Características diferenciales del abordaje de la hipertensión en el anciano

Características diferenciales del abordaje de la hipertensión en el anciano

Terapéutica en APS Características diferenciales del abordaje de la hipertensión en el anciano Ernest Vinyolesa,*, Mariano de la Figuerab y Josep Ferr...

121KB Sizes 6 Downloads 168 Views

Terapéutica en APS Características diferenciales del abordaje de la hipertensión en el anciano Ernest Vinyolesa,*, Mariano de la Figuerab y Josep Ferréc aEspecialista

en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP La Mina. Universitat de Barcelona. Barcelona. España. en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Sardenya. Barcelona. España. cEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP La Granja. Torreforta. Tarragona. España *Correo electrónico: [email protected] bEspecialista

Puntos clave ● El hipertenso anciano tiene mayor prevalencia de

hipertensión, mayor rigidez arterial, patología concomitante, polifarmacia y mayor prevalencia de la hipertensión sistólica aislada.

● Conviene evaluar el deterioro cognitivo en los pacientes

hipertensos ancianos que llevan años de mal control tensional. ● Los hipertensos grado 1-2 con control tensional óptimo,

● Los ancianos presentan con frecuencia hipotensión

ortostática, que en los hipertensos mayores de 65 años puede estar entre el 8 y el 14%, y aumenta progresivamente con la edad hasta superar el 30% en los hipertensos mayores de 80 años. ● La detección de la hipotensión ortostática es necesaria,

por su asociación a morbilidad y mortalidad (inestabilidad, síncopes, fracturas, accidentes y deterioro de la calidad de vida).

que sigan las medidas de estilos de vida, que toleren bien la medicación y que no presenten repercusión orgánica pueden ser evaluados cada 6 meses por enfermería. ● Los ancianos se benefician claramente del tratamiento

farmacológico antihipertensivo en términos de reducción de eventos vasculares y de la mortalidad total. ● En los ancianos hay que considerar que determinadas

situaciones clínicas precisan de antihipertensivos específicos.

● Las cifras objetivo de control tensional en el hipertenso

anciano son < 140/90 mmHg, o < 135/80 mmHg en el caso de hipertensos diabéticos. Sin embargo, en los hipertensos de edad ≥ 80 años, el objetivo de control es < 150/90 mmHg.

● Si no se precisan antihipertensivos específicos, se puede

iniciar el tratamiento con una tiazida (por ejemplo, 25 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona) y, en caso de no alcanzar los objetivos de control, asociar otros fármacos.

● En el hipertenso octogenario, o más frágil, es muy

conveniente evitar la persistencia de cifras tensionales demasiado bajas (presión arterial sistólica < 130 mmHg). Palabras clave: )JQFSUFOTJØOt"ODJBOPt&WBMVBDJØOt5SBUBNJFOUP

Introducción En España, la población > 65 años representa alrededor del 17% de la población total, con más de 7 millones de personas1, de las que aproximadamente un 25% son octogenarias. La prevalencia de hipertensión en > 65 años es elevada y puede superar el 65% (fig. 1), y en > 80 años puede sobrepasar el 70%. En un estudio poblacional en 4.009 sujetos con edad ≥ 60 años, Banegas et al. describieron unas cifras medias tensionales en España de 143/79 mmHg, una presión de 38

FMC. 2014;21(1):38-45

pulso media de 64 mmHg, una prevalencia de hipertensión del 68,3% (intervalo de confianza 95% 66,8-70,8) y una prevalencia de hipertensión sistólica aislada del 42,8% (intervalo de confianza 95% 41,3-44,4)2,3. En este grupo de edad, únicamente un 16,3% estaba controlado (< 140/< 90 mmHg), con especial dificultad en conseguir el control del componente sistólico. A medida que aumenta la edad, mejora progresivamente el control de la presión diastólica, que en un 63,9% es < 90 mmHg en el intervalo de edad entre los 65-74 años. Se consigue hasta un 81,3% de buen control de la presión arterial diastólica (PAD) en hipertensos > 85 años.

Vinyoles E et al. Características diferenciales del abordaje de la hipertensión en el anciano

Diagnóstico de la hipertensión

Prevalencia (%)

75 70 60 50 55

Varones

Mujeres

Total > 60 años 60-69 años

Total 70-69 años > 80 años

Figura 1. Prevalencia de hipertensión en España por género y edad en mayores de 60 años (n = 4.009).

En cambio, es más difícil el buen control tensional de la presión arterial sistólica (PAS), especialmente en el anciano, objetivo que solo se consigue en el 32-35% de los hipertensos ancianos, a causa de la disminución de la distensibilidad arterial. Dichos cambios de presión arterial (PA) traducen un aumento de la rigidez de la pared arterial con la edad. Aumenta, así, en edades avanzadas, la prevalencia de hipertensión sistólica aislada y los valores de presión de pulso, especialmente a partir de los 60 años, edad a partir de la cual la presión de pulso contribuye de manera significativa al incremento del riesgo cardiovascular4. Por otra parte, los hipertensos ancianos presentan habitualmente otras patologías crónicas concomitantes que se han de considerar: enfermedad vascular asociada, diabetes, obesidad, dislipemia, enfermedad renal crónica, microalbuminuria o hipertrofia ventricular izquierda. Por lo tanto, como en el resto de hipertensos, debemos tener en cuenta el global de factores de riesgo cardiovascular y para ello, en el caso de prevención primaria, pueden utilizarse las tablas de cálculo del riesgo, más ajustadas a la realidad geográfica de los pacientes5,6. Entre otras, una de las limitaciones de algunas tablas de riesgo es la no inclusión de los pacientes > 75 años. También suelen asociarse otras enfermedades o circunstancias (arritmias, insuficiencia cardíaca, limitación crónica al flujo aéreo, prostatismo, problemática psicosocial, polifarmacia, deterioro cognitivo, etc.) que nos deben obligar a ajustar nuestras decisiones terapéuticas, y a integrar el manejo de la hipertensión en la realidad del paciente anciano. En resumen, varias son las características específicas del hipertenso anciano que debemos tener presente: mayor prevalencia de hipertensión, rigidez arterial, patología concomitante, polifarmacia y predominio de la hipertensión sistólica aislada.

En el paciente anciano, los criterios que definen la hipertensión y sus diferentes grados de severidad no cambian de los del resto de población adulta. Por lo tanto, la definición es la misma: una PA media ≥ 140 y/o ≥ 90 mmHg obtenida en 3 visitas distintas, con al menos 3 determinaciones por visita. Tal como se ha comentado anteriormente, debido al aumento progresivo de la rigidez arterial asociada a la edad, la hipertensión sistólica aislada es más prevalente que en otros grupos etarios.

Medida de la presión arterial en el anciano La metodología de medida de la PA en el anciano es la misma que en la población adulta > 18 años7, con la particularidad de recordar utilizar preferentemente tensiómetros automáticos auscultatorios en el caso de pacientes con fibrilación auricular. Como característica diferencial, los ancianos presentan una mayor prevalencia de hipotensión ortostática que en los hipertensos > 65 años, puede estar entre el 8 y el 14%8,9 y aumenta progresivamente con la edad hasta superar el 30% en los hipertensos > 80 años, según nuestra experiencia10. Por lo tanto, además de las determinaciones tensionales en sedestación, es recomendable realizar unas medidas de PA en decúbito, seguidas de unas medidas en bipedestación. Una caída de la PAS de 20 mmHg o de la PAD de 10 mmHg indica hipotensión ortostática. En la tabla 1 se describe la metodología para el diagnóstico de la hipotensión ortostática. La detección de la hipotensión ortostática es necesaria, por su asociación a morbilidad y mortalidad (inestabilidad, síncopes, fracturas, accidentes y deterioro de la calidad de vida), independientemente de si presentan sintomatología, ya que los pacientes con hipotensión ortostática asintomática también presentan riesgo de complicaciones11. Queremos recordar la relevancia de un adecuado registro del diagnóstico de hipotensión ortostática en la historia clínica del paciente, para prevenir complicaciones o tratamientos farmacológicos poco adecuados. Ante cifras muy elevadas de PAS (≥ 180 mmHg), con evidencias indirectas de calcificación arterial (palpación de arteria radial endurecida-calcificada y no colapsada por el manguito inflado por encima de estas cifras –maniobra de Osler), hay que considerar el diagnóstico de “pseudohipertensión”. En el hipertenso anciano, las indicaciones de registros de monitorización ambulatoria de presión arterial de 24 h o de automedidas domiciliarias son las mismas y tan recomendables como en el resto de hipertensos. Sin embargo, uno de los objetivos adicionales de la medida de la presión ambulatoria es velar para que la medicación antihipertensiva no provoque períodos de excesiva hipotensión en algunos momentos del día o de la noche. FMC. 2014;21(1):38-45

39

Vinyoles E et al. Características diferenciales del abordaje de la hipertensión en el anciano

TABLA 1. Propuesta de medida y detección de la hipotensión ortostática en el anciano En pacientes ambulatorios (de primera elección) Reposo de 5 minutos en decúbito, en condiciones basales Determinación de 3 lecturas tensionales con un tensiómetro automático validado. Realizar la media de las 2 últimas Sin retirar el manguito, incorporación del paciente por sí mismo a bipedestación y determinación inmediata de la presión arterial, con el brazo a la altura del corazón (soporte, o sujeción por el observador) para prevenir una sobrestimación de la presión arterial Como mínimo, repetir la determinación tensional al minuto y a los 3 minutos de bipedestación (opcional, hasta los 7 minutos) En pacientes con limitaciones a la deambulación (sit-up test) Reposo de 5 minutos en decúbito, en condiciones basales, en una cama eléctrica elevable Determinación de 3 lecturas tensionales, separadas un minuto. Realizar la media de las 2 últimas Incorporación pasiva de la cama del paciente de la posición supina a sedestación (60-80º). El brazo debe estar a la altura del corazón, apoyado (almohada) Lecturas tensionales inmediatamente tras la sedestación, al minuto y a los 3 minutos Advertencias Para prevenir caídas, el observador debe permanecer al lado del paciente y finalizar prematuramente la exploración si este presenta clínica relevante presincopal En casos dudosos, es recomendable repetirla en días y horas distintas, por la baja reproducibilidad de la exploración

Hipertensión secundaria en ancianos Un primer diagnóstico de hipertensión en un paciente anciano, especialmente grado 2-3, debe hacer sospechar, con mayor frecuencia que en sujetos más jóvenes, la presencia de formas secundarias de hipertensión (la hipertensión vasculorrenal y el hipotiroidismo son las más frecuentes). Así mismo, ante un debut de una hipertensión de difícil control con 3 o más fármacos antihipertensivos (hipertensión refractaria con PA > 160/100 mmHg), hay que descartar una posible hipertensión secundaria.

Objetivos de control de la presión arterial En el hipertenso más anciano, el beneficio absoluto del control de la PA es menor que en el hipertenso no anciano, porque es la avanzada edad la que tiene el mayor valor pronóstico basal sobre la morbimortalidad cardiovascular. Desde la publicación de los últimos grandes ensayos clínicos en población hipertensa anciana, existe evidencia del beneficio del tratamiento antihipertensivo sobre la morbimortalidad, para obtener cifras objetivo de control < 140/90 mmHg, 40

FMC. 2014;21(1):38-45

o < 135/80 mmHg en el caso de hipertensos diabéticos. Sin embargo, en los hipertensos de edad ≥ 80 años, el objetivo de control es < 150/90 mmHg12. Se ha demostrado que un óptimo control tensional precoz protege de la aparición de demencia13,14. En el hipertenso octogenario, o más frágil, es muy conveniente evitar la persistencia de cifras tensionales demasiado bajas (PAS < 130 mmHg15) que pueden aparecer cuando el paciente pierde peso, presenta deterioro cognitivo, capacidad funcional disminuida, es atendido crónicamente en el domicilio o se institucionaliza. En estos casos, para prevenir tanto las caídas como la hipoperfusión de tejidos (miocardio o cerebral) y el incremento de morbimortalidad, se debe intentar la retirada progresiva de medicación y evaluar la presión ambulatoria con mediciones ambulatorias de presión arterial.

Evaluación inicial de la hipertensión en el anciano La anamnesis y la exploración física iniciales son similares a las del resto de hipertensos, con la particularidad de evaluar rutinariamente la PA en bipedestación, como se ha comentado con anterioridad. En la tabla 2 se describe la evaluación inicial del hipertenso, con las exploraciones complementarias recomendadas. Por otro lado, en el hipertenso anciano con diabetes de larga evolución, antecedentes de tabaquismo o patología vascular asociada también es conveniente la realización de un índice tobillo-brazo para cribar una potencial arteriopatía periférica subclínica, a menudo asintomática por insuficiente deambulación en estas edades. Otra particularidad es la conveniencia de evaluar el deterioro cognitivo, especialmente en los pacientes hipertensos que llevan años de mal control tensional. La hipertensión se considera un factor de riesgo tanto para la demencia tipo Alzheimer como para la demencia vascular o mixta, y un pobre control de PA se asocia con un mayor deterioro cognitivo16.

Seguimiento Fundamentalmente, el seguimiento es similar al del resto de hipertensos, con algunas particularidades, todas ellas basadas en consensos de expertos, dadas las limitadas evidencias existentes en este campo17. Los hipertensos grado 1-2 con control tensional óptimo, que sigan las medidas de estilos de vida, que toleren bien la medicación y que no presenten repercusión orgánica pueden ser evaluados cada 6 meses por enfermería18. Sería deseable disponer de medidas de presión arterial ambulatorias (por ejemplo, automedidas domiciliarias), especialmente en pacientes con hipertensión clínica aislada o con hipertensión enmascarada. En la tabla 3 se describen pautas de realización de

Vinyoles E et al. Características diferenciales del abordaje de la hipertensión en el anciano

TABLA 2. Evaluación inicial del hipertenso anciano Anamnesis Historia de la hipertensión (y antecedentes familiares) En pacientes tratados con antihipertensivos, interrogar sobre clínica de hipotensiones Consumo de fármacos (especialmente, con efecto presor, como los antiinflamatorios) Hábitos tóxicos Estilos de vida (dieta, ejercicio físico, estresores psicosociales)

TABLA 3. Algunas pautas recomendadas de automedida domiciliaria de la presión arterial. Existe mal control tensional si la media de las lecturas es > 135/85 mmHg Pauta de 7 días (2 lecturas por la mañana y 2 por la noche). Eliminar el primer día del cálculo de la media Pauta de 5 días (3 lecturas por la mañana y 3 por la noche). Eliminar el primer día entero, y la primera de las 3 lecturas del cálculo de la media Pauta de 3 días (3 lecturas por la mañana y 3 por la noche). Media de todas las lecturas

Exploración física

Pauta de seguimiento por AMPA (automedidas rutinarias): de forma individualizada, por ejemplo, en un paciente estable, 1 día laborable al mes (3 lecturas por la mañana y 3 lecturas por la noche)

Peso, talla y perímetro abdominal

AMPA: automedición domiciliaria de presión arterial.

Sueño (roncadores)

Exploración física completa Presión arterial en sedestación y en bipedestación (tabla1) Exploraciones complementarias Fondo de ojo (retinografía) en diabéticos e hipertensos grado 3 Índice tobillo-brazo Cribado de deterioro cognitivo Analítica: perfil lipídico, creatinina y estimación del filtrado glomerular, ionograma, ácido úrico, hemograma, examen básico de orina con índice albúmina/creatinina, calcio, fosfatos, TSH Electrocardiograma Monitorización ambulatoria de presión arterial, en los mal controlados en la consulta, cuando hay sospecha de hipertensión enmascarada o de períodos de hipotensión. Como alternativa, en caso de poca accesibilidad a la monitorización ambulatoria de presión arterial, se pueden proponer automedidas domiciliarias (AMPA)

grados de hipertensión o cuando hay coexistencia de patología concomitante, que en el anciano es más prevalente.

Anamnesis Es conveniente revisar regularmente, según los casos, la pauta terapéutica, la adherencia al tratamiento y la tolerabilidad a los antihipertensivos (preguntar por posibles efectos adversos de los medicamentos). Asimismo, debemos evaluar el seguimiento de los estilos de vida, especialmente la dieta, y qué ejercicio físico puede realizar el paciente, adaptado a la edad y a sus circunstancias personales. Hay que interrogar sobre debut de clínica de hipotensión ortostática.

Exploraciones complementarias (optativas)

Exploración física

Ecocardiografía (cuando de sus resultados dependa una modificación terapéutica o un nuevo diagnóstico de insuficiencia cardíaca, sistólica o diastólica)

En cada visita se determinará la PA en condiciones basales (al menos 3 lecturas), peso, perímetro abdominal, frecuencia y ritmo cardíacos.

Ecografía renal (especialmente si hay enfermedad renal crónica estadio ≥ 4 o sedimento patológico) Polisomnografía (en roncadores, obesos) AMPA: aumedición domiciiaria de presión arterial; TSH: tirotropina.

automedición domiciliaria de presión arterial, para el seguimiento del control tensional. La información actualizada sobre la validación de equipos automáticos de medida se puede obtener en estas páginas web: http://www.bhsoc.org/blood_ pressure_list.stm (Sociedad Británica de Hipertensión) y http://www.dableducational.org, http://www.seh-lelha.org La realización de mediciones ambulatorias de presión arterial de seguimiento hay que individualizarla en función de la disponibilidad de la exploración, aunque en algunos hipertensos ancianos puede ser preciso indicarla anualmente (por ejemplo, en pacientes con hipertensión nocturna). Una vez al año, es conveniente una evaluación médica general. Sin embargo, es razonable establecer períodos de seguimiento más frecuentes, para octogenarios, para mayores

Exploraciones complementarias Su indicación y frecuencia dependerá de las características fisiológicas y comorbilidades del paciente, así como de los fármacos antihipertensivos utilizados. En la mayoría de casos, se determinarán anualmente: r(MVDFNJB QFSGJMMJQÎEJDPZÃDJEPÙSJDP r$SFBUJOJOBZFTUJNBDJÓOEFMGJMUSBEPHMPNFSVMBS JPOPHSBma (sodio, potasio). r&YDSFDJÓOVSJOBSJBEFBMCVNJOB NFEJBOUFFMDPDJFOUFBMbúmina/creatinina. r'POEPEFPKPFOEJBCÊUJDPT El electrocardiograma se realizará bianualmente si el previo es normal19. Si por otras causas, se practican exploraciones radiológicas, se evaluará la potencial presencia de calcificaciones vasculares radiológicas, que en el anciano son más prevalentes, indicadoras de arteriosclerosis y de un peor pronóstico. FMC. 2014;21(1):38-45

41

Vinyoles E et al. Características diferenciales del abordaje de la hipertensión en el anciano

En hipertensos con otros factores de riesgo cardiovascular, lesión de órganos diana ya establecida, complicaciones cardiovasculares, renales o enfermedades asociadas, hay que individualizar la frecuencia de las exploraciones.

Tratamiento Beneficios del tratamiento Las guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología del año 2007 consideraban la edad > 55 años en hombres y > 65 años en mujeres como un factor de riesgo que se debía tener en cuenta en la estratificación del riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos7. Por lo tanto, es fácil deducir que los hipertensos ancianos son, en general, de alto riesgo cardiovascular, y que el tratamiento farmacológico antihipertensivo deberá contemplarse en la mayoría de ellos. Un gran número de ensayos clínicos y metanálisis llevan a la conclusión de que los ancianos se benefician claramente del tratamiento antihipertensivo en términos de reducción de eventos vasculares y de la mortalidad total. Un metanálisis del año 2008 demostró que los beneficios del tratamiento, para una misma reducción de las cifras tensionales, no diferían en sujetos menores o mayores de 65 años20. A pesar de que los beneficios del tratamiento antihipertensivo sobre el ictus, los eventos coronarios y la insuficiencia cardíaca congestiva parecen mantenerse en las edades extremas de la vida (> 80 años), hasta hace pocos años no se ha logrado demostrar, de forma contundente, el beneficio del tratamiento sobre la mortalidad global y la mortalidad cardiovascular en este grupo de edad. Un metanálisis publicado en el año 1999, que incluyó un número limitado de pacientes procedentes de varios ensayos clínicos, sugería que el tratamiento antihipertensivo en > 80 años podía reducir la morbilidad cardiovascular, pero no la mortalidad21. En el año 2008, se publicó el primer ensayo clínico específicamente diseñado para evaluar los posibles beneficios del tratamiento antihipertensivo en sujetos > 80 años: el estudio HYVET12. Se incluyeron 3.845 pacientes hipertensos de más de 79 años que fueron aleatorizados para recibir tratamiento activo con el diurético indapamida retard 1,5 mg/día con la adición de perindopril (inhibidor del enzima de conversión) con objeto de alcanzar unas cifras de PA < 150/80 mmHg, o placebo. Tras 2 años de seguimiento (el estudio fue interrumpido prematuramente por un comité independiente de monitorización de datos), el tratamiento activo se asoció con una reducción del 30% en la incidencia global de ictus (fatal y no fatal), del 39% de la mortalidad por ictus y del 21% de la mortalidad total. En la extensión de este ensayo, en diseño abierto durante un año, se observó una reducción de la mortalidad total y de la cardiovascular22. Sin embargo, y a pesar de estos buenos resultados, el estudio HYVET ha sido criticado por 42

FMC. 2014;21(1):38-45

haber incluido un elevado porcentaje de pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, con un buen estado físico y mental, y haber excluido a los ancianos frágiles, lo que limita la generalización de los resultados del ensayo a otras poblaciones de individuos octogenarios23,24. Un aspecto relevante es la escasa información sobre los beneficios del tratamiento en sujetos con hipertensión de grado 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) que no tienen patología cardiovascular previa. Una reciente revisión de la Cochrane llevó a sus autores a la conclusión de que en pacientes con hipertensión grado 1 y sin patología cardiovascular previa, los fármacos antihipertensivos no disminuyen la mortalidad total ni los eventos cardiovasculares y, por el contrario, incrementan los efectos secundarios. Sin duda, esta situación también afecta a los ancianos y, tal coNP BQVOUBO MPT SFWJTPSFT EF MB (VÎB &VSPQFB EFM   TF necesitan nuevos ensayos aleatorizados para aclarar si en esta población de hipertensos tan prevalente, los beneficios del tratamiento superan a los riesgos25.

Tratamiento no farmacológico Si bien existen pocos estudios que hayan analizado la eficacia de las medidas no farmacológicas en los hipertensos ancianos, no difieren de las recomendadas en individuos más jóvenes: dieta hiposódica, abandono del hábito de fumar, reducción del consumo de alcohol, ejercicio físico adaptado y reducción de peso en los casos que lo precisen. En relación con la reducción del consumo de sal, el estudio TONE demostró su eficacia en la disminución de las cifras tensionales (PAS 4,3 y PAD 2,0 mmHg) y en la necesidad de utilizar fármacos (hasta en un 30%) en 680 pacientes hipertensos con edades entre 60-80 años26.

Fármacos antihipertensivos El metanálisis del año 2008 citado anteriormente20 sugería que todas las clases de antihipertensivos son útiles para tratar la hipertensión del paciente anciano. Por lo tanto, de acuerdo con la revisión de las guías europeas de 200925, el tratamiento antihipertensivo puede iniciarse con diuréticos tiazídicos, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina, incluso con betabloqueadores, si bien estos últimos han sido cuestionados tras los resultados del ensayo LIFE27. En relación con la hipertensión sistólica aislada, en los 3 ensayos clínicos publicados los fármacos utilizados de inicio fueron los diuréticos tiazídicos y los calcioantagonistas dihidropiridínicos. El subgrupo de pacientes con hipertensión sistólica aislada del ensayo LIFE (media de edad 70 años) fue tratado inicialmente con un antagonistas de los receptores de angiotensina o un betabloqueador, con resultados favorables del primero. Por otra parte, en los ancianos hay que considerar que determinadas situaciones clínicas precisan de antihipertensivos específicos; en definitiva, de

Vinyoles E et al. Características diferenciales del abordaje de la hipertensión en el anciano

Edad < 55 años

Edad > 55 años u origen familiar afroamericano o caribeño o cualquier edad

A

C

TABLA 4. Fármacos antihipertensivos de elección en situaciones especiales7 Daño orgánico subclínico HVI

IECA, CA, ARA II

Aterosclerosis asintomática

CA, IECA

Microalbuminuria

IECA, ARA II

Disfunción renal

IECA, ARA II

Eventos clínicos Ictus previo

Cualquier antihipertensivo

Infarto de miocardio previo

BB, IECA, ARA II

Angor pectoris

BB, CA

Insuficiencia cardíaca

Diuréticos, BB, IECA

Fibrilación auricular

 

Recurrente

ARA II, IECA

Permanente

BB, CA-no dihidropiridínicos

Paso 1

A+C

Paso 2

A+C+D

Paso 3

HTA resistente

Paso 4

A + C + D + considerar añadir otros diuréticos o alfabloqueadores o betabloqueadores Considerar asesoramiento por experto en HTA Claves A – IECA o ARA II de bajo coste C – Calcioantagonista D – Diurético tiazídico

Fallo renal terminal/proteinuria

IECA, ARA II, diuréticos de asa

Enfermedad arterial periférica

CA, IECA

Hipertensión arterial sistólica aislada (ancianos)

Diuréticos, CA

Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la Sociedad Británica de Hipertensión y del National Institute for Clinical Excelence del año 201129.

Síndrome metabólico

IECA, ARA II, CA

ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Diabetes mellitus

IECA, ARA II

Raza negra

Diuréticos, CA

ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina; BB: betabloqueadores; CA: calcioantagonistas; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IECA: inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina.

una individualización del tratamiento tal como se muestra en la tabla 4 extraída de las guías europeas de 20077. Sin embargo, otras guías como las de la Sociedad Británica de Hipertensión y del National Institute for Clinical Excelence proponen un esquema de tratamiento inicial simplificado. La edición del año 2004 (Sociedad Británica de Hipertensión-IV) incluía un algoritmo de tratamiento inicial y de combinación de fármacos (algoritmo AB/CD) basado en criterios de edad y de la posible activación, en mayor o menor grado, del sistema renina-angiotensina28. Así, en los hipertensos < 55 años se recomendaba utilizar, de forma preferente, fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina (A) o betabloquedores (B), y en los sujetos mayores de esta edad o de raza negra, calcioantagonistas (C) o diuréticos (D). Dos años más tarde, en 2006, la guía fue actualizada en colaboración con el National Institute for Clinical Excelence y la propia Sociedad Británica y, tal como reconocieron sus autores, se tomó la “audaz pero acertada decisión” de eliminar los betabloqueadores (B) del esquema anterior, con base en la revisión de los ensayos clínicos realizados con estos fármacos. En su edición más reciente, el esquema se ha simplificado aún más y los diuréticos

pasan al tercer escalón del tratamiento combinado, y los betabloqueadores en última instancia29 (fig. 2). &OMBHVÎBFMBCPSBEBQPSFM(SVQPEFIJQFSUFOTJÓOEFMB4Pciedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria18 se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas de una tiazida (por ejemplo, 25 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona) y, en caso de no alcanzar los objetivos de control, asociar otros fármacos, incluso los alfabloqueadores de liberación retardada como doxazosina que, además, pueden mejorar la frecuente sintomatología prostática que presentan algunos ancianos. Por otra parte, para alcanzar los objetivos de control de las cifras tensionales comentados anteriormente, será preciso utilizar combinaciones de fármacos en un elevado porcentaje de pacientes. Como ejemplo paradigmático, en el estudio HYVET, casi el 75% recibieron la combinación del diurético y el inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. Además, debido a la elevada prevalencia de patologías asociadas a la hipertensión en los ancianos y la polifarmacia que conlleva, es recomendable el uso de combinaciones fijas de fármacos antihipertensivos, especialmente cuando ya se han alcanzado los objetivos de control tensional con objeto de facilitar el cumplimiento terapéutico. Un aspecto importante del tratamiento farmacológico del paciente anciano es que las dosis iniciales y los ajustes posteriores (aumento de dosis y terapia combinada) debe ser más gradual que en hipertensos más jóvenes, con objeto de FMC. 2014;21(1):38-45

43

Vinyoles E et al. Características diferenciales del abordaje de la hipertensión en el anciano

TABLA 5. Contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos Fármaco Diuréticos tiazídicos y de asa

Contraindicación absoluta

Contraindicación relativa (precaución) Síndrome metabólico

Gota

Intolerancia a la glucosa Betabloqueadores

Asma

Arteriopatía periférica

Bloqueo aurículo-ventricular (grados 2 o 3)

Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa EPOC (si FEV1 > 50%)

Calcioantagonistas DHP

 

Taquiarrítmias ICC (excepto amlodipino y felodipino) Insuficiencia venosa y varices

Calcioantagonistas no-DHP (verapamil, diltiazem)

Bloqueo aurículo-ventricular (grados 2 o 3)

IECA

Edema angioneurótico

 

Insuficiencia cardíaca  

Hiperpotasemia Estenosis bilateral de la arteria renal ARA II

Hiperpotasemia

 

Estenosis bilateral de la arteria renal Diuréticos antialdosterónicos

Insuficiencia renal

 

Hiperpotasemia ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina; DHP: dihidropiridonas; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

evitar efectos adversos, entre ellos, la hipotensión postural y el riesgo de caídas. Las contraindicaciones absolutas y relativas al uso de los diferentes fármacos antihipertensivos se muestran en la tabla 5. En relación con la investigación de futuro, se precisan más ensayos clínicos que evalúen estrategias terapéuticas y objetivos tensionales, tanto en prevención primaria como en ancianos hipertensos que hayan presentado ya eventos cardiovasculares. Bibliografía 1. Instituto Nacional de Estadística-INE [consultado 22 Mar 2013]. Disponible en: http://www.ine.es/inebmenu/mnu_padron.htm 2. Banegas JR. Epidemiología de la hipertensión arterial en personas mayores de 60 años en España. An R Acad Med (Madr). 2002;119:143-52.  #BOFHBT+3 3PESÎHVF["SUBMFKP' 3VJMPQF-. (SBDJBOJ" -VRVF.  de la Cruz-Troca JJ, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertens. 2002;20:2157-64. 4. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-13. 5. Marrugat J, Solanas P, D’Agostino R, Sullivand L, Ordovase J, Cordón F, et al. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol. 2003;56:253-61.  #FSSZ+% %ZFS" $BJ9 (BSTJEF%# /JOH) 5IPNBT" FUBM-JGFUJme Risks of Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2012;366:321-9. 7. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society PG $BSEJPMPHZ &4$   (VJEFMJOFT GPS UIF NBOBHFNFOU PG BSUFSJBM hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-87.

44

FMC. 2014;21(1):38-45

8. Saez T, Suárez C, Sierra MJ, Llamas C, Jiménez R, Vega S, et al. Hipotensión ortostática en la población anciana y su relación con el tratamiento antihipertensivo. Med Clin (Barc). 2000;114:525-9.  7BSB(PO[ÃMF[(- %PNÎOHVF[3PMMÃO3 'FSOÃOEF[3VJ[. +PTB'FSnández B, Ruiz Izquierdo F, Zabalo Amézqueta A, et al. Prevalencia de hipotensión ortostática en ancianos hipertensos tratados en atención primaria. Aten Primaria. 2001;28:151-7. 10. Vinyoles E. La detección de la hipotensión ortostática. Hipertens Riesgo Vasc. 2013;30:1-3.  (VQUB7 -JQTJU[-"0SUIPTUBUJDIZQPUFOTJPOJOUIFFMEFSMZEJBHOPTJT and treatment. Am J Med. 2007;120:841-7. 12. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med. 2008;358:1887-98.  5IF 130(3&44 $PMMBCPSBUJWF (SPVQ &GGFDUT PG #MPPE 1SFTTVSF Lowering With Perindopril and Indapamide Therapy on Dementia and Cognitive Decline in Patients with Cerebrovascular Disease. Arch Intern Med. 2003;163:1069-75. 14. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR, Babeanu S, et al. The prevention of dementia with antihypertensive treatment. Arch Intern Med. 2002;162:2046-52. 15. Badia T, Formiga F, Almeda J, Ferrer A, Rojas-Farreras S. Relación entre presión arterial y mortalidad a los 4 años de seguimiento en una cohorte de individuos mayores de 80 años. Med Clin (Barc). 2011;137: 97-103.  7JOZPMFT &  %F MB 'JHVFSB .  (PO[ÃMF[4FHVSB % $PHOJUJWF GVODUJPO and blood pressure control in hypertensive patients over 60 years of BHF$0(/*13&4TUVEZ$VSS.FE3FT0QJO  "SPOPX84 'MFH+- 1FQJOF$+ "SUJOJBO/5 #BLSJT( #SPXO"4 FU al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation. 2011;123:2434-2506.  (SVQEF5SFCBMMEF)JQFSUFOTJÓ"SUFSJBMEFMB$".'J$(VJBQSÆDUJDBDMÎOJDBE{IJQFSUFOTJÓBSUFSJBMQFSBMBUFODJÓQSJNÆSJB‰FE#BSDFMPOB4PDJFUBU$BUBMBOBEF.FEJDJOB'BNJMJBSJ$PNVOJUÆSJB $".'J$ 

Vinyoles E et al. Características diferenciales del abordaje de la hipertensión en el anciano

19. Vinyoles E, Davins J, Mata M, Contijoch C, Contreras C, de la Figuera M. La frecuencia recomendable de práctica de electrocardiogramas en el paciente hipertenso. Atención Primaria. 1993;12:608-10. 20. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration; Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, Algert C, Arima H, Barzi F, et al. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2008; 336:1121-3.  (VFZGGJFS' #VMQJUU$ #PJTTFM+1 4DISPO& &LCPN5 'BHBSE3 FUBM Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of SBOEPNJTFEDPOUSPMMFEUSJBMT*/%"/"(SPVQ-BODFU 22. Beckett N, Peters R, Tuomilehto J, Swift C, Sever P, Potter J, et al.; ):7&54UVEZ(SPVQ*NNFEJBUFBOEMBUFCFOFGJUTPGUSFBUJOHWFSZFMderly people with hypertension: results from active treatment extension to Hypertension in the Very Elderly randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:d7541. doi:10.1136/bmj.d7541.  #VMQJUU$ 'MFUDIFS" #FDLFUU/ $PPQF+ (JM&YUSFNFSB# 'PSFUUF FU al. Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET): protocol for the main trial. Drugs Aging. 2001;18.151-64.  %JBP %  8SJHIU +.  $VOEJGG %,  (VFZGGJFS ' 1IBSNBDPUIFSBQZ GPS mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD006742.

 .BODJB (  -BVSFOU 4 "HBCJUJ3PTFJ & "NCSPTJPOJ &  #VSOJFS .  Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27:2121-58. 26. Appel LJ, Espeland MA, Easter L, Wilson AC, Folmar S, Lacy CR. Effects of reduced sodium intake on hypertension control in older individuals: results from the Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE). Arch Intern Med. 2001;161:685-93.  %BIMÕG# %FWFSFVY3# ,KFMETFO4& +VMJVT4 #FFWFST( EF'BJSF6  et al. for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359: 995-1003.  8JMMJBNT# 1PVMUFS/3 #SPXO.+ %BWJT. .D*OOFT(5 1PUUFS+'  et al; the BHS guidelines working party, for the British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004;328:634-40. 29. Hypertension: The Clinical Management of Primary Hypertension in "EVMUT 6QEBUF PG $MJOJDBM (VJEFMJOFT  BOE  /BUJPOBM $MJOJDBM (VJEFMJOF$FOUSF 6, -POEPO3PZBM$PMMFHFPG1IZTJDJBOT

FMC. 2014;21(1):38-45

45