Anestesia para cesárea en una paciente con hígado graso agudo del embarazo

Anestesia para cesárea en una paciente con hígado graso agudo del embarazo

588-595CARTAS MONTADAS 21/11/11 12:00 Página 591 CARTAS AL DIRECTOR En nuestro hospital, se usa para la anastomosis una grapadora Autosuture PREM...

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En nuestro hospital, se usa para la anastomosis una grapadora Autosuture PREMIUM PLUS 25 mm CEEA, introduciendo por la boca el yunque Tilt-Top plegado sobre su eje. Después de un total aproximadamente de 300 intervenciones del mismo tipo, nunca se había planteado ningún problema con esta maniobra. En otras ocasiones, para facilitar el paso del cabezal, deshinchábamos el neumotaponamiento del tubo orotraqueal, pero se dejó de hacer por no haberse presentado ninguna complicación y considerar que el aislamiento de la vía aérea no debía de perderse en ningún momento por presentar la zona abundante contenido sanguinolento tras las manipulaciones quirúrgicas. Como otros videolaringoscopios han sido utilizados para la manipulación de objetos en la misma zona (colocación de sonda nasogástrica o extracción de cuerpos extraños en la hipofaringe)7,8, pensamos en el videolaringoscopio McGrath para solventar el problema. Este es el primer videolaringoscopio totalmente portátil (Figura 1). Permite la visión directa de la entrada a la laringe mediante la incorporación en el extremo distal de la pala de dos LEDs y una cámara digital que lleva la imagen a una pequeña pantalla plana de cristal líquido en color de alta resolución9. Por la disposición de la paciente, que impedía la visión directa de la zona, y por la premura por resolver la situación, que impedía avisar al digestólogo para montaje y realización de una esofagoscopia, decidimos utilizar el videolaringoscopio para inspeccionar la zona. Una de las características de este dispositivo, que lo diferencia de otros videolaringoscopios disponibles actualmente en el mercado, es la posibilidad de desarticular la pala del mango. Esto nos permitió realizar la maniobra sin movilizar a la paciente ni desmontar el campo quirúrgico. Concluimos con nuestra experiencia, que el videolaringoscopio McGrath puede resultar útil, además de para facilitar la laringoscopia, para realizar ciertos procedimientos sobre la oro o hipofaringe, con visualización directa de las estructuras anatómicas con el fin de evitar complicaciones tales como laceraciones, hemorragias o perforaciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Fernández Meré LA, Álvarez Blanco M. Obesidad, anestesia y cirugía bariátrica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004;51:80-94. 2. Luján JA, Frutos MD, Hernández Q, Cuenca JR, Valero G, Parrilla P. Experience with the circular stapler for the gastrojejunostomy in laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 2005;15:1096-102. 3. Recomendaciones de la SECO para la práctica de la cirugía bariátrica (Declaración de Salamanca). Cir Esp. 2004;75:312-4. 4. Luján J, Frutos MD, Hernández Q, Valero G, Parrilla P. Resultados a largo plazo del bypass gástrico laparoscópico en pacientes con obesidad mórbida. Estudio prospectivo de 508 casos. Cir Esp. 2008;83:71-7. 5. Nguyen NT, Wolf BM. Hypopharyngeal perforation during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2000;10:64-7. 6. Teixeira JA, Borao FJ, Thomas TA, Cerabona T, Artuso D. An alternative technique for crating the gastrojejunostomy in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: experience with 28 consecutive patients. Obes Surg. 2000;10:240-4. 7. Morris LM, Wax MK, Weber SM. Removal of hypopharyngeal foreign bodies with the GlideScope video laryngoscope. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;141:416-7. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:588-595

8. Moharari RS, Khajavi MR, Khashayar P, Lakeh MM, Najafi A. The GlideScope facilitates nasogastric tube insertion: a randomized clinical trial. Anesth Analg. 2010;110:115-8. 9. Fernández Meré LA, Álvarez Blanco M. Usos clínicos del videolaringoscopio McGrath. Act Anest Reanim. 2009;19:137-41.

L. A. Fernández-Meré1, M. Álvarez-Blanco2 Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Centro Residencia Covadonga. Oviedo. Principado de Asturias. 2Servicio de Cirugía General. Hospital del Oriente de Asturias Fundación Grande Covián. Arriondas. Principado de Asturias. 1

ANESTESIA PARA CESÁREA EN UNA PACIENTE CON HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO Sr Director: El hígado graso agudo del embarazo (HGAE) es una enfermedad cuya incidencia varía entre 1/1000-1/16000 embarazos1-4. Se presenta con síntomas inespecíficos y fase prodrómica de uno a veintiún días, basándose el diagnóstico en la sospecha clínica, por evidencia analítica típica y que se resuelve con el término del embarazo2. Se presenta principalmente en el tercer trimestre aunque también se ha descrito a partir de las 22 semanas5. Presentamos el caso de una primigesta con gestación gemelar de 34 años, que acudió al servicio de urgencia refiriendo malestar general. En el examen físico sólo se encontraron edemas maleolares. La edad gestacional calculada por ecografía fue de 28 semanas +4. En los exámenes de laboratorio destacaba hemoglobina (Hb) 12,3 g.dl –1, leucocitos 16.000 µL, plaquetas 190.000 µL, bilirrubina total (BT) 2,6 mg.dl–1 y ALT 599 UI.L–1. En los controles analíticos realizados entre el segundo y noveno día de hospitalización se objetivó disminución de la ALT, elevación de la bilirrubina y leucocitosis persistente. Al décimo día se evidenció ictericia de piel y mucosas. En ese momento la analítica fue Hb 11,4 g.dL –1, leucocitos 27.000 µL, plaquetas 74.000 µL, BT 8,34 mg.dl–1, ALT 103 UI.L–1, fosfatasa alcalina 460 UI.L–1, urea 61 mg.dl–1, creatinina 1,07 mg.dl–1, glucemia 54 mg.dl –1 , tiempo de protrombina (TP) 1,6 segundos, TTPA 1,6 segundos y fibrinógeno 74,7 mg.dl –1. La ecografía evidenció hallazgos compatibles con esteatosis hepática, vía biliar de calibre normal e hidronefrosis derecha grado II. Con estos hallazgos se diagnosticó HGAE y se indicó cesárea de urgencia en la semana 31 de embarazo. Previamente se administraron 4 viales de complejo protrombínico humano Octaplex® (Octapharma SA, Madrid, España) equivalentes a 2.000 UI del factor IX de coagulación humano, 3U de crioprecipitado, 1 pool de plaquetas y recibió profilaxis de aspiración (ranitidina 100 mg y metoclopramida 10 mg). Previa monitorización y preoxigenación se realizó una inducción e intubación de secuencia rápida con propofol 2,5 mg.kg–1, fentanilo 50 µg y succinilcolina 100 mg, y el 591

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mantenimiento con oxígeno al 50%, propofol 56 mg.kg–1.hr–1 y remifentanilo 0,15 µg.Kg–1.min–1. Después del nacimiento de gemelos se administró fentanilo 100 µg. No fue necesario administrar más dosis de BNM en el intraoperatorio. El primer neonato fue un varón de 1.370 g, índice de Apgar 6/9 al minuto y 5 minutos respectivamente. El segundo neonato fue un varón de 1.430 g, índice de Apgar 5/9. Terminada la cirugía la paciente fue extubada y trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI), despierta, colaboradora, y estable desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio. Durante su estancia en la UCI presentó una hemorragia importante por la vagina y la herida operatoria (Hb 8,8 g.dL–1, Hto 26%, plaquetas 48.000 µL, INR 1,5, r-TTPA segundos 1,7, fibrinógeno 22,7 mg.dL–1) que llevaron a la administración de factores de coagulación y concentrados de hematíes. Fue reintervenida seis horas después de la cesárea para drenaje de hematoma de la pared abdominal con anestesia general y monitorización invasiva. Se le transfundieron en total 2 pooles de plaquetas, 6 U de crioprecipitado, 3 U de plasma, 3 concentrados de hematíes y 2.000 UI de Octaplex®. En su evolución desarrolló hipertensión arterial que fue tratada con labetalol y discreto aumento de urea y creatinina. Estuvo ingresada en la UCI 5 días y 21 días en el hospital. En el momento del alta presentaba creatinina 0,5 mg.dl–1, plaquetas 139.000 µL, INR 0,9, TPTA segundos 0,9, ALT 45,8 UI.L–1 y BT 4,0 mg.dl–1. El HGAE cursa con una acumulación progresiva de lípidos dentro de los hepatocitos. El contenido de grasa normal del hígado, que es aproximadamente el 5%, aumenta a un 13-19%. La lesión bioquímica parece ser una deficiencia aislada de la cadena larga de la 3-hidroxiacil CoAdeshidrogenasa o una deficiencia completa de una proteína trifuncional que cataliza los últimos tres pasos de la oxidación de los ácidos grasos mitocondriales2,3. Con el diagnóstico precoz y manejo agresivo, se ha logrado disminuir la mortalidad desde el 92%4 hasta un 013% y reducir la mortalidad perinatal a un 0-9%6. Aunque es más frecuente que se manifieste con síntomas inespecíficos en el tercer trimestre, los síntomas iniciales más frecuentes son malestar general, cefalea, fatiga, náuseas, vómitos de repetición, dolor abdominal y anorexia. Para elegir la técnica anestésica se debe valorar el potencial efecto negativo de la anestesia general sobre la encefalopatía hepática vs el riesgo de la anestesia regional en presencia de coagulopatía. Un bloqueo neuroaxial puede ser seguro si la hemostasia no está comprometida o ha sido corregida cuidadosamente. Pero la coagulación puede deteriorarse rápidamente y existe el riesgo de hematoma espinal o epidural. El diagnóstico diferencial debe plantearse con la preeclampsia, el síndrome de Hellp, colestasis obstétrica, hiperemesis gravídica, infarto hepático y hepatitis viral. A pesar de que las pacientes con HGAE pueden presentar preeclampsia, las pacientes con preeclampsia no suelen estar ictéricas y no tienen hipoglucemia como en el HGAE. Al ser la hipoglucemia la complicación más común, este hallazgo 592

en una paciente ictérica, debería obligar a pensar en este diagnóstico. El valor clínico de las imágenes en el diagnóstico de HGAE no está aún bien establecido. La ecografía y la tomografía axial computarizada (TAC) son los métodos de diagnóstico más empleados, no para confirmar el diagnóstico sino para descartar lesiones orgánicas u obstructivas del hígado. Dado que la TAC es más sensible en detectar infiltración grasa, se recomienda cuando el diagnóstico no es claro2. En la literatura hay contadas publicaciones del tratamiento anestésico para cesárea en pacientes con HGAE, se ha empleado anestesia espinal7, anestesia epidural8 y anestesia general1,9-10. El tratamiento debe estar encaminado a mantener normotensión con objeto de permitir un flujo sanguíneo hepático adecuado, usando fármacos que eviten las vías de metabolización hepática. El propofol ha demostrado que no causa reducción en el flujo sanguíneo hepático y tiene un importante metabolismo extrahepático, lo que ha sido demostrado durante la fase anhepática del trasplante de hígado11. El diagnóstico de HGAE se debe considerar cuando una mujer embarazada de más de 22 semanas presenta deterioro de la función hepática, expresada por coagulopatía, hipoglucemia e ictericia3,5, siendo el único tratamiento definitivo el término del embarazo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Rodríguez J, Rojas V, Gredilla E, Gilsanz. Fracaso hepático en una gestante con hígado graso agudo del embarazo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57:325-6. 2. Rajasri AG, Srestha R, Mitchell J. Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)-an overview. J Obstet Gynaecol. 2007;27:237-40. 3. Ko HH, Yoshida EM. Acute fatty liver of pregnancy. Can J Gastroenterol. 2006;20:25-30. 4. Ch’ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JG. Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales. Gut 2002;51:876-80. 5. Monga M, Katz AR. Acutte fatty liver in the second trimester. Obstet Gynecol. 1999;93(5 Pt2):811-3. 6. Rathi U, Bapat M, Rathi P, Abraham P. Effect of liver disease on maternal and fetal outcome-a prospective study. Indian J Gastroenterol. 2007;26:59-63. 7. Cregory TL, Hughes S, Cleman MA, De Silva A. Acute fatty liver of pregnancy: three cases and discussion of analgesia and anaesthesia. Int J. Obstet Anesth. 2007;16:175-9. 8. Wu TJ, Ng CC, Lee FK, Sun HL. Anesthesia for emergency cesarean section in a parturient with undiagnosed acute fatty liver of pregnancy a case report. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2007;45:223-7. 9. Chan WH, Lee TS, Lin CS, Yeh HM, Lin CJ, Tsai SK. Anesthetic management for cesarean section in a pregnant woman with impending acute liver failure - a case report. Acta Anaesthesiol Sin. 1999;37:141-6. 10. Holzman RS, Riley LE, Aron E, Fetherston J. Perioperative care of a patient with acute fatty liver of pregnancy. Anesth Analg. 2001;92: 1268-70. 11. Veroli P, O’Kelly B, Bertrand F, Trouvin JH, Farinotti R, Ecoffey C. Extrahepatic metabolism of propofol in man during the anhepatic phase of orthotopic liver transplantation. Br J Anaesth. 1992;68:183-6.

C. G. Castillo, F. A. Aguilar, B. García, N. Navarro Servicio de Anestesia del Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena. Murcia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:588-595