Anestesia-rianimazione nella chirurgia della tiroide

Anestesia-rianimazione nella chirurgia della tiroide

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Anestesia-rianimazione nella chirurgia della tiroide G. Lebuffe, G. Andrieu, T. Jany, B. Carnaille, B. Vallet L’anestesia della chirurgia tiroidea riguarda pazienti di qualsiasi età. La valutazione preoperatoria mira a valutare lo stato tiroideo, la ripercussione locale della patologia tiroidea sulla filiera aerea e i rischi legati al contesto clinico. L’exeresi della tiroide non costituisce mai un’urgenza assoluta, tanto da richiedere prima dell’intervento l’eutiroidismo. La preparazione medica, riducendo l’ormonosintesi o gli effetti centrali e periferici degli ormoni tiroidei, è particolarmente indicata per prevenire la rarissima ma temibile crisi tireotossica. Per la cervicotomia l’anestesia generale è la tecnica di scelta. Essa potrà essere associata a blocco del plesso cervicale superficiale per migliorare l’analgesia perioperatoria. I postumi operatori sono semplici nella maggior parte dei casi. Il monitoraggio postoperatorio mira a controllare le complicanze emorragiche che possono mettere in gioco la prognosi vitale e le lesioni degli elementi in contatto con la ghiandola, come le paratiroidi e i nervi ricorrenti. La lesione ricorrenziale, quando è bilaterale, può essere associata a un’insufficienza respiratoria acuta la cui delicata gestione richiede un ambiente di rianimazione. Questa morbilità dopo tiroidectomia è favorita dai reinterventi e dalla chirurgia oncologica, che necessita di dissezioni estese. Nonostante una semplificazione della gestione dei pazienti tiroidectomizzati, queste gravi complicanze rappresentano un limite importante per la messa in atto di questa chirurgia in ambulatorio. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Anestesia; Tiroide

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Indicazioni chirurgiche alla tiroidectomia

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¶ Preparazione medica all’intervento chirurgico Agenti farmacologici Preparazione medica in pratica

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¶ Esame preanestesiologico Valutazione della funzione tiroidea Valutazione della filiera aerea Rischi legati al contesto clinico

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¶ Tecnica di anestesia Anestesia generale Anestesia locoregionale Installazione del paziente

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¶ Periodo postoperatorio Postoperatorio semplice Complicanze postoperatorie

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¶ Conclusioni

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■ Introduzione L’anestesia per chirurgia della tiroide è standardizzata, con un postoperatorio di solito molto semplice, dato che il paziente operato rientra nel suo domicilio uno o due giorni dopo l’intervento. In passato, la comparsa di complicazioni ormonali come la crisi acuta tireotossica era temuta dagli anestesisti Anestesia-Rianimazione

rianimatori. Attualmente la comparsa di una tale complicanza è improbabile, perché vengono operati solo i pazienti controllati con la terapia medica e riportati in eutiroidismo. Al contrario, questa chirurgia interviene in pazienti più anziani, portatori di patologie associate e che ricevono terapie che possono interferire con l’anestesia.

■ Indicazioni chirurgiche alla tiroidectomia La chirurgia è indicata per [1]: • i gozzi semplici, normofunzionali ma fastidiosi per il volume o per la compressione delle strutture vicine a causa della loro situazione immersa. I gozzi immersi sono definiti da un polo inferiore situato sul bordo superiore della seconda vertebra dorsale nel paziente in posizione operatoria. In pratica, si parla di gozzo immerso quando il polo inferiore della tiroide non è palpabile anche quando la testa è in iperestensione. I gozzi immersi devono essere operati perché finiscono tutti per diventare compressivi. L’exeresi di questi gozzi è praticamente sempre possibile mediante cervicotomia e il ricorso a una sternotomia è eccezionale; • i gozzi con ripercussioni endocrine. Si distinguono gli ipertiroidismi di origine diffusa (malattia di Basedow) o focale (adenoma tossico o gozzi multieteronodulari tossici). Il trattamento della malattia di Basedow è essenzialmente medico e diventa chirurgico solo in caso di fallimento o d’intolleranza al trattamento medico. Gli ipotiroidismi non sono chirurgici tranne che nei rarissimi gozzi compressivi;

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• i carcinomi tiroidei. Il carcinoma midollare può essere associato a un feocromocitoma nei pazienti portatori di una neoplasia endocrina multipla (MEN) di tipo 2. Esso richiede una tiroidectomia totale con svuotamento giugolocarotideo bilaterale. I carcinomi differenziati di origine follicolare sono associati a uno svuotamento centrale pre- e retroricorrenziale in presenza di metastasi linfonodali. I tumori anaplastici, indifferenziati, sono rari ma di prognosi sfavorevole. Si tratta di un gozzo di vecchia data, duro, fisso e rapidamente evolutivo. È attualmente ammesso che il trattamento di questi tumori non è chirurgico; • le tiroiditi che presentano una trasformazione maligna (o un sospetto di) o che evolvono sotto forma di un gozzo compressivo o sintomatico.

dell’azione dello iodio minerale fa sì che questo agente sia utilizzato in terapia d’urgenza per una poussée allarmante di tireotossicosi. Oltre il blocco dell’ormonosintesi, lo iodio minerale riduce la vascolarizzazione e la friabilità della tiroide [5] , il che può facilitare la rimozione chirurgica, in particolare del gozzo ipervascolarizzato della malattia di Basedow. Lo iodio minerale è utilizzato sotto forma di soluzione (2,5 mg per goccia di soluzione) o in capsula di ioduro di potassio (capsula di 130 mg di ioduro di potassio). In questa situazione, in cui lo iodio minerale è utilizzato in sostituzione degli ATS, l’intervento è realizzato in un tempo massimo di tre settimane dopo l’inizio dell’assunzione per evitare una recidiva dell’ipertiroidismo.

■ Preparazione medica all’intervento chirurgico

Litio Il litio, bloccando la liberazione ormonale, permette di ridurre rapidamente l’ipertiroidismo (tre-quattro compresse da 300 mg die−1 senza superare una litemia di 1 mmol l-1) [3]. Tenuto conto del margine stretto tra dosi terapeutiche e tossiche, le sue indicazioni sono rarissime e si limitano ai pazienti intolleranti allo iodio minerale che incontrano difficoltà di preparazione con gli ATS.

Riguarda i pazienti portatori di un ipertiroidismo al fine di prevenire la comparsa della temibile crisi acuta tireotossica, divenuta eccezionale. È quindi imperativo assicurare l’eutiroidismo dei pazienti candidati alla tiroidectomia. La preparazione medica all’intervento ha lo scopo di frenare la produzione ormonale o, per lo meno, di ridurre gli effetti centrali e periferici degli ormoni tiroidei.

Agenti farmacologici Antitiroidei di sintesi Gli antitiroidei di sintesi (ATS) agiscono bloccando l’organificazione dello iodio e l’accoppiamento delle iodotirosine, il che limita la produzione ormonale, in particolare della tiroxina (T4). Dato che gli ATS colpiscono soprattutto l’ormonosintesi, è quasi sempre necessario un intervallo di parecchie settimane per ottenere l’eutiroidismo. Gli agenti più utilizzati sono il carbimazolo e il benziltio-uracile. Possono comparire degli effetti collaterali nell’1-5% dei casi, di tipo rash cutaneo, orticaria, artralgie o febbre. L’agranulocitosi costituisce la complicanza più grave e riguarda lo 0,2-0,5% dei pazienti trattati. La comparsa di una intolleranza agli ATS, di una ripresa evolutiva o del residuo di un gozzo voluminoso sotto trattamento richiede allora l’exeresi subtotale del corpo tiroideo.

Betabloccanti I betabloccanti controllano l’ipertono adrenergico osservato in corso d’ipertiroidismo e inibiscono a più alte dosi la conversione periferica del T4 in triiodotironina (T3) [2]. Essendo privo di effetti simpaticomimetici intrinseci, il propranololo è il farmaco di scelta. Deve essere somministrato 10-14 giorni prima dell’intervento con un minimo di quattro-otto giorni [3] . L’adattamento del trattamento è valutato sulla curva oraria del polso e la frequenza cardiaca non deve superare i 90 cicli min−1 né scendere al di sotto di 60 cicli min−1. Il trattamento deve proseguire fino al mattino dell’intervento. In fase intraoperatoria possono essere necessarie iniezioni complementari di un agente a emivita breve come l’esmololo per far fronte alla comparsa di una tachicardia o di disturbi del ritmo. I betabloccanti vengono proseguiti nei primi giorni postoperatori. Un intervallo di quattro-sette giorni può essere necessario perché avvenga la caduta della tiroxinemia e perchè il polso rallenti spontaneamente al di sotto di 80 cicli min−1. Una interruzione prematura potrebbe favorire la comparsa di una crisi tireotossica.

Iodio minerale Lo iodio minerale è associato a un blocco transitorio dell’organificazione dello ioduro (effetto Wolff-Chaikoff [4]) e a una diminuzione della liberazione ormonale. L’effetto WolffChaikoff inizia a 24 ore dalla somministrazione di iodio minerale ed è massimo al decimogiorno. Il carattere transitorio

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Altre terapie

Glucocorticoidi I glucocorticoidi a dosi elevate possono così bloccare la conversione periferica di T4 in T3 [2]. Plasmaferesi In alcuni pazienti in crisi tireotossica resistente alle terapie convenzionali, la plasmaferesi ha permesso di ridurre transitoriamente i livelli circolanti di T3 e T4 [6].

Preparazione medica in pratica Per la chirurgica elettiva dei soggetti ipertiroidei senza malattia di Basedow, l’eutiroidismo si ottiene per lo più sotto ATS, che sono mantenuti fino all’intervento. I betabloccanti, in particolare il propanolo (40-80 mg al dì−1), possono essere associati per i pazienti più sintomatici sul piano cardiovascolare. Nei pazienti portatori di malattia di Basedow alcune equipe preferiscono sospendere gli ATS per sostituirli con lo iodio minerale (cfr. supra). Tipicamente, gli ATS sono interrotti progressivamente in cinque-sei giorni, una quindicina di giorni prima dell’intervento, sostituendoli con dosi crescenti di iodio minerale in soluzione, iniziato a cinque gocce tre volte al giorno, aumentato gradualmente fino a 15 gocce tre volte al giorno) [3]. Per il gusto amaro di questa soluzione, alcuni autori preferiscono le capsule di ioduro di potassio (una capsula da 130 mg di ioduro di potassio per giorno) i cui effetti inibitori sull’ormonosintesi sono stati dimostrati nella prevenzione delle complicanze tiroidee dopo accidente nucleare [7]. In situazioni d’urgenza, si esegue una preparazione rapida in quattro-cinque giorni. Essa associa betabloccanti (propranololo fino a 120 mg al dì−1) e corticosteroidi ad alta dose (desametasone fino a 8 mg al dì−1) [2]. In caso di controindicazione ai betabloccanti, è ipotizzabile la plasmaferesi [6].

■ Esame preanestesiologico L’esame preanestesiologico in vista di una tiroidectomia risponde ai criteri abituali di valutazione del rischio anestesiologico, di decisione di una premedicazione ansiolitica, di informazione del paziente e di preparazione all’intervento. Sul piano biologico, la cervicotomia è una chirurgia programmata a rischio emorragico limitato che richiede una valutazione classica dell’emostasi. Durante il consulto si cercherà di valutare le anomalie della funzione tiroidea e le ripercussioni della malattia tiroidea sulla filiera aerea.

Valutazione della funzione tiroidea La storia della malattia, i precedenti e l’esame del paziente programmato per tiroidectomia devono ricercare una disfunzione tiroidea. In particolare, la curva del polso, il controllo Anestesia-Rianimazione

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Figura 1. Voluminoso gozzo immerso. A. Di fronte. B. Di profilo.

della pressione arteriosa e l’elettrocardiogramma valutano le conseguenze cardiovascolari dell’ipertiroidismo (tachicardia sinusale, fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, angina). La scomparsa dei classici segni clinici (sudorazione, tremore, agitazione, brillantezza dello sguardo ecc.) rimane tuttavia la migliore garanzia di una preparazione medica efficace. Si ricerca sistematicamente una patologia endocrina associata, come un iperparatiroidismo (bilancio fosfocalcico) o un feocromocitoma in caso di carcinoma midollare.

Valutazione della filiera aerea La valutazione della filiera aerea si basa sulla ricerca dei criteri di difficoltà all’intubazione: score di Mallampatti, mobilità del rachide cervicale, impianti dentari, distanza tiromentale, morfologia mandibolare, apertura della bocca e indice di massa corporea. Devono essere valutati l’estensione e la ripercussione locale di un gozzo. La dispnea, la disfagia e la disfonia sono segni classici di compressione. La presenza di un gozzo, anche di grandi dimensioni (Fig. 1), non sembra tuttavia aumentare l’incidenza delle intubazioni difficili (circa 5%) confrontata alla popolazione generale (4%) [8] . Al contrario, le difficoltà di intubazione aumentano quando il gozzo è di origine neoplastica e quando è associato a dispnea e a deviazione o compressione tracheale [8]. La compressione laringea o tracheale è essenzialmente dovuta a neoplasie. Una riduzione maggiore del 30% del lume tracheale non provoca, in generale, difficoltà al passaggio della sonda di intubazione. L’orifizio della glottide può essere innalzato o deviato lateralmente. Una radiografia del torace in proiezione anteroposteriore e laterale è di solito sufficiente per valutare la compressione o la deviazione tracheale del gozzo immerso intratoracico (Fig. 2). La tomodensitometria cervicotoracica è indicata per valutare la stenosi tracheale dei gozzi immersi e compressivi (Fig. 3). La risonanza magnetica nucleare (RMN) permette uno studio morfologico fine del gozzo e dei suoi rapporti con gli elementi mediastinici, in particolare vascolari (Fig. 4) [9]. La realizzazione di curve flusso-volume e la misurazione dei volumi di ispirazione e di espirazione forzate sono riservate ai pazienti che presentano dispnea e stridore inspiratorio [1]. La laringoscopia preoperatoria valuta l’integrità delle corde vocali, l’estensione e la ripercussione locale del gozzo. Questo esame è raccomandato da parte di molte equipe [10]. Alcuni effettuano la laringoscopia solo nei pazienti con disfonia o in caso di reintervento, dove è allora indispensabile [11]. Anestesia-Rianimazione

Figura 2. Radiografia del torace che mostra un’opacità mediastinica legata a gozzo retrosternale che devia a destra la trachea.

Figura 3. Tomografia cervicotoracica che mostra un voluminoso gozzo immerso (linea nera). Questo gozzo interessa l’insieme della ghiandola e predomina sul lobo sinistro, con una netta deviazione tracheale verso destra.

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intubazione difficile deve portare a prevedere i mezzi adattati: laringoscopi a lama destra, fibroscopio ecc. È spesso facilitata dall’uso di curari non depolarizzanti a durata d’azione breve o media (mivacurium, atracurium, vecuroni ecc.), ma può essere sostituita da un agente di induzione che procuri un rilasciamento adeguato della glottide (propofol, midazolam). Il mantenimento dell’anestesia è generalmente realizzato mediante gli alogenati. Per interventi di una durata media di due ore s’impone l’uso della ventilazione a circuito chiuso a basso flusso di gas fresco. La chirurgia tiroidea è reputata scarsamente riflessogena. La reiniezione di boli di morfina, basata sulla comparsa di segni clinici (tachicardia, aumento della pressione arteriosa ecc.) o meglio con il monitoraggio dell’indice bispettrale sarà evitata a fine intervento per permettere il ritorno alla ventilazione spontanea durante la chiusura, come anche una estubazione rapida che permetta il controllo in laringoscopia diretta della mobilità delle corde vocali prima del risveglio totale del paziente.

Figura 4. Risonanza magnetica (RMN) cervicale che mostra un voluminoso gozzo in prolungamento endotoracico, molto eterogeneo in segnale con zone cistiche. Il gozzo si estende dagli angoli mandibolari fino alla cross aortica (1), respingendo i tronchi sovraortici all’esterno come l’arteria succlavia G (2). Si nota anche la compressione e la deviazione verso destra della trachea.

Rischi legati al contesto clinico Come per tutte le chirurgie, la tiroidectomia è realizzata in pazienti sempre più anziani, portatori di patologie associate, in particolare coronariche, e che ricevono delle terapie che possono interferire con l’anestesia e la chirurgia. Un’attenzione particolare è data all’assunzione di aspirina o di farmaci antinfiammatori non steroidei che la banalità fa spesso misconoscere, ma i cui effetti sulla coagulazione possono avere un’incidenza maggiore in questo tipo di chirurgia.

■ Tecnica di anestesia Anestesia generale L’anestesia generale con intubazione tracheale e ventilazione controllata è la regola. Alcuni chirurghi utilizzano la maschera laringea in ventilazione spontanea per visualizzare in fase peroperatoria con fibroscopia la mobilità delle corde vocali durante la dissezione dei nervi ricorrenti [12] . Il rischio di mobilizzazione peroperatoria della maschera laringea e le difficoltà di accesso alla testa del paziente non permettono tuttavia di consigliare questa tecnica [13]. L’intubazione endotracheale per via orale è sistematica. Viene eseguita con una sonda classica non armata. Il sospetto di

Anestesia locoregionale L’exeresi tiroidea può essere eseguita in anestesia locoregionale (ALR). Recentemente, un’equipe americana ha pubblicato una casistica di più di 1 000 tiroidectomie eseguite in anestesia locale del campo operatorio e blocco del plesso cervicale superficiale [14]. Il ricorso all’anestesia generale è stato necessario in meno del 4% dei pazienti. Da allora, la ALR può costituire una soluzione diversa dall’anestesia generale nei pazienti a rischio più elevato. In generale, la ALR è associata a un’anestesia generale, e perfino all’ipnosi per alcune equipe [15]. La realizzazione di un blocco del plesso cervicale superficiale dopo l’induzione si accompagna a una riduzione del consumo perioperatorio di morfinici [16] e a una migliore qualità di analgesia postoperatoria [17]. L’efficacia del blocco dipende dalla tecnica di esecuzione con una migliore qualità di analgesia osservata per il blocco del plesso cervicale superficiale a tre iniezioni (Fig. 5) [17, 18] . L’analgesia può essere migliorata associando un blocco del plesso cervicale profondo a quello del plesso cervicale superficiale [19]. Il rischio di paralisi frenica bilaterale con il blocco del plesso cervicale profondo rappresenta un limite all’uso di questa tecnica in una chirurgia per la quale il dolore postoperatorio è modesto.

Installazione del paziente Dopo l’intubazione e la verifica del buon posizionamento della sonda d’intubazione, quest’ultima è saldamente fissata. Le difficoltà di accessibilità alla testa del paziente richiedono una protezione oculare minuziosa, che è assicurata da una pomata oftalmica oppure da un collirio e con l’occlusione delle palpebre, la cui beanza è favorita dalla posizione sul tavolo. Un difetto di protezione oculare può avere conseguenze catastrofiche in pazienti portatori di malattia di Basedow con esoftalmo.

Figura 5. Tecnica di realizzazione del blocco del plesso cervicale superficiale (PCS) in tre iniezioni [16]. Il PCS è effettuato da ogni lato con un ago a punta corta (23 G). Dopo asepsi rigorosa, il sito di puntura è situato due dita al di sopra della clavicola lungo il capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo (SCM). Dopo una prova in aspirazione si esegue un’iniezione in direzione cefalica e nel sottocutaneo di 6 ml di un anestetico locale lungo lo SCM (A), quindi 3 ml al di sotto (B) e, infine, 1 ml viene iniettato in intradermica (C). L’aggiunta di clonidina a un anestetico locale (ropivacaina o bupivacaina) permette un’analgesia di migliore qualità.

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Anestesia-Rianimazione

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L’installazione sul tavolo operatorio espone al massimo la regione cervicale e libera l’ingresso al torace in caso di gozzo immerso. La testa è in iperestensione, con una posizione strettamente sagittale mantenuta eventualmente con un cuscinetto rotondo e un bendaggio adesivo. Per i pazienti con un collo corto, una esposizione soddisfacente della regione operatoria può richiedere il sollevamento del cingolo scapolare ponendo un cuscinetto sotto la punta delle scapole. Nei pazienti artrosici è necessario verificare che la testa non sia distaccata dal piano del tavolo. Le braccia sono mantenute lungo il corpo, mentre il tavolo è messo in proclive di circa 25° per favorire il drenaggio venoso della tiroide. A causa dell’impossibilità di accedere alla testa si deve utilizzare una prolunga per realizzare le iniezioni fuori dal campo operatorio. Si inserisce un sondino nasogastrico in caso di gozzo immerso endotoracico, al fine di permettere al chirurgo di individuare più facilmente l’esofago.

■ Periodo postoperatorio Postoperatorio semplice Il postoperatorio è generalmente semplice e si limita in molti casi a una laringoscopia postoperatoria con fonazione e alla sorveglianza abituale del risveglio; i pazienti tornano a casa la mattina dopo per gli interventi unilaterali, dopo 48-72 ore per le tiroidectomie subtotali. In questo quadro non vi è alcun motivo di realizzare una profilassi antitrombotica, eccetto che per i pazienti portatori di una patologia che necessita una ripresa precoce di un trattamento anticoagulante. Il dolore postoperatorio è modesto, e di breve durata (tra 12 e 24 ore), controllato al meglio da un blocco del plesso cervicale superficiale o da una combinazione di antidolorifici di livello 2. Gli antinfiammatori non steroidei, associati o meno al paracetamolo, riducono il dolore postoperatorio, confrontati al paracetamolo da solo, e non sembrano aumentare il rischio di emorragia e di ematoma della loggia tiroidea [20]. Un accurato controllo della ferita operatoria e dei drenaggi è indispensabile.

Complicanze postoperatorie Ematoma della loggia tiroidea Una emorragia postoperatoria può comparire nelle 24 ore che seguono la tiroidectomia, il più delle volte durante le prime seiotto ore [21]. Il pericolo maggiore è rappresentato dall’ematoma sottoaponeurotico della loggia tiroidea. Benché sia una complicanza rara (0,36% per 3 008 tiroidectomie) [22], è in grado di diventare rapidamente compressivo. Può insorgere improvvisamente un’asfissia acuta. La maggior parte delle emorragie postoperatorie possono essere evitate con una emostasi peroperatoria meticolosa eseguita piano per piano con legature vascolari. A fine intervento, nel paziente intubato si esegue una manovra di Valsalva (iperinsufflazione manuale con blocco transitorio a fine espirazione) senza cuscinetto, per controllare la qualità dell’emostasi e prevenire l’ematoma postoperatorio. La comparsa di una complicanza emorragica senza segno di distress respiratorio deve condurre alla reintubazione e al reintervento precoce per riprendere le emostasi deficitarie. In questo stadio le difficoltà di intubazione sono dovute, più all’edema laringeo e faringeo legato alla stasi venosa e linfatica che alla compressione tracheale dell’ematoma [1]. Invece, in caso di ematoma compressivo asfissiante l’induzione dell’anestesia generale può essere un errore letale per il paziente, in quanto la ventilazione e l’intubazione possono essere impossibili, non essendo più riconoscibile nessuna struttura. Quindi, l’accesso diretto alla loggia tiroidea senza anestesia costituisce il gesto di salvataggio che permette di intubare il paziente e di evitare una tracheotomia d’urgenza, delicata e pregiudizievole, anche all’interno di un campo operatorio. Anestesia-Rianimazione

Paralisi dei nervi ricorrenti Le lesioni nervose in chirurgia tiroidea sono dovute a diversi meccanismi, come l’ischemia, la contusione, la trazione e la sezione. L’incidenza di una lesione ricorrenziale monolaterale transitoria è del 3-4% [23]. Le forme definitive riguardano meno dell’1% dei pazienti [22]. Le lesioni bilaterali sono eccezionali. Il rischio di lesione nervosa è aumentato nella chirurgia oncologica [24], le tiroidectomie per malattia di Basedow o tiroidite cronica [25] . Il rischio è più elevato soprattutto in caso di reintervento e raggiunge l’8,1% di paralisi definitive [26]. Le variazioni dei reperi anatomici possono favorire la comparsa di queste complicanze, tanto più se il chirurgo è poco esperto. Il monitoraggio elettrofisiologico intraoperatorio dei nervi ricorrenti non sembra prevenire in modo sensibile le lesioni nervose [25]. Una tecnica operatoria rigorosa e standardizzata, in particolare con la localizzazione dei nervi ricorrenti, rimane la migliore garanzia per evitare le lesioni ricorrenziali. La diagnosi postoperatoria di lesione del ricorrente si esegue meglio con una laringoscopia al fibroscopio piuttosto che alla lama di Macintosh. Le lesioni ricorrenziali monolaterali possono essere asintomatiche. Nella maggioranza dei casi si osserva una debolezza o una modificazione della voce, che si traduce in «fatica» con perdita di potenza della voce. Un controllo laringoscopico deve essere effettuato prima della dimissione del paziente da parte dello specialista otorinolaringoiatra (ORL). Per quel che riguarda le lesioni ricorrenziali bilaterali, sono spesso evidenti subito dopo l’estubazione per lo stridore. La sintomatologia può tuttavia essere ritardata, con un quadro falsamente rassicurante della glottide mantenuta aperta dalla rimozione della sonda d’intubazione, che modella provvisoriamente un laringe denervato. Quando una delle corde vocali è fissa in posizione mediana e l’altra è in abduzione, la modalità di rivelazione è la comparsa di false strade durante l’alimentazione. Al contrario, una paralisi bilaterale in adduzione si manifesta all’estubazione con un’insufficienza respiratoria acuta che impone la reintubazione immediata. Un tentativo di estubazione, con controllo laringoscopico, si effettua 48 ore più tardi in quanto alcune paralisi legate a una contusione o a una essicazione del nervo possono essere regredite. Al contrario, la conferma della paralisi ricorrenziale potrà condurre alla tracheotomia e a un approccio chirurgico adatto alla natura della paralisi. Il trattamento di una lesione ricorrenziale comprende la somministrazione perioperatoria di corticosteroidi che non riducono il tasso di paralisi, ma potrebbero facilitarne il recupero [27]. La sezione del nervo ricorrente affermata in corso di intervento richiede una riparazione nervosa immediata mediante microchirurgia. Questa riparazione eviterebbe l’ipotrofia della corda vocale e permetterebbe una guarigione completa della sua mobilità [28]. La presenza di una paralisi in abduzione, che impedisce l’occlusione totale della glottide, origine di false strade, può beneficiare dell’iniezione di teflon a livello di una corda vocale. Una paralisi in adduzione, che impedisce l’apertura della glottide, richiede un’aritenoidectomia e/o delle tecniche di trapianto nervoso o muscolare.

Paralisi del nervo laringeo superiore Il nervo laringeo superiore può essere lesionato nella legatura del polo superiore della tiroide. Il paziente presenta allora una voce rauca con perdita dei suoni acuti e affaticabilità della voce con paralisi del muscolo cricotiroideo. Secondo le casistiche e l’esperienza dell’equipe chirurgica, l’incidenza di questa complicanza varia dallo 0,02 al 25% dopo tiroidectomia totale [29, 30]. Il reperimento del nervo laringeo superiore prima della legatura dell’arteria tiroidea superiore o la legatura di quest’ultima fuori dalla ghiandola è la sola garanzia di riduzione delle lesioni del nervo laringeo superiore [31].

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Ipocalcemia



Dopo tiroidectomie totali e subtotali, l’incidenza di ipocalcemia transitoria, definita da una calcemia inferiore a 2 mmol l−1 o di 80 mg l−1 a due riprese, varia da 1, 6 a 50% a seconda delle equipe [32]. L’ipocalcemia sparisce spontaneamente in pochi giorni o settimane. L’ipoparatiroidismo definitivo riguarda meno del 2% delle tiroidectomie nei centri specializzati. La sua diagnosi si basa sul bilancio fosfocalcico effettuato nel corso dei due primi giorni postoperatori. In presenza di ipocalcemia, il bilancio è completato con il dosaggio del paratormone, della 25-OH vitamina D e del magnesio. Il rischio è assente nelle lobectomie e le istmectomie perché il persistere anche di una sola paratiroide permette il recupero di una funzione soddisfacente. Le manifestazioni dell’ipoparatiroidismo acuto legate all’ipocalcemia si caratterizzano per un’ipereccitabilità neuromuscolare che va dalla presenza di parestesie periorali e delle estremità digitali al rischio di laringospasmo. Il segno di Chvostek non assume tutto il suo valore se non nella misura in cui era assente nel preoperatorio. Non si somministra alcun trattamento di reintegro nelle ipocalcemie asintomatiche. La comparsa di parestesie conduce alla somministrazione quotidiana di calcio (3-6 g) e di magnesio. La comparsa di crampi richiede l’avvio di un trattamento calcico per via e.v., che include un bolo di due fiale di gluconato di calcio al 10% seguito da una infusione continua per 24 ore.

La chirurgia tiroidea è realizzata in pazienti eutiroidei. La preparazione medica preoperatoria è indispensabile per i pazienti in ipertiroidismo. Essa si basa generalmente sugli antitiroidei di sintesi (ATS), che saranno proseguiti fino all’intervento, e i betabloccanti, che possono essere proseguiti per cinque-sette giorni dopo l’intervento. Nella malattia di Basedow l’exeresi chirurgica può essere facilitata da un preparato allo iodio minerale che ha la proprietà di bloccare l’ormonosintesi e di ridurre la vascolarizzazione e la friabilità della tiroide. Le conseguenze della patologia tiroidea sulla filiera orofaringea riguarda soprattutto le neoplasie. L’associazione tra anestesia generale e blocco del plesso cervicale superficiale permette di migliorare l’analgesia perioperatoria. I reinterventi e la chirurgia per cancro aumentano il rischio di lesione nervosa (nervo ricorrente e nervo laringeo superiore) e delle paratiroidi. Le lesioni ricorrenziali bilaterali sono rare. Sono associate sia a false strade, sia a un distress respiratorio il cui trattamento richiede un ambiente di rianimazione. Le ipocalcemie definite da una calcemia inferiore a 80 mg l−1 o 2 mmol l−1 a due riprese sono per lo più transitorie. Le ipocalcemie definitive riguardano meno del 2% dei pazienti tiroidectomizzati. Le complicanze emorragiche sono prevenute con un’emostasi intraoperatoria minuziosa. La comparsa di un ematoma della loggia tiroidea impone l’intubazione del paziente e il reintervento in urgenza.

Crisi tireotossica Divenuta rarissima, questa complicanza è la più temuta in chirurgia tiroidea. La crisi tireotossica è caratterizzata da ipertermia grave, sindrome confusionale che può evolvere verso il coma, interessamento neuromuscolare, disturbi digestivi e tachicardia importante che si può complicare con insufficienza cardiaca a flusso elevato. La conferma della diagnosi si basa su un aumento delle forme libere di T3 e T4, senza correlazione tuttavia con la gravità della «tempesta tiroidea». Il trattamento comporta misure sintomatiche di rianimazione non specifiche (reidratazione, lotta contro l’ipertermia, assistenza ventilatoria nel caso di interessamento dei muscoli respiratori, trattamento della cardiopatia con somministrazione di propranololo o di esmololo) ed eziologiche, volte a ridurre l’inflazione ormonale (ATS, iodio minerale, tecniche di sottrazione ormonale per plasmaferesi). La crisi tireotossica ha una mortalità inferiore al 20%; la prognosi dipende dalla precocità della diagnosi e dalla rapidità della messa in opera del trattamento.

Ipotiroidismo L’ipotiroidismo non si manifesta mai in modo acuto nel postoperatorio immediato, in ragione della durata di vita degli ormoni tiroidei (l’emivita del T4 è di sette-otto giorni). In caso di tiroidectomia totale l’ormonoterapia tiroidea sostitutiva (L-tiroxina) viene iniziata la mattina dell’intervento con valutazione della funzione tiroidea sei settimane dopo l’intervento.

■ Conclusioni Il principio essenziale dell’anestesia per tiroidectomia è quello di realizzare questo intervento in un paziente in eutiroidismo. La preparazione medica preoperatoria riguarda in particolare i pazienti in ipertiroidismo per prevenire la crisi tireotossica, divenuta eccezionale. La tecnica dell’anestesia di scelta associa l’anestesia generale e il blocco del plesso cervicale superficiale, che migliora la qualità dell’analgesia perioperatoria. Le complicanze postoperatorie sono rare per le equipe chirurgiche esperte, ma sono talvolta temibili, fino a costituire un rischio vitale. Queste condizioni ad alto rischio devono essere note, valutate per essere se possibile evitate, o per lo meno temute.

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Punto importante

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