Approche diagnostique des opacités pulmonaires excavées en imagerie

Approche diagnostique des opacités pulmonaires excavées en imagerie

3mise au point 3thorax Feuillets de Radiologie 2007, 47, n° 2,83-94 © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Approche diagnostique des opac...

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3mise au point 3thorax

Feuillets de Radiologie 2007, 47, n° 2,83-94 © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Approche diagnostique des opacités pulmonaires excavées en imagerie N. Cherni 1, S. Jouini 1, A. Labib 1, S. Briki 1, A. Mehdaoui 2, D. Étienne 2, G. Fesq 2, J. Bres 2 1. Service d’imagerie médicale, centre hospitalier d’Évreux, 17, rue Saint-Louis, 27000 Évreux. 2. Service de pneumologie, centre hospitalier d’Évreux, 17, rue Saint-Louis, 27000 Évreux. Correspondance : N. Cherni, à l’adresse, ci-contre. Email : [email protected]

Résumé

Summary

Nous avons réalisé une revue iconographique de 50 dossiers

Excavated lung masses: a pictorial essay.

radiologiques de patients présentant des lésions focales pulmonaires (nodules ou masses) contenant une ou plusieurs cavités

Excavated pulmonary lesion is defined as the presence of neo-

aériques, faisant suspecter une pathologie tumorale maligne

formed cavity within a solid focal nodule or tissue mass. The

sous-jacente. Après un rappel succinct des données cliniques de

etiology of these cavitary lesions is variable, including neoplas-

chaque dossier, une description détaillée des anomalies radio-

tic, infectious, inflammatory as well as congenital and vascular

logiques est proposée permettant d’orienter vers le diagnostic

diseases. In our daily practice, these lesions are commonly

final.

encountered and broncho-pulmonary carcinoma is often the first diagnosis to be considered. However, invasive techniques should be avoided for diagnosing benign lesions. Through 50 fully illustrated radiological cases, we will highlight the role of medical imaging in characterizing cavitary pulmonary lesions and suggesting the definite diagnosis.

Mots-clés : Poumon, tumeur, Poumon, infection

U

Key words: Lung, tumor, Lung, infection

ne opacité pulmonaire excavée (OE) est définie par la

cer broncho-pulmonaire. Toutefois, il faut savoir éviter le

présence d’une ou de plusieurs cavités néoformées au sein

recours intempestif à des méthodes diagnostiques invasives

d’une lésion focale pulmonaire (nodule ou masse) dont les

pour une lésion bénigne. À travers une revue iconographi-

mécanismes de formation sont multiples. Les étiologies sont

que de 50 dossiers radio-cliniques, l’objectif de ce travail est

très nombreuses : tumorales, infectieuses et inflammatoires

d’évaluer les performances de l’imagerie médicale dans la

mais aussi vasculaires et congénitales. Ces aspects radiolo-

caractérisation et l’approche diagnostique des lésions pul-

giques sont d’observation fréquente et font redouter un can-

monaires excavées.

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Les OE d’étiologie bénigne étaient retrouvées chez 18 hom-

Matériels et méthodes

mes et 9 femmes dont l’âge variait de 3 à 77 ans avec une Nous avons réalisé une étude rétrospective de 50 patients présentant une ou plusieurs opacités pulmonaires excavées de découverte récente, posant un problème diagnostique. Il s’agissait de 34 hommes et 16 femmes dont l’âge variait de 3 à 77 ans avec une médiane de 60 ans. Des antécédents de néoplasie primitifs connus étaient retrouvés dans 18 % des cas.

médiane de 56 ans. On dénombrait 72 OE soit une moyenne

Pour tous les patients nous disposions d’un bilan radiologique comportant des radiographies standard et des scanners. Ces examens ont était revus séparément en analysant pour chaque dossier les 5 éléments sémiologiques suivants : le nombre des OE par patient, la taille, l’épaisseur de la paroi, la régularité de la paroi et le contenu des OE. Ces analyses étaient confrontées aux diagnostics finals.

(tableau I). L’épaisseur de la paroi variait de 1 à 18 mm soit

Résultats Le nombre d’OE variait de 1 à 15 par patient. Elles étaient uniques chez 66 % des patients. Au total, 116 OE étaient retrouvées soit une moyenne de 2,3 OE par patient. La taille des OE variait de 8 à 120 mm, avec une taille moyenne de 43 mm. L’épaisseur de la paroi variait entre 1 et 35 mm avec une moyenne de 9,4 mm. Cette paroi était régulière et lisse dans 28 % des cas. Une excavation totale était notée dans 36 % des cas et un niveau hydroaérique dans 28 % des cas. La pathologie bénigne était légèrement prédominante, retrouvée dans 54 % des cas (tableau I).

Tableau I : Résumé global de l’étude portant sur les caractéristiques épidémiologiques de la population étudiée et les descriptions morphologiques des OE réparties en fonction de leur nature bénigne ou maligne. Total Patients (N/%) Âge (ans)

Bénigne

Maligne

de 2,6 par patient. Ces OE étaient uniques dans 66 % des cas et leur taille variait de 8 à 80 mm avec une moyenne de 36,4 mm. La paroi était lisse et régulière dans 66 % des cas (fig. 1 à 4). Un niveau hydro-aérique était noté dans 44 % des cas (fig. 1, 2, 6 et 7), une image en « grelot » dans 4 cas (fig. 3 et 4) et une excavation totale dans 9 cas (fig. 5 et 6) une moyenne de 4,96 mm. Dans 56 % des cas, cette épaisseur était inférieure à 4 mm (tableau II). Les étiologies étaient variées, dominées par l’abcès pulmonaire dans 11 cas (fig. 1 et 2) et l’aspergillose pulmonaire dans 5 cas (fig. 3 et 4) (tableau III).

Tableau II : Étude analytique de l’épaisseur de la paroi des OE explorées réparties en fonction de leur nature bénigne ou maligne. Bénigne

Maligne

4,96

10,54

Épaisseur de la paroi (mm) Inférieure à 4 mm (N/%)

15/56

6/26

Entre 5 et 16 mm (N/%)

10/36

12/55

2/8

5/22

Supérieure à 16 mm (N/%)

Tableau III : Répartition des étiologies pour les différentes pathologies explorées. Pathologie bénigne

27

Abcès pulmonaire (fig. 1, 2)

11

Aspergillose (fig. 3, 4)

5

Tuberculose (fig. 5)

3

Nodules rhumatoïdes (fig. 6, 7)

2

Kyste hydatique (fig. 8)

1

Maladie de Wegener (fig. 9)

1

50/100

27/54

23/46

60

56

61

Malformation pulmonaire (fig. 10)

1 1

Sexe Masculin (%)

68

66

73

Pneumatocèle (fig. 11)

Antécédents de cancer (%)

18

20

80

Embole septique (fig. 12)

1 1

Nombre total OE

116

72

44

Dilatation des bronches (fig. 21)

Nombre des OE/Patient

2,3

2,6

1,9

Pathologie maligne

23 14

OE unique (%)

66

66

66

Cancer broncho-pulmonaire (fig. 13, 14, 15)

Taille des OE (mm)

43

36,4

43

Métastases :

9

Cancer broncho-pulmonaire (fig. 16, 20, 22)

4

Épaisseur pariétale (mm)

9,4

4,9

10,5

Régularité de la paroi (%)

28

66

50

Cancer du rein (fig. 17)

2 1

Niveau hydro aérique (%)

28

44

5

Cancer de l’œsophage (fig. 18)

Excavation totale (%)

36

34

26

Cancer de la prostate

1

Cancer du sein (fig. 19)

1

OE : opacité pulmonaire excavée.

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2 mise au point

N. Cherni et al.

A

B

Figure 1. Toux et dyspnée fébrile avec hyperleucocytose chez un homme de 45 ans. TDM : masse excavée lobaire inférieure gauche présentant une paroi régulière (10 mm d’épaisseur) et contenant un niveau hydroaérique (A). Noter le syndrome interstitiel associé (B). Diagnostic retenu : abcès pulmonaire devant le tableau clinico-biologique et radiologique, ainsi que l’évolution favorable sous antibiotiques.

A

B

Figure 2. Patient immunodéprimé admis pour douleur thoracique, dyspnée et fièvre. TDM : masse apicale droite partiellement excavée à paroi épaisse et irrégulier contenant un niveau hydroaérique (A), adjacente à une condensation parenchymateuse (B). Diagnostic : abcès pulmonaire confirmé par ponction scano-guidée ramenant du pus franc. Absence de signe de malignité à l’examen cytologique.

A

B

Figure 3. Hémoptysie chez un patient ayant des séquelles de tuberculose. TDM : image cavitaire apicale gauche à paroi fine et régulière (A) contenant une opacité centrale mobile et déclive en « grelot » (B) typique d’une colonisation aspergillaire.

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A

B

Figure 4. Patient immunodéprimé, ayant bénéficié d’une greffe récente de moelle osseuse pour leucémie. TDM : nodule pulmonaire contenant une excavation périphérique en « ménisque », autour d’une formation arrondie centrale mobile et déclive (A). Noter la réaction interstitielle pulmonaire périphérique (B). Aspect typique d’aspergillose pulmonaire.

A

B

Figure 5. Altération de l’état général avec toux et hémoptysie. TDM : multiples cavités pulmonaires apicales droite, à paroi lisses et régulière. Noter la désorganisation de l’architecture pulmonaire avec distorsions sévères associée à un syndrome interstitiel micronodulaire essentiellement bronchiolaire (A) et (B). Diagnostic : tuberculose pulmonaire évolutive confirmée par l’examen cytobactériologique des crachats.

A

B

Figure 6. Rhumatisme inflammatoire évoluant depuis 20 ans sous traitement médical. Actuellement, douleur thoracique, toux et fièvre avec amaigrissement. TDM : nodules pulmonaires multiples dont certains sont excavés avec une paroi régulière. D’autres contiennent un niveau-hydro-aérique (A). Noter le nodule rompu dans la cavité pleurale gauche (B). Diagnostic : nodules rhumatoïdes compliqués de pleurésie.

86

2 mise au point

N. Cherni et al.

A

B

Figure 7. Polyarthrite rhumatoïde en poussées polysynoviales avec nodule pulmonaire de découverte systématique sur la radiographie pulmonaire. TDM : excavation partielle avec réaction pariétale (A) et nodule controlatéral (B). Diagnostic par biopsie percutanée scano-guidée : tissu nécrotique avec organisation en couronne de cellules épithéliales en palissade évoquant un nodule rhumatoïde.

A

B

Figure 8. Douleur basithoracique gauche chez un jeune agriculteur, perte de poids (3 kg), sans contexte infectieux. Radiographie : opacité médiastinale postérieure gauche. TDM : masse pulmonaire partiellement excavée à paroi fine. Diagnostic peropératoire : kyste hydatique compliqué confirmé par l’anatomopathologie.

A

B

Figure 9. Hémoptysie, dyspnée et douleur thoracique chez une femme de 50 ans. TDM : multiples nodules pulmonaires dont certains sont partiellement excavés, associés à image de verre dépoli et à un épaississement péribronchovasculaire (A et B). Diagnostic retenu : vascularite granulomateuse nécrosante de Wegener devant le tableau radio-clinique et biologique ainsi que l’évolution favorable sous traitement corticoïde.

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A

B

Figure 10. Pneumopathie lobaire inférieure droite récidivante chez un enfant de 3 ans ; TDM réalisée en dehors de l’épisode infectieux : multiples formations kystiques périphériques, confluentes et communicantes, limitées par une paroi régulière de 3 à 5 mm d’épaisseur (A et B). Diagnostic : malformation adénomatoïde kystique confirmée par la chirurgie et l’histologie.

A

B

Figure 11. Antécédents de contusion pulmonaire suite à un traumatisme fermé du thorax 3 mois auparavant. Scanner de contrôle : présence d’une formation kystique, lobaire inférieure droite, à paroi fine (1 mm) et régulière, siège d’un niveau hydroaérique (A) sans autre anomalie parenchymateuse (B). Diagnostic : pneumatocèle post-traumatique.

Dans les pathologies malignes, on retrouvait de 16 hommes

Discussion

et 7 femmes dont l’âge variait de 45 à 76 ans avec une médiane de 61 ans. Il s’agissait de 44 OE soit une moyenne

La majorité des opacités pulmonaires excavées résulte d’une

de 1,9 par patient. Cette lésion était unique dans 15 cas. La

liquéfaction du matériel nécrotique d’une lésion pulmonaire

taille variait de 13 à 120 mm avec une taille moyenne de

préexistante suivie d’une expulsion par voie bronchique de la

43 mm. La paroi était irrégulière et/ou nodulaire dans 50 %

nécrose entraînant une perte de substance. Elles sont plus rare-

des cas (fig. 13 et 14), un niveau hydroaérique était noté

ment d’origine malformative [1]. Les OE sont d’observation fré-

dans 1 seul cas (fig. 15) et une excavation totale dans 6 cas

quente et leurs étiologies sont très nombreuses. Elles soulèvent

(fig. 14 et 18) (tableau I). L’épaisseur de la paroi variait de

souvent l’hypothèse d’un cancer broncho-pulmonaire qu’il faut

1 à 35 mm avec une moyenne de 10,54 mm. Dans 74 % des

savoir affirmer ou infirmer rapidement pour ne pas retarder la

cas, cette épaisseur était supérieure à 4 mm (tableau II).

prise en charge.

Les étiologies malignes correspondaient dans 60 % à un

D’autant que les cancers broncho-pulmonaires excavés

cancer broncho-pulmonaire (fig. 4, 13 et 15) (tableau III).

sont souvent de diagnostic tardif et de pronostic plus

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2 mise au point

N. Cherni et al.

plicité oriente à priori vers la bénignité alors que l’unicité est suspecte de malignité. Cependant, cet argument n’est pas toujours valable comme le démontrent les métastases kystiques multiples ou le kyste hydatique solitaire rompu dans les bronches. La taille n’est jamais aussi un critère définitif. Elle reste, toutefois, un excellent indicateur de probabilité de la malignité. Il est à noter que les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules, sont souvent plus volumineux lorsqu’ils sont excavés [2]. La régularité de la paroi, définie comme étant l’interface entre la cavité aérique et le parenchyme pulmonaire adjacent, est aussi un bon indicateur prédictif sans être absolu. Des contours nets, lisses et réguliers suggèrent la bénignité, tandis que des contours irréguliers, nodulaires ou spiculés suggèrent plutôt la malignité. L’environnement ainsi que les autres anomalies parenchymateuses pulmonaires associées représentent aussi une aide non négligeable pour l’approche diagnostique. Au total, les éléments les plus pertinents à préciser dans l’exploration des lésions focales pulmonaires excavées sont l’épaisseur de la paroi et le contenu de la cavité. La paroi n’est bien visible que si elle est entourée de parenchyme normalement aéré. Son épaisseur est très variable et constitue un argument majeur en faveur de la bénignité ou de la malignité [5, 6]. C’est l’endroit le plus épais de la paroi qu’il faut mesurer. Dans la littérature, on observe jusqu’à 100 % de lésions bénignes lorsque la paroi mesure moins de 1 mm. Ce pourcentage de bénignité descend de façon significative, lorsque l’épaisseur augmente : jusqu’à 90 % de bénignité pour une paroi de moins de 4 mm, 50 % entre 5 et 15 mm et moins de 5 % pour les plus de 15 mm [5]. L’étude rigoureuse du contenu des opacités pulmonaires excavées représente aussi un argument

Figure 12. Ostéomyélite aiguë du tibia compliquant une fracture ouverte de la jambe. Douleur basithoracique droite. TDM : nodule troué de 15 mm à paroi irrégulière et épaisse associé à une pleurésie droite. Diagnostic : endocardite infectieuse avec embole septique métastatique.

réservé. Pour certains auteurs, ces lésions tumorales malignes présentent une remodulation génétique particulière en exprimant des récepteurs à l’hormone de croissance et constitueraient une entité à part [2-4]. L’analyse radiologique et surtout tomodensitométrique de ces anomalies permet d’apporter certains arguments pour la discussion diagnostique. Elle permet de préciser le nombre, la taille et la régularité de la paroi. Le nombre des opacités excavées chez un patient n’est pas un critère définitif mais la multi-

A

B

Figure 13. Patient tabagique de 74 ans, toux et hémoptysie avec amaigrissement. TDM : masse partiellement excavée à paroi épaisse (18 mm), de contours spiculés (A) associée à une lymphangite carcinomateuse périphérique (B) et à des adénopathies médiastinales et hilaires. Diagnostic : carcinome épidermoïde pulmonaire confirmé par biopsie endobronchique.

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A

B

Figure 14. Pneumopathie basale gauche traînante avec hémoptysie et altération de l’état général chez un patient de 68 ans. TDM pratiqué après 4 semaines de traitement antibiotique : image cavitaire à paroi nodulaire et irrégulière (A et B). Diagnostic : adénocarcinome pulmonaire confirmé par la biopsie endobronchique.

A

B

Figure 15. Patient tabagique consultant pour toux et hémoptysie. TDM : masse lobaire supérieure droite excavée, à paroi irrégulière et épaisse (20 mm) contenant un niveau hydroaérique (A). Noter le syndrome interstitiel péri-lésionnel avec prolongements spiculés (B). Diagnostic : cancer broncho-pulmonaire confirmé par biopsie percutanée scano-guidée.

A

B

Figure 16. Antécédents de carcinome épidermoïde lobaire supérieure droit stade IIB opéré. Trois mois plus tard apparition d’un épanchement pleural homolatéral (A) et d’un nodule pulmonaire excavé à contenu exclusivement aérique (B), présentant une paroi fine (2 mm) mais irrégulière. Diagnostic : métastase.

90

2 mise au point

N. Cherni et al.

A

B

Figure 17. Adénocarcinome à cellules claires du rein opéré. TDM de contrôle : apparition d’un nodule pulmonaire de 14 mm, partiellement excavé (A) à paroi fine mais spiculée. Diagnostic retenu : localisation secondaire devant la constatation d’une reprise tumorale locale au niveau de la loge de néphrectomie.

A

B

Figure 18. Découverte récente d’un carcinome épidermoïde de l’œsophage. Bilan d’extension TDM : multiples nodules pulmonaires bilatéraux dont certains sont troués (A) associés à une lymphangite carcinomateuse sous forme d’un épaississement régulier des septae inter-lobulaires et hyperdensité en verre dépoli (B). Diagnostic : métastases pulmonaires d’un carcinome épidermoïde de l’œsophage.

A

B

Figure 19. Patiente ayant des antécédents de cancer du sein droit opéré et compliquée de métastases osseuses. TDM : nodule excavé, lobaire supérieur gauche, à contours spiculés présentant une paroi épaisse et irrégulière d’apparition récente. Diagnostic : métastase pulmonaire de cancer du sein.

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A

B

Figure 20. Femme de 45 ans ayant des antécédents de cancer de l’utérus traité par hystérectomie, radio et curiethérapie et de carcinome épidermoïde pulmonaire traité par lobectomie supérieure gauche et chimiothérapie. Le scanner de contrôle montre l’apparition de multiples images nodulaires de faible densité certains sont totalement excavés à paroi fine. Diagnostic : métastases pulmonaires controlatérales.

A

B

Figure 21. Antécédents de pneumopathie basale gauche récidivante. Scanner : condensation parenchymateuse lobaire inférieure contenant de multiples cavités aériques (A et B). Diagnostic retenu : séquelles de dilatation des bronches lobaire confirmé en post opératoire.

A

B

C

Figure 22. Homme de 74 ans, dyspnée d’aggravation rapide avec opacités nodulaires bilatérale sur la radiographie, au scanner masse excavée à paroi épaisse à contenu tissulaire, associée à de multiples métastases nodulaires certaines sont trouées.

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2 mise au point

N. Cherni et al.

puissant dans l’orientation étiologique : il peut être aérique pur ou mixte (aérique et liquidien) réalisant un niveau hydroaérique, fréquemment observé dans les abcès pul-

aide souvent décisive pour le diagnostic étiologique. Les éléments morphologiques les plus pertinents sont l’épaisseur de la paroi et le contenu de la cavité.

monaires. Le contenu peut être partiellement solide et cerné par de l’air, généralement observé dans les cancers

Références

broncho-pulmonaires. Il peut s’agir aussi d’une opacité centrale arrondie, mobile et déclive dans la cavité (image en « grelot ») ou d’une clarté arciforme périphérique moulant l’opacité intracavitaire (image en « ménisque » ou en « croissant ») suffisamment typique pour orienter vers un aspergillome. Lorsque le contenu cavitaire est triple, à la fois aérique, liquide et solide, l’image d’un niveau hydroaérique ondulé ou d’une opacité arrondie surnageante, silhouettée par l’air dans sa partie immergée (image en « nénuphar »), évoque un kyste hydatique rompu [7, 8]. Un contenu exclusivement aérique pur ou une large pseudocavitation est fréquemment observé dans les lésions malignes. Dans ce cas, ce signe est fortement évocateur d’un adénocarcinome, d’un cancer bronchiolo-alvéolaire ou d’un lymphome [4, 9, 10].

Conclusion L’analyse séméiologique fine des opacités pulmonaires excavées et des anomalies parenchymateuses associées en TDM, associée au contexte clinique et biologique constituent une

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1.

Brauner M, Hamidou A et Goldlust D. Syndrome cavitaire. Radiodiagnostic-Cœur-Poumon. Encycl Méd Chir, Elsevier, Paris, 32360-H-10, 1999, 16 p. 2. Mouroux J, Padovani B, Elkaim D, Richelme, H. Should cavitated bronchopulmonary cancers be considered a separate entity? Ann Thorac Surg 1996; 61: 530-2. 3. Kolodziejski LS, Dyczek S, Duda K, Goralczyk J, Wysocki WM, Lobaziewicz W. Cavitated tumor as a clinical subentity in squamous cell lung cancer patients. Neoplasma 2003; 50: 66-73. 4. Amir O, Du Hwan C, Roy H, Arlene C, Reginald M, Mylene T, et al. Tumor cavitation in stage I non-small cell lung cancer. Radiology 2005; 237: 342-7. 5. Woodring JH, Fried AM. Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: a follow-up study. Am J Roentgenol 1983; 140: 473-4. 6. Woodring JH, Fried AM, Chuang VP. Solitary cavities of the lung: diagnosis implications of cavity wall thickness. Am J Roentgenol 1980; 135: 1269-71. 7. Saksouk FA, Fahl MH, Rizk GK. Computed tomography of pulmonary hydatid disease. J Comput Assist Tomogr 1986; 10: 226-32. 8. Kim WS, Lee KS, Kim IO, Suh YL, Im JG, Yeon KM, et al. Congenital cystic adenomatoïd malformation of the lung: CT pathologic correlation. Am J Roentgenol 1997; 168: 47-53. 9. Kui M, Templeton PA, White CS, Cai ZL, Bai YX. Evaluation of the air bronchogram sign on CT in solitary pulmonary lesions. J Comput Assist Tomogr 1996; 20: 983-6. 10. Kuriyama K, Tateishi R, Doi O, et al. Prevalence of air bronchograms in small peripheral carcinomas of the lung on thin-section CT comparison with benign tumors. AJR 1991; 156: 921-4.

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2test de formation médicale continue

Qu’avez-vous retenu de cet article ? Testez si vous avez assimilé les points importants de cet article en répondant à ce questionnaire sous forme de QCM. 1. Les éléments les plus pertinents à préciser pour l’orientation étiologique dans l’exploration des opacités pulmonaires excavées sont : A : La régularité de la paroi ; B : Le contenu de la cavité ; C : L’épaisseur de la paroi ; D : La taille de la lésion ; E : Les anomalies pulmonaires associées. 2. Lorsque le contenu cavitaire est hydro-aérique avec une opacité ondulée, silhouettée par l’air (image en « nénuphar ») on évoque : A : Un kyste hydatique rompu ; B. Une aspergillose pulmonaire ; C : Un adénocarcinome pulmonaire ; D : Un abcès pulmonaire ; E : Une métastase kystique. 3. Dans les lésions malignes, un contenu exclusivement aérique est fréquemment observé dans : A : Carcinome épidermoïde ; B : Adénocarcinome ; C : Métastases d’un cancer de la vessie ; D : Carcinome bronchiolo-alvéolaire ; E : Lymphome.

Réponses : p. 140

94

4. Les tumeurs malignes broncho-pulmonaires excavées sont : A : De mauvais pronostic ; B : De découverte généralement tardive ; C : Présentent souvent des récepteurs à l’hormone de croissance ; D : Fréquents chez les diabétiques ; E : Ne fixent pas à la tomographie par émission de positons (TEP). 5. Une opacité centrale arrondie, mobile et déclive dans une lésion cavitaire associée à une clarté arciforme périphérique qui la moule est suffisamment typique pour orienter le diagnostic vers : A : Tuberculose pulmonaire ; B : Kyste hydatique ; C : Carcinome pulmonaire à petite cellule ; D : Aspergillome ; E : Candidose pulmonaire.