Chirurgia delle ferite e dei traumi della laringe e della trachea cervicale

Chirurgia delle ferite e dei traumi della laringe e della trachea cervicale

¶ I – 46-420 Chirurgia delle ferite e dei traumi della laringe e della trachea cervicale Y. Pons, I. Hunkemöller, P. Le Page, M. Raynal, M. Kossowski...

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Chirurgia delle ferite e dei traumi della laringe e della trachea cervicale Y. Pons, I. Hunkemöller, P. Le Page, M. Raynal, M. Kossowski Le ferite laringotracheali mettono in gioco la prognosi vitale immediata. La loro gestione richiede un’esplorazione chirurgica dopo controllo e stabilizzazione delle funzioni vitali. Un breve richiamo di anatomia permette di comprendere i motivi della fragilità dell’asse laringotracheale e i principi della riparazione delle lesioni. Questo tempo di riparazione è analizzato in funzione del livello lesionale e delle strutture affette, che siano cartilaginee, membranose o mucose. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Laringe; Trachea cervicale; Disinserzione; Trauma

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Elementi anatomici Particolarità legate alla laringe Particolarità legate alla trachea Particolarità legate ai rapporti

1 1 2 2

¶ Circostanze di gestione

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¶ Preparazione del paziente Posizione Preparazione del campo Posizionamento dei teli

3 3 3 3

¶ Strumentazione

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¶ Incisioni

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¶ Traumi e ferite della laringe Principio di riparazione mucosa Principio di riparazione delle strutture cartilaginee Principio di riparazione delle membrane Casi particolari dei fracassi laringei

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¶ Disinserzioni laringotracheali Disinserzioni parziali Disinserzioni totali

6 6 6

¶ Lesioni tracheali traumatiche Rottura tracheale parziale Rottura tracheale completa Perdite di sostanza tracheale

8 8 8 8

¶ Principio di riparazione delle lesioni associate

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¶ Ambiente medico postoperatorio

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associate, alle possibilità di condizionamento delle vie respiratorie sul terreno, al fine di mantenere la loro pervietà. Così, per alcuni autori, la mortalità è dell’ordine del 40% in caso di trauma chiuso e del 20% in caso di ferita aperta [2], mentre, per altri, essa è dell’80% nel periodo preospedaliero [3]. I traumi laringotracheali costituiscono la terza causa di morte nei traumi cranio-cervico-facciali, dopo le lesioni craniche e cervicali. Comunque sia, quando i feriti possono essere evacuati, il tasso di mortalità dei pazienti trattati è dell’ordine del 2,04% [4]. In seguito, gli obiettivi della gestione consistono nel ristabilire le tre funzioni primitive dell’asse laringotracheale (respirazione, fonazione, deglutizione) e nel prevenire le complicanze funzionali (postumi respiratori, disfonie, stenosi laringotracheali e disfagia).

■ Elementi anatomici Prima di affrontare le tecniche operatorie, ci sembra utile presentare un certo numero di richiami anatomici.

Particolarità legate alla laringe L’asse laringotracheale è una struttura fibrocartilaginea e muscolare, protetta dalla fascia mandibolare in alto e dal rilievo sternoclavicolare in basso e, lateralmente, dai muscoli sternocleidomastoidei [5]. Questa protezione rimane, tuttavia, relativa. In effetti, negli incidenti stradali, la brutale decelerazione legata all’impatto provoca un’iperestensione cervicale che scopre l’asse laringotracheale, che è, allora, esposto ad ogni sorta di compressioni anteroposteriori, non appena incontra un ostacolo (volante, airbag, ecc.) [3, 4]. Le donne, che hanno un collo più lungo e una laringe più alta, sono più esposte alle lesioni laringotracheali [6].

■ Introduzione

Strutture cartilaginee

I traumi e le ferite della laringe e della trachea sono un’entità rara, ma grave, a causa della prognosi vitale immediatamente posta in gioco e della prognosi funzionale coinvolta secondariamente. La loro incidenza è valutata diversamente secondo i centri che li reclutano. Così, negli Stati Uniti, si stima la frequenza dei traumi laringei tra lo 0,9% [1] e il 2% [2] . La mortalità iniziale è direttamente legata, oltre che alle lesioni

Le strutture cartilaginee che compongono la laringe si ossificano con l’età, il che le rende molto più vulnerabili al rischio di frattura. Così, le fratture laringee sono eccezionali nel bambino [4]. Questi elementi cartilaginei sono rappresentati dall’osso ioide in alto, struttura intermedia sulla quale si ancorano in alto i muscoli della base della lingua e, in basso, i muscoli sottoioidei

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e la membrana tiroioidea. Situato nella concavità della mandibola, l’osso ioide è ben protetto, salvo nei meccanismi di strangolamento o di impiccagione. Con le sue grandi corna, sottende la parte alta dell’ipofaringe. La sua lesione esporrà, quindi, a una sintomatologia disfagica e dolorosa. La cartilagine tiroide, con le sue due lamine laterali convergenti verso la linea mediana, rappresenta l’elemento di protezione della membrana elastica, che sottende le pliche vocali e le pliche vestibolari, e dello spazio paraglottico. Tutte le fratture al suo livello, a maggior ragione quando sono scomposte o complesse, hanno una ripercussione sulla funzione di fonazione e sulla funzione respiratoria, il che impone la loro riparazione. La sua apertura verticale o tirotomia verticale permette di accedere all’endolaringe. La cartilagine cricoide è l’elemento più sensibile in termini di lesioni e di sequele. È il solo anello chiuso della laringe, sul quale si fissa la trachea. Lo spazio situato nella concavità cricoidea corrisponde a una zona naturalmente ristretta (sottoglottide). A questo livello, si stima che un edema di 1 mm della mucosa riduca la filiera del 30%. Qualsiasi frattura al suo livello ha, quindi, come conseguenza, una riduzione della filiera sottoglottica dovuta all’edema e allo spostamento dei frammenti. Il suo arco posteriore è il sostegno delle aritenoidi a livello delle articolazioni cricoaritenoidee, la cui libertà di movimento è fondamentale per la mobilità cordale. Infine, è articolato con le corna inferiori della cartilagine tiroide, posteriormente alle quali decorre il nervo laringeo inferiore per penetrare nella laringe. In questa regione, il nervo è particolarmente esposto. Le lesioni sottoglottiche sono estremamente stenogene e pongono il problema dell’esigenza di una calibratura.

Strutture membranose Questi elementi cartilaginei sono connessi tra di loro da membrane, che costituiscono delle zone di fragilità, in particolare nei traumi con agenti taglienti (ferita da arma bianca), ma anche per iperestensione brutale o per meccanismo di sovrapressione intratoracica a glottide chiusa. Così, le strutture membranose possono essere lese anche per un trauma chiuso e bisogna saperle riconoscere, in particolare di fronte a un enfisema che segna la rottura di un organo aereo: • la membrana tiroioidea è relativamente poco esposta. Essa rappresenta la parete anteriore della loggia adiposa ipoepiglottica e, quindi, le sue lesioni sono spesso poco penetranti; • la membrana cricotiroidea è molto esposta. Dal momento che è sottile, il suo superamento provoca una ferita aperta. Essa rappresenta anche una via di ventilazione, in urgenza, in particolare sul campo, in caso di realizzazione di un’eventuale coniotomia, preconizzata dagli anglosassoni; • la membrana cricotracheale è fragile e la sua lesione provoca una disinserzione parziale o anche totale, con retrazione dell’estremità tracheale verso il mediastino. La disinserzione completa si accompagna, nel 90% dei casi, a una lesione ricorrenziale bilaterale, per lesione dei nervi laringei inferiori nel loro punto di penetrazione laringea [7].

Rivestimenti mucosi Il rivestimento mucoso tappezza le membrane elastiche della laringe e le strutture cartilaginee sulla loro faccia interna. Le zone fragili sono quelle dove il rivestimento è sottile e dove il corion è poco spesso, in quanto esse espongono a una denudazione cartilaginea con rischio di granuloma e di cicatrice stenosante. Queste zone sono la faccia interna e anteriore delle aritenoidi, la commissura anteriore e la sottoglottide. Le lesioni mucose sono o la causa diretta del trauma o la conseguenza dell’iperpressione o sono causate dall’intubazione in situazioni d’urgenza, a volte difficile.

Particolarità legate alla trachea La trachea nell’adulto misura 12 cm ed è costituita da 18-22 anelli cartilaginei a forma di ferro di cavallo aperto all’indietro e collegati da membrane interannulari. La vascolarizzazione della trachea è segmentaria e circonferenziale, il che

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consente la resezione di anelli e l’anastomosi, a condizione di rispettare la vascolarizzazione restando prudenti nella liberazione laterale [5]. Inoltre, questa alternanza di strutture rigide e membranose consente una certa lassità, indispensabile per la nostra libertà dei movimenti del capo. Questa lassità può essere sfruttata in chirurgia per l’esposizione: l’iperestensione fa risalire i due terzi della trachea che è, così, il più delle volte, accessibile per via cervicale. Tuttavia, nel soggetto anziano, artrosico e cifotico o nel paziente in cui si sospetta una lesione rachidea, il suo accesso può richiedere una manubriotomia [8]. Anche a livello della trachea la mucosa è sottile ed espone a una denudazione cartilaginea e, quindi, al rischio di stenosi cicatriziale.

Particolarità legate ai rapporti Non si devono misconoscere le lesioni associate, vascolari, esofagee e faringee (3%) [4] e nervose e, in particolare, la lesione ricorrenziale. Il corollario di questo richiamo è il bilancio dei traumi laringotracheali che valuta, non appena le emergenze vitali sono controllate, le lesioni cartilaginee e delle membrane (diagnostica per immagini) e le lesioni mucose (endoscopia o fibroscopia). Le fratture cartilaginee possono essere oggetto di riparazione attraverso una via esterna di cervicotomia. Le lesioni mucose devono essere oggetto di una riparazione accurata e, in particolare, le cartilagini denudate devono essere ricoperte. Per fare questo, è, a volte, necessario un accesso diretto. In questo caso, il tempo di riparazione delle cartilagini è successivo a questo tempo. Il mantenimento della filiera può richiedere una calibratura. La calibratura è inutile e dannosa su una laringe mobile, la cui copertura mucosa è buona e la cui riparazione scheletrica è stabile [9, 10]. A livello della trachea, si sfrutta la plasticità che consente delle resezioni-anastomosi. Le suture sono realizzate senza tensione.

■ Circostanze di gestione Affronteremo solamente la gestione ospedaliera. Indipendentemente dalle circostanze che hanno causato la lesione laringotracheale, il ferito si presenta secondo tre grandi quadri: • funzione ventilatoria stabile con vie aeree libere: il bilancio si basa su una TC e su una fibroscopia. Deve essere pronta una strumentazione per tracheotomia, per far fronte a uno scompenso respiratorio improvviso; • funzione ventilatoria stabilizzata in occasione della sua gestione sul campo: il paziente è stato, allora, il più delle volte, intubato sul posto. In queste condizioni, la diagnostica per immagini è sempre possibile prima del passaggio al blocco operatorio. L’errore da non commettere è quello di rimuovere la sonda per eseguire l’esame endoscopico. Una tracheotomia regolata può essere realizzata preliminarmente alla valutazione endoscopica. A volte, si ha interesse a ipotizzare la sua realizzazione solo dopo l’esplorazione chirurgica, in funzione delle lesioni riscontrate e delle riparazioni eseguite. La pratica della coniotomia di salvataggio resta eccezionale in Francia, a causa dell’organizzazione dei soccorsi d’urgenza con una gestione medicalizzata precoce, in contrapposizione con i «paramedics» americani. In uno studio, su 80 000 urgenze, 4 000 necessitavano di un controllo delle vie aeree superiori. Per 130, l’intubazione era difficile (insuccesso dopo quattro tentativi) e sono state realizzate 11 cricotirotomie [11]. Le controindicazioni assolute sono [12] : l’intubazione possibile, le fratture gravi delle cartilagini laringee (i rilievi spesso non sono palpabili) e le disinserzioni con retrazione distale. Le controindicazioni relative sono il bambino, i disturbi della coagulazione e l’edema cervicale; • funzione ventilatoria instabile che impone un atto vitale d’urgenza: si tratta della realizzazione di una tracheotomia che deve, allora, avvenire sotto anestesia locale, in un paziente in posizione semiseduta. Questa situazione è spesso drammatica, e la realizzazione di un tale gesto è resa difficile dall’edema cervicale. In caso di estrema urgenza, l’incisione Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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delle parti molli è condotta verticalmente dalla cricoide alla forchetta sternale, attraversando tutti i piani fino alla trachea. L’apertura della trachea è interannulare e la trachea può essere intubata con una cannula il cui palloncino è gonfiato per proteggere le vie aeree inferiori. Il sanguinamento è controllato con un tamponamento pericannulare fino al blocco operatorio, dove l’emostasi è ripresa. La possibilità di utilizzo della ventilazione a getto attraverso il catetere transglottico non deve essere dimenticata e permette di sedare il paziente [3]. Il bilancio realizzato permette, in seguito, di classificare le lesioni secondo Schaefer [10, 13] e Fuhrman [14]: • gruppo I: ematomi minimi endolaringei; ostacolo respiratorio minimo o nullo, assenza di fratture rilevate; • gruppo II: edema o ematoma endolaringeo con dispnea e lacerazioni mucose minime senza esposizione della cartilagine; • gruppo III: edema con ostruzione delle vie aeree e ventilazione impossibile, lacerazioni mucose con esposizione cartilaginea, immobilità delle corde; • gruppo IV: come il precedente con almeno due linee di frattura visibili alla diagnostica per immagini, modificazione dell’endolaringe; • gruppo V: separazione laringotracheale. Da questa classificazione derivano le indicazioni terapeutiche, mediche per i gruppi I e II e chirurgiche per i gruppi da III a V. Sono state proposte altre classificazioni, più specifiche delle lesioni della cartilagine tiroide [2]: • tipo I: frattura a legno verde della cartilagine tiroide o frattura non scomposta, senza lesione mucosa. Essa richiede un trattamento medico; • tipo II: frattura lineare della cartilagine tiroide scomposta senza lesione mucosa significativa; • tipo III: frattura complessa della cartilagine tiroide, lesioni mucose endolaringee, lesione della commissura anteriore.

■ Preparazione del paziente Posizione Il ferito è posizionato in decubito dorsale. L’iperestensione è possibile solo se è stata esclusa una lesione del rachide cervicale. Essa è ottenuta o ponendo un telo arrotolato sotto le spalle o grazie alla mobilizzazione della testiera. In questo caso, la testa e il collo sono posti orizzontalmente, mentre il corpo è posto in posizione proclive.

Preparazione del campo La preparazione comporta la rasatura della regione cervicale e del torace e la disinfezione cutanea con un antisettico iodato della regione cervicale, della nuca e della regione toracica. La cannula è fissata, se necessario, sul torace.

Posizionamento dei teli Il posizionamento dei teli deve permettere l’accesso cervicale e mediastinico, se necessario, e deve consentire anche l’esplorazione delle docce vascolari. Il campo è, quindi, delimitato in alto dal bordo basale della mandibola, in basso dalla linea dei capezzoli e lateralmente dai muscoli sternocleidomastoidei.

■ Strumentazione La strumentazione comporta gli strumenti abituali della chirurgia cervicale ai quali si aggiungono una cesoia di Moure, un uncino di Guerrier, delle pinze ossivore, un motore elettrico con delle frese a fessura, del materiale di osteosintesi (fili di acciaio, microplacche, viti), del materiale da endoscopia per le vie aeree e digestive e una squadra laringea di tipo Montgomery o Guerrier. Dei tubi di Montgomery di dimensioni e diametro crescente completano la strumentazione. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Figura 1. Incisioni cervicali. 1. Incisione arciforme in corrispondenza della membrana cricotiroidea; 2. incisione arciforme in corrispondenza della membrana tiroioidea (accesso all’osso ioide); 3. incisione arciforme alla base del collo, che include l’orifizio di tracheotomia e un’estensione possibile in tratteggiato.

■ Incisioni (Fig. 1) L’incisione deve permettere l’accesso all’asse laringotracheale e l’esame delle lesioni associate. Deve circoscrivere un’eventuale ferita cutanea; può comprendere l’accesso di tracheotomia o esserne separata. Le incisioni cervicali verticali mediane sono da evitare, salvo in caso di tracheotomia di estrema urgenza. Il livello delle incisioni orizzontali arciformi dipende dal bilancio lesionale; la più classica si localizza a livello della proiezione della membrana cricotiroidea, (tesa dal bordo anteriore di un muscolo sternocleidomastoideo all’altro). Lo scollamento a contatto con l’aponeurosi cervicale superficiale permette di aggredire la laringe sulla sua faccia anteriore per tutta la sua altezza, sempre rimanendo separati dall’incisione di tracheotomia. Eventualmente, in caso di lesione isolata dell’osso ioide che richiede un accesso, l’incisione è più alta, in corrispondenza della membrana tiroioidea sopra il bordo superiore della cartilagine tiroide. In caso di lesione laringotracheale, l’incisione è arciforme alla base del collo, includendo l’orifizio di tracheotomia. In caso di necessità di accesso al mediastino superiore, un tratto di estensione verticale mediana può completare l’accesso. Questa incisione bassa può anche incurvarsi verticalmente verso gli apici mastoidei in caso di necessità di esplorazione delle docce vascolari. Qualunque sia l’incisione, lo scollamento si esegue a contatto con l’aponeurosi cervicale superficiale, sotto il piano dei pellicciai al di fuori delle vene giugulari anteriori, al fine di liberare il piano dei muscoli sottoioidei. L’accesso all’asse laringeo è mediano, per dissezione della linea alba dall’osso ioide in alto fino alle inserzioni sternoclavicolari in basso, se il paziente non è tracheotomizzato, altrimenti l’accesso inferiore è delimitato dal livello della tracheotomia. Lo scollamento della faccia profonda dei muscoli sottoioidei permette l’esplorazione dell’impalcatura cartilaginea.

■ Traumi e ferite della laringe Principio di riparazione mucosa Il tempo di riparazione della mucosa è condizionato dalle constatazioni endoscopiche.

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Figura 2. Realizzazione della tirotomia.

Principi di riparazione delle lesioni La sutura mucosa deve avvenire senza tensione con filo fine riassorbibile, montato su ago rotondo e non triangolare per ridurre i rischi di lacerazione (Vicryl® 4/0 o 5/0 ossia decimale 0,7 o 1, PDS® 5/0 o 6/0). In caso di perdita di sostanza, si può fare ricorso a delle plastiche locali di scivolamento o di rotazione che utilizzano l’epiglottide, una plica vestibolare. Si può anche ricorrere a dei trapianti liberi di mucosa orale [2]. Un’attenzione particolare è posta nel ricoprire le strutture cartilaginee, per limitare le reazioni granulomatose fonte di fibrosi cicatriziale e di stenosi. In caso di lussazione aritenoidea, l’aritenoide deve essere riposizionata. In caso di denudamento della cartilagine o dell’articolazione, esse saranno ricoperte con una plastica mucosa locale che contribuisce a stabilizzarle. In caso di instabilità, si realizza un’aritenoidepessi fissando l’aritenoide nella parte posteriore della banda ventricolare [16]. Ruolo della calibratura

Lesioni mucose glottosopraglottiche Accesso (Fig. 2) Le lesioni glottosopraglottiche sono affrontate o direttamente attraverso il focolaio di frattura, se questo è paramediano, o attraverso una tirotomia verticale mediana [15]. Per realizzare la tirotomia, si esegue un’incisione verticale del periostio dall’incisura tiroidea fino al bordo inferiore della cartilagine tiroide. Il pericondrio è scollato nella misura appena sufficiente per permettere, in seguito, l’apertura cartilaginea. La membrana cricotiroidea è incisa verticalmente nel prolungamento dell’incisione dal pericondrio fino al bordo superiore della cartilagine cricoide. L’apertura laringea può, allora, avvenire o in un tempo, con una cesoia di Moure introdotta attraverso l’apertura della membrana cricotiroidea e orientata verso l’incisura, strettamente mediana, o in due tempi, realizzando una fessura della cartilagine con l’aiuto di una fresa a fessura di piccole dimensioni o di una sega oscillante con una piccola lama, completata, in seguito, con un’incisione della mucosa con le forbici. In alto, se l’esposizione è insufficiente, si può far risalire l’incisione con un morso di scalpello lungo il bordo laterale dell’epiglottide e con l’altro morso a contatto con la membrana tiro-ioidea, aprendo, così, lo spazio preepiglottico. Le ali tiroidee sono, allora, divaricate e mantenute con un divaricatore autostatico, il che permette di completare il bilancio lesionale e di realizzare le riparazioni mucose.

In caso di slabbramento mucoso importante, con perdite di sostanza, o di necessità di innesto libero di mucosa orale, deve essere posizionata una calibratura endolaringea per mantenere i tessuti, sotto la protezione di una tracheotomia. Questa calibratura non deve superare i 7 giorni, qualora sia destinata alla cicatrizzazione mucosa, e i 14 giorni qualora sia destinata alla correzione delle perdite delle sostanze cartilaginee. La calibratura è confezionata con un foglio di Silastic® arrotolato («swiss roll») o con un tubo di Silastic® o con un ditale riempito di garza o di spugna. Questa calibratura è mantenuta con due fili da entrambi i lati, che trapassano le ali tiroidee e la cute alla quale sono fissati con bottoni. Possono, così, essere rimossi per via endoscopica (Fig. 3). Chiusura della tirotomia (Fig. 4) Prima di richiudere la tirotomia, le pieghe vestibolari e vocali sono riancorate mediante dei punti a U in Vicryl® 3/0 o al pericondrio esterno o alla faccia profonda dei muscoli sottoioidei o alle ali laterali della cartilagine tiroide. Il piede dell’epiglottide è fissato con alcuni punti trapassanti alla membrana tiroioidea. Se il piede dell’epiglottide non può essere fissato, è resecato, e l’epiglottide è fissata al corpo dell’osso ioide. Le ali tiroidee sono, in seguito, riparate (cfr. infra) e la laringe è richiusa mediante una sutura pericondrale anteriore. Se la laringofissura non è stata strettamente mediana o se esiste una perdita di sostanza commissurale anteriore, è preferibile utilizzare un tutore di cicatrizzazione tipo squadra, la cui lama sagittale è situata nel lume laringeo e la cui lama frontale si trova sulla faccia anteriore dell’invaso laringeo. Le ali tiroidee

Figura 3. Calibratura endolaringea. A. Posizionamento attraverso la tirotomia. B. Mezzi di fissazione che permettono l’exeresi per via endoscopica.

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Figura 4. Chiusura della tirotomia. A. Riancoraggio delle pliche vestibolari e delle pliche vocali. B. Riancoraggio dell’epiglottide. C. Esempio di sintesi con microplacca.

sono fissate sopra e sotto la squadra, e questa può essere rimossa per via endoscopica, abitualmente al 20o giorno [9].

Lesioni sottoglottiche Le lesioni mucose della sottoglottide sono aggredite attraverso la stessa via di tirotomia e sono riparate secondo lo stesso principio. Si realizza lo stesso tipo di calibratura che per le lesioni precedenti, lasciandolo in sede 7 giorni in caso di lesioni mucose.

Figura 5.

Condrosintesi utilizzando un corpo di ago.

Principio di riparazione delle strutture cartilaginee La correzione dell’armatura cartilaginea non è sempre necessaria. Quando il trauma si accompagna a lesioni mucose che giustificano la loro riparazione, la riparazione cartilaginea è successiva al tempo di riparazione mucosa.

Fratture dell’osso ioide [17] Le fratture dell’osso ioide sono spesso la conseguenza di impiccagione o di strozzamento. La necessità della loro correzione è eccezionale, ma essa può essere indicata in caso di ferita faringea. L’osso ioide è, allora, aggredito attraverso un’incisione cervicale alta (cfr. supra «Incisioni»). Le grandi corna sono liberate e i frammenti fratturati sono resecati. Le estremità in sede sono rese meno vulnerabili con una fresatura. Le lesioni mucose possono essere riparate attraverso questo accesso con l’ausilio di punti extramucosi introvertenti con Vicryl® 4/0, raddoppiati da un piano muscolare.

Fratture tiroidee Le fratture semplici non scomposte non richiedono gesti chirurgici. In caso di frattura scomposta o di instabilità, è necessaria la riparazione. Se il trauma richiede una laringofissura per riparare delle lesioni mucose, la riduzione è più facile. La stabilizzazione della riparazione ricorre a delle condrosintesi utilizzando o del filo di acciaio o dei segmenti di ago da iniezione (Fig. 5) o, modernamente, delle miniplacche (Fig. 4C) [18]. Si tratta di placche in titanio di 1,3-1,5 mm di spessore, mantenute con viti autofilettanti di 4 mm di lunghezza. In caso di perdita di sostanza, le lesioni devono essere Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Figura 6. Epiglottoplastica secondo Tucker (A, B).

sottoposte a un intervento ricostruttivo, che si ispira ai principi delle laringectomie parziali. Una perdita di sostanza anteriore può essere riparata con un abbassamento dell’epiglottide, come nella laringectomia frontale anteriore di Tucker (Fig. 6): l’epiglottide è liberata dai suoi vincoli ed è fatta scendere fino al bordo superiore della cricoide, al quale è ancorata. I suoi bordi laterali sono fissati alle ali tiroidee. In caso di perdita di sostanza

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Membrana cricotiroidea La membrana cricotiroidea è riparata con semplice sutura, in Vicryl® 3/0.

Casi particolari dei fracassi laringei Senza perdita di sostanza I principi di riparazione sono quelli descritti sopra, ma la loro realizzazione è spesso complessa e la calibratura deve essere sistematica, ma di breve durata (7 giorni).

Con perdita di sostanza Piano glottosopraglottico

Figura 7.

Tecnica di Ward.

La correzione delle lesioni si ispira alla chirurgia parziale laringea. In caso di perdita di sostanza anteriore della cartilagine tiroide, l’epiglottide liberata dai suoi vincoli può essere portata verso il basso e può essere posizionata come nella laringectomia frontale anteriore di Tucker (Fig. 6). Essa è, allora, fissata al bordo superiore della cartilagine tiroide e, lateralmente, alle ali tiroidee. Si può anche utilizzare il corpo dell’osso ioide peduncolato sui muscoli sottoioidei, secondo il procedimento di Ward (Fig. 7). Piano sottoglottico

anteriore della tiroide estesa all’arco anteriore della cricoide, si può usare il corpo dell’osso ioide (Fig. 7). I suoi vincoli superiori sono sezionati all’interno delle piccole corna per non ledere il nervo ipoglosso. I muscoli sottoioidei sono sezionati da un lato mentre sono lasciati inseriti sull’altro lato. Il corpo è poi sezionato alla giunzione con le grandi ali, come per il trattamento di una cisti del tratto tireoglosso. Si termina con la liberazione della sua faccia profonda sezionando il legamento ipoepiglottico. Il corpo così peduncolato su un gruppo di muscoli sottoioidei è, allora, abbassato e posizionato, per colmare le perdite di sostanza, ed è fissato con filo di acciaio.

Fratture cricoidee Si tratta di fratture dell’arco anteriore della cricoide che possono essere scomposte o meno. In assenza di scomposizione, alcuni raccomandano una contenzione con sutura dei frammenti cartilaginei, per evitare una scomposizione secondaria del focolaio di frattura. La sutura è realizzata con filo di acciaio o Vicryl®, con l’ausilio di punti transcartilaginei e sottomucosi [9]. Se questa contenzione è stabile, la calibratura endolaringea non è necessaria. In effetti, in assenza di scomposizione, e a maggior ragione se è presente solo una linea di frattura anteriore, la scomposizione secondaria resta molto ipotetica e l’esplorazione chirurgica non ci sembra necessaria. In caso di scomposizione, occorre realizzare una riduzione, che può utilizzare il focolaio di frattura per l’esposizione o richiedere una tirotomia. Questa permette, oltre all’esposizione, di procedere alle riparazioni mucose secondo i principi descritti più sopra e alle riparazioni cartilaginee. Una calibratura è necessaria, o endolaringea, in caso di trauma glottosottoglottico, o sottoglottica pura con tubo a T di Montgomery, in caso di lesione sottoglottica pura. Quest’ultima deve rimanere a distanza dal piano della glottide ed è lasciata in sede 4-6 settimane [16].

Principio di riparazione delle membrane Membrana tiroioidea La sezione di questa membrana è, il più delle volte, orizzontale, secondaria a una ferita da arma bianca. Essa apre la loggia io-tiro-epiglottica. Si deve controllare, allora, il suo carattere trapassante o meno e bisogna valutare eventuali lesioni del piede dell’epiglottide che possono richiedere il suo riancoraggio. In alternativa, la membrana è suturata con del filo riassorbibile. Eventualmente, la laringe può essere riancorata all’osso ioide con tre anse di Vicryl® 0 trapassanti il bordo superiore della cartilagine tiroide.

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La perdita di sostanza di una parte dell’arco anteriore della cartilagine cricoide può essere riparata o mediante anastomosi crico-tiro-tracheale, che è la tecnica di elezione, o per riempimento, utilizzando la procedura di Ward, o utilizzando degli innesti liberi di cartilagine costale o mucocartilaginei prelevati sul setto nasale. Si possono utilizzare dei lembi mioperiostei, come il lembo mioperiosteo dello sternocleidomastoideo [19] (Fig. 8). Dopo la sezione del capo sternale del muscolo sternocleidomastoideo, una racchetta periostea attigua al capo clavicolare e che corrisponde alla perdita di sostanza è ritagliata e cruentata. I limiti posteriori della sezione del periostio devono rimanere alla giunzione tra bordo superiore e bordo posteriore, per non danneggiare i vasi succlavi. Il lembo muscoloperiosteo così distaccato è, successivamente, suturato ai margini tracheali e cricoidei, con la faccia periostea verso il lume. A termine, ne consegue un irrigidimento per ossificazione sottoperiostale. Una calibratura non è necessaria, se la perdita di sostanza non supera il 30%. Oltre il 30%, è necessario un tubo a T. Per ridurre i rischi di osteite clavicolare, deve essere prelevato un lembo muscolare del grande pettorale per coprire l’osso.

■ Disinserzioni laringotracheali Disinserzioni parziali La membrana cricotracheale è suturata con punti separati in Vicryl® 3/0. Questa sutura è raddoppiata da una sutura intercartilaginea in Vicryl® 3/0. I punti passano sotto il primo anello tracheale, restando sottomucosi, e, quindi, lo uniscono all’arco anteriore della cartilagine cricoide, che aggirano, e sono annodati all’esterno.

Disinserzioni totali Le disinserzioni totali sono gravi, in quanto possono scompensarsi, se si ritira il materiale di intubazione senza precauzione, con l’estremità prossimale della trachea che si retrae nel mediastino. Inoltre, esse sono spesso associate a delle lesioni cartilaginee cricoidee che condizioneranno il processo di riparazione e, quasi sistematicamente, a una lesione dei due nervi laringei inferiori, a livello del loro punto di penetrazione laringea [7].

Cricoide non lesa Si realizza un’anastomosi cricotracheale. Bisogna, innanzitutto, ricercare i margini prossimali della trachea e, poi, si passano due fili di trazione sotto il primo anello tracheale. Lateralmente, i nervi laringei inferiori sono individuati per non danneggiarli. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Figura 8. Tecnica di ricostruzione con lembo mioperiosteo di Friedmann. A. Tecnica di prelievo del lembo. B. Mobilizzazione del lembo. C. Sutura del lembo. D. Ricopertura della clavicola e chiusura su tubo a T di Montgomery.

A questo stadio, la trachea è posta in sicurezza e si può rimuovere progressivamente la sonda di intubazione mantenuta al di sopra della zona lesa, mentre il paziente è ventilato con una sonda di Montandon di piccolo calibro posta attraverso l’apertura laringotracheale. Si realizza, allora, la sutura posteriore con dei punti che trapassano la lama cricoidea in alto e che prendono, in basso, la pars membranacea. I fili sono passati gli uni dopo gli altri e sono mantenuti in attesa e, poi, sono annodati andando dalla linea mediana verso la periferia. Quando la parete posteriore è suturata, la cannula di Montandon può essere ritirata e la sonda di intubazione che era stata tenuta in attesa è spinta nella trachea. Si realizza, allora, la sutura laterale e anteriore, come nelle disinserzioni parziali. La verifica della Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

tenuta stagna può avvenire instillando della soluzione fisiologica nel letto operatorio e sgonfiando il palloncino, per verificare che non compaiano bolle. Se il paziente è stato tracheotomizzato, è prudente conservarla, a causa del rischio di paralisi ricorrenziale bilaterale che impedirebbe un’estubazione, tanto più che la mobilità cordale, il più delle volte, non è stata valutata nel preoperatorio, poiché il paziente è, il più delle volte, sedato al momento della sua presa in carico ospedaliera. Se la cricoide è denudata a causa di una retrazione mucosa importante, si realizza una resezione parziale, più o meno alta, dell’anello cricoideo (fino alla metà), dopo aver realizzato uno scollamento sottopericondrale. L’anastomosi è, allora, realizzata

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Figura 10. Sutura tracheale.

Figura 9. Anastomosi crico-tirotracheale. A. Vista anteriore delle suture. B. Tecnica di miglioramento delle congruenze. C. Suture e calibratura con tubo a T di Montgomery.

come in precedenza, tra la cricoide residua e il primo anello tracheale. Una calibratura non è indicata in questi due casi.

Lesione cricoidea associata La lesione cricoidea può essere dovuta o al trauma o a una denudazione importante, che richiede la resezione dell’arco anteriore della cricoide. Si ricorre, allora, a un’anastomosi cricotiro-tracheale o, anche, tirotracheale, come quelle descritte per il trattamento delle stenosi [20] (Fig. 9). Queste tecniche impongono il posizionamento di una calibratura di tipo tubo a T di Montgomery. In effetti, si pongono anche problemi di congruenza tra la sezione tracheale e la sezione sottoglottica. Per ridurli al minimo, si può, allora, fare ricorso a una plastica di plicatura della pars membranacea con due punti che rendono la superficie di sezione leggermente triangolare ad apice posteriore. Infine, in caso di resezione della lamina cricoidea, dal momento che i muscoli aritenoidei non hanno più inserzioni, la conseguenza è un’immobilità cordale [20].

■ Lesioni tracheali traumatiche Rottura tracheale parziale La riparazione è semplice, con sutura mucosa con filo riassorbibile, preferibilmente monofilamento o intrecciato 3/0 (dec 2).

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Rottura tracheale completa

(Fig. 10)

Se si è potuto intubare il paziente, essa espone, come le disinserzioni laringotracheali, a un rischio di retrazione della porzione distale, in caso di estubazione non controllata. L’estubazione è, quindi, realizzata al blocco operatorio, dopo aver realizzato la cervicotomia e dopo aver individuato l’estremità distale che è mantenuta con dei fili di richiamo. La sutura deve essere realizzata su una mucosa sana, il che può obbligare ad asportare uno o due anelli tracheali. La sonda può, allora, essere fatta risalire e il paziente è ventilato con una cannula di Montandon che viene fatta scivolare nella porzione distale della trachea. La riparazione di una disinserzione completa inizia con il posizionamento di un punto ad ogni angolo, a livello della giunzione tra la cartilagine annulare e la pars membranacea, alleviando le tensioni grazie ai fili di richiamo. Si passano, allora, i fili destinati a suturare la parete posteriore. Si utilizzano cinque o sei punti introflettenti e transmucosi di filo riassorbibile monofilamento 2/0 (dec 3) con ago triangolare. Essi sono annodati in seguito, dopo averli passati tutti. La cannula di Montandon è, allora, ritirata, e la sonda è risospinta. Si possono, allora, eseguire le suture anteriori interannulari con 6-8 punti di monofilamento riassorbibile 3/0 (dec 2) sottomucosi, che abbracciano gli anelli sopra- e sottostanti. Anche in questo caso, i fili sono passati, caricati in attesa su una pinza e annodati secondariamente all’esterno. La sutura deve permettere agli anelli di affrontarsi senza sovrapporsi. Per ridurre le tensioni, la testa del paziente è posta in flessione.

Perdite di sostanza tracheale Le perdite di sostanza anteriori possono essere riparate utilizzando il lembo mioperiosteo dello sternocleidomastoideo. Un tubo di Montgomery è indispensabile, se la perdita di sostanza supera il 30% della circonferenza. Tuttavia, è preferibile procedere a delle resezioni-anastomosi come descritte qui sopra. Fino a 3 cm di resezione tracheale, non vi sono problemi. Oltre i 3 cm, ci si deve aiutare con artifici per permettere una sutura senza tensione [8]. Certi artifici consentono la risalita della trachea: • con la liberazione della trachea nel mediastino, prestando attenzione alle liberazioni estese circonferenziali che danneggiano la vascolarizzazione segmentaria della trachea e che espongono ai rischi di necrosi e, quindi, di stenosi secondaria; • con la realizzazione di incisioni alternate interannulari, il che permette di guadagnare 1-2 cm (Fig. 11). Altri artifici consentono l’abbassamento della laringe (Fig. 12): • con liberazione dell’osso ioide per sezione delle inserzioni muscolari dei muscoli sopraioidei, al bordo superiore del corpo dell’osso ioide, tra le piccole corna, per non ledere il nervo ipoglosso. Questa sezione può avvenire con bisturi Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Figura 11. Artificio di allungamento tracheale: incisioni alternate.

elettrico. Le piccole corna sono sezionate lasciando le inserzioni del muscolo stiloioideo nelle quali passa il tendine del digastrico. Quindi, il corpo è separato dalle grandi corna mediante una sezione con cesoie, come si fa negli interventi per cisti del tratto tireoglosso; • con sezione dei muscoli sottoioidei a livello del bordo superiore della cartilagine tiroide, che espone la membrana tiroioidea. Le grandi corna della cartilagine tiroide sono, in seguito, sezionate. Quindi, è sezionata la membrana tiroioidea, sul bordo superiore della cartilagine, restando bene a contatto di essa per non ledere il peduncolo laringeo superiore. Quando la perdita di sostanza non può essere colmata, si posiziona un tubo di calibratura di tipo Montgomery, il che permette di dirigere la cicatrizzazione e, quindi, di fare ricorso a delle procedure di chirurgia riparativa secondaria.

■ Principio di riparazione delle lesioni associate

Figura 12. Artificio di abbassamento laringeo. A. Tecnica sopraioidea. B. Tecnica infraioidea.

La gestione delle ferite laringotracheali impone anche la ricerca e la riparazione delle lesioni associate. Le lesioni faringee ed esofagee sono spesso insidiose. Occorre non sottovalutarle, pena il rischio di complicanze infettive. La loro riparazione è effettuata classicamente in due piani: un piano mucoso con dei punti di Vicryl® (3 o 4/0, dec 2 o 1,5) extramucosi e un piano muscolare. In caso di ferita esofagea posteriore alla trachea, si interporrà un lembo di muscoli sottoioidei tra la trachea e la ferita esofagea, suturata prima di realizzare l’anastomosi tracheale, per limitare il rischio di fistola esofagotracheale [5]. In caso di sezione ricorrenziale, può essere tentata la riparazione se le estremità dei nervi sono ben identificate, ma il risultato è, spesso, deludente. In caso di sezione bilaterale, non si devono anticipare, nell’urgenza, le conseguenze della paralisi ricorrenziale bilaterale. Solo secondariamente si realizzerà una cordotomia posteriore, in caso di paralisi in chiusura che impedisce l’estubazione.

■ Ambiente medico postoperatorio La chiusura cutanea viene effettuata su drenaggio di Redon in caso di trauma chiuso e su drenaggio a lama in caso di trauma aperto, a causa del rischio di infezione. Questi drenaggi sono, di solito, rimossi al 2o o al 3o giorno. Il paziente è mantenuto in posizione semiseduta e, in caso di resezione-anastomosi, la testa è mantenuta in flessione. In tutti i casi, l’aria è umidificata e si fa ricorso spesso agli aerosol di soluzione fisiologica e ai corticosteroidi due o tre volte al giorno. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Una terapia antibiotica è somministrata per 2-10 giorni e si basa su un’associazione penicillina-metronidazolo [21], mentre la terapia corticosteroidea per via generale rimane controversa [22]. L’alimentazione è somministrata per via parenterale per 48-72 ore. Tuttavia, in caso di lesioni importanti o anche di lesioni faringee associate, è indicata un’alimentazione enterale o attraverso gastrostomia realizzata per via endoscopica al momento della presa in carico iniziale [23] o mediante sondino nasogastrico fissato con pesi. In questo caso, è raccomandata una protezione farmacologica contro il reflusso gastroesofageo. Se è stata posizionata una calibratura, questa viene rimossa precocemente (tra il 4° e il 7° giorno) nel blocco operatorio, sotto il controllo laringoscopico. .

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