bromocriptina.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Savey L et Nizard J. Aménorrhée. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 156-A-10, 2001, 10 p.

Bibliografía

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