Casos en imagen 2.—Vólvulo de ciego

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RADIOLOGÍA Casos en imagen 2 D. Martín, J.C. Paniagua y L. Martín Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanc...

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RADIOLOGÍA

Casos en imagen 2 D. Martín, J.C. Paniagua y L. Martín Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Fig. 2. Tomografía axial computarizada con contraste intravenoso. Sección axial a la altura de los riñones.

Fig. 1. Radiografía simple de abdomen.

Fig. 3. Tomografía axial computarizada con contraste intravenoso. Sección axial a nivel de bifurcación aórtica.

Fig. 4. Tomografía axial computarizada con contraste intravenoso. Sección axial a nivel superior de la pelvis.

Mujer de 69 años que acude a Urgencias por presentar dolor abdominal y vómitos. La paciente presenta disnea de medianos esfuerzos. Sus antecedentes personales carecen de interés. En la analítica destaca una leucocitosis con desviación izquierda, proteína C reactiva (PCR) de 9 y D-dímeros (DD) 3,3. Se realiza previamente una angio-tomografía computarizada torácica por sospecha de tromboembolismo pulmonar que resulta normal. Comentario en la página 252

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Radiología. 2008;50:238

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RADIOLOGÍA COMENTARIO AL CASO 2 1

Vólvulo de ciego

Diagnóstico final Vólvulo de ciego. Hallazgos radiológicos En el estudio radiológico convencional de abdomen se objetiva una gran dilatación de un asa de colon que se sitúa a nivel de ambos flancos y la zona umbilical (fig. 1). Las siluetas renales se visualizan en fase excretora con fusión de sus polos inferiores. En el estudio de tomografía computarizada (TC) se observa riñón en herradura en fase excretora (fig. 2). En un corte inferior se aprecia una dilatación aislada de un asa del intestino grueso meso-hipogástrica que asocia, a nivel de la fosa iliaca derecha, una imagen espiroidea que contiene asas de íleon distal y ciego colapsadas, acompañadas de grasa y vasos mesentéricos (signo del caracol), punto en el que se origina el vólvulo (fig. 3). Además se observa un afilamiento del colon proximal y distal al punto de obstrucción (fig. 4). Comentario El vólvulo de ciego consiste en una torsión del mismo alrededor de un eje mesentérico, condicionando una obstrucción intestinal. Representa el 15% de los vólvulos intestinales, frente al 80% a nivel de sigma y el 5% del colon transverso1. La detección precoz de esta patología es importante, a fin de evitar complicaciones potencialmente fatales debidas a la estrangulación vascular, como la isquemia o la perforación intestinal. Los pacientes con vólvulo de ciego presentan dolor abdominal, distensión y estreñimiento. En la exploración física destacan el timpanismo y la ausencia de ruidos intestinales. La progresión clínica implica la aparición de signos y síntomas de abdomen agudo, con irritación peritoneal y shock secundarios a isquemia o perforación. Para que se desarrolle un vólvulo de ciego se requiere que la fijación peritoneal del colon ascendente sea más larga de lo habitual, permitiendo una mayor movilidad del ciego, y que además haya un punto de restricción (adherencias y tumor abdominal) alrededor del cual pueda girar el intestino. Se han descrito dos tipos de vólvulos: el primero consiste en una torsión en el plano axial, permaneciendo el ciego dilatado en la fosa iliaca derecha. En el segundo tipo además de la rotación en el plano axial el ciego se invierte ubicándose en el hipocondrio izquierdo2. Existe una situación diferente denominada báscula cecal, en la que el ciego no se volvula, sino que se pliega sobre sí mismo situándose anterior al colon ascendente, y en la que se produce una obstrucción intestinal sin estrangulación vascular3. La semiología radiológica del vólvulo de ciego incluye la dilatación segmentaria de un asa de intestino grueso, que puede acompañarse de los siguientes signos: el signo del grano de café, el del pico de loro y el del caracol. El signo del grano de café hace refe-

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rencia al área de hiperclaridad con forma de grano de café que aparece en la radiografía simple por la aposición de las paredes mediales del asa dilatada4. El signo del pico de loro consiste en el afilamiento del asa en el punto distal a la obstrucción, que clásicamente se objetiva mediante enema opaco. El signo del caracol representa la disposición en espiral que adoptan las asas de ciego e íleon distal, colapsadas alrededor del punto de obstrucción en un estudio de TC. Alrededor de las asas intestinales se sitúan la grasa del mesenterio y la arteria y vena mesentérica superior, que pueden aparecer ingurgitadas. El grado de rotación del ciego es directamente proporcional al radio de la espiral5. La mortalidad en el vólvulo de ciego oscila entre un 10-15% si el colon es viable, y entre un 30-40% si hay isquemia intestinal1. El tratamiento conservador consiste en la desvolvulación endoscópica. Este procedimiento, de elección en el vólvulo de sigma6, presenta en el vólvulo de ciego unas tasas de recidiva del 30-50%. El tratamiento quirúrgico varía desde técnicas poco invasivas, como la cecopexia laparoscópica7, hasta técnicas agresivas como la hemicolectomía derecha con anastomosis ileotransversa8, pasando por otras como la redución simple con o sin cecopexia del colon al retroperitoneo y la cecostomía. El tratamiento que consigue un mejor control de los síntomas a largo plazo es la hemicolectomía derecha.

BIBLIOGRAFÍA 1. Rodríguez-Hermosa JI, Martín A, Farres R, Pont J, Codina-Cazador A, Ruiz B, et al. Intestinal oclusion due to cecal volvulus. Cir Esp. 2005;78(6):385-7. 2. Moore C, Corl F, Fishman E. CT of cecal volvulus: Unraveling the Image. AJR. 2001;177:95-8. 3. Bobroff LM, Messinger NH, Subbarao K, Beneventano TC. The cecal bascule. AJR. 1972;115(2):249-52. 4. Feldman D. The Coffee Bean Sign. Radiology. 2000;216:178-9. 5. Khurama B. The Whirl Sign. Radiology. 2003;226:69-70. 6. Frizelle FA, Wolff BG. Colonic volvulus. Adv Surg. 1996;29:131-9. 7. Bhrandarkar DS, Morgan WP. Laparoscopic caecopexy for caecal volvulus. Br J Surg. 1995;82:323. 8. Mageski J. Operative therapy for cecal volvulus combining resection with colopexy. Am J Surg. 2005;198(2):211-3.

Correspondencia:

Radiología. 2008;50:252

Diana Martín. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente, 58. 37007 Salamanca. España. [email protected]