Cancers de la thyroïde et tchernobyl : que dire aux patients et à leur famille ?

Cancers de la thyroïde et tchernobyl : que dire aux patients et à leur famille ?

Vol. 65, n° 6, 2004 L’analyse de l’ensemble des études publiées depuis 10 ans montre qu’il existe un sur-risque (5 1,5-2) de cancer du sein lié au TH...

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Vol. 65, n° 6, 2004

L’analyse de l’ensemble des études publiées depuis 10 ans montre qu’il existe un sur-risque (5 1,5-2) de cancer du sein lié au THS de type œstroprogestatif. Le risque est de même ordre pour les oestrogènes équins que pour le 17-β estradiol utilisé en France. Le sur-risque augmente avec la durée du traitement. Il n’est pas possible, dans l’état actuel des connaissances de déterminer une durée de traitement sans sur-risque, celui-ci n’est cependant formellement démontré pour une durée d’utilisation supérieure à 5 ans. Ce sur-risque retombe à une valeur proche du risque des non-utilisatrices dans les 5 ans qui suivent l’arrêt du THS. Aucune différence n’est démontrée en fonction de la voie d’administration ou en fonction du schéma d’administration séquentiel ou continu. L’utilisation d’œstrogènes seuls ne semblent pas entraîner de sur-risque. Celui-ci pourrait varier en fonction du type de progestatif, mais ces données françaises nécessitent d’être confirmées.

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L’association d’un THS à l’utilisation antérieure d’un progestatif en péri-ménopause ou d’une contraception orale n’a pas été suffisamment étudié. En conclusion : la décision de THS doit être l’objet d’une discussion approfondie entre chaque femme et son médecin traitant. Il est impératif que chaque femme soit informée des bénéfices et des risques liés au THS en terme simple et compréhensible quelque soit son niveau socio-culturel. La prescription et l’adaptation du traitement se fait en fonction de l’efficacité constatée sur les symptômes. Il parait opportun de vérifier la nécessité de poursuivre le traitement une fois par an, à l’aide d’une fenêtre thérapeutique. L’augmentation de densité mammaire liée au THS peut faire envisager une stratégie de dépistage adaptée (réduction de l’intervalle à 12-18 mois). Enfin les dérivés du soja et plus généralement les phytoœstrogènes peuvent présenter les mêmes risques que les estrogènes ! L’efficacité et l’absence d’effets secondaires de ces produits ne sont pas garanties.

Symposium : Aspects épidémiologiques et thérapeutiques des cancers thyroïdiens différenciés CANCERS DE LA THYROÏDE ET TCHERNOBYL : QUE DIRE AUX PATIENTS ET À LEUR FAMILLE ? J.-L. Wémeau Président du Groupe de Recherche sur la Thyroïde. PU-PH, Clinique Endocrinologique Marc Linquette, CHU de Lille.

Il n’est de consultation où médecin généraliste ou spécialisé ne soit confronté à l’interrogation — sinon l’affirmation — suivante : « Docteur, ma thyroïde, c’est Tchernobyl ?! ». C’est un besoin naturel des individus de trouver une explication simple et de bon sens, idéalement extérieure, aux maux qui les accablent. En matière de cancer thyroïdien, Tchernobyl fournit le parfait alibi : « Ce nuage radioactif venu de l’Est qu’on nous a caché, n’a pas pu s’arrêter aux frontières ; il a fait là-bas des tas de victimes ; chez nous aussi, bien que les autorités le taisent, il y a des retombées dont parlent les journaux, la radio, la télévision, au point que des procès sont instruits. Alors pourquoi pas moi ? ». Pour les médecins, il n’est pas commode d’apporter des réponses objectives et sûres à de telles convictions. Euxmêmes ont une information médiocre sur l’extension réelle de l’irradiation, son rôle pathogène, les raisons de l’expansion des maladies thyroïdiennes qu’ils constatent. La seule attitude crédible est de donner avec précision les informations sur nos connaissances, ne pas taire des

certitudes, et ne pas extrapoler lorsque l’évidence est incertaine. Voici les réponses qu’apportent communément les thyroïdologues aux questions explicites ou implicites des patients et de leurs familles. Comment a pu se produire l’accident de Tchernobyl ? Le 26 avril 1986, un dimanche, on a procédé à un essai dans le cœur du réacteur numéro 4 de la Centrale Nucléaire de Tchernobyl. Le blocage des barres de refroidissement a entraîné une surchauffe, puis une explosion et un incendie durant 10 jours. La Centrale était à ciel ouvert, si bien qu’ont été libérés dans l’atmosphère des corps radioactifs à demi-vie courte (iode radioactif, surtout iode 131 : demi-vie = 8 jours), et d’autres isotopes à demi-vie prolongée parfois de plusieurs décennies (Césium, Xénon, Krypton, Strontium). La radioactivité émise a été considérable : 100 millions de Curie (4.108 Bq), sans commune mesure av ec celles observée lors des autres très rares accidents des

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centrales, cinq fois supérieure à l’ensemble des radiations émises par les essais nucléaires aux États-Unis entre 1947 et 1969. Quelles ont été localement les conséquences de la catastrophe de Tchernobyl ? Durant les premières heures, 237 personnes parmi le personnel et les équipes de secours ont fait l’objet d’une irradiation aiguë et ont dû être hospitalisées ; 28 d’entre elles sont rapidement décédées ; 3 sauveteurs sont morts de traumatisme.

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Dans la population avoisinante, soumise à l’irradiation, on a constaté plus de goitres, de nodules et de thyroïdites. Mais la conséquence la plus évidente a été l’épidémie des cancers thyroïdiens. Ceux-ci ont surpris par leur précocité (évidente dès 1990), par leur large prédominance (90 %) chez les enfants et adolescents de moins de 15 ans au moment de l’accident ou contaminés in utero. Leur incidence a été multipliée par un facteur 100 au nord de l’Ukraine, au sud de la Biélorussie, et de la Russie (région de Briansk). Ces cancers sont de type papillaire, mais se distinguent des formes spontanées par leur sévérité : ils sont bilatéraux, multifocaux, précocement métastatiques (avec envahissement ganglionnaire et pulmonaire) ; de plus, un réarrangement du gène Ret/PTC3 est observé dans 60 à 80 % des cas, alors qu’il est présent dans seulement 10 % des cas de cancers thyroïdiens spontanés. On a dénombré plus de 2 000 cas de cancers thyroïdiens chez ces enfants. Humainement dramatique, cette pathologie a, dans l’ensemble, été correctement prise en charge localement et avec l’aide de la communauté internationale. La mortalité a été limitée (une vingtaine de cas), comme il est habituel dans la prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés du sujet jeune. Ont été évoqués par ailleurs des retards staturaux et pubertaires, des anomalies dentaires, une augmentation des malformations (polydactylie, luxation de hanche), de l’ostéoporose et du diabète sucré. Sans parler des incidences politiques, d’autres conséquences sociales et humaines ont été constatées. Les décès familiaux, le déracinement des populations, les inquiétudes pour l’avenir ont expliqué la fréquence plus élevée d’états dépressifs et de suicides. Quels facteurs ont contribué à la sévérité de l’accident de Tchernobyl ?

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les conditions atmosphériques (la pluie a favorisé les retombées), l’absence d’information des populations qui ont continué à consommer des produits contaminés (notamment le lait pour les enfants), et leur évacuation tardive (au-delà de la première semaine), l’état de carence en iode des populations, qui a expliqué l’affinité du parenchyme thyroïdien pour l’iode radioactif libéré. Quel a été le degré réel de l’irradiation en France du fait du nuage de Tchernobyl ? Se dirigeant vers l’Ouest, le nuage a traversé la Pologne où a été rapidement et efficacement assurée la distribution préventive de l’iode, la Finlande, et aussi les pays de la Communauté Européenne. La radioactivité a décrû du fait de la dispersion et de sa dégradation naturelle. Pour ce qui est de l’iode radioactif, on manque d’information précise sur ce qu’a été l’irradiation réelle en France. On a estimé que les zones les plus exposées (l’Est de la France, le Jura, la région Provence-Côte d’Azur, la Corse) ont reçu un supplément équivalent en moyenne à cinq mois d’irradiation naturelle. Celle-ci est en France en moyenne de 2,4 mSv pour une année. Dans l’Est de la France, la dose reçue à l’occasion de Tchernobyl aurait été en moyenne de 0,5 à 2 mSv pour les adultes, de 6,5 à 16 mSv pour les enfants de 5 ans, soit 100 à 1 000 fois moins que les enfants de la région de Tchernobyl. Existe-t-il un effet Tchernobyl en France ? La prévalence des maladies thyroïdiennes en France est élevée : 4 % de nodules palpables, 15 à 50 % de nodules occultes découverts en échographie, 2 à 10 % d’hyperthyroïdies, 10 % de goitres. Entre 1975 et 1990, l’incidence des cancers diagnostiqués s’est accrue, en moyenne multipliée par 3. Elle relève surtout d’une augmentation du nombre des cancers papillaires infracentimétriques. Cette augmentation concerne aussi bien les adultes que les enfants. Il a semblé un moment que l’incidence était plus élevée chez l’enfant, mais cela était lié à l’augmentation des cancers thyroïdiens médullaires, maintenant systématiquement dépistés dans les familles à risque, et strictement indépendants du métabolisme de l’iode.

Ils sont multiples, mais il faut souligner particulièrement :

Cependant il n’y a pas d’argument scientifique qui conduise à penser que l’augmentation des cancers de la thyroïde en France soit liée à un effet Tchernobyl :

le type de construction des centrales nucléaires, qui ne comportaient pas d’enceinte de confinement en béton,

elle est présente dans tous les pays du Monde, et notamment aux États-Unis et au Canada,

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l’accroissement a été constaté depuis 1975, et son taux ne s’est pas majoré après 1986, l’accroissement n’est pas préférentiellement observé chez les enfants et les adolescents, comme aux alentours de Tchernobyl, il n’y a pas de gradient Est-Ouest. Au contraire, l’analyse des registres des cancers révèle que l’augmentation des cancers thyroïdiens est préférentielle dans l’Ouest, la moins exposée aux retombées du nuage radioactif, il n’a pas été fait état chez les sujets analysés de réarrangement chromosomique Ret-PTC3 comme chez les enfants irradiés. On pense que l’augmentation de la prévalence résulte d’un meilleur dépistage et de la modification des pratiques : palpation systématique de la loge thyroïdienne, recours commode à l’échographie et à la ponction pour étude cytologique, analyse systématique en coupes sériées par les anatomopathologistes de l’ensemble de la pièce opératoire pour goitre ou nodule. Les cancers de la thyroïde diagnostiqués constituent 1 % de l’ensemble des cancers, et affectent en moyenne 5 cas pour 100 000 habitants par an. Mais ceux-ci ne représentent qu’une infime partie des cancers de la thyroïde. On sait, en effet, de longue date que de petits foyers de cancer thyroïdien sont présents à l’autopsie chez 5 à 30 % des sujets décédés pour de toutes autres raisons. Un accident dans une centrale nucléaire est-il possible en France ? Les risques liés aux installations nucléaires sont pris en compte par les pouvoirs publics et les responsables de ces installations. Les centrales en France possèdent en particulier une enceinte de confinement qui permettrait de contenir la radioactivité durant quelques jours, autorisant l’instauration de mesures préventives telles que la distribution d’iode, la mise à l’abri, l’évacuation des populations… Des comprimés d’iodure de potassium ont déjà été distribués aux populations dans un rayon de 5 à 10 km autour des centrales. Des interrogations sont parfois exprimées sur les risques liés aux chutes d’avions sur une centrale, à l’occasion d’un accident ou d’un attentat. Quelles mesures préventives sont envisageables ? Il faut d’abord encourager la consommation de produits iodés, car toute l’Europe occidentale et notamment la

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France est une région de carence relative en iode : consommation des produits de la mer, de sel marin enrichi en iode. L’utilisation des gélifiants, des antiseptiques iodés contribue également à l’enrichissement en iode. On attend la commercialisation prochaine de comprimés d’iodure, utiles au cours de la grossesse, dans le traitement des goitres simples. En cas d’accident, il sera rapidement possible, sur la recommandation des pouvoirs publics, d’assurer la distribution et l’ingestion d’1 comprimé d’iodure de potassium contenant 100 mg d’iode (1 comprimé chez l’adulte, 1/2 comprimé chez l’enfant, 1/4 comprimé chez le nouveau-né), à répéter éventuellement après 36 heures. Il n’y a pratiquement aucune contre-indication à cette ingestion qui réduit d’environ 98 % l’irradiation du parenchyme thyroïdien. Conclusion Avec certitude, l’immensité des cas de cancers de la thyroïde actuellement reconnus en France sont indépendants de l’accident de Tchernobyl. Une interrogation théorique aurait pu porter sur les cas survenant chez les sujets de moins de 15 ans en 1986. Mais l’approche épidémiologique n’a pas révélé à l’évidence d’augmentation de prévalence dans ces populations.

RÉFÉRENCES 1. Colonna M, Grosclaude P, Ramontet L, Schvartz C. Les membres du réseau Francim et le CepiDc-Inserm. Incidence des cancers thyroïdiens chez l’adulte en France : analyse à partir des données des registres des cancers. BEH 2003 ; 35 : 165-8. 2. Leenhardt L, Grosclaude P, Chérié-Challine L. les membres de la Commission Surveillance épidémiologique des cancers thyroïdiens en France. Mises au point cliniques d’Endocrinologie, Nutrition et Métabolisme, 2003. Les Éditions de Médecine Pratique — 262 pages : 25-38. 3. Leenhardt L, Grosclaude P, Chérié-Challine L. et les Membres de la Commission. 4. Recommandation pour la mise en place d’un dispositif de surveillance épidémiologique nationale des cancers thyroïdiens. Institut de Veille Sanitaire — Avril 2003 : 211 pages. 5. Wémeau JL, Caron P, Helal B, Balarac N, Leenhardt L, Malthiery Y, Misrahi M, Niccoli-Sire P, Orgiazzi J, Rousset B, Sadoul JL, Toubert ME. Thyroïde et Tchernobyl. Position du Groupe de Recherche sur la thyroïde. Ann Endocrinol 2001 ; 62 : 435-6. 6. Pharmaciens et Nucléaires. Conduite pratique en cas d’accident. Brochure réalisée à la demande d’Électricité de France — Éditions SODEL Plein Sud — 1995 : 88 pages.

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