Artroprotesi totale del polso

Artroprotesi totale del polso

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Riassunto. - Le opzioni di trattamento per il paisa reumatoide sana 10 sinoviectomia, 10 fusione dell'articolazione radiolunata, I'artradesi e 10 sostituzione totale del paisa. L'indicazione per I'artrapratesi sostitutiva e costituita principalmente dol paisa reumatoide in cui distruzione e destabilizzazione del carpo sana COSI gravi che Ie uniche opzioni possibili sana I'artradesi e I'artrapratesi. Soltanto i pazienti in cui 10 perdita del movimento del paisa causero un aumento dell'inabilito soranno considerati candidati per 10 sostituzione totale del paisa. Sono contraindicazioni 0110 sostituzione totale del polso lavori manuali pesanti, infezioni, inadeguato contrallo motoria nell'articolazione a grave perdita osseo. Tutti i tipi di pratesi hanna data buoni risultati in relazione all'alleviamento del dolore e 01 recupera di un'adeguata gamma di movimento. /I numera di complicanze e dei successivi interventi di revisione e relativamente alto rispetto aile pratesi di altre articolazioni. II tasso di interventi di revisione e elevato a causa della mobilizzazione delle componenti, in portic%re quelle del carpo.

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© 2000, EditIOns SCientlpques et Medlcales Elsevier SAS. Tutti I dlntt! nservotJ.

Parole chiave: polso, pratesi, artrapratesi, articolazione radiocarpica, artrite reumatoide, artrasi.

Introduzione II dolore e l'instabilita del polso sono un'importante causa di menomazione delIa funzionalita della mano, in particolare in pazienti reumatoidi. Potrebbe essere difficile scegliere il trattamento chirurgico ottimale dato il numero sempre maggiore di interventi possibili per il polso reumatoide [81. L'opzione di trattamento agli stadi iniziali e rappresentata dalla sinoviectomia, di solito associata a un'escissione dell'estremita inferiore dell'ulna, qualOl'a fosse presente una "sindrome del caput ulnae". Quando e presente uno spostamento ulnare (correggibile) del carpo, e possibile prendere in considerazione una fusione parziale come la fusione delI' articolazione radiolunata. In uno stadio pili avanzato, quando I' articolazione radioscafoide e Ie articolazioni intercarpali sono erose e/o vi e una sublussazione volare del carpo, puC> essere indicata un' artrodesi radiocarpica. Un'alterativa valida e la sostituzione totaIe del polso [2]. Inoltre, a uno stadio molto avanzato, quando gran parte del patrimonio osseo del radio distale a livello dell' articolazione radioulnare distale si e erosa, la sostituzione totale del polso rimane una valida alternativa all' artrodesi, in particolare nei pazienti con perdita del-

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Pict M. ~ozing, M D.. Professor If) OrthopaediCS, Dcp.artment of Oru1OpaedlC..... Lelden UnIVersity MedlCClI Center. Netherlands

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O. 2000. 6 p.

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la mobilita dell'articolazione del gomito e della spalla. Non sempre e tecnicamente possibile eseguire un' artroprotesi, 0 perche il patrimonio osseo e insufficiente oppure per la presenza di troppi tendini rotti. L' artrite reumatoide rappresenta I'indicazione principale- per la protesi di polso.

Protesi di polso [5] II distanziatore di silicone tra il radio e il carpo messo a punto da Swanson alIa fine degli anni '60 e stato impiegato per circa trent' anni come perno flessibile nel polso reumatoide. I risultati, inizialmente buoni, con il tempo si deterioravano. II tasso di interventi di revisione e alto a causa della frattura dell'impianto e/o di sinovite dovuta al silicone. Negli ultimi dieci anni, queste protesi sono state usate con rondelle di titanio. All'inizio degli anni '70, Ie prime protesi messe a punto consistevano in componenti radiale e carpale separate, come Ie protesi Volz [3], Meuli [101 e Guepar [7] (Fig. 1).

Le protesi Volz e Meuli impiegavano un componente carpale con doppio uncino che si inseriva nel secondo e terzo osso metacarpale. II centro di rotazione dell'articolazione del polso dopo l'inserzione della protesi veniva spostato radialmente ed entrambe Ie protesi tendevano a provocare una flessione e una deforrnita della

1 Vari tipi di protesi di paisa a partire dagli anni 70. Da sinistra a destra: pratesi Volz, pratesi Meuli, protesi Guepar.

deviazione ulnare in seguito all'intervento chirurgico. II problema fu con-etto modificando la componente carpale della protesi in modo che iL centro di rotazione si trovasse all'estremita dell'osso capitato, conferendo COS! un migliore equilibrio all'articolazione del polso. I nuovi modelli si basano su una migliore comprensione dei principi biomeccanici dell'articolazione del polso. Nelle protesi trisferiche [6], biassiali [4] e RWS, il centro di rotazione si trova approssimativamente all' estremita dell' osso capitato, il che riduce Ie probabilita che si verifichi una deviazione ulnare deforme conseguente all'intervento chirurgico.

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OrthopaedICs and Traumatology, 55 3/0 o-

Artrapratesi tatale del paIsa

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Protesi Guepar

2 Visione AP (A) e Iaterale (B) di una protesi RWS.

Protesi RWS Il2J La protesi RWS e un dispositivo semivincolato con tre componenti: una componente radiale costituita da un inserto in polietilene ad altissimo peso molecolare (UHMWPE, Ultra High Molecular Weight PolyEthylene) su un supporto e una componente metacarpale in Vitallium®. II suo design consente un arco di circa 100° di flessoestensione, 40° di deviazione ulnare del radio e una rotazione assiale minima. II centro di rotazione si trova nel polo prossimale dell' osso capitato, in una posizione leggermente volare e ulnare rispetto all' asse lungo del canale midollare del radio. Questa posizione si ottiene controbilanciando 10 stelo endomidollare del componente radiale in direzione radiale a partire dal centro di rotazione. Posizionando 10 stelo endomidollare suI lato dorsale del componente radiale e metacarpale, il centro di rotazione risulta spostato volarmenteo In questa modo, I'ampiezza di movimento dei tendini estensori deboli aumenta e va a controbilanciare la tendenza a una deformita della flessione volare della mano in seguito all'intervento chirurgico. L' altezza del carpo viene recuperata scegliendo il giusto spessore dell'inserto in UHMWPE per la componente radiale (Fig.2A). II processo stiloideo del radio non viene rimosso nel corso dell'intervento chirurgico rna e lasciato intatto per ridurre al minimo la resezione del radio. In flessione ed estensione il movimento dell'articolazione tra I'inserto UHMWPE e la parte metacarpale e un'articolazione sferoidale (Fig. 2B). In flessione ed estensione, il centro di rotazione si trova nella sfera della componente metacarpale. Nella deviazione ulnare del radio, il centro di rotazione e in posizione pili distale. Nella flessione ed estensione massime si ha una lirnitazione della lussazione. 2

[I]

La protesi totale del polso e formata da due componenti, una radiale in polietilene e l'altra metacarpale di metallo. La superficie dell'articolazione in metallo su polietilene presenta due curve con raggi diversi. Nel piano frontale, la curva ha un raggio ampio per la deviazione ulnare e radiale e nel piano sagittale un raggio pili corto per la flessione e l' estensione. La componente radiale in polietilene presenta una superficie articolare biconcava ed e cementata nel radio. La componente metacarpale di metallo e formata da due parti: una placca di base in metallo con due fori per la fissazione delle viti nel secondo e terzo osso metacarpale e una copertura metallica biconvessa, fissata alIa placca di base mediante una piccola vite, che si articola con la componente radiale. Questa copertura metallica e prodotta in due diverse altezze. Le componenti radiale e metacarpale sono fabbricate in due rnisure, piccola e grande.

Protesi Meuli

[10]

II concetto equello di un'articolazione sferoidale formata da tre parti: la componente radiale e metacarpale e la testa sferica. La protesi, in titania, ha una superficie ruvida che favorisce la crescita ossea interna per l'uso non cementato. Sulla componente radiale e posta una sfera di metallo rivestita di nitruro di titanio. L' alloggiamento e un inserto di polietilene all'interno dell'elemento carpale. La protesi funziona come un'articolazione sferoidale con il centro di rotazione all' estremita dell' osso capitato. II design controbilancia un malallineamento rotazionale della protesi al momenta dell'inserimento, oltre a consentire un certo grado di rotazione e movimento nell'articolazione del polso, riproducendone il normale movimento. Tuttavia, la protesi e pressoche vincolata in attivita quali l'alzarsi da una sedia. La protesi e progettata in due versioni per mana destra e sinistra. II design consente una flessione di 50°, un'estensione di 80°, una deviazione radiale di 70° e una deviazione ulnare di 70°.

Protesi biassiale 14J Una protesi biassiale, caratterizzata da un design semivincolato, con un' articolazione ellissoidale convessa/concava (Fig. 3), e costituita da una componente carpale e una radiale. La componente radiale di metallo ha un inserto concavo in polietilene. La componente carpale presenta uno stelo lungo che si inserisce nel terzo osso metacarpale e un piccolo perno inserito nel trapezoide per stabilizzare la rotazione. Gli steli protesici hanno un rivesti-

3 Protesi biassiale.

mento poroso e possono essere utilizzati con 0 senza cemento. Mentre la mobilizzazione della componente radiale e rara, la mobilizzazione della componente distale rappresenta ancora un problema. Quando il patrimonio osseo del carpo non e sufficiente, la componente carpale viene cementata. Le componenti sono realizzate in tre misure.

Polso totale tris[erico Questa protesi e formata da una componente metacarpale e una radiale, contenenti un cuscinetto in plastica e un meccanismo ad assi. La componente metacarpale presenta uno stelo ampio per la fissazione nel terzo osso metacarpale e uno stelo piccolo per la fissazione nel secondo osso metacarpale. La componente radiale possiede uno stelo di equilibrio per posizionare la sfera articolare della componente radiale in posizione pili ulnare, nell'estremita dell'osso capitato. La componente radiale presenta una pendenza palmare di 12° per spostare I'asse di rotazione verso il palmo e aumentare il braccio di leva degli estensori del polso. Un cuscinetto di polietilene ad alta densita si adatta alIa componente metacarpale, andando a formare un' articolazione sferoidale con la sfera del radio. L'impianto consente una deviazione radiale e ulnare di 15°, una flessione di 90° e un'estensione di 80°. L'asse impedisce la lussazione dell' articolazione sferoidale, rna non sopporta alcun carico. Esistono ricambi destri e sinistri separati, disponibili in due misure per un miglior adattamento delle componenti.

Impianto universale totale di polso [9] Questo impianto e un'articolazione non vincolata di titanio utilizzabile con 0 senza cemento. La componente radiale di metallo ha una superficie articolare concava con un'inclinazione di 20° simile a quella del radio. La componentc carpale consiste in una placca di base con tre fori per la fissazione delle viti e un inserto convesso in polietilene che scorre sopra la placca carpale. Scegliendo la misura adeguata, si ottiene un bilanciamento dei tessuti molli. La protesi e disponibile in tre misure.

Artrapratesi tatale del paIsa

Procedura chirurgica PLANNING PREOPERATORIO



Tendini

Prima dell'operazione, occorre esaminare i tendini estensori e flessori per controllare la presenza di tenosinovite dei tendini estensori e/o flessori, il pericolo incipiente di rottura dei tendini estensori 0 I'avvenuta rottura di qualunque tendine. Se si evidenzia una sinovite grave pregressa, all'artroprotesi deve essere associata una tenosinoviectomia dorsale. In caso di rottura di un qualunque tendine, bisognera decidere se vi sono abbastanza tendini da assicurare il movimento del polso e si dovd programmare un intervento di correzione 0 di trasferimento chirurgico. Una rottura delI'estensore lungo del pollice, dell'estensore del quinto dito e dell'estensore comune delle dita diretto a medio, anulare e mignolo PUQ essere trattata contemporaneamente all'intervento chirurgico e non compromette gravemente il risultato della protesi di polso. La rottura dell'intero estensore comune delle dita, talvolta insieme a un notevole attrito 0 a rottura dell'estensore radiale lungo e breve del carpo, influenzera negativamente I'esito clinico e rendera necessario riconsiderare l' opportunita di un impianto di protesi di polso.

• Articolazione radioulnare distale In pazienti con artrite post-traumatica 0 degenerativa del polso, I'articolazione radioulnare distale (DRUJ, Distal RadioUlnar faint) PUQ essere intatta e quindi al momenta dell'intervento chirurgico PUQ non essere trattata. In un polso reumatoide grave, I'inabilita PUQ essere causata dalla distruzione sia dell' articolazione radiocarpica sia dell'articolazione DRUJ e il quadro clinico viene descritto come "sindrome del caput ulnae". La rotazione dell' avambraccio risulta ridotta e dolorosa a livello del polso, con sublussazione volare, spostamento ulnare del carpo e sublussazione dorsale dell' ulna distale. In base alIa gravita della distruzione dell' articolazione DRUJ, si PUQ prendere in considerazione un' artroprotesi di interposizione con semiresezione di quest' articolazione oppure resezione dell'intera testa dell' ulna.



Diagnostica per immagini

Le semplici radiografie AP e laterali consentono di giudicare la distruzione dell'articolazione radiocarpica e radioulnare distale e il patrimonio osseo disponibile. I modelli radiografici sono impiegati per detenninare la giusta misura dell'impiamo e valutare se vi e sufficiente patrimonio osseo da garantire la fissazione della protesi. La distruzione e la perdita ossea della fi-

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liera prossimale del carpo sono accettabili, rna se Ie ossa della filiera distale del carpo sono intaccate gravemente, la fissazione stabile del componente carpale e improbabile e si dovra ricorrere a un' altra procedura chirurgica. I modelli sono utili per stimare la quantita di osso da resecare. ApPROCCIO CHIRURGICO

II paziente e in posizione supina sui tavolo operatorio, con I' estremita superiore interessata posata su un tavolo per mano. Dopo aver reso esangue il braccio e gonfiato un laccio emostatico pneumatico, si procede alIa preparazione dell'estremita superiore, che viene coperta in modo sterile. Si pratica un'incisione cutanea dorsale longitudinale diritta in linea con il terzo osso metacarpale, facendo attenzione a proteggere i nervi sensoriali dorsali di ulna e radio. I lembi cutanei e sottocutanei vengono sollevati decisamente dal sottostante retinacolo degli estensori. Si esegue un' incisione longitudinale attraverso il retinacolo degli estensori nel punto di congiunzione del primo e secondo compartimento dorsale. II retinacolo dorsale viene sollevato come unico lembo dallato ulnare del quinto compartimento dorsale. Si esegue quindi una sinoviectomia completa dei tendini estensori. Si osserva 10 stato dei tendini valutandone la necessita di correzione 0 trasferimento, operazione che sara rinviata alia fine della procedura. Dal lato ulnare, la capsula dell' articolazione radioulnare distale viene incisa lungo il radio per aprire I'articolazione radioulnare distale. E possibile eseguire una sinoviectomia dell' articolazione radioulnare distale. Se si programma una resezione dell' ulna distale, questa viene esposta al di sotto del periostio e I'ulna viene resecata con una sega in un punto prossimale rispetto all' articolazione radioulnare distale a livello dell'incisura sigmoidea del radio. Alcuni cIDrurghi preferiscono incidere il retinacolo degli estensori longitudinalmente sopra il sesto compartimento dorsale e formare un lembo con base radiale tra il primo e il secondo compartimento. Un' altemativa consiste nell'aprire il compartimento dell'estensore lungo del pollice e sollevare il retinacolo degli estensori verso il lato ulnare e radiale. E molto importante preservare il retinacolo degli estensori in quanta dovra essere utilizzato nella sutura al tennine dell'intervento chirurgico. Nella capsula dorsale del polso esposta si pratica un'apertura a forma di T con un'incisione trasversale attraverso I' articolazione radiocarpica e un'incisione longitudinale nell' asse del terzo osso metacarpale. La capsula dell' articolazione viene sollevata in due lembi. L'estremita distale del radio viene quindi esposta al ill sotto del periostio e il tubercolo di Lister viene rimosso con una pinza ossivora. La quantita di osso da rimuovere per ottenere una buona tensione

4 DeJinizione della linea di irzserimento del radio e del carpo.

dei tendini dopo I'intervento chirurgico si PUQ stimare applicando una trazione assia-

Ie per compensare la lassita del tessuto molle. La porzione di osso del radio e del carpo che si intende resecare sara delineata mediante un modello (Fig. 4). La resezione dell'estremita del radio e realizzata perpendicolarmente al suo asse lungo, in modo da ottenere una superficie piatta. La resezione del carpo viene eseguita attraverso la base dell'osso capitato e del semilunare. Si rimuove la maggior parte della scafoide e del piramidale al fine di ottenere una superficie piatta per I'impianto. I tagli vengono eseguiti con una sega oscillante e Ie ossa del radio distale e del carpo vengono rimosse con un coltello 0 una pinza ossivora preservando la capsula volare del polso. In un polso collassato gravemente defonnato con sublussazione volare del carpo, e pill facile eseguire il taglio del radio per poi rimuovere I' osso dal radio distale. Quindi, flettendo il polso, e possibile rimuovere dalla capsula volare del radio il semilunare, 10 scafoide e il pirarnidale deformati mediante un coltello 0 una pinza ossivora. Una volta rimossa la filiera prossimale del carpo, si applica una trazione assiale per mettere adeguatamente in tensione i tessuti molli. II taglio distale attraverso la base dell'osso capitato viene delineato mediante un model10. Se il taglio e troppo stretto, la resezione del carpo sara effettuata con una sega oscillante al giusto livello. E preferibile rimuovere pio osso dal radio che dal carpo distaIe. I canali midollari del radio e del terzo osso metacarpale vengono alesati perche possano accogliere 10 stelo prossimale. La sequenza varia secondo il tipo di protesi utilizzato. Per localizzare il canale midollare del terzo osso metacarpale si posizionano due divaricatori di Hohmann intorno alIa base del terzo osso metacarpale. Con il polso flesso, si pratica un forellino in posizione esattamente dorsale al centro del col3

Artrapratesi tatale del paIsa

01-04-160 5 Preparazione della diafisi metacarpale.

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6 Inserimento dell'alesatore della componente di prova.

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8 Inserimento della componente metacarpale.

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10 resecato dell' osso capitato, in direzione del canale midollare del terzo osso metacarpale. Se I' alesaggio viene eseguito nella direzione errata e possibile che si abbia una perforazione della diafisi metacarpale. II metoda piu sicuro consiste nell'inserire un filo di K dal colla resecato dell'osso capitato in direzione del canale midollare fino a sentire il filo di K attraverso I' estremita del terzo osso metacarpale. La posizione corretta pub essere verificata con una radiografia. L' accesso dal lato dell' osso capitato viene allargato mediante un alesatore cannulato (Fig. 5). Dopo aver rimosso i fili di K e I' alesatore cannulato, si allarga il canale utilizzando speciali alesatori metacarpali (Fig. 6). Secondo il tipo di protesi irnpiegata, si pratica un altro foro in direzione del secondo osso metacarpale e si inserisce la componente di prova. Una volta rimossa la protesi di prova, si prepara il radio distale. La componente di prova viene sottoposta a test affinche si adatti perfettamente. Si espone I' estremita distale del radio flettendo il polso e si definisce quindi la posizione ottimale per 10 stelo del componente radiale. La protesi non deve sporgere dallato volare. II canale midollare del radio viene aperto con uno spesso filo di K 0 un puntemolo appuntito, mentre I'apertura della cavita midollare si esegue mediante speciali alesatori radiali (Fig. 7). Una volta completato I' alesaggio su entrambi i lati, vengono inseriti i componenti di prova e il polso e 4

7 Aiesaggio del radio distale.

sottoposto a una serie di movimenti passivi per controllare I'impatto dell'osso nella deviazione radiale e ulnare. Se vi e impatto, I' osso deve essere resecato. Vi e la giusta tensione quando la protesi pub essere distratta correttamente. Se e troppo stretta, si dovra resecare piu osso dal radio distale. Per assicurarsi che la protesi sia nella posizione e nell'allineamento corretti si pub ricorrere aile lastre radiografiche. Una volta rimossa la protesi di prova, si procede a una precisa irrigazione dei canali delle ossa metacarpali e del radio distale. Secondo il tipo di protesi utilizzata, si inseriscono componenti cementati 0 non cementati (Fig. 8, 9). Dopo la riduzione della protesi, il polso viene sottoposto a una serie completa di movimenti per verificare la giusta tensione e I'impatto dell' osso, in particolare nella deviazione ulnare. Se necessario, l' osso interessato dall'impatto viene resecato. Nel polso RWS, e possibile modificare la tensione inserendo nella componente radiale un inserto in polietilene di misura diversa. Si rilascia il laccio emostatico e si applica una fasciatura di compressione per 5-10 minuti; una volta raggiunta I'emostasi, il

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9 Polso dopo l'inserimento delle componenti.

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10 Radiografia del paisa prima (A) e dopa (B) l'impianto di una protesi.

laccio emostatico viene rigonfiato. Nel frattempo, si effettua una radiografia della protesi per controllarne la posizione (Fig. lOA, B). I lembi triangolari della capsula dorsale vengono riavvicinati mentre il polso viene tenuto in rotazione neutra. Si sutura la capsula dell' articolazione radioulnare distale alIa membrana interossea 0 al margine del

radio come artroprotesi di interposizione per stabilizzare l'ulna distale. II retinacolo dorsale viene portato sotto i tendini estensori in modo tale che la protesi di polso sia completamente coperta dalla capsula dorsale e dal retinacolo degli estensori. Si prepara un lembo del retinacolo dorsale che sara utilizzato in seguito per impedire la tensione ad arco dei tendini estensori. Se a questa stadio la protesi non puo essere coperta dalla capsula dorsale e dal retinacolo dorsale, si puo prendere in considerazione l'impiego di un "alloinnesto" della fascia lata. Nei polsi con artrite degenerativa, il retinacolo degli estensori viene suturato preferibilmente al di sopra dei tendini estensorio Nel polso reumatoide, la correzione del tendine estensore e il trasferimento tendineo adeguato vengono eseguiti a questa stadio. Si sutura un lembo del retinacolo dorsale sopra i tendini estensori per eliminare la tensione ad arco di tali tendini. II tessuto sottocutaneo viene chiuso sopra i drenaggi di suzione e la cute viene chiusa con suture interrotte. Si applica un grosso bendaggio di compressione che comprende una stecca gessata volare con il polso in posizione neutra.

ASSISTENZA POSTOPERATORIA

II polso viene immobilizzato per circa 5-7 giomi, mentre il drenaggio viene rimosso dopo 36-48 ore. Dopo 5 giorni Ie fasciature vengono rimosse e il polso viene immobilizzato in una stecca per altre 2 settimane onde consentire la guarigione dei tessuti molli. Tenendo conto del grade di guarigione della cute, dopo la prima settimana si inizia un programma di esercizi assistiti attivi e passivi. Per Ie prime 6 settimane successive all' intervento chirurgico, viene applicata una stecca nottuma con il polso in leggera dorsoflessione e deviazione radioulnare neutra.

Complicanze e risultati nella letteratura internazionale RISULTATI

La Tabella I riassume i risultati ottenuti con Ie diverse protesi descritte sopra. I parametri di valutazione degli esiti clinici sono alleviamento del dolore, funzionalita e

Tabella 1. - Risultati clinici di vari tipi di protesi di polso. n

Guepar (Alnot, Fourastier)

Meuli (MeuLi)

,

64

38t

Gamma di movimento

Dolore

Follow-up

Complicanze

nO,lieve

grave, moderato

5 (1-10 anni)

56

8

fl~, te",~ ~d. _ 5°

uln.

20°

19°

25°

interventi di revisione 11 artrodesi 6 reinserimento 5 mobilizzazione 6 (revisione) radiale 4 carpale 2

5.5 (3-9.5 anni)

36

2

30°

40°

10°

10°

interventi di revisione 8 artrodesi 4 reinserimento 4 mobilizzazione 6 radiale 2 carpale 6

15

3

32°

17°



23°

mobilizzazione 5 raeliale 1 (revisione) metacarpale 4

10°

10°

interventi di revisione 2 mobilizzazione 1 dolore 1

-

Volz (Bosco)

18

8.6 (3.5-12.5 anni)

Trisferica (Figgie)

35

9 (5-11 anni)

Biassiale (Cobb)

64

6 (2-9.9 anni)

55

2

29°

36°

10°

20°

interventi di revisione 11 artrodesi 2 reinserimento 8 rimozione 1 mobilizzazione 14 (8 carpale, revisione) infezione 4 lussazione 4

RWS (Rozing)

18

2.5 (1-6 anni)

17

1

31°

26°

10°

15°

interventi di revisione 1 artrodesi mobilizzazione 2 comp. radiale 1 (rev.) compo carpale 1 nervo mediano 3

Universale (Menon)

37

6.7 (4-10 anni)

30

4

37°

36°



13°

interventi eli revisione artrodesi 2 infezione 1 nuova operazione 9 lussazione volare 5 mobilizzazione raeliale 2

50°

I

I

-

5

Artrapratesi tatale del paIsa

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complicanze come la mobilizzazione e gli interventi di revisione.



Dolore

L'alleviamento del dolore dopo l'inserimento della protesi di polso e buono e paragonabile a quello che si ottiene dopo I'inserimento di una protesi della spalla 0 del gomito. Anche a un follow-up a lungo termine, quando si notano radiotrasparenze progressive intomo alIa componente carpale, I' alleviamento del dolore perdura.

• Compressione del nervo mediano Di solito la compressione del nervo mediano in seguito a inserimento di una protesi non viene indicata come complicanza. Nelle protesi di polso RWS, tale complicanza e stata osservata in 3 pazienti nel primo ~nno successivo all'intervento chirurgico. E stata eseguita una decompressione del nervo mediano.

Indicazioni, con froindicazion i, La mobilita dell' articolazione del polso e conclusione •

Gamma di movimento

molto importante per un buon funzionamento dell' estremita superiore nei pazienti reumatoidi, che non potrebbero compensare la mancanza di mobilita delle altre articolazioni come la spalla e il gomito, qualora queste fossero interessate nel processo reumatoide. Per svolgere la maggior parte delle attivita quotidiane, sono necessari un' estensione di 30°, una flessione di 5°, una deviazione radiale di 10° e una deviazione ulnare di 15° [Ill. Con tutte Ie protesi (Tab. f) la gamma di movimento ottenuta dopo l'intervento chirurgico e risultata sufficiente ed e stata mantenuta nel tempo. COMPLICANZE

Nel paziente reumatoide, il tasso di complicanze in seguito ad artroprotesi del polso e molto piu alto che nell'artroprotesi di altre articolazioni. II problema principale consiste nella mobilizzazione della componente carpale. Nella protesi Guepar in quasi tutti i casi si e osservato un riassorbimento osseo sotto la componente carpale e in due casi e stata necessaria un' artrodesi. Nella protesi Meuli, 6 componenti carpali hanno dato segno di mobilizzazione e hanno dovuto essere riviste. Nello studio di follow-up a lungo termine sulle protesi Volz, la mobilizzazione delle componenti carpali si e verificata nei polsi con malattie articolari post-traumatiche degenerative e ha interessato soltanto il 7% dei pazienti affetti da artrite reumatoide. Nel follow-up a lungo termine della protesi biassiale, il cedimento della componente carpale si e verificato in 20 polsi su 64 e in 14 casi era superiore ai 3 mm. Per questa ragione 8 polsi sono stati sottoposti a intervento di revisione.



L'indicazione per I'impianto di una protesi totale di polso consiste principalmente nel polso reumatoide in cui distruzione e destabilizzazione del carpo sono talmente gravi da rendere inadeguate procedure come la fusione dell'articolazione radiolunata 0 radioscafolunata. Soltanto i pazienti potenziali candidati per l'artrodesi, rna in cui la perdita del movimento del polso causerebbe un aumento dell'inabilita, dovrebbero essere presi in considerazione per la sostituzione totale del polso. In soggetti con patologia bilaterale del polso, l' artroprotesi del lato dominante e l' artrodesi del polso non dominante sembrano costituire un'opzione valida. I pazienti reumatoidi sono candidati adatti in quanta non hanno molte pretese. La protesi di polso e ancora in fase sperimentale e quando il trasferimento di carico attraverso la protesi e eccessivo potrebbe provocare una mobilizzazione. Bisogna quindi chiedersi se pazienti affetti da artrosi e artrosi post-traumatica siano validi candidati per la protesi di polso, in quanta imprimerebbero troppa forza sull' articolazione artificiale con conseguente insuccesso immediato. In tali pazienti, I'artrodesi rimane il trattamento preferito. CONTROINDICAZIONI

Pazienti impegnati in pesanti lavori manuali non sono candidati per la sostituzione totale del polso. Tra Ie controindicazioni relative figurano anamnesi di infezione 0 inadeguato controllo motorio nell' articolazione, dovuto alIa rottura di molti tendini estensori 0 grave perdita ossea. Pazienti con gravi deformita della mana 0 delle dita non sono validi candidati per Ie protesi di polso a causa della scarso guadagno funzionale.

Attrito tra i tendini

In alcuni pazienti, Figgie [6] ha osservato attrito tra i tendini dopo I'inserimento di una protesi. Anche Cobb [4j ha parlato di rottura del tendine estensore in 4 casi e rottura del tendine flessore in un caso.

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INDICAZIONI

Conclusione Il numero di complicanze e conseguenti interventi di revisione e relativamente alto

rispetto all'artroprotesi di altre articolazioni nel paziente reumatoide. Tutti i tipi di protesi descritti hanno dato huoni risultati in relazione all'alleviamento del dolore e al recupero di un'adeguata gamma di movimento e non sembrano dar segno di deterioramento con il tempo. Il tasso di interventi di revisione e elevato a causa della mobilizzazione delle componenti, in particolare quelle del carpo. La Jissazione della componente carpale in tutti i modelIi non e ottimale e sono state apportate modifiche nei design per migliorare la Jissazione. Lo squilibrio del polso, con conseguente posizione di riposo in jlessione e deviazione ulnare, e stato risolto posizionando il centro di rotazione della protesi nel centro dell'osso capitato, vicino al centro di rotazione del polso normale. Nei modelli moderni, l'altezza del carpo pub essere recuperata per tendere e bilanciare i tendini jlessori ed estensori. In tutte Ie protesi di polso descritte, l'articolazione radioulnare distale viene trattata mediante ['escissione dell'estremita inferiore del['ulna. Rimane tuttora da stabilire se una protesi della testa dell'ulna in combinazione con una protesi radiocarpica sia vantaggiosa. Nei prossimi anni, l'interesse degli studiosi si concentrera sullaJissazione della componente carpale e sul trattamento ottimale dell'articolazione radioulnare distale nell'artroprotesi del polso.

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