Approche diagnostique actuelle des nodules pulmonaires

Approche diagnostique actuelle des nodules pulmonaires

© Masson, Paris, 2005 REV. PNEUMOL. CLIN., 2005, 61, 1-3-5 ÉDITORIAL Approche diagnostique actuelle des nodules pulmonaires B. MILLERON, V. GOUNAN...

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©

Masson, Paris, 2005

REV. PNEUMOL. CLIN., 2005, 61, 1-3-5

ÉDITORIAL

Approche diagnostique actuelle des nodules pulmonaires B. MILLERON, V. GOUNANT, A. LAVOLE, C. MAYAUD Service de Pneumologie, « CancerEst », Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris Cedex 20.

uel que soit son mode d’exercice, le pneumologue est de plus en plus confronté au diagnostic de nodule pulmonaire. La très grande sensibilité du scanner thoracique en est la raison essentielle : les premières études japonaises concernant le dépistage du cancer du poumon par scanner faible dose ont bien montré que, pour la détection du nodule pulmonaire, le scanner était quatre fois plus sensible que la radiographie [1-3]. Ainsi estime-t-on que 150 000 nodules sont chaque année découverts aux Etats-Unis, et qu’entre 25 et 50 % des scanners effectués chez des fumeurs asymptomatiques découvrent des nodules [4]. La liste des étiologies des nodules est longue et la discussion étiologique doit être menée à partir d’un certain nombre de critères : l’âge, la notion de facteurs de risques et l’existence de calcifications sont les plus connus. Quatre éléments ont été particulièrement discutés dans ces dernières années : la taille du nodule, la stabilité ou l’évolutivité radiologique, le rehaussement à l’injection de produit de contraste et surtout l’apport récent de la TEP-FDG. Les études ouvertes sur le dépistage radiologique montrent bien que la taille du nodule est un élément déterminant. Dans l’étude ELCAP portant sur le dépistage scanographique chez 1 000 fumeurs [4], 11/46 nodules de 6 à 10 mm sont des cancers contre 4/5 de ceux qui dépassent 20 mm. Ce sont ces données qui ont été à l’origine des recommandations émises par les sociétés nord-américaines et reprises dans le projet DepiScan français qui s’articule autour de trois points : exploration systématique de tout nodule supérieur à 10 mm, nouveau scanner à 3, 6, 12 et 24 mois pour les nodules compris entre 5 et 10 mm avec exploration en cas de croissance, et simple surveillance annuelle pour les nodules inférieurs à 5 mm. Tirés à part : B. Milleron, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]

La notion d’une corrélation entre stabilité radiologique à deux ans et bénignité est une notion très ancienne [5] qui n’est probablement pas exacte puisque la valeur prédictive d’une telle stabilité n’est que de 65 % [6]. Néanmoins, les logiciels de mesure tridimensionnels permettent maintenant, à condition qu’il soit tenu compte de la variabilité des mesures, d’apprécier les variations volumétriques. L’étude du nodule avant et après injection est fondamentale. En effet, la sensibilité de la prise de contraste est de 98 %, mais sa spécificité n’est que de 58 %. Ainsi la prise de contraste a une valeur prédictive négative supérieure à 96 %, et une valeur prédictive positive qui n’est que de 68 % [7]. L’accès à la TEP-FDG qui devient plus facile en France va-t-elle fondamentalement modifié nos pratiques ? Dès les premières publications [8], nous avons appris que cette technique présentait des faux positifs et négatifs de sorte que nous ne pouvions pas compter sur cet examen comme sur un test décisif. Les méta-analyses des études ultérieurement publiées [9] ont confirmé avec plus de force les données des études publiées : sensibilité de l’ordre de 96 %, spécificité de l’ordre de 73 %. Ainsi, la TEP-FDG constitue un test diagnostique très sensible et assez spécifique, susceptible de jouer un rôle essentiel dans notre démarche diagnostique. Deux éléments, nous semble-t-il, sont à prendre en compte dans l’interprétation de cet examen : la probabilité du diagnostic de cancer avant le TEP et le contexte général du malade. La probabilité diagnostique est dépendante d’un certain nombre de facteurs énoncés plus haut, parmi les quels le tabagisme et la taille du nodule jouent un rôle principal. Deux exemples serviront à illustrer cette notion : — Un homme de 60 ans, fumeur de 20 cigarettes par jour depuis 40 ans, présente un nodule de 2 cm non calcifié, rehaussé à l’injection de produit de contraste : sa probabilité d’avoir un cancer pulmonaire est très élevée, on

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B. MILLERON et COLL.

peut l’estimer à priori à environ 90 %. Appliquons à cette situation clinique les chiffres de sensibilité et de spécificité de la TEP-FDG énoncés plus haut : les calculs de la probabilité post-test nous indiquent que si la TEP-FDG est positive, la probabilité du diagnostic de cancer s’élève à 97 % ; si elle est négative, elle reste importante, de l’ordre de 33 %. Ces données appellent deux remarques : a) dans la mesure où les formes précoces de cancer bronchique sont fréquemment curables chirurgicalement, il est hors de question de soumettre un tel patient fumeur dont le TEP-FDG serait négatif à une surveillance puisqu’une telle attitude serait non adaptée dans un tiers des cas ; b) dans l’hypothèse, au contraire, où le TEP-FDG serait positif, il nous semblerait également non recommandable (si ce patient n’était pas opérable) d’établir un traitement chimio- ou radiothérapique sans preuve histologique car une telle attitude aboutirait dans un pourcentage de cas, certes faible mais tout de même non négligeable, à établir un traitement toxique pour une affection non cancéreuse. — À l’inverse, chez un homme de 35 ans, non fumeur, sans antécédent néoplasique, la probabilité qu’un nodule de 2 cm soit néoplasique serait beaucoup plus faible : es-

timons-la à 30 %. Si l’on calcule la probabilité diagnostique lorsque l’image ne fixe pas le FDG, celle-ci tomberait à 2 % : il serait alors tout à fait légitime de proposer une surveillance radiologique. Le contexte général dans lequel la maladie évolue nous semble également important (fig. 1). — Chez un malade de moins de 70 ans, en bon état général respiratoire et cardio-vasculaire, estimé à « faible risque chirurgical » et dont la probabilité diagnostique de cancer est élevée, la TEP au FDG ne modifiera finalement pas la stratégie qui intègrera toujours la chirurgie. La TEP est, dans ce cas, surtout indiquée pour le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique. — À l’inverse, chez un malade à probabilité de cancer élevée mais âgé, insuffisant respiratoire ou coronarien, classé à « haut risque chirurgical », la TEP au FDG prend une place essentielle dans la démarche diagnostique : la réflexion sur le rapport bénéfice/risque peut alors très bien amener à une simple surveillance radiologique un tel sujet classé « à haut risque » et dont le TEP-FDG n’objectiverait pas de fixation.

Nodule › Tabagisme Antécédents néoplasiques Exposition à carcinogénes Endémie (mycoses, tuberculose etc)

Broncho-fibroscopie

Taille, Calcifications Caractère spiculé Prise de contraste bronchogramme

Ponction sous scanner

possible

négative

positive

Probabilité de cancer basse

B I L A N

Probabilité de cancer élevée SURVEILLANCE TEP-FDG

négative

Age, co-morbidités RISQUE OPERATOIRE

Risque élevé Positive

Fig. 1. — Proposition d’un arbre décisionnel intégrant les données de la TEP-FDG.

Risque faible

TEP (pour l‛extension)

impossible

C H I R U R G I E ± C T

DIAGNOSTIC DES NODULES PULMONAIRES

Ainsi, comme souvent en médecine, après une phase d’enthousiasme conduisant à exagérer le pouvoir discriminant d’une nouvelle technique, il nous semblait nécessaire de rappeler que les résultats du scanner et de la TEP au FDG doivent être considérés comme des éléments majeurs, mais jamais totalement décisifs s’ils sont pris isolément, de l’arbre décisionnel que nous devons toujours discuter au cas par cas dans nos réunions multidisciplinaires. RÉFÉRENCES

1. Sone S, Takashima S, Li F, Yang Z, Honda T, Maryyama Y, et al. Mass screening for lung cancer with mobile spiral computed tomography scanner. Lancet 1998;351:1242-5. 2. Mori K, Tominaga K, Hirose t, Sasagawa M, Yokoyama K, Moriyama N. Utility of low-dose helical CT as a second step after plain chest radiography for mass screening for lung cancer. J Thorac Imaging 1997;12:173-80.

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3. Itoh S, Ikeda M, Isomura T, Endo T, Yamakawa K, Itoh K, et al. Screening helical CT for mass screening of lung cancer: application of low-dose and single-hold scanning. Radiat Med 1998;16:75-83. 4. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, Naidich DP, McGuinness G, Miettinen OS, et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999;354:99-105. 5. Good CA, Hood RT Jr, Mc Donald JR. Significance of a solitary mass in the lung. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1953;70:543-54. 6. Yankelevitz DF, Henschke CI. Does 2-year stability imply that pulmonary nodules are benign? Am J Roentgenol 1997; 168:325-8. 7. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, Muller NL, Sherrick A, Yamashita K, et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology 2000;214:73-80. 8. Dewan NA, Gupta NC, Redepenning LS, Phalen JJ, Frick MP. Diagnostic efficacy of PET-FDG imaging in solitary pulmonary nodules. Potential role in evaluation and management. Chest 1993;104:997-1002. 9. Gambhir SS, Czernin J, Schwimmer J, Silverman DH, Coleman RE, Phelps ME. A tabulated summary of the FDG PET literature. J Nucl Med 2001;42(5 Suppl):1S-93S.