Apporto dei trasferimenti adiposi nella ricostruzione mammaria

Apporto dei trasferimenti adiposi nella ricostruzione mammaria

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Apporto dei trasferimenti adiposi nella ricostruzione mammaria E. Delay, M. Moutran, G. Toussoun, C. Ho Quoc, S. Garson, R. Sinna A partire da un’esperienza di 950 interventi di innesto di tessuto adiposo nella regione toracomammaria realizzati dal primo autore di questo articolo, gli autori ritengono che il lipomodellamento della mammella, o trasferimento adiposo al seno, rappresenti un importante progresso nella chirurgia plastica del seno. La tecnica è, attualmente, ben codificata e il tasso di complicanze è molto basso (sei casi di infezione e un caso di pneumotorace su 950 interventi). Il follow-up clinico a lungo termine dimostra una stabilità dei risultati morfologici rispetto al volume ottenuto a 3 o a 4 mesi postoperatori. La comparsa di focolai clinici di citosteatonecrosi è fortemente dipendente dall’operatore e si presenta all’inizio dell’esperienza. Sul piano radiologico, la valutazione mostra, il più delle volte, degli aspetti di seni normali, con, talvolta, delle immagini di citosteatonecrosi, con, il più delle volte, delle immagini di cisti oleose e, più raramente, delle immagini di noduli di citosteatonecrosi o, ancora più raramente, delle calcificazioni o delle cisti complesse. Secondo la nostra esperienza, queste immagini non si prestano a una confusione con la diagnosi di cancro per radiologi esperti nella diagnostica per immagini del seno. A causa del basso tasso di complicanze, dei risultati molto buoni ottenuti e dell’eccellente accettazione della tecnica da parte delle pazienti, questa tecnica ha completamente modificato le nostre indicazioni nella chirurgia plastica del seno. Nella ricostruzione mammaria, il lipomodellamento rappresenta il complemento ideale per la ricostruzione autologa con il lembo del gran dorsale. Il lipomodellamento può essere applicato alle ricostruzioni mammarie mediante delle protesi, soprattutto in caso di sostituzione di protesi, e può fornire il suo contributo nei ritocchi dopo trans rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flap o dopo deep inferior epigastric perforator (DIEP). Nel quadro della sindrome di Poland, il lipomodellamento sembra fornire un importante progresso e rivoluzionerà, probabilmente, il trattamento dei casi gravi di sindrome di Poland. Il lipomodellamento apporta anche una nuova alternativa per il trattamento del pectus excavatum, dei seni tuberosi e delle asimmetrie mammarie con un’ipotrofia mammaria monolaterale. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Trasferimento adiposo; Lipomodellamento; Seno; Ricostruzione del seno

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Storia ed evoluzione delle idee Primi tentativi Polemica Progressiva chiusura della polemica

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¶ Tecnica chirurgica Preparazione Anestesia Incisioni Prelievo del grasso Preparazione del grasso Trasferimento del grasso

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Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

¶ Cure postoperatorie Nel sito di prelievo Sul seno

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¶ Complicanze Nel sito di prelievo Sul seno

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¶ Indicazioni Lipomodellamento dei seni ricostruiti mediante un lembo del gran dorsale senza protesi Lipomodellamento dei seni ricostruiti con protesi Lipomodellamento dei seni ricostruiti con TRAM o DIEP Ricostruzione mammaria con il lipomodellamento esclusivo Altre applicazioni nella ricostruzione mammaria

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Lipomodellamento per la correzione dei postumi di un trattamento conservativo del carcinoma mammario Sindrome di Poland e lipomodellamento Pectus excavatum e lipomodellamento Seno tuberoso ¶ Controindicazioni ¶ Conclusioni

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■ Introduzione Trasferire del grasso da un punto dove è in eccesso (addome, cosce) verso la regione del seno, per migliorare la sua forma e il suo volume, è un’idea antica e, probabilmente, anche un sogno molto antico. Questo approccio era stato utilizzato fin dagli inizi della liposuzione, in particolare a seguito dei lavori di Illouz [1] e di Fournier [2]. Non aveva conosciuto il suo pieno sviluppo, in quanto la tecnica di trasferimento adiposo era meno precisa di adesso e poteva causare dei focolai di citosteatonecrosi e, a quell’epoca, i focolai di citosteatonecrosi erano più difficili da inventariare e la diagnostica per immagini mammaria aveva una resa minore rispetto a oggi. Il colpo di grazia alla tecnica era stato inferto in occasione di una viva polemica insorta in seguito ai lavori di Bircoll [3] e aveva portato a una raccomandazione dell’American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons, nel 1987, che controindicava le iniezioni di tessuto adiposo nel seno. Un ritorno di interesse per i trasferimenti adiposi ha visto la luce a seguito dei lavori di Coleman [4, 5], che confermava che il tessuto adiposo poteva essere trasferito in buone condizioni purché si rispettasse un protocollo rigoroso di preparazione e di trasferimento del tessuto adiposo. Constatando l’efficacia molto elevata dei trasferimenti adiposi al volto nella chirurgia estetica e nel trattamento dei postumi facciali post-terapeutici, abbiamo sviluppato, dal 1998, un tema di ricerca volto a rivalutare l’efficacia dei trasferimenti adiposi nella regione toracomammaria. Questo lavoro di ricerca ha permesso di sviluppare la tecnica di trasferimento adiposo al seno, che noi chiamiamo «lipomodellamento del seno» [6, 7] , di valutare la sua efficacia e la sua tollerabilità e di mostrare l’assenza di effetti deleteri clinici o radiologici. L’obiettivo di questo articolo è quello di presentare la storia e l’evoluzione delle idee, la tecnica di lipomodellamento del seno che noi utilizziamo, le indicazioni e le controindicazioni di questa tecnica, nonché le sue complicanze potenziali con i mezzi per prevenirle e per trattarle.

■ Storia ed evoluzione delle idee Primi tentativi L’utilizzo dei trasferimenti adiposi nei seni è un concetto antico. Czerny descriveva, in una comunicazione al congresso tedesco di chirurgia del 1895, il primo caso clinico di ricostruzione mammaria trasferendo un voluminoso lipoma nel seno per colmare il difetto di una tumorectomia seguito all’exeresi di un fibroadenoma [8, 9] . Alcuni autori hanno, poi, realizzato delle ricostruzioni o degli aumenti mammari con innesti compositi fasciocutanei [10], con il trapianto dermoadiposo gluteo [11] o con lembi adiposi peduncolati [12]. Sono stati proposti degli aumenti mammari con l’iniezione di grasso direttamente nei seni [1, 2, 13] o riempiendo gli impianti di grasso [14]. È stato anche segnalato

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il caso di pazienti che hanno beneficiato di aumenti mammari con iniezioni adipose omologhe fresche provenienti da cadaveri [15, 16]. In seguito ai lavori di Illouz [1] sulla liposuzione, che hanno permesso un importante sviluppo di questa tecnica e il suo ampio utilizzo nel mondo, era divenuto appetibile tentare di usare il grasso proveniente da steatomerie per aumentare il volume dei seni e, d’altronde, Illouz utilizzò questo procedimento. Analogamente, Fournier descrisse, nel 1991, la sua tecnica di aumento mammario mediante l’iniezione di grasso [2], che egli riservava alle pazienti che rifiutavano delle protesi e che desideravano solo un aumento moderato del volume del loro seno. Le quantità iniettate andavano dai 100 ai 250 ml per seno ed egli precisava che iniettava solo nello spazio retroghiandolare e non nel parenchima mammario. Molti chirurghi erano scettici riguardo a questa tecnica, in quanto i principi dei trasferimenti adiposi, poco suscettibili di causare dei focolai di citosteatonecrosi, non erano ben codificati; d’altra parte, la diagnostica per immagini del seno non era quella odierna e qualsiasi tumefazione mammaria era potenzialmente una difficoltà diagnostica; infine, vi era un grande timore che i focolai di citosteatonecrosi ostacolassero la diagnosi di un eventuale carcinoma del seno.

Polemica La grande polemica sui trasferimenti adiposi nei seni è stata scatenata da Bircoll nel 1984, quando presentò a Bangkok e, poi, alla California Society of Plastic Surgeons, nel 1985, il caso di un aumento mammario per trasferimento di adipociti ottenuti con la liposuzione. Si trattava di una paziente di 20 anni che, avendo beneficiato di un’iniezione di grasso per la correzione dei postumi di un morso di un cane, richiedeva un aumento mammario moderato con la stessa tecnica. Secondo lui, questa tecnica era da riservare alle pazienti desiderose di un aumento mammario moderato a causa del rischio supposto di necrosi adiposa nel caso di iniezioni di grande volume. Egli sottolineava i vantaggi di questa tecnica in una pubblicazione del febbraio del 1987, nel Plastic and Reconstructive Surgery Journal [3]: semplicità, assenza di esiti cicatriziali, ripresa precoce delle attività e possibilità di evitare le protesi e, quindi, le loro complicanze, senza contare il beneficio secondario sulle zone di prelievo adiposo. Nell’aprile del 1987, egli pubblicò il caso di una paziente che aveva beneficiato di trasferimenti adiposi bilaterali dopo la ricostruzione unilaterale con trans rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flap [17]. Questi due articoli scatenarono immediatamente numerose reazioni di opposizione molto virulenta [18-21] . I suoi detrattori sottolineavano il fatto che le iniezioni di grasso in un seno nativo potevano generare microcalcificazioni e cisti che rendevano difficile la diagnosi di un cancro. Benché Bircoll sottolineasse, nella sua risposta [22, 23], che le calcificazioni dopo il trasferimento adiposo sono differenti da quelle di una neoplasia per la loro localizzazione e il loro aspetto radiologico e che anche la chirurgia di riduzione mammaria produce delle microcalcificazioni, il dibattito era avviato negativamente e, nel 1987, l’American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons (ASPRS) affermava e dichiarava: «the committee is unanimous in deploring the use of autologous fat injection in breast augmentation, much of the injected fat will not survive, and the known physiological response to necrosis of this tissue is scarring and calcification. As a result, detection of early breast carcinoma through xerography and mammography will become difficult and the presence of disease may go undiscovered». Queste affermazioni sono state fatte senza referenze né lavori scientifici e sulla base di un’opinione dei membri del comitato dell’ASPRS. In seguito, malgrado l’assenza di più ampi Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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delle presentazioni, l’ostilità della comunità diminuì di congresso in congresso [30] e i trasferimenti adiposi sono, ormai, ammessi come parte integrante dell’arsenale terapeutico delle ricostruzioni mammarie [7, 31].

riferimenti bibliografici e benché sia stato riconosciuto, all’epoca, che qualsiasi chirurgia mammaria era potenzialmente causa di cisti oleose e/o di alterazioni mammografiche, l’iniezione di grasso nei seni era divenuta fonte di una potente polemica che nessuno tentava ufficialmente di sopire. Questa controindicazione dell’ASPRS ha condotto, allora, a una sospensione delle ricerche e degli esperimenti su questo soggetto. Ironicamente, nel 1987, uno studio retrospettivo sulle modificazioni mammografiche dopo la riduzione mammaria [24], pubblicato nella stessa rivista, segnalava che delle calcificazioni erano riscontrate nel 50% dei casi a 2 anni e l’autore insisteva sul fatto che era possibile, nella maggior parte dei casi, distinguerle da quelle riscontrate in un carcinoma. Nonostante questa incidenza molto elevata di immagini radiologiche e il rischio di interferire, anche in questo caso, con la diagnosi di un cancro del seno, non ha avuto luogo alcuna discussione sull’abbandono delle riduzioni mammarie.

■ Tecnica chirurgica Preparazione

Progressiva chiusura della polemica L’efficacia dei trasferimenti adiposi al volto [4, 5] , impiegati secondo i principi moderni di preparazione e di trasferimento atraumatico, che utilizziamo nella chirurgia estetica e nella chirurgia ricostruttiva del volto, ci ha dato l’idea di usare il trasferimento di grasso alla regione mammaria nei seni ricostruiti. Così, i trasferimenti adiposi alla regione toraco-mammaria sono divenuti, dal 1998, uno dei nostri temi principali di ricerca e di valutazione. Abbiamo, dapprima, applicato i trasferimenti adiposi alle ricostruzioni mammarie mediante un lembo del gran dorsale, senza protesi. In effetti, nel contesto dell’unità di chirurgia plastica e ricostruttiva, era stata sviluppata questa tecnica di ricostruzione mammaria autologa con un lembo del gran dorsale senza protesi [25-27]. Questa tecnica permetteva di ricostruire un volume mammario soddisfacente nel 70% dei casi ma, nel 30% dei casi, il volume era insufficiente e occorreva, allora, ridurre il seno controlaterale o aggiungere una protesi di complemento, che annullava il carattere puramente autologo della ricostruzione e che apportava gli svantaggi delle protesi (forma e consistenza meno naturali e necessità di sostituzione della protesi). Abbiamo, allora, iniziato l’applicazione dei trasferimenti adiposi su seni ricostruiti mediante un lembo del gran dorsale, nei quali il rischio di recidiva locale era considerato molto basso. Abbiamo definito questa tecnica «lipomodellamento» (lipo dal greco grasso e modellamento dal verbo modellare, che significa dare una forma o un rilievo, che è esattamente la definizione dell’atto chirurgico che noi eseguiamo in questa operazione). Il protocollo era, inizialmente, proposto a delle pazienti volontarie, che accettavano di sottoporsi a un monitoraggio attento. Poi, constatando l’efficacia molto elevata di questa tecnica e l’assenza di effetti secondari negativi, abbiamo ampliato le indicazioni alla maggioranza delle pazienti sottoposte alla ricostruzione mammaria con un lembo del gran dorsale autologo, che desideravano un risultato ottimale in forma e in consistenza e con un décolleté il più naturale possibile. In parallelo, uno studio mammografico, ecografico e in risonanza magnetica (RM) [28] mostrava che le ripercussioni sulla diagnostica per immagini mammaria erano limitate. Abbiamo, allora, progressivamente ampliato le indicazioni del lipomodellamento alle diverse situazioni di ricostruzione mammaria e di chirurgia plastica del seno. Le prime presentazioni alla Società francese di chirurgia plastica e ricostruttiva [28] e alla società mondiale [29] suscitarono dei commenti fortemente critici, che riprendevano gli elementi ostili della polemica del 1987. Venne risposto punto per punto, poi, con il moltiplicarsi Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

[6, 7, 31]

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Le pazienti sono informate della tecnica operatoria, così come dei suoi potenziali rischi e delle complicanze. Viene consegnata alla paziente una scheda di informazione. Noi disponiamo di quattro schede di informazione diverse: lipomodellamento in ricostruzione mammaria, lipomodellamento per la correzione dei postumi di un trattamento conservativo del carcinoma mammario, lipomodellamento per la correzione delle malformazioni del seno e lipomodellamento estetico del seno. È importante che la paziente abbia raggiunto un equilibrio ponderale al momento dell’intervento, in quanto il grasso trasferito conserva la memoria del suo luogo di origine (se la paziente perde peso dopo l’intervento, perderà una parte del beneficio dell’intervento [6, 7]). Bisogna valutare le zone che sono da trattare sul seno. Esse sono individuate e marcate sulla paziente (Fig. 1). Attualmente, si esegue, nel dipartimento, uno studio morfologico 3D mediante l’interferometria, oltre alle fotografie 2D consuete, che rappresenta, in alcuni casi, un complemento per valutare la quantità di tessuto adiposo da trasferire e anche per precisare il volume del riassorbimento adiposo. Lo studio delle diverse zone adipose dell’organismo è realizzato in modo da individuare le steatomerie naturali. Abitualmente, è utilizzata la steatomeria addominale, in quanto questo prelievo è valutato delle pazienti e non necessita di un cambiamento della posizione operatoria; il secondo sito è rappresentato dalla regione trocanterica e dalla faccia interna delle cosce e delle ginocchia. I contorni delle zone di prelievo sono tracciati con una matita dermografica (Fig. 2).

Anestesia A causa dei quantitativi di grasso necessario, la grande maggioranza delle pazienti è sottoposta a un trasferimento adiposo sotto anestesia generale. Il più delle volte, nel quadro della ricostruzione del seno dopo una mastectomia per cancro del seno, questo tempo di lipomodellamento è effettuato contemporaneamente alla ricostruzione della placca areolocapezzolare e alla

Figura 1. Disegno della zona da trattare.

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Figura 2. Tracciato della zona di prelievo.

Figura 3.

Aspirazione del grasso con una siringa da 10 ml.

simmetrizzazione della mammella controlaterale. Una profilassi antibiotica classica è generalmente prescritta nella fase intraoperatoria, come è nostra abitudine nei diversi interventi di chirurgia plastica. Non vi è una terapia antibiotica prescritta specificamente per il lipomodellamento. L’anestesia locale può essere realizzata solo per piccoli lipomodellamenti corrispondenti a un ritocco, per correggere un eventuale difetto residuo.

Incisioni Per i siti di prelievo, le incisioni sono eseguite con bisturi no 15. Per il prelievo addominale, si utilizzano quattro incisioni periombelicali e una laterale da entrambi i lati, per prelevare il grasso lateroaddominale e sopra-iliaco. Per il prelievo alle cosce, noi utilizziamo un’incisione nel solco sottogluteo su ogni lato e, in più, spesso, un’incisione sulla faccia interna delle ginocchia. Realizziamo un’infiltrazione della zona di prelievo con una soluzione fisiologica adrenalinata (1 mg di adrenalina in 500 ml di soluzione fisiologica). Per il sito ricevente mammario, se vi sono già delle incisioni, tentiamo di incidere al di sopra. Per incrociare i tunnel di trasferimento, si deve disporre di cinque o sei incisioni, due delle quali nel solco sottomammario e una nella scollatura. Le incisioni sono eseguite, di solito, con la punta tagliente di un trocar, per limitare la loro lunghezza.

Figura 4.

una lipoaspirazione classica con una cannula di 4 mm. Le incisioni cutanee sono chiuse con punti di filo fine a riassorbimento rapido.

Preparazione del grasso

Prelievo del grasso Gli studi recenti riguardo ai trasferimenti adiposi hanno contribuito a standardizzare la tecnica del prelievo e del trasferimento di grasso e a limitare, così, i rischi di ogni tappa. Il rigore nel lavoro delle diverse fasi permette la sopravvivenza del grasso a breve, a medio e a lungo termine [4-7, 9]. La cannula di prelievo è una cannula monouso o una cannula di prelievo di Coleman. Si tratta di cannule a punta smussa che possono essere fatte passare attraverso delle incisioni di 4 mm, eseguite con una lama n° 15. Il prelievo si esegue con una siringa. La siringa di 10 ml Luer-lock è adattata direttamente sulla cannula di prelievo. L’aspirazione avviene con una depressione moderata (Fig. 3), al fine di ridurre il trauma adipocitario. L’aspirazione meccanica troppo violenta potrebbe avere un effetto deleterio sulla sopravvivenza adipocitaria. La quantità del grasso prelevato deve essere abbastanza importante per tenere conto della perdita legata alla centrifugazione e dell’ipercorrezione necessaria durante il tempo di trasferimento del grasso. Per perfezionare il risultato morfologico, le zone di prelievo sono uniformate al termine del prelievo con

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Posizionamento di un tappo avvitabile sulla siringa.

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A mano a mano che il prelievo procede, l’aiuto operatore prepara le siringhe per permettere la centrifugazione: un tappo avvitabile è posto sulla siringa (Fig. 4) e le siringhe sono, poi, centrifugate per lotti di sei (Fig. 5), durante 1 minuto a 3 000 giri/min. La centrifugazione permetterà di separare il grasso prelevato in tre fasi (Fig. 6): • una fase superficiale contenente olio (liquidi oleoso ricco di chilomicroni e di trigliceridi), risultato della lisi cellulare; • una fase inferiore, contenente i residui ematici e il siero, nonché il liquido di infiltrazione, se il prelievo è stato realizzato sotto anestesia locale; • infine, una fase media, contenente il grasso purificato, che è la parte utile del prelievo. Questa è la fase che viene trasferita, mentre le altre fasi sono eliminate (la fase inferiore è eliminata semplicemente aprendo il tappo, mentre la fase superiore è eliminata facendo colare l’olio sopranatante sulla fase media). L’equipe deve essere ben organizzata per preparare il grasso in modo efficace e rapido. Grazie a un rubinetto a tre vie, è possibile radunare il grasso puro per unità di 10 ml, trasferendolo da una siringa a un’altra (Fig. 7).

Trasferimento del grasso Dopo la preparazione del grasso, si dispone di molte siringhe di 10 ml di grasso purificato. Il trasferimento Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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Figura 7. Trasferimento da una siringa verso l’altra grazie al rubinetto a tre vie, in maniera da ottenere delle siringhe di 10 ml di grasso puro.

Figura 5.

Centrifuga delle siringhe per lotti di sei.

Figura 8. Cannula di trasferimento monouso dedicata al lipomodellamento.

Figura 6. Attraverso la centrifugazione, separazione del grasso in tre fasi, di cui si conserva solo la fase media, che corrisponde al grasso purificato.

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del grasso si esegue nella regione mammaria ed è realizzato direttamente con le siringhe da 10 ml, sulle quali sono adattate delle cannule specifiche di trasferimento, monouso, del diametro di 2 mm, leggermente più lunghe e più robuste (Fig. 8) rispetto alle cannule di trasferimento impiegate nella regione del volto, in quanto le sollecitazioni meccaniche sono, qui, più importanti e i tessuti riceventi sono più duri e più fibrosi. Le incisioni sul seno sono realizzate con un trocar di 17 G (Fig. 9) che permette un’incisione adeguata e che limita il danno cicatriziale, che è puntiforme e, praticamente, invisibile. Occorre eseguire diverse incisioni che permettano di moltiplicare e di incrociare i microtunnel di trasferimento. Il trasferimento adiposo si realizza in piccole quantità sotto forma di sottili cilindri di grasso che ricordano degli spaghetti di grasso (Fig. 10). Si devono realizzare dei microtunnel multidirezionali. Il trasferimento avviene dal piano profondo verso il piano superficiale Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Figura 9.

Incisione sul seno con la punta di un trocar di 17 G.

(dalle coste fino alla cute). Si deve avere una buona visione spaziale e si deve formare una sorta di griglia tridimensionale per non realizzare mai delle zone adipose a chiazze che porterebbero a una citosteatonecrosi. Al contrario, ogni microtunnel deve essere concepito come avvolto da un tessuto ben vascolarizzato. Il trasferimento si esegue sotto bassa pressione, ritirando delicatamente la cannula (Fig. 11).

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infiltriamo della Naropina ® diluita al termine del prelievo, il che limita i dolori del sito di prelievo nel corso delle prime 24 ore. Esiste, in seguito, una sensibilità spiacevole che persiste 2-3 mesi. Al termine dell’intervento, si posiziona una medicazione compressiva con dell’Elastoplast®, che è lasciata in sede per 5 giorni. Degli analgesici di classe 1, tipo il paracetamolo, sono prescritti per una quindicina di giorni. Le ecchimosi sono molto marcate e persistono per circa 3 settimane. L’edema postoperatorio scompare in modo totale o subtotale in 3 mesi. Per favorire il riassorbimento dell’edema, chiediamo alle pazienti di realizzare degli automassaggi circolari nelle zone di prelievo. Una cintura di contenzione addominale può essere raccomandata per 1 mese e mezzo, ma non è prescritta in modo sistematico. In rari casi, se l’edema si prolunga maggiormente, consigliamo di far eseguire una decina di sedute di endermologia. Figura 10. Dimostrazione del principio di trasferimento: trasferimento ritirandosi e lasciando un fine cilindro di grasso, che corrisponde all’innesto di tessuto grasso, come uno spaghetto di grasso.

Sul seno Esistono delle ecchimosi che scompaiono in una quindicina di giorni. L’edema legato all’intervento scompare in 1 mese circa. L’evoluzione del volume è verso una perdita progressiva di circa il 30% del volume apportato, ma la paziente, a causa dell’edema, può avere l’impressione di perdere circa il 50%, in quanto vede il risultato il giorno dopo l’intervento, nel momento in cui l’edema è massimo. Il volume è stabile dopo circa 3-4 mesi. Quando il grasso prelevato è molto oleoso (percentuale di olio molto elevata dopo la centrifugazione), il riassorbimento può essere più marcato, dell’ordine del 50% e si può prolungare più a lungo, fino a 5-6 mesi.

■ Complicanze Nel sito di prelievo

Figura 11. Trasferimento adiposo nel seno.

Bisogna correggere per eccesso la quantità da trasferire se i tessuti riceventi lo permettono (se non lo permettono, si deve ipotizzare, più tardi, una seconda sessione), poiché bisogna aspettarsi un riassorbimento di circa il 30% del volume trasferito. Si deve, quindi, applicare la regola del 140%, vale a dire che bisogna iniettare 140 ml di grasso quando si spera di ottenere 100 ml. Quando i tessuti riceventi sono saturi di grasso e non accettano più del tessuto adiposo, non serve a niente insistere; se si insiste, si rischia di provocare delle zone di citosteatonecrosi (rispetto del principio di saturazione del tessuto ricevente). È meglio ritornare per una seduta complementare, che è, allora, molto più facile e che è realizzata alcuni mesi più tardi. Le suture sul seno sono realizzate con punti di filo molto fine a riassorbimento rapido e una semplice piccola medicazione asciutta è posta per alcuni giorni sul seno.

■ Cure postoperatorie Nel sito di prelievo I dolori del sito di prelievo corrispondono a quelli riscontrati al momento di una liposuzione. Le pazienti lamentano per 48 ore un dolore piuttosto intenso, che può essere trattato con analgesici semplici. Noi

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Le cicatrici devono essere realizzate in una zona discreta, in generale in una piega o nella regione periombelicale. Noi non abbiamo registrato lamentele delle pazienti rispetto a una cicatrice antiestetica del sito di prelievo. Abbiamo avuto un caso di irregolarità della regione soprailiaca che ha richiesto una correzione secondaria con il lipomodellamento della zona che presentava una cavità. La maggior parte delle pazienti è soddisfatta della correzione dell’eccesso adiposo e questo beneficio secondario contribuisce, probabilmente, al tasso di soddisfazione molto elevato di questa tecnica. Un’infezione locale è comparsa in un caso su 950 interventi di lipomodellamento toracomammario realizzati dal primo autore di questo articolo. Essa si è manifestata con un rossore periombelicale, che è stato trattato senza difficoltà con una terapia antibiotica e con l’applicazione locale di ghiaccio. Non si è avuta alcuna conseguenza a lungo termine di questa complicanza.

Sul seno Le cicatrici devono essere ben posizionate e devono essere poste nel solco sottomammario o nel suo prolungamento ascellare o nella regione areolare, dove le cicatrici sono sempre di buona qualità. Bisogna evitare la regione presternale, che è più a rischio di ipertrofia cicatriziale e che potrebbe produrre un piccolo punto rosso che corrisponde a un’ipertrofia cicatriziale. Le incisioni sono, di solito, praticamente invisibili, perché misurano 1,5 mm grazie alla loro realizzazione con il trocar. Sei infezioni su 950 interventi di lipomodellamento toracomammario sono comparse nella sede mammaria. Esse si sono manifestate con un rossore del seno. La Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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sutura corrispondente alla zona del tessuto trasferito è stata rimossa. Si è manifestata una fuoriuscita di grasso torbido. Le cure locali, così come la terapia antibiotica associata all’uso di ghiaccio, hanno permesso una risoluzione completa di questi fenomeni senza alcuna conseguenza sul risultato finale. Si deve notare che abbiamo avuto un caso di pneumotorace intraoperatorio (un caso su 950 interventi), probabilmente legato a un’effrazione della pleura con la cannula di trasferimento. Questo pneumotorace si è manifestato con una desaturazione intraoperatoria. In sala di risveglio, si è dovuto posizionare un drenaggio pleurico che ha permesso una normalizzazione della saturazione e una restitutio ad integrum senza conseguenze ulteriori. Per evitare questa complicanza, si deve trattare la proiezione della zona areolare a partire da due incisioni del solco sottomammario e non a partire dalla regione areolare. Noi non abbiamo mai avuto casi di embolia adiposa. Questo rischio potrebbe insorgere in caso di iniezione del grasso in un grosso vaso: si raccomanda la massima prudenza nella regione sottoclaveare, specialmente nelle malformazioni toracomammarie delle sindromi di Poland, nelle quali i vasi succlavi possono essere più bassi che nelle condizioni normali. Abbiamo riscontrato, nel 3% dei casi, un focolaio clinico di citosteatonecrosi. Si trattava di tumefazioni dure su dei casi di lipomodellamento dei seni ricostruiti mediante un lembo del gran dorsale. In questi casi, si trattava di zone che erano state «forzate», dove il sito ricevente non permetteva un trasferimento importante di grasso. Quando il tessuto ricevente è saturo di grasso, occorre non insistere, altrimenti ci si espone alla formazione di queste zone di citosteatonecrosi. Tali zone di citosteatonecrosi sono caratteristiche: sono lievemente sensibili e stabili nel tempo ed evolvono progressivamente verso una diminuzione. Ogni aumento del volume di una tumefazione dura del seno, anche su un seno ricostruito, deve essere oggetto di una microbiopsia da parte di un radiologo, per escludere un’evoluzione neoplastica.

■ Indicazioni Il lipomodellamento toracomammario è una tecnica che ha, attualmente, numerose indicazioni. Nella ricostruzione del seno, questa tecnica può essere utilizzata ogni volta che si desidera correggere un difetto localizzato su un seno ricostruito o un complemento di volume del seno ricostruito. La regione della scollatura costituisce la zona ideale per questo trasferimento del tessuto adiposo. Il lipomodellamento permette di migliorare il volume, la forma, la proiezione, la consistenza e i contorni del seno. Sui seni ricostruiti con i lembi, l’apporto del grasso può apportare un volume consistente e contribuire a mantenere il carattere puramente autologo della ricostruzione. Per i casi delle malformazioni toracomammarie, l’apporto del grasso permette di ottenere delle ricostruzioni molto naturali, senza protesi e senza lembo, e consente dei risultati che non sarebbe possibile ottenere con le tecniche classiche di ricostruzione.

Lipomodellamento dei seni ricostruiti mediante un lembo del gran dorsale senza protesi In materia di ricostruzione mammaria, l’obiettivo del chirurgo plastico è quello di ottenere un seno ricostruito di forma e di consistenza naturali, simili a quelle della mammella controlaterale. L’utilizzo di una ricostruzione autologa permette di evitare le complicanze delle protesi e permette un modellamento del lembo che consente la Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

ricostruzione di un seno simile a quello controlaterale, permettendo, così, di ottenere un seno ricostruito più stabile nel tempo, e consente una migliore integrazione allo schema corporeo della paziente. Il lembo del gran dorsale senza protesi [25-27] ha progressivamente soppiantato, nella nostra pratica, l’utilizzo del lembo di TRAM nel corso degli ultimi 10 anni, poiché permette delle sequele operatorie molto più semplici e permette una migliore gestione dei tessuti locali toracici, evitando l’effetto del lembo della cute riportato sul seno. In alcuni casi, comunque, il volume del seno ricostruito può rivelarsi insufficiente, a causa di una paziente molto magra o di un’atrofia importante del lembo. In questi casi, la soluzione classica sarebbe il posizionamento secondario di una protesi sotto il lembo, che elimina il carattere puramente autologo della ricostruzione, conferendo una forma meno naturale e aggiungendo i suoi inconvenienti propri. In altri casi, benché il risultato sia globalmente buono, potrebbero essere presenti una mancanza di proiezione o un deficit localizzato (soprattutto nella regione superomediale del seno, area della scollatura), che impedirebbero di ottenere una ricostruzione di buona qualità [7, 31]. La possibilità di realizzare un lipomodellamento del seno ricostruito offre molti vantaggi: mantenimento del carattere puramente autologo della ricostruzione, costo relativamente basso, riproducibilità della tecnica, che può essere ripetuta in caso di risultato insufficiente, possibilità di ottenere un seno di aspetto e consistenza naturali, simmetrico rispetto al controlaterale, e, infine, beneficio secondario dell’aspirazione delle steatomerie antiestetiche della paziente. Il lembo del gran dorsale senza protesi costituisce il tessuto più adatto per ricevere gli innesti del tessuto adiposo, in quanto è molto ben vascolarizzato [7, 27]. Questo tessuto muscolare costituisce un tessuto adatto per generare una rivascolarizzazione di ottima qualità degli adipociti trapiantati. Su un lembo del gran dorsale senza protesi, le quantità trasferite possono essere molto abbondanti. All’inizio della nostra esperienza, abbiamo realizzato dei trasferimenti modesti di grasso, dell’ordine di 100-120 ml. Tenuto conto del tasso di riassorbimento, l’efficacia era insufficiente e il lipomodellamento permetteva, allora, soprattutto, di correggere delle anomalie localizzate o i difetti localizzati alla scollatura. L’esperienza ci ha insegnato che si potevano trasferire, in questa indicazione, delle quantità molto importanti, e sono stati realizzati dei trasferimenti in una seduta fino a 470 ml per seno (massimo attuale realizzato per seno) e per seduta, con risultati molto buoni. Il trasferimento si fa dalla zona profonda verso la superficie. Inizia dal piano costale per risalire nel muscolo grande pettorale e, poi, nel seno ricostruito, fino al piano sottocutaneo. Si devono realizzare numerosissimi tunnel diversi, realizzando una vera griglia tridimensionale. Nelle aree dove lo spessore tissutale è limitato, è meglio tornare a più riprese, eventualmente sotto anestesia locale. Si comprende bene, qui, l’interesse di disporre il lembo del gran dorsale su tutta la base mammaria, in quanto il lembo può, attualmente, essere concepito come un ausiliare che prepara il sito ricevente mammario per il futuro lipomodellamento (matrice ricevente per l’innesto del tessuto adiposo); ciò è particolarmente vero nelle pazienti molto magre, dove il volume finale definitivo (dopo 5 mesi, corrispondenti al tempo di atrofia muscolare) è modesto. In questi casi, il fatto di aver allargato e gestito il lembo nello spirito di farne una futura sede ricevente per il lipomodellamento permette di preparare bene il trasferimento adiposo. Nelle pazienti in cui il lembo è molto muscolare, realizziamo il lipomodellamento molto presto (al termine di 3 mesi), prima del momento di atrofia massima, per approfittare dell’effetto volume che permette di accettare abbastanza grasso.

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I – 45-665-D ¶ Apporto dei trasferimenti adiposi nella ricostruzione mammaria .

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Questa tecnica è molto ben accettata dalle pazienti, che vedono bene l’efficacia e che comprendono bene il concetto di questo intervento. I risultati morfologici sono considerati molto buoni con la valutazione oggettiva e le pazienti sono molto soddisfatte di questo intervento, che migliora il seno ricostruito e che diminuisce le steatomerie antiestetiche. Per i casi ritenuti insufficienti, le pazienti comprendono molto bene che si deve ritornare più volte e che si tratta di una chirurgia a tappe («tecnica dei piccoli passi»), con ogni tappa che partecipa al miglioramento progressivo del risultato. Con l’uso del lipomodellamento, il lembo del gran dorsale senza protesi permette di ottenere attualmente, nella nostra esperienza, una ricostruzione senza protesi nella stragrande maggioranza dei casi [7, 31].

Lipomodellamento dei seni ricostruiti con protesi

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I difetti delle ricostruzioni mammarie mediante protesi [32] sono di tre tipi: difetto della scollatura con la presenza di scalini a livello della parte superiore del seno e asimmetria della scollatura rispetto al seno controlaterale, difetto interno con effetto di scalini e valle intermammaria troppo ampia e, infine, difetto esterno con una cavità nella parte esterna del seno, appena al di sotto della linea ascellare anteriore. In seguito all’esperienza acquisita nel lipomodellamento dei seni ricostruiti con un lembo del gran dorsale senza protesi, abbiamo trasposto questa esperienza ai seni ricostruiti mediante protesi. La tecnica consiste nel trasferire il grasso alla scollatura, vale a dire alla parte supero-interna del seno; qui, il lipomodellamento è soprattutto intrapettorale. Nella parte interna del seno, il lipomodellamento è intrapettorale e tra cute e capsula, quando è realizzato al momento di una sostituzione di protesi. Nella regione esterna, esso è realizzato tra cute e capsula e può essere eseguito solo quando si tratta di una sostituzione di protesi. L’esperienza ci ha insegnato che i migliori risultati sono ottenuti quando il lipomodellamento è combinato con una sostituzione della protesi, in quanto può agire sui tre difetti osservati in occasione delle ricostruzioni mammarie mediante le protesi. Le quantità trasferite sono, qui, meno rilevanti e vanno dai 50 ai 150 ml, in funzione dei tessuti riceventi e del trofismo e, in modo particolare, del trofismo del muscolo grande pettorale. Poiché i tessuti sono meno trofici di quelli del lembo del gran dorsale senza protesi, occorre saturare un po’ meno i tessuti con il grasso, per assicurare un attecchimento soddisfacente dell’innesto. I risultati della nostra casistica non hanno dimostrato nessuna complicanza inerente a questa tecnica, sapendo che, se il lipomodellamento è avvenuto in prossimità della protesi, noi consigliamo una sostituzione sistematica della protesi per non rischiare di lasciare in sede una protesi che sarebbe stata traumatizzata dalla cannula di trasferimento [7, 32]. Questa casistica ha mostrato una buona accettazione della tecnica da parte delle pazienti e un’alta soddisfazione delle pazienti e del chirurgo. Essa permette, in effetti, di ottenere risultati che erano impossibili da ottenere con l’utilizzo della sola protesi. Ci è sembrato che i trasferimenti adiposi riducessero il rischio di recidiva del guscio (ma non ne abbiamo ancora la prova statistica).

Lipomodellamento dei seni ricostruiti con TRAM o DIEP Benché i lembi di TRAM e di deep inferior epigastric perforator (DIEP) siano considerati da molti autori delle tecniche che offrono risultati molto buoni nella ricostruzione mammaria, possono, comunque, comparire

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dei difetti dopo l’uso di queste tecniche, in particolare delle asimmetrie di volume, una mancanza di proiezione o un difetto della scollatura, legato a un’atrofia della parte alta del muscolo grande pettorale secondaria all’azione congiunta dello svuotamento ascellare e della radioterapia parietale. Forti dell’esperienza acquisita, abbiamo applicato il lipomodellamento alla ricostruzione mammaria con TRAM per i nostri casi o per alcuni casi secondari. Al momento dei ritocchi secondari, noi realizziamo un lipomodellamento intrapettorale e un lipomodellamento del lembo, insistendo sulle zone che presentano una carenza di pienezza. In alcuni casi, è stato realizzato un lipomodellamento volto ad aumentare il volume globale dei lembi, senza difficoltà particolari. Si deve, nel caso di un lembo di TRAM, trasferire un po’ meno grasso rispetto a quanto si potrebbe fare in un lembo del gran dorsale senza protesi, in quanto il lembo di TRAM è meno vascolarizzato ed esporrebbe, forse, a un rischio maggiore di citosteatonecrosi (impressione clinica senza prove statistiche). Nella nostra esperienza, non abbiamo rilevato alcuna complicanza inerente a questa tecnica e sono stati ottenuti gli obiettivi ricercati, cioè un miglioramento della forma globale della mammella e un miglioramento della parte alta della scollatura. Nel caso di un TRAM, il lipomodellamento è particolarmente pertinente, perché il prelievo del grasso addominale e lateroaddominale permette dei ritocchi fini sul sito addominale, che conferiscono un’armonizzazione più globale della regione toracoaddominale. Soprattutto, per i casi secondari con un difetto della parte alta del seno, questa tecnica permette di evitare di spostare il lembo e riduce anche il rischio temuto di complicanze tipo necrosi, sempre possibili in caso di spostamento secondario del lembo.

Ricostruzione mammaria con il lipomodellamento esclusivo

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Tenuto conto dell’entusiasmo suscitato dai trasferimenti adiposi nella nostra equipe, abbiamo in corso un protocollo di ricostruzione mammaria con il lipomodellamento esclusivo. Questo protocollo mira a studiare la possibilità di ricostruire il seno con il trasferimento del grasso in varie sedute. Si applica attualmente solo alle pazienti che presentano un volume mammario controlaterale di modesto volume e che hanno delle steatomerie prelevabili (tipicamente, paziente magra nella parte alta e grassa nella parte bassa del corpo). La tecnica consiste nel ricostruire il seno in diversi tempi operatori, utilizzando esclusivamente il trasferimento del grasso. Nelle indicazioni definite più in alto, sono necessarie tre o quattro sedute di lipomodellamento per ottenere un seno in rapporto con il volume controlaterale. Questo protocollo terapeutico è stato oggetto di una valutazione [33] e sembra molto interessante per dei casi particolari di ricostruzioni mammarie nelle pazienti con un modesto volume mammario o nei casi di recupero degli insuccessi della ricostruzione mammaria.

Altre applicazioni nella ricostruzione mammaria La tecnica del trasferimento adiposo ha anche altre applicazioni nella ricostruzione mammaria [34]. Quando la cute è molto sottile o molto rovinata dalla radioterapia e quando si teme una necrosi cutanea in occasione del tempo di ricostruzione del seno, è possibile realizzare, alcuni mesi prima del tempo della ricostruzione, un lipomodellamento preparatorio della ricostruzione, trasferendo 80-120 ml di grasso nei tessuti toracici danneggiati e sottili. Il trofismo della cute è migliorato e ciò permette di evitare una necrosi cutanea, sempre Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

Apporto dei trasferimenti adiposi nella ricostruzione mammaria ¶ I – 45-665-D

difficile da gestire anche in caso di ricostruzione mammaria autologa. Nello stesso spirito, è possibile, in alcuni casi, preparare la cute e ispessire il tessuto cellulare sottocutaneo, per permettere l’utilizzo di una ricostruzione con protesi nei casi di indicazione limite. Un’altra applicazione è costituita dalle ricostruzioni su malformazioni toraciche preesistenti, come il pectus excavatum lateralizzato. In questi casi, il lipomodellamento permette, al momento del secondo tempo della ricostruzione, di eseguire una ricostruzione «su misura» e di affinare la qualità. Infine, il lipomodellamento permette, in alcuni casi, di simmetrizzare il seno controlaterale, migliorando, in particolare, la scollatura, con un lipomodellamento intrapettorale e mammario superiore, o anche aumentando leggermente il volume del seno controlaterale. In questa indicazione, si esegue una valutazione precisa di diagnostica per immagini preoperatoria (mammografia ed ecografia), con un controllo a 1 anno.

Lipomodellamento per la correzione dei postumi di un trattamento conservativo del carcinoma mammario Se la tecnica di trasferimento adiposo è attualmente considerata validata, quando è realizzata su un seno che ha avuto una mastectomia totale, nei casi dei postumi di un trattamento conservativo (seno che è stato trattato con tumorectomia e radioterapia), questa tecnica è stata proposta inizialmente nell’ambito di un protocollo molto rigoroso. In questa indicazione, il rischio di coincidenza con un nuovo carcinoma del seno o con una recidiva locale del primo cancro è, in effetti, elevato [35]. Il protocollo deve essere molto rigoroso, per limitare questo rischio di coincidenza, che potrebbe potenzialmente condurre a un impatto medicolegale, se la paziente non è stata informata in modo soddisfacente [35]. Il protocollo comprende una valutazione precisa di diagnostica per immagini del seno [36] , con una valutazione mammografica, ecografica e RM da parte di un radiologo specializzato nella diagnostica per immagini mammaria. Il lipomodellamento è abitualmente realizzato dopo aver ottenuto l’accordo con il radiologo specializzato e anche l’esame dell’oncologo che segue la paziente (che, il più delle volte, ci ha indirizzato la paziente per la correzione delle conseguenze estetiche del trattamento conservativo). Analogamente, 1 anno dopo l’intervento, eseguiamo un nuovo esame di diagnostica per immagini del seno con mammografia ed ecografia; in caso di immagini sospette, è realizzata dal radiologo una microbiopsia. Lo studio pubblicato [36] si riferiva alla gestione di 42 pazienti che presentavano dei postumi del trattamento conservativo, operate con il lipomodellamento e incluse in un protocollo radiologico preciso. Esso permetteva di concludere che la tecnica del lipomodellamento offriva un progresso considerevole nell’arsenale terapeutico della gestione dei postumi moderati di un trattamento conservativo [37] . Essa permette, in effetti, di restituire al seno un profilo e una morbidezza che nessun’altra tecnica chirurgica consentiva finora. La diagnostica per immagini mammaria è scarsamente disturbata da questa tecnica e i trasferimenti adiposi non ostacolano il monitoraggio mammario, se il lipomodellamento è stato realizzato a «regola d’arte» e se la diagnostica per immagini mammaria è realizzata da un radiologo che abbia una buona esperienza in senologia e nelle sequele radiologiche dei trattamenti conservativi [38] . Questa indicazione è, tuttavia, la più delicata e noi consigliamo di riservare il trattamento di queste pazienti a un’equipe mutidisciplinare, i cui diversi membri conoscono perfettamente questo doppio soggetto (postumi del trattamento conservativo, trasferimenti adiposi al seno), e una volta che il chirurgo plastico abbia completato la sua curva di Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica

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apprendimento (almeno 50 casi di lipomodellamento toracomammario) in indicazioni meno delicate.

Sindrome di Poland e lipomodellamento

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La correzione delle malformazioni toraciche e mammarie della sindrome di Poland rimane, ancora oggi, una sfida per il chirurgo plastico. In questa malformazione, il lipomodellamento appare un elemento molto interessante e permette di ottenere una ricostruzione mammaria di ottima qualità al prezzo di interventi ripetuti semplici [7, 31], con un esito cicatriziale molto limitato. In una casistica di 16 pazienti che abbiamo trattato con questa tecnica, in 14 si è usato esclusivamente il lipomodellamento e in 2 esso è stato il complemento di un lembo. In questo studio, è stata necessaria una media di tre sedute per ottenere il risultato atteso, con una media di 244 ml iniettati ad ogni seduta. I risultati sono molto interessanti e permettono di ricostruire il seno in modo praticamente identico al seno controlaterale. Sembra che questa tecnica rappresenti una vera e propria rivoluzione nella gestione della malformazione toracomammaria delle sindromi di Poland [7, 31, 39, 40].

Pectus excavatum e lipomodellamento Il pectus excavatum è una malformazione complessa del piastrone sternocostale, corrispondente a un infossamento anteroposteriore. Le ripercussioni funzionali del pectus excavatum sono, il più delle volte, nulle o minime e si tratta, nella maggior parte dei casi, di un problema essenzialmente morfologico ed estetico, con conseguenze mammarie importanti se il pectus è molto marcato o lateralizzato. Le tecniche di trasferimento adiposo permettono di realizzare una correzione soddisfacente, da sole per le forme leggere e medie [7, 31, 34] o in associazione con una protesi rigida realizzata su misura (a partire da una TC 3D) per le forme maggiori.

Seno tuberoso

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I seni tuberosi sono una malformazione dei seni che corrisponde a un’anomalia della base mammaria, che si rivela nella pubertà al momento della crescita del volume mammario. Sono stati descritti differenti approcci chirurgici ed esiste tutto un ventaglio di tecniche per ottenere il miglior risultato possibile. Tra queste tecniche, il lipomodellamento [7, 31] permette di correggere la mancanza di volume (soprattutto se la mancanza di volume è monolaterale) e di migliorare la base e la forma del seno. Sembra anche che il lipomodellamento sia una tecnica complementare molto interessante nel trattamento dei seni tuberosi [31, 34]. Recentemente, Coleman e Saboeiro [39] hanno anche pubblicato dei risultati molto belli del trattamento dei seni tuberosi con il trasferimento di grasso ai seni. Noi utilizziamo il lipomodellamento dal 2000 in questa indicazione e i risultati a lungo termine sono molto interessanti [40]. Le migliori indicazioni sono rappresentate dal seno tuberoso ipotrofico monolaterale (che richiede, in genere, due sedute di trasferimento adiposo) e dalla mancanza di pienezza del polo superiore del seno. Al contrario, le protesi mammarie restano una soluzione di elezione per il trattamento dei seni tuberosi con ipotrofia bilaterale.

■ Controindicazioni Le controindicazioni ai trasferimenti adiposi sono rare. Si tratta principalmente delle pazienti molto magre, che hanno solo una quantità molto modesta di

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grasso da prelevare. Occorrono, in effetti, delle zone adipose sufficienti per permettere il prelievo di grasso, sapendo che si subisce due volte la regola del 30%, cioè che si perde circa il 30% del volume ottenuto durante la centrifugazione e la preparazione e poi, più tardi, il 30% del volume trasferito, a causa dei fenomeni di riassorbimento che compaiono nei 4 mesi che seguono il trasferimento adiposo. In alcuni casi, la controindicazione è relativa e si possono sottoporre al prelievo varie zone adipose, ma il tempo di prelievo diviene, allora, più complesso e più lungo. Le controindicazioni temporanee sono le zone di citosteatonecrosi preesistenti, che fanno seguito alla chirurgia iniziale. Esse non sono favorevoli al prelievo dell’innesto adiposo. Secondo la loro importanza, esse possono riassorbirsi spontaneamente o sotto l’influenza di massaggi oppure, quando sono più importanti (diversi centimetri) e senza una tendenza al miglioramento, devono essere migliorate con una liposuzioneframmentazione, prima di essere sottoposte a un trasferimento adiposo.

■ Conclusioni I trasferimenti adiposi al seno, che noi chiamiamo lipomodellamento del seno, rappresentano un progresso importante nella chirurgia plastica e ricostruttiva del seno e costituiscono uno dei grandi progressi di questi ultimi 20 anni. Nella ricostruzione mammaria autologa, il lipomodellamento rappresenta il complemento ideale per la ricostruzione autologa mediante un lembo del gran dorsale, poiché il lembo muscoloadiposo del gran dorsale si comporta come un sito ricevente ideale degli innesti del tessuto adiposo (matrice ricevente per l’innesto di tessuto adiposo). La combinazione del lipomodellamento con un lembo del gran dorsale autologo permette di ottenere un seno puramente autologo nella stragrande maggioranza dei casi. Solo le rare pazienti che non presentano alcuna steatomeria prelevabile non possono trarre beneficio da questa tecnica. Per analogia, il lipomodellamento può essere applicato alle ricostruzioni mammarie mediante la protesi e la migliore indicazione è quando si prevede una sostituzione della protesi. Il lipomodellamento può anche fornire il suo contributo nei ritocchi dopo un lembo di TRAM o dopo DIEP e permette di rifinire ancora la ricostruzione, in particolare a livello della scollatura. In queste diverse situazioni, il lipomodellamento è, per noi, una tecnica di utilizzo quotidiano. Un percorso di ricerca interessante nella ricostruzione mammaria è la ricostruzione mammaria con il lipomodellamento esclusivo ripetuto. Questa tecnica presenta l’inconveniente di moltiplicare i tempi operatori e si può applicare solo alle pazienti con un volume mammario limitato e con una steatomeria trocanterica molto importante, che consenta diversi prelievi di grasso. Questa tecnica sembra interessante in indicazioni mirate. L’applicazione del lipomodellamento alle malformazioni toracomammarie è un campo in pieno sviluppo. Nel quadro della sindrome di Poland, questa tecnica sembra offrire un progresso importante e rivoluzionerà, probabilmente, il trattamento dei casi gravi della sindrome di Poland, permettendo una ricostruzione di qualità mai raggiunta, al prezzo di interventi dai postumi semplici e con scarsi esiti cicatriziali. Il lipomodellamento permette anche di correggere le ripercussioni toraco-mammarie di qualche pectus excavatum lateralizzato e di apportare un complemento alle protesi su misura nel quadro del pectus excavatum mediano.

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Infine, il lipomodellamento rappresenta una nuova alternativa terapeutica per il trattamento dei seni tuberosi e per la correzione senza protesi delle asimmetrie mammarie con un’ipotrofia mammaria unilaterale.

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