Chirurgia delle milze patologiche

Chirurgia delle milze patologiche

¶ I – 40-753 Chirurgia delle milze patologiche N. Munoz-Bongrand, E. Sarfati Con la comparsa della laparoscopia e l’aumento dell’interesse per le tec...

2MB Sizes 103 Downloads 223 Views

¶ I – 40-753

Chirurgia delle milze patologiche N. Munoz-Bongrand, E. Sarfati Con la comparsa della laparoscopia e l’aumento dell’interesse per le tecniche conservative, la chirurgia non traumatologica della milza è considerevolmente cambiata e le indicazioni alla chirurgia miniinvasiva non hanno smesso di aumentare. Le emopatie benigne (porpora trombocitopenica immunologica, anemia emolitica autoimmune ecc.) rappresentano la maggior parte delle indicazioni odierne. Tenuto conto delle dimensioni normali della milza, essa deve essere oramai operata in laparoscopia. Le emopatie maligne (linfomi, leucemia linfoide cronica, sindromi mieloproliferative ecc.) possono anch’esse essere operate in laparoscopia, ma per queste indicazioni, nelle quali la splenomegalia può essere di tipo maggiore, la laparotomia conserva un ruolo elettivo. In caso infine di tumore splenico focale, deve essere presa in esame la splenectomia parziale, preferenzialmente laparoscopica. Verranno di seguito discusse le diverse tecniche, i risultati, le complicazioni e le sequele delle splenectomie, esponendo dettagliatamente le tecniche o i tempi operatori specifici alle splenectomie in laparotomia o in laparoscopia. Verranno descritte le tecniche della splenectomia parziale o totale per l’accesso miniinvasivo alla milza. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Milza; Splenectomia; Laparoscopia; Splenectomia Parziale; Porpora trombocitopenica immunologica; Linfoma

■ Splenectomie totali

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

1

Indicazioni

¶ Splenectomie totali Indicazioni Studio preoperatorio Tecnica Sequele postoperatorie

1 1 2 2 5

¶ Splenectomia parziale laparoscopica Nozioni di fisiologia, anatomia e indicazioni Posizione e disposizione dei trocar Dissezione Sequele postoperatorie

5 5 5 5 6

¶ Conclusioni

6

Porre la questione dell’accesso laparoscopico o laparotomico significa affrontare il problema del volume della milza. Le splenomegalie possono essere operate in laparoscopia? Oltre quale volume poi non si deve proporre la laparoscopia? La maggior parte delle scuole sembra d’accordo nell’operare le splenomegalie in laparoscopia, ma non esiste consenso sull’accesso da scegliere in caso di splenomegalie maggiori (al di sopra di 20 cm di asse maggiore, o al di sopra di 1 kg, a seconda degli autori). Molti autori osservano come le conversioni e le complicazioni aumentino all’aumentare della splenomegalia, ma non la considerano come una controindicazione alla laparoscopia [5-8]. Secondo altri, anche le splenomegalie maggiori rappresentano buone indicazioni alla laparoscopia, hand-assisted o meno [2, 9-12]. Alcuni autori concludono, infine, che la laparotomia rimane l’accesso di scelta in un caso di splenomegalia maggiore [13, 14]. Tenuto conto, tra l’altro, di questa incertezza e dell’esperienza acquisita dal momento dell’introduzione della SL, la politica nel nostro gruppo è quella di riservare la SL ai pazienti la cui milza misuri meno di 20 cm all’imaging preoperatorio. Le emopatie autoimmuni, sarebbe a dire principalmente la porpora trombocitopenica immunologica (PTI), l’anemia emolitica autoimmune (AEAI) e la sindrome di Evans, costituiscono le indicazioni elettive alla splenectomia laparoscopica in ragione delle dimensioni normali della milza. Le altre emopatie benigne (sferocitosi ereditaria, talassemia, microangiopatia trombotica [MAT] ecc.) sono indicazioni molto più rare. Le emopatie maligne, infine, (linfoma non Hodgkin, leucemia linfatica cronica) rappresentano circa un terzo delle SL. Rimangono alcune indicazioni rare, quali le metastasi spleniche, i tumori splenici primitivi

■ Introduzione Conosciamo un solo studio prospettico randomizzato che compari la splenectomia laparoscopica (SL) alla laparotomica [1]. Ciononostante e malgrado questa mancanza di prova di livello A, l’accesso laparoscopico viene raccomandato da una consensus conference [2] e da diversi gruppi con grande esperienza. Praticato regolarmente da più di 15 anni [3], questo accesso è oggi ben codificato, affidabile [4] e diffuso. Alcuni dettagli di tecnica e talune indicazioni a uno o all’altro accesso, ma anche alle splenectomie parziali, non sono comuni a tutti i gruppi. Descriveremo qui le indicazioni più comunemente ammesse, al pari delle tecniche impiegate nel nostro ospedale; i punti non oggetto di consensus o le varianti tecniche verranno affrontati a mano a mano. Tecniche Chirurgiche - Addominale

1

I – 40-753 ¶ Chirurgia delle milze patologiche

che non richiedano una splenectomia parziale laparoscopica o e rare splenectomia a indicazione diagnostica.

Studio preoperatorio Lo studio delle patologie ematologiche che richiedono una splenectomia viene ovviamente eseguito dagli ematologi. Le limitazioni generali alla SL vengono gradualmente ridotte. Né l’obesità [15] né la gravidanza [16] sembrano essere fattori limitanti. L’età avanzata, anche se non rappresenta una controindicazione alla SL, sembra essere un fattore di rischio di complicanza postoperatoria e sono piuttosto le condizioni generali, valutato con lo score dell’America Society of Anestesiologists (ASA) che devono guidare l’indicazione e la via d’accesso [17]. Sul piano ematologico la trombocistopenia non deve ovviamente far escludere il paziente. Nel caso di PTI con trombocitopenia grave la somministrazione di immunoglobuline e di corticosteroidi in fase preoperatoria e/o di piastrine in corso di intervento permettono di preparare al meglio il paziente. Nelle rare MAT resistenti con trombocitopenia grave, nei quali la trasfusione di piastrine è controindicata, la splenectomia rappresenta forse la sola possibilità di sopravvivenza: l’accesso laparoscopico non è controindicato e non ha dato problemi nella nostra esperienza. La realizzazione di esami di valutazione volumetrica della milza non è indispensabile nelle PTI ove la milza non è più normale. Nelle alte indicazioni, o in caso di splenomegalia, noi richiediamo un’ecografia con Doppler splenoportale in modo da non trascurare un’ipertensione portale. La vaccinazione contro l’Hemophilus influenzae B, lo Streptococcus Pneumonae e la Neisseria Meningitidis viene eseguita almeno 15 giorni prima della splenectomia

1

2

3

Figura 1. Splenectomia laparotomica. Posizione, incisione sottocostale sinistra o mediana. 1. Operatore; 2. aiuto; 3. strumentista.

Tecnica Splenectomia laparotomica Tradizionalmente, la splenectomia laparotomica per milza patologica viene detta «a milza in sede», sarebbe a dire con accesso immediato ai vasi splenici per via anteriore, a livello dell’ilo. Questa tecnica era applicabile a milze di volume normale, oggi ormai rimosse per via laparoscopica. Le indicazioni attuali alla laparotomia sono le milze grandi o grandissime, nelle quali la splenectomia «a milza in sede» ci pare alquanto azzardata. In effetti, in questi casi di milza grande il margine anteriore tende a coprire l’ilo e a ostacolare il controllo dei vasi splenici all’ilo. La «milza in sede» rischia allora di diventare una «milza da dietro in emergenza». Ecco perché noi preferiamo l’accesso posterolaterale a quello anteriore, che resta comunque di riferimento. Posizione e incisione Il paziente è in decubito supino, con il chirurgo e gli aiuti disposti sui lati (Fig. 1). Un’asta di Toupet viene posta a livello della spalla sinistra. Per le milze che arrivano sino all’ombelicale traversa, l’incisione sarà sottocostale sinistra. Per le milze ancor più voluminose l’accesso sarà mediano. Dissezione splenica Il primo tempo è la ricerca di una milza accessoria nel grande epiploon o nel suo corno sinistro. Il tempo seguente è quello dell’abbassamento dell’angolo sinistro del colon e del corno sinistro dell’omento. Si apre quindi l’epiploon gastrosplenico e i vasi brevi sezionati tra legature o clip dal basso verso l’alto (Fig. 2). Questo tempo è facile all’inizio, ma si rende più complicato salendo verso il polo superiore della milza: lo spazio diventa sempre più stretto e si fa difficile controllare bene i vasi brevi. «Milza in sede» o accesso anteriore. Una volta legati i vasi brevi sarà possibile a volte controllare i vasi splenici, talvolta solo l’arteria (Fig. 3) al margine superiore della coda del pancreas. Se l’accesso all’arteria all’ilo è complesso, sarà possibile controllarla temporaneamente all’origine con un loop vascolare. I vasi vengono dissecati con il passalacci il più a ridosso possibile della milza, arteria prima e vena dopo, dal basso verso l’alto. A mano a mano che si procede con le legature, la milza cambia colore. Una volta legati i vasi superiori dell’ilo sarà possibile mobilizzare la milza in modo poco emorragico. In caso

2

Figura 2.

Splenectomia laparotomica. Legatura-sezione dei vasi brevi.

di grandi o grandissime milze, il margine anteriore della milza stessa può ostacolare l’accesso ai vasi ilari; non ci si deve incaponire a provare di controllarli da una difficile posizione: la comparsa di una lesione a carico della coda del pancreas o a carico di uno di questi grossi vasi potrebbe divenire rapidamente problematica data l’abbondanza dell’emorragia. Una lesione vascolare nel corso di questo tempo anteriore deve far passare rapidamente alla mobilizzazione splenica. La dissezione splenica posteriore si fa con la mano. La milza viene scollata dalle sue aderenze diaframmatiche laterali e posteriori con le dita facendo attenzione a non aprire la capsula splenica (Fig. 4). Questa dissezione viene spinta sino al polo superiore. La milza sarà allora completamente libera e potrà essere esteriorizzata. Accesso posterolaterale. I tempi iniziali dell’esposizione e di legatura dei vasi brevi sono gli stessi. Potrà rivelarsi allora più agevole mobilizzare subito la milza, anche di grosse dimensioni e anche se sede di intensa perisplenite. Le aderenze laterali e posteriori vengono liberate con la mano, stendo attenti a non infrangere la capsula. Una volta scollata, sarà più facile far fuoriuscire il polo inferiore ed esteriorizzare la milza, che risulterà ancorata solo al proprio peduncolo. Dopo aver individuato la coda del pancreas, l’arteria e poi vena splenica Tecniche Chirurgiche - Addominale

Chirurgia delle milze patologiche ¶ I – 40-753

Figura 3. Splenectomia laparotomica. Dissezione e controllo dell’arteria splenica all’ilo.

Figura 5. Splenectomia laparotomica. Lussazione della milza. Legaturasezione dei vasi per via posteriore.

5 mm

10 mm 12 mm 5 mm

Figura 4. Splenectomia laparotomica. Mobilizzazione splenica. La mano destra libera le aderenze posterolaterali. Le mani tirano la milza fuori dall’ipocondrio. Figura 6. Splenectomia laparoscopica. Posizione.

potranno essere dissecate da dietro e legate con filo non riassorbibile 3/0 (Fig. 5), raso all’ilo. Un drenaggio sec. Redon o un grosso drenaggio tubulare siliconato (calibro 30, collegato a un Pleur-Evac®a -10 mmHg) può essere lasciato in loggia splenica e l’incisione chiusa. .1

Splenectomia laparoscopica Descriveremo qui la tecnica impiegata nel nostro servizio, in decubito laterale destro, con legatura dei vasi splenici all’ilo mediante suturatrice meccanica «taglia-e-cuci». Altri autori hanno descritto un accesso anteriore in decubito supino, ma questo accesso pare essere sempre meno impiegato [2, 19] . Alternative sono possibili all’impiego «taglia-e-cuci»: sezione dopo impiego di clip, sezione-coagulazione con harmonic scalpel (Ultracision®) o Ligasure®; nessuna tecnica ha dimostrato la propria superiorità. Posizione e disposizione dei trocar In anestesia generale il paziente viene messo in decubito laterale franco, con un sostegno al di sotto dell’arcata costale. Un primo trocar da 10 mm viene introdotto con tecnica aperta sulla linea mammaria 3-4 cm al di sotto dell’arcata costale per l’ottica da 30°. Dopo insufflazione, un trocar da 5 mm e uno da 12 vengono introdotti sotto controllo visivo a formare un triangolo. Un quarto trocar, da 5mm, si dimostra spesso utile lateralmente (Fig. 6). L’operatore, l’aiuto e la strumentista sono davanti al paziente. Tecniche Chirurgiche - Addominale

.2

.3

Dissezione splenica Anche qui il primo tempo sarà una esplorazione del grande epiploon alla ricerca di una milza sovrannumeraria, che dovrà essere asportata. Noi iniziamo col mobilizzare il legamento sospensore della milza e le poche aderenze che si possono incontrare tra questo e il polo inferiore splenico (Fig. 7). A tal fine si impiega un dissettore a ultrasuoni (Ultracision®), con la mano destra, nel trocar da 12 mm. Raramente è necessario mobilizzare l’angolo colico sinistro. A partire da questa incisione polare inferiore, il peritoneo viene aperto dal basso verso l’alto con l’Ultracision® sino ad aprire la retrocavità degli epiploon. La coda del pancreas può essere vista durante questo tempo. La dissezione viene proseguita nell’omento gastroplenico, sino al polo superiore sezionando, mano a mano, i vasi brevi (Fig. 8). La pinza fenestrata, tenuta con la mano sinistra, si dimostrerà allora utile per trazionare la grande curva dello stomaco ed esporre gli ultimi vasi brevi, che sono molto corti. Un palpatore o una pinza fenestrata, inseriti nel quarto trocar, potranno allora reclinare il margine anteriore della milza verso l’alto. Il polo superiore della milza viene mobilizzato il più possibile dal davanti, anche se è scomodo: da dietro è peggio. Le aderenze che fissano la milza al diaframma e alla loggia renale vengono liberate dal basso verso l’alto, restando molto a ridosso della milza (Fig. 9).

3

I – 40-753 ¶ Chirurgia delle milze patologiche

Figura 7. Splenectomia laparoscopica. Mobilizzazione del polo inferiore. Sezione del legamento sospensore della milza.

Figura 9.

Figura 10. splenico.

Figura 8. Splenectomia laparoscopica. Legatura-sezione dell’epiploon gastrosplenico e dei vasi brevi. .4

La coda del pancreas dovrà allora essere vista e, se necessario, essere divaricata dai vasi splenici a contatto della milza. La mobilizzazione splenica viene spinta verso il polo superiore in modo da raggiungere la dissezione eseguita sul davanti. Nel corso di questo tempo posteriore si dovrà stare attenti: • a non ledere la vena splenica, molto vicina al piano di dissezione; • a non addentrarsi troppo posteriormente al pancreas nel piano che si impiega per le surrenalectomie di sinistra. Una volta terminato questo tempo, la milza risulterà completamente mobilizzata e ancorata solo al suo peduncolo.

4

Dissezione della faccia posterolaterale della milza.

Splenectomia laparoscopica. Sutura-sezione del peduncolo

Questo verrà legato e sezionato con una o più applicazioni di suturatrice con cartuccia vascolare (ETS-Flex®) introdotta dal trocar da 12 mm (Fig. 10). Un endobag viene introdotto dal trocar da 12mm e aperto a circondare la milza iniziando dal polo inferiore. Alcuni eseguono la dissezione della faccia posteriore dopo legaturasezione dei vasi splenici all’ilo [20]; noi preferiamo concludere prima la mobilizzazione della milza per poter godere di maggior agio nell’applicazione della suturatrice. La milza viene esteriorizzata nel suo sacchetto, allargando l’orifizio da 12 mm o collegando quest’ultimo con quella da 5 mm. L’incisione misurerà tra i 4 e i 7 cm, dimensioni sufficienti per milze che non oltrepassino i 20 cm con il loro asse maggiore. Tecniche Chirurgiche - Addominale

Chirurgia delle milze patologiche ¶ I – 40-753

Noi non frammentiamo la milza: • in modo che essa possa essere esaminata in toto dal patologo; • nel timore di un’effrazione dell’endobag seguita a dispersione e insemenzamento dei frammenti splenici (splenosi) e quindi di una recidiva della patologia originaria [21, 22]. Un drenaggio di Redon o uno tubulare siliconato (calibro 30, collegato a un Pleur-Evac® a -10 mmHg) viene talvolta lasciato nella loggia della splenectomia. La parete viene chiusa a strati. La durata operatoria è in media di 90 minuti. Conversione Nella nostra esperienza e in letteratura il tasso di conversione è inferiore al 10%. Quando si svolge senza problemi la SL è un intervento poco emorragico e il ricorso a trasfusioni è eccezionale. Quando compare sanguinamento minimo o moderato (piccola lesione capsulare, dissezione dei vasi brevi ecc.), il controllo può essere eseguito in laparoscopia. Invece, in caso di sanguinamento più abbondante e a maggior ragione se proveniente dai vasi splenici, si deve convertire immediatamente. Il tentativo di controllo laparoscopico di un’emorragia importante ci sembra pericoloso e rischioso per la coda del pancreas. Del pari, quando la coda del pancreas risulti in intimo contatto con la milza e quando è difficile da dissecare, ci sembra preferibile convertire prima di una emorragia o di una lesione pancreatica: le pancreatiti distali postsplenectomia sono in generale traumatiche e non da devascolarizzazione della coda del pancreas. In questa situazione il ricorso a una chirurgia hand-assisted potrà evitare la conversione. La tecnica di conversione non presenta nessuna specificità. A partire dalla posizione operatoria della laparoscopia, si dà un po’ di ruota al letto operatorio verso la colonna laparoscopica e un’incisione sottopostale permetterà il rapido controllo del sanguinamento o una delicata dissezione del pancreas.

Sequele postoperatorie Sono potenzialmente le stesse, che il paziente sia stato operato in laparotomia o in laparoscopia. Le loro frequenze rispettive nell’una o nell’altra modalità sono oggetto di dibattito.

Decorso normale Alimentazione e mobilizzazione vengono iniziate sin dal giorno successivo all’intervento. Il drenaggio eventualmente lasciato viene rimosso in II giornata. Si mantiene l’anticoagulazione con eparina a basso peso molecolare sino alla dimissione. La durata media di ricovero è di 3-5 giorni dopo accesso laparoscopico e poco di più in laparotomia. La trombocitosi postoperatoria è classica e può oltrepassare il 1 000 000/mm3, scompare in 2-3 settimane. Noi prescriviamo di solito aspirina 250 mg/die quando le piastrine sono tra le 750 000 e il milione/ mm3 e idrossiurea (idrossicarbamide) se il valore si spinge oltre. L’antibioticoterapia viene iniziata in I giornata postoperatoria con penicillina o ampicillina.

Mortalità e morbilità Nella nostra esperienza la complicazione più frequente è la trombosi venosa splenoportale (TVSP): 8% dei pazienti dopo splenectomia laparoscopica). Se il ruolo favorente della laparoscopia non è chiaro [23] , quello della splenomegalia e delle sindromi mieloproliferative è più comunemente ammesso. Dolori addominali o febbricola persistente devono far sospettare questa complicanza che resta asintomatica nella metà dei casi. Il suo intervallo di comparsa è dibattuto, ma sembra più frequente alla fine della I settimana [24]; noi l’abbiamo tuttavia osservata sino a 2 mesi dopo l’intervento. Tenuto conto di questo picco di frequenza e del suo carattere spesso asintomatico, noi la ricerchiamo sistematicamente con un ecodoppler in VII giornata postoperatoria. Il trattamento della TVSP non è stato oggetto di studi specifici, ma vi sono casi descritti di trombosi estese fatali [25]; noi mettiamo pertanto i pazienti in regime di anticoagulazione efficace per una durata di 3-6 mesi. Le infezioni dopo splenectomia sono rare ma possono essere fatali (Overwhelming Post Splenectomy Infection [OPSI]), di solito Tecniche Chirurgiche - Addominale

da S. pneumoniae, H. influenzae B e N. meningitidis [18]. Queste infezioni sembrano più frequenti nel bambino e hanno frequenza decrescente 2-3 anni dopo la splenectomia. Se la vaccinazione preoperatoria è comunemente accettata, l’utilità e soprattutto la durata dell’antibioticoterapia postoperatoria probabilistica sono oggetto di discussione. Le emorragie postoperatorie sono molto rare (<5%) e richiedono un reintervento rapido, in laparotomia. Rappresentano l’essenziale delle cause di decesso postoperatorio (<3%). Le altre complicazioni, in particolare le pancreatiti distali o le complicazioni della parete (ematoma, ascesso, laparocele) sono ancora più rare.

Risultati Il tasso di successo è del 65%-85% nelle emopatie autoimmuni [26-31], compatibile ai risultati ottenuti in laparotomia. Gli insuccessi possono essere dovuti a una splenosi o a una milza accessoria lasciata in sede [22], ma spesso sono indipendenti dalla chirurgia.

■ Splenectomia parziale laparoscopica Nozioni di fisiologia, anatomia e indicazioni Il rischio infettivo consecutivo alla splenectomia ha portato a sviluppare delle tecniche conservative. Ciò è vero nei traumi splenici, nei quali le indicazioni e gli interventi mirano a conservare sempre più milze. È vero anche nel caso di alcuni tumori splenici o in certe malattie ematologiche: l’intervento sarà allora una splenectomia parziale. Nessuno studio permette di confermare che la splenectomia parziale sia in grado di evitare gli incidenti infettivi gravi ed esiste almeno un caso di pubblicazione che sostiene il contrario [32]. Ciononostante, studi sull’animale hanno dimostrato che in caso di splenectomia parziale la funzione immunitaria contro i batteri capsulati risultava conservata benché leggermente ridotta [33, 34]. Questa tecnica non dispensa dalla somministrazione dei vaccini nel postoperatorio. Le indicazioni principali sono le neoplasie spleniche, queste spesso asintomatiche, di scoperta fortuita. Lo studio di imaging (ecografia, risonanza magnetica [RMN]) permette di caratterizzale. I tumori cistici, benigni (cisti epidermoidi, infettive o posttraumatiche), sono le più frequenti. I tumori solidi (emangioma, linfangioma, tumori maligni) sono più rari, spesso difficili da caratterizzare. L’indicazione si basa sul loro carattere sintomatico, sul dubbio diagnostico dopo imaging, o sulle dimensioni al di sopra dei 5 cm nel caso delle cisti spleniche [35]. L’anatomia della milza si presta alla resezione parziale perché la sua vascolarizzazione è terminale e segmentaria. Dopo legatura o sezione dei vasi che irrorano la zona sede del tumore il rischio emorragico è molto basso. Numerose tecniche di sezione del parenchima splenico sono state proposte. L’impiego di suturatrici meccaniche offre buoni risultati, ma noi impieghiamo la sezione con dissettore a ultrasuoni [36] (Ultracision®).

Posizione e disposizione dei trocar Sono sovrapponibili a quelle delle splenectomie totali

Dissezione La dissezione è la stessa che in caso di splenectomie totali. Il polo inferiore viene mobilizzato (Fig. 11). I vasi brevi vengono sezionati in toto e la milza viene completamente liberata, scollata dalle sue aderenze posteriori e resta ancorata solo ai vasi splenici. I rami di divisione dell’arteria splenica vengono dissecati e chiusi con clip e sezionati a ridosso della milza, selettivamente, con le loro vene satelliti (Fig. 12). Si oltrepassa in tal modo il polo ove si trova la lesione da asportare: questa zona devascolarizzata cambia rapidamente di colore e risulta separata dal parenchima sano da una demarcazione franca (Fig. 13). In caso di cisti molto grosse alcuni hanno proposto di pungere e di evacuare le cisti in modo da facilitare la manipolazione splenica; noi non ci siamo trovati nelle condizioni di fare ciò, ma si tratta

5

I – 40-753 ¶ Chirurgia delle milze patologiche

Figura 11. Splenectomia parziale per tumore polare inferiore. Mobilizzazione del polo inferiore.

Figura 13. Splenectomia parziale laparoscopica per tumore polare inferiore. Il settore devascolarizzato con clip cambia di colore.

Figura 12. Splenectomia parziale laparoscopica per tumore polare inferiore. Chiusura con clip del polo arterioso inferiore.

Figura 14. Splenectomia parziale laparoscopica per tumore polare inferiore. Transezione parenchimale in zona devascolarizzata; la pinza dell’Ultracision® deve essere inserita attiva nella milza.

di una manovra da proscrivere se vi sono dubbi sulla benignità della cisti. La sezione splenica viene fatta nella zona devascolarizzata, a 1 cm dalla zona di confine; la pinza dell’Ultracision® viene introdotta attiva nel parenchima (Fig. 14). Può verificarsi un sanguinamento durante questa fase, dato che la milza devascolarizzata si svuota. È poco abbondante e si arresta rapidamente, la persistenza di un sanguinamento attivo deve far proseguire la legatura-sezione dei rami arteriosi ilari. La trancia di sezione può essere lasciata così o ricoperta con tessuto emostatico (Surgicel®) o di colla biologica. Il pezzo viene fatto fuoriuscire con un endobag e un drenaggio secondo Redon viene lasciato vicino alla trancia di sezione splenica.

Sequele postoperatorie

6

Sono sovrapponibili a quelle della splenectomia laparoscopica. Noi facciamo eseguire un’angio-TC 1 mese dopo l’intervento per controllare la buona vascolarizzazione della milza lasciata in sede (Figg. 15 e 16).

■ Conclusioni Anche se esistono pochi dati effettivi sulla superiorità dell’accesso laparoscopico nella chirurgia delle milze patologiche, questa tecnica si è imposta in questi ultimi anni. Le Tecniche Chirurgiche - Addominale

Chirurgia delle milze patologiche ¶ I – 40-753

Figura 15. Angio-TC preoperatoria (A e B). Cisti epidermoide splenica, di 8 cm, polare superiore, in donna di 34 anni.

Figura 16. Angio-TC postoperatorio (A e B). Dopo splenectomia parziale laparoscopica: il residuo polare inferiore appare ben vascolarizzato.



Punti importanti

La splenectomia laparoscopica è l’intervento di riferimento in caso di milze piccole... senza storia La sua morbilità è inferiore al 10%, con mortalità inferiore al 3% La complicazione postoperatoria più frequente è la trombosi venosa splenoportale I risultati emotologici sono identici con accesso laparoscopico o laparotomico Non si devono lasciare milze accessorie né si deve rompere la milza in addome La splenectomia con accesso laparotomico resta la tecnica di scelta nelle splenomegalie maggiori In laparotomia l’accesso posteriore è efficace e sicuro La laparoscopia è l’accesso di prima intenzione nelle splenectomie parziali Non si devono dimenticare le vaccinazioni preoperatorie. L’antibioticoprofilassi postoperatoria rimane raccomandata Non vi è consenso sulla tecnica: si deve fare ciò che si sa fare...

indicazioni, inizialmente limitate alla PTI, si sono nettamente estese e oggi la maggior parte degli autori raccomandano la laparoscopia nelle splenomegalie e persino nelle splenomegalie maggiori (>20 cm). Le complicazioni intra- e postoperatorie delle splenectomie laparoscopiche sono ben classificate e i Tecniche Chirurgiche - Addominale

risultati ematologici sono oramai sovrapponibili a quelli ottenibili in laparotomia. La conoscenza della splenectomia laparoscopica, associata al crescente interesse nei confronti della chirurgia conservativa, ha reso possibile la pratica sistematica e sicura delle splenectomie parziali laparoscopiche. Resta agli atti

7

I – 40-753 ¶ Chirurgia delle milze patologiche

comunque che la splenectomia laparotomica è un intervento semplice e sicuro, che deve essere ben conosciuto da chi esercita la chirurgia generale odierna. .

■ Riferimenti bibliografici [1]

[2]

[3] [4] [5] [6] [7]

[8] [9] [10] [11]

[12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]

Konstadoulakis MM, Lagoudianakis E, Antonakis PT, Albanopoulos K, Gomatos I, Stamou KM, et al. Laparoscopic versus open splenectomy in patients with beta thalassemia major. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16:5-8. Habermalz B, Sauerland S, Decker G, Delaitre B, Gigot JF, Leandros E, et al. Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2008;22:821-48. Delaitre B, Maignien B. Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case. Presse Med 1991;20:2263. Winslow ER, Brunt LM. Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy: a meta-analysis with an emphasis on complications. Surgery 2003;134:647-53. Friedman RL, Hiatt JR, Korman JL, Facklis K, Cymerman J, Phillips EH. Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease: which approach is superior? J Am Coll Surg 1997;185:49-54. Patel AG, Parker JE, Wallwork B, Kau KB, Donaldson N, Rhodes MR, et al. Massive splenomegaly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy. Ann Surg 2003;238:235-40. Delaitre B, Champault G, Barrat C, Gossot D, Bresler L, Meyer C, et al. Splénectomie cœlioscopique pour maladie hématologique. Étude de 275 cas. Société Française de Chirurgie Laparoscopique. Ann Chir 2000;125:522-9. Targarona EM, Espert JJ, Balagué C, Piulachs J, Artigas V, Trias M. Splenomegaly should not be considered a contraindication for laparoscopic splenectomy. Ann Surg 1998;228:35-9. Grahn SW, Alvarez 3rd J, Kirkwood K. Trends in laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly. Arch Surg 2006;141:755-61. Smith L, Luna G, Merg AR, McNevin MS, Moore MR, Bax TW. Laparoscopic splenectomy for treatment of splenomegaly. Am J Surg 2004;187:618-20. Knauer EM, Ailawadi G, Yahanda A, Obermeyer RJ, Millie MP, Ojeda H, et al. 101 laparoscopic splenectomies for the treatment of benign and malignant hematologic disorders. Am J Surg 2003;186: 500-4. Rosen M, Brody F, Walsh RM, Ponsky J. Hand-assisted laparoscopic splenectomy vs conventional laparoscopic splenectomy in cases of splenomegaly. Arch Surg 2002;137:1348-52. Boddy AP, Mahon D, Rhodes M. Does open surgery continue to have a role in elective splenectomy? Surg Endosc 2006;20:1094-8. Wood L, Baker PM, Martindale A, Jacobs P. Splenectomy in haematology--a 5-year single centre experience. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2005;10:505-9. Dominguez EP, Choi YU, Scott BG, Yahanda AM, Graviss EA, Sweeney JF. Impact of morbid obesity on outcome of laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 2007;21:422-6. Gernsheimer T, McCrae KR. Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy. Curr Opin Hematol 2007;14:574-80. Kavic SM, Segan RD, Park AE. Laparoscopic splenectomy in the elderly: a morbid procedure? Surg Endosc 2005;19:1561-4. Mourtzoukou EG, Pappas G, Peppas G, Falagas ME. Vaccination of asplenic or hyposplenic adults. Br J Surg 2008;95:273-80. Trias M, Targarona EM, Balagué C. Laparoscopic splenectomy: an evolving technique. A comparison between anterior and lateral approaches. Surg Endosc 1996;10:389-92.

[20] Trésallet C, Brouquet A, Royer B, Menegaux F. Splénectomie par voie cœlioscopique. J Chir (Paris) 2008;145:46-50. [21] Espert JJ, Targarona EM, Bombuy E, Setoain J, Visa J, Trias M. Evaluation of risk of splenosis during laparoscopic splenectomy in rat model. World J Surg 2001;25:882-5. [22] Targarona EM, Espert JJ, Balagué C, Sugrañes G, Ayuso C, Lomeña F, et al. Residual splenic function after laparoscopic splenectomy: a clinical concern. Arch Surg 1998;133:56-60. [23] Ikeda M, Sekimoto M, Takiguchi S, Kubota M, Ikenaga M, Yamamoto H, et al. High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy: a prospective study with contrast-enhanced CT scan. Ann Surg 2005;241:208-16. [24] Stamou KM, Toutouzas KG, Kekis PB, Nakos S, GafouA, ManourasA, et al. Prospective study of the incidence and risk factors of postsplenectomy thrombosis of the portal, mesenteric, and splenic veins. Arch Surg 2006;141:663-9. [25] Rattner DW, Ellman L, Warshaw AL. Portal vein thrombosis after elective splenectomy. An underappreciated, potentially lethal syndrome. Arch Surg 1993;128:565-9. [26] Duperier T, Brody F, Felsher J, Walsh RM, Rosen M, Ponsky J. Predictive factors for successful laparoscopic splenectomy in patients with immune thrombocytopenic purpura. Arch Surg 2004;139:61-6. [27] Wu JM, Lai IR, Yuan RH, Yu SC. Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Surg 2004;187:720-3. [28] Bresler L, GuerciA, Brunaud L,AyavA, Sebbag H, Tortuyaux JM, et al. Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: outcome and long-term results. World J Surg 2002;26:111-4. [29] Sampath S, Meneghetti AT, MacFarlane JK, Nguyen NH, Benny WB, Panton ON. An 18-year review of open and laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Surg 2007;193:580-3. [30] Balagué C, Vela S, Targarona EM, Gich IJ, Muñiz E, D’Ambra A, et al. Predictive factors for successful laparoscopic splenectomy in immune thrombocytopenic purpura: study of clinical and laboratory data. Surg Endosc 2006;20:1208-13. [31] Tanoue K, Okita K, Akahoshi T, Konishi K, Gotoh N, Tsutsumi N, et al. Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases. Surgery 2002; 131:318-23. [32] Ziske CG, Müller T. Partial splenectomy: uses of error. Lancet 2002; 359:1144. [33] Scher KS, Scott-Conner C, Jones CW, Wroczynski AF. Methods of splenic preservation and their effect on clearance of pneumococcal bacteremia. Ann Surg 1985;202:595-9. [34] Müftüogˇlu TM, Köksal N, Ozkutlu D. Evaluation of phagocytic function of macrophages in rats after partial splenectomy. J Am Coll Surg 2000;191:668-71. [35] Alkofer B, Lepennec V, Chiche L. Kystes et tumeurs spléniques : diagnostic et prise en charge. J Chir (Paris) 2005;142:6-13. [36] Godiris-Petit G, Goasguen N, Munoz-Bongrand N, Cattan P, Sarfati E. Splénectomie partielle par laparoscopie et Ultracision®. À propos de deux cas. J Chir (Paris) 2007;144:339-41.

Per saperne di più Habermalz B, Sauerland S, Decker G, Delaitre B, Gigot JF, Leandros E, et al. Laparoscopic splenectomy : the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2008;22:821-48. Alkofer B, Lepennec V, Chiche L. Kystes et tumeurs spléniques : diagnostic et prise en charge. J Chir (Paris) 2005;142:6-13. Winslow ER, Brunt LM. Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy : a meta-analysis with an emphasis on complications. Surgery 2003;134:647-53.

N. Munoz-Bongrand, Praticien hospitalier ([email protected]). E. Sarfati, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie générale, digestive et endocrinienne, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Munoz-Bongrand N., Sarfati E. Chirurgia delle milze patologiche. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Addominale, 40-753, 2009.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

8

Iconografia supplementare

Videoanimazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

Tecniche Chirurgiche - Addominale