Brote intrafamiliar de gastroenteritis por Shigella flexneri en Madrid

Brote intrafamiliar de gastroenteritis por Shigella flexneri en Madrid

AEP V67 n2 2007 AGOSTO 24/7/07 13:55 Página 178 Cartas al Editor poliserositis), aquellos que afectan a la circulación cerebral han sido rarament...

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Cartas al Editor

poliserositis), aquellos que afectan a la circulación cerebral han sido raramente comunicados. En uno de los pocos casos descritos de pacientes pediátricos con EII y vasculitis cerebral10, se describen los hallazgos de la biopsia cerebral en un varón con CU y convulsiones, que coincidían con los observados en biopsias cutáneas y musculares. En nuestro caso, la vasculitis cerebral no se ha acompañado de fenómenos inflamatorios vasculares en otras localizaciones. El control de su enfermedad de base ha contribuido al control de las lesiones vasculares y a la desaparición de su sintomatología.

J. Martín de Carpia, J.M.ª Ribó Cruzb, J. Antón Lópezc y V. Varea Calderóna aSección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, bServicio de Cirugía Pediátrica c y Unidad de Reumatología Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu. Universidad de Barcelona. España. Correspondencia: Dr. J. Martín de Carpi. Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu. P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected]

BIBLIOGRAFÍA 1. Calderone A, Wong J, Becker L. Multiple cerebral venous thrombosis in a child with ulcerative colitis. Clin Pediatr. 1993;32:169-71. 2. Markowitz R, Ment L, Gryboski J. Cerebral thromboembolic disease in pediatric and adult inflammatory bowel disease: Case report and review of the literature. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989;8:413-20. 3. Keene DL, Matzinger MA, Jacob PJ, Humpreys P. Cerebral vascular events associated with ulcerative colitis in children. Pediatr Neurol. 2001;24:238-43. 4. Baños R, Salama H, Martínez J, Morán S, Vargas A, Mercader J. Vascular complications associated with inflammatory bowel disease. Ann Med Interna. 2003;20:81-4. 5. Ohta Y, Ohya Y, Fujii K, Tsuchihashi T, Sato K, Abe I, et al. Inflammatory diseases associated with Takayasu’s arteritis. Angiology. 2003;54:339-44. 6. Prekates AA, Orfanos SE, Routsi CJ, Pantelidaki A, Rosussos CS. Churo-Strauss syndrome occurring 30 years after the onset of ulcerative colitis. Respir Care. 2002;47:167-70. 7. Yano S, Kobavashi K, Kato K, Nishimura K. A limited form of Wegener’s granulomatosis with bronchiolitis obliterans organizing pneumonitis-like variant in an ulcerative colitis patient. Intern Med. 2002;41:1013-5. 8. Iannone F, Scioscia C, Musio A, Piscitelli D, Lapadula G. Leucocytoclastic vasculitis as onset symptom of ulcerative colitis. Ann Rheum Dis. 2003;62:785-6. 9. Matsumara Y, Mizuno K, Ohta K, Okamoto H, Imamura S. A case of cutaneous polyarteritis nodosa associated with ulcerative colitis. Br J Dermatol. 2000;142:561-2. 10. Nelson J, Barron MM, Riggs JE, Gutmann L, Schchet SS. Cerebral vasculitis and ulcerative colitis. Neurology. 1986;36: 719-21.

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Brote intrafamiliar de gastroenteritis por Shigella flexneri en Madrid Sr. Editor: Shigella produce enfermedad en 164,7 millones de personas al año en el mundo, mayoritariamente en países subdesarrollados, provocando 1,1 millones de muertes, el 61 % de las mismas en menores de 5 años1,2. Hay cuatro especies de Shigella: S. dysenteriae, epidémica, grave, en África, Asia y Sudamérica; S. flexneri, hiperendémica en países subdesarrollados; S. boydii, muy infrecuente, en la India3; y S. sonnei, la más frecuente en países desarrollados, leve y en brotes4,5. La gastroenteritis por S. flexneri en España es muy infrecuente y no está descrita en la literatura médica de los últimos 5 años. Presentamos el caso de una niña de 8 años de etnia gitana, que presenta fiebre, vómitos e incontables deposiciones líquidas con sangre roja. El hemograma, la gasometría, glucosa e iones resultaron normales. La proteína C reactiva fue 8,02 mg/dl. En el coprocultivo crece S. flexneri, resistente a tetraciclinas, amoxicilina, cotrimoxazol y ácido nalidíxico; y sensible a fluorquinolonas, cefalosporinas y azitromicina. La niña ingresa para tratamiento intravenoso con ceftriaxona, que se cambia por cefalotina tras conocer el antibiograma. A su vez, se pauta fluidoterapia intravenosa y oral, y se recomienda aislamiento entérico estricto. Es dada de alta 11 días después, ya asintomática. Sin embargo, no se trató de un caso aislado (tabla 1). Estos niños viven en “El Salobral”, el núcleo de chabolas más extenso de Madrid, donde residen unas 300 familias ocupando más de 5 hectáreas6. Sus condiciones higiénicas son deficientes; entre otras cosas, no disponen de agua corriente, por lo que obtienen el agua de las fuentes más cercanas y los niños se bañan habitualmente en pozos. El Servicio de Medicina Preventiva del hospital informó del brote al Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, que informó de la limpieza de las fuentes y de la contaminación por aguas fecales de los pozos, que fueron cerrados.

En el brote descrito se reúnen factores de riesgo para desarrollar una shigellosis sintomática: hacinamiento, condiciones sanitarias deficientes, pobre higiene corporal, especie (más graves S. dysenteriae y S. flexneri) y edad del huésped (peor cuanto menor es el niño). El modo de transmisión es principalmente persona a persona por vía feco-oral3, como en nuestro caso, ya que a pesar de insistir en el aislamiento entérico, éste no fue seguido por los familiares todo lo estrictamente deseable, dando lugar al contagio intrafamiliar. El período de incubación es de 1 a 6 días7. La diseminación se ve favorecida porque el inóculo necesario para causar infección es muy bajo: 10-100 organismos. Además, el período contagioso dura mientras se eliminen las bacterias por las heces, lo que puede ocurrir hasta 4 semanas después del comienzo de la enfermedad7,8. Las manifestaciones clínicas pueden variar desde una diarrea acuosa de corta duración, como en el último caso, hasta una diarrea franca sanguinolenta y con moco, dolor abdominal tipo cólico, tenesmo, fiebre, anorexia y malestar general, todo ello conocido como disentería bacilar o shigellosis. La mayoría de estos episodios son autolimitados, resolviéndose en pocos días. La

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TABLA 1. Casos clínicos del brote de gastroenteritis Fecha de ingreso

Parentesco (edad)

Síntomas

Pruebas complementarias

Tratamiento

Fecha de alta

4 días después

Hermana (6 años)

Igual caso índice

Hemograma: anodino PCR 13,18 mg/dl Copro (intra tto) FSH

Fluidoterapia Cefazolina i.v. 7 días Aislamiento entérico

A los 7 días

5 días después

Hermano (3 años)

Igual caso índice Pérdida de peso 2 %

Hemograma: anodino PCR 4,39 mg/dl Copro: S. flexneri (mismo patrón)

Fluidoterapia Cefazolina i.v. 16 días Aislamiento entérico

A los 16 días

5 días después

Prima (3 años)

Igual caso índice Deshidratación leve isonatrémica

Hemograma: anodino PCR 16,93 mg/dl Copro: S. flexneri (mismo patrón)

Fluidoterapia Cefazolina i.v. 5 días + Cefuroxima v.o. 3 días Aislamiento entérico

A los 5 días

8 días después

Primo (5 años)

Igual caso índice Deshidratación leve isonatrémica Prolapso rectal (se reduce manualmente)

Hemograma: anodino PCR > 27 mg/dl Copro: S. flexneri (mismo patrón)

Fluidoterapia Cefazolina i.v. 6 días Aislamiento entérico

A los 6 días

11 días después

Primo (7 años)

Igual caso índice

Hemograma: 23.700 leucos (86,3 N; 7,6 L; 5,4 M) PCR > 27 mg/dl Copro: S. flexneri

Fluidoterapia Cefazolina i.v. 3 días + Cefuroxima v.o. 3 días Aislamiento entérico

A los 3 días

13 días después

Primo (11 años)

Fiebre y diarrea sanguinolenta Herpes labial

Hemograma: anodino PCR 8,09 mg/dl Copro: muestra extraviada

Fluidoterapia Cefazolina i.v. 4 días + Cefuroxima v.o. 3 días Aislamiento entérico

A los 4 días

14 días después

Hermana (11 años)

Fiebre, diarrea líquida con moco

Hemograma: anodino PCR 1,4 mg/dl Copro: FSH

Fluidoterapia Cefazolina i.v. 4 días + Cefuroxima v.o. 3 días Aislamiento entérico

A los 4 días

Copro: coprocultivo; FSH: flora saprofita habitual; N: neutrófilos; L: linfocitos; M: monocitos; PCR: proteína C reactiva; i.v.: intravenosa; v.o.: vía oral; tto: tratamiento.

complicación más frecuente es la deshidratación leve. Sin embargo, pueden aparecer otras complicaciones, infrecuentes en nuestro medio, como prolapso rectal (como en uno de los casos), hemorragia intestinal, diarrea persistente, artralgias o artritis reactiva, síndrome hemolítico urémico, infecciones concurrentes (como el herpes labial de uno de los niños), malnutrición, detención del crecimiento3, etc. Para el diagnóstico de certeza es necesario un coprocultivo. Las muestras deberían ser recogidas antes del tratamiento antibiótico y en etapas precoces de la infección, para aumentar las posibilidades de encontrar microorganismos. Por este motivo no creció el germen en el coprocultivo del segundo caso. El antibiograma resulta muy útil porque el uso del antibiótico adecuado acelera la recuperación, acorta la duración de la excreción de la bacteria por las heces y previene las complicaciones1. Así mismo, conviene utilizar el antibiótico de menor espectro al que la Shigella sea sensible, para no dañar en exceso la flora saprofita intestinal y no prolongar el proceso9. Por este motivo se instauró tratamiento con cefalosporinas de primera generación en todos los casos. La duración del tratamiento fue individualizada en función de la clínica. La fluidoterapia oral o intravenosa debe pautarse siempre, ya sea para prevenir o tratar la deshidratación, y es importante reiniciar precozmente la alimentación. Los inhibidores del peristaltismo intestinal están contraindicados. Por último, destacar que el lavado de manos con abundante agua y jabón constituye la medida preventiva por sí sola más efectiva contra la shigellosis1,10.

R. Casado Picóna, M. Barrios Lópeza, E. Giangaspro Corradib y S. Negreira Cepedab aServicio de Pediatría y bInfectología Pediátrica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España. Correspondencia: Dra. Rocío Casado. Servicio de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Avda. Córdoba, s/n. 28041 Madrid Correo electrónico: [email protected]

BIBLIOGRAFÍA 1. Sur D, Ramamurthy T, Deen J, Bhattacharya SK. Shigellosis: Challenges & management issues. Indian J Med Res. 2004;120: 454-62. 2. Ahmed SF, Riddle MS, Wierzba TF, Mecí IA, Monteville MR, Sanders JW, et al. Epidemiology and genetic characterization of Shigella flexneri strains isolated from three paediatric populations in Egypt (2000-2004). Epidemiol Infect. 2006;134: 1237-48. 3. Niyogi SK. Shigellosis. J Microbiol. 2005;43:133-43. 4. Alcoba-Flórez J, Pérez-Roth E, González-Linares S, Méndez-Álvarez S. Outbreak of Shigella sonnei in a rural hotel in La Gomera, Canary Islands, Spain. Int Microbiol. 2005;8:133-6. 5. Jonsson J, Álvarez-Castillo MD, Sanz J, Ramiro R, Ballester E, Fernández M, et al. Late detection of a shigellosis outbreak in a school in Madrid. Euro Surveill. 2005;10:268-70. 6. Instituto de Economía y Geografía. Disponible en: http:// www.ieg.csic.es

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7. Parsot C. Shigella spp. and enteroinvasive Escherichia coli pathogenicity factors. FEMS Microbiol Lett. 2005;252:11-8. 8. Askenazi S. Shigella infectious in children: New insights. Semin Pediatr Infect Dis. 2004;15:246-52. 9. Oldfield EC, Wallece MR. The role of antibiotics in the treatment of infectious diarrhea. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30:817-36. 10. Battacharya SK, Sur D. An evaluation of current shigellosis treatment. Expert Opin Pharmacotter. 2003;4:1315-20.

Recomendaciones para la administración de la vacuna antigripal en pacientes alérgicos al huevo Sr. Editor: Las indicaciones de la vacuna antigripal en la población infantil se han venido incrementando en los últimos años. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (AEP)1 recomendó la vacunación antigripal en los niños con enfermedades crónicas en las indicaciones de la campaña 2006-07, para esta misma campaña, las indicaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ya incluía a los niños sanos entre 6 y 59 meses. Por otra parte, estamos asistiendo a un aumento continuado de las enfermedades atópicas, entre ellas la alergia alimentaria. Dentro de ésta, la alergia al huevo es la más frecuente en la población infantil. Así, cada vez nos encontramos con más niños en los que está indicada la administración de la vacuna antigripal y son alérgicos al huevo. Los dos tipos de vacuna antigripal (vacuna inactivada trivalente y vacuna de virus vivos atenuados) que existen en el mercado están cultivadas en huevo de gallina y la vacuna contiene proteínas de huevo. En el apartado de contraindicaciones de las fichas técnicas de estas vacunas consta la hipersensibilidad al huevo o a cualquiera de sus componentes sin más especificaciones. A la vista de este problema el Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica se reunió para revisar el tema y establecer unas recomendaciones. A diferencia de lo recomendado para la vacuna triple vírica que actualmente se administra sin problemas a los alérgicos al huevo (incluso a los pacientes que presentan reacción anafiláctica al huevo), las recomendaciones para la vacuna antigripal son aplicarla a los alérgicos al huevo con alguna excepción y algunas precauciones. La vacuna antigripal puede administrarse a los pacientes alérgicos al huevo excepto si presentan reacción alérgica grave (anafilaxia) con el huevo, en cuyo caso estaría contraindicada la vacunación. Hay que tener un cuenta que el único estudio de seguridad de administración de la vacuna antigripal en pacientes alérgicos al huevo se ha realizado con vacunas que contienen ⱕ 1,2 ␮g

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de proteína de huevo por mililitro de vacuna, y la administración de la vacuna se realizaba en dos dosis separadas 30 min (la primera dosis: una décima parte de la vacuna, la 2.ª dosis: nueve décimas partes de vacuna); una tercera parte de los pacientes del estudio presentaban clínica de anafilaxia tras la ingesta de huevo. Ninguno de los pacientes presentó reacción adversa de tipo alérgico. Los pacientes que requerían segunda dosis de vacuna al mes se les administró la dosis completa sin problemas. El Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica recomienda: 1. Contraindicación de la vacuna antigripal en los niños que hayan presentado reacción anafiláctica grave tras la ingesta de huevo o a una dosis previa de la vacuna antigripal. 2. Utilizar vacunas que contengan ⱕ 1,2 ␮g de proteína de huevo por mililitro de vacuna. 3. Administrar de forma fraccionada: 1.ª dosis de 1/10 de la vacuna y a los 30 min el resto (9/10 partes). Mantener al paciente en observación durante una hora. 4. En caso de precisar 2.ª dosis al mes, si no ha presentado reacción que la contraindique, ésta puede administrarse en una sola dosis y mantener al paciente en observación durante 1 h.

M. Piquer Gibert, A.M.ª Plaza Martín, A. Martorell Aragonés, L. Ferré Ybarz, L. Echeverría Zudaire, J. Boné Calvo y S. Nevot Falcó (coordinador) Comité de Alergia Alimentaria de la SEICAP. Correspondencia: Dra. M. Piquer Gibert. Sección Inmunoalergia. Hospital Sant Joan de Déu. P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues (Barcelona). España. Correo electrónico: [email protected]

BIBLIOGRAFÍA 1. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría: vacunación antigripal campaña 2006-2007. An Pediatr (Barc). 2006;65:252-55. 2. Zeiger RS. Current issues with influenza vaccination in egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2002;110:834-40. 3. James JM, Zeiger RS, Lester MR, Fasano MB, et al. Safe administration of influenza vaccine to patients with egg allergy. J Pediatr. 1998;133:624-8. 4. CDC. The Pink Book: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 9th ed. 2006. 5. American Academy of Pediatrics. Red Book: 2003. Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Villege, IL: American Academy of Pediatrics; 2003. 6. Kelso JM. Immediate-type allergic reactions to vaccines. UpToDate; 2006. Disponible en: www.uptodate.com 7. Hall CB. Prevention and treatment of influenza in children. UpToDate 2006. Disponible en: www.uptodate.com 8. CDC. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR. 2006;55:1-41.