Chirurgia delle paralisi laringee

Chirurgia delle paralisi laringee

 I – 46-380 Chirurgia delle paralisi laringee A. Lagier, J.-P. Marie Le manifestazioni cliniche e la gestione delle paralisi laringee sono radicalm...

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Chirurgia delle paralisi laringee A. Lagier, J.-P. Marie Le manifestazioni cliniche e la gestione delle paralisi laringee sono radicalmente diverse a seconda che la paralisi sia monolaterale o bilaterale e in funzione della posizione della o delle corde vocali paralitiche. I vari interventi per le paralisi laringee monolaterali mirano a migliorare la fonazione, poiché la disfonia è il segno funzionale predominante in questo caso. Gli interventi per le paralisi laringee bilaterali mirano a migliorare la respirazione; il risultato in termini di qualità della voce passa, allora, in secondo piano. L’evoluzione è stata verso interventi sempre meno invasivi, grazie alle tecniche endoscopiche e all’uso del laser, ma anche verso migliori risultati funzionali, grazie alle tecniche di reinnervazione. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Paralisi laringea; Diplegia laringea; Medializzazione; Tiroplastica; Laser; Reinnervazione laringea

Struttura dell’articolo ■

Introduzione



Paralisi laringee monolaterali Valutazione preoperatoria Trattamenti non chirurgici Tecniche chirurgiche Strategie terapeutiche

1 2 2 2 10



Paralisi laringee bilaterali Valutazione preoperatoria Tecniche Strategie terapeutiche

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Casi particolari Paralisi bilaterali in abduzione Paralisi laringee del bambino Cause meccaniche di immobilità laringea

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 Introduzione Davanti a un’immobilità laringea, devono essere ipotizzate parecchie eziologie: lesione neuromuscolare (neurogena), blocco aritenoideo o infiltrazione tumorale. Esse possono condividere la stessa semeiologia. La lesione neurogena può situarsi a qualsiasi livello sulla via motoria: dalla corteccia cerebrale fino al nervo laringeo ricorrente nella sua porzione intralaringea [1] . Il livello della lesione e l’esistenza di lesioni nervose associate condizionano il quadro clinico e guidano la gestione. Così, l’esistenza di disturbi della sensibilità faringolaringea associati ai disturbi della motilità, come nel caso di lesione del tronco del nervo vago, determina dei disturbi della deglutizione che minacciano la prognosi vitale e impongono una gestione rapida. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale Volume 19 > n◦ 1 > ottobre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1292-3036(15)70707-8

Le immobilità laringee pongono dei problemi completamente differenti a seconda che siano monolaterali o bilaterali e in funzione della posizione della o delle pliche vocali. Le immobilità monolaterali possono provocare una disfonia e delle false strade; le immobilità bilaterali sono, il più delle volte, in chiusura (adduzione) o in posizione intermedia e sono responsabili di dispnea, mentre la voce è poco alterata. Le rare diplegie in apertura (abduzione) sono responsabili di false strade maggiori e di disfonia intensa. La distinzione tra un’immobilità e un’ipomotilità non è sempre agevole, e quest’ultima può essere legata a un’innervazione residua o a una reinnervazione sincinesica (cocontrazione dei muscoli antagonisti). Analogamente, la distinzione tra un’asimmetria banale del piano glottico e una paresi non è sempre evidente, in particolare in caso di costrizione sopraglottica associata [2] . L’esame del laringe deve essere accurato allo specchio o in rinofibroscopia, chiedendo al paziente di alternare fonazione (su un suono /i/) e annusamento in modo rapido, permettendo di ottenere, così, dei movimenti massimi di adduzione e di abduzione. Anche l’elettromiografia laringea può svolgere un ruolo in questa caratterizzazione [3] e nella determinazione della strategia terapeutica (scelta della tecnica e del tempo). Le varie tecniche disponibili per la gestione delle paralisi laringee sono state censite dal Comitato europeo di fonochirurgia dell’European Laryngology Society nel 2007 [4] (Tabella 1).

 Paralisi laringee monolaterali Le paralisi laringee monolaterali sono, il più delle volte, di origine iatrogena postchirurgica (65,1%) (dopo chirurgia tiroidea, il più delle volte, altra chirurgia cervicale-rachidea o carotidea o, ancora, chirurgia toracica); il 21,1% è associato a una causa medica (tumori maligni di localizzazione toracomediastinica, il più delle volte), mentre il 13,8% è di origine idiopatica [1] .

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Tabella 1. Tecniche chirurgiche realizzabili nel trattamento delle immobilità laringee, secondo Friedrich et al., 2007 [5] . Immobilità cordale

Procedura

Via d’accesso

Paralisi, paresi

Aumento

Endolaringea

(Diretta o indiretta)

Impianto

Esterna Endolaringea

(Percutanea) (Diretta)

Aumento

Endolaringea Esterna

(Diretta o indiretta) (Percutanea)

Impianto

Endolaringea Esterna

(Diretta) (Accesso cervicale chirurgico)

Mobilizzazione

Endolaringea Esterna

(Diretta o indiretta) (Accesso cervicale chirurgico)

Fissazione cricoaritenoidea

Le paralisi monolaterali provocano soprattutto due tipi di disturbi funzionali: la disfonia e le false strade nel 98,3% e nel 34,8% dei casi rispettivamente [1] . Questi disturbi sono tanto più marcati quando esistono dei disturbi della sensibilità laringea che aumentano le false strade (lesioni del tronco del nervo vago) o una lesione sensitivomotoria del faringe e del velo del palato (lesioni del nervo glossofaringeo), che favoriscono le false strade, i reflussi faringonasali e la rinolalia aperta, che causa disturbi dell’intelligibilità. Le indicazioni terapeutiche e il loro timing sono in funzione della gravità del sintomo (false strade) e delle esigenze del paziente, quando la disfonia è il disturbo espresso. Esse sono spesso dipendenti dalla posizione della corda vocale paralitica: quando è paramediana, il fastidio è modesto, mentre, in abduzione, la disfonia e le false strade sono importanti. L’indicazione operatoria è posta dopo un tempo di osservazione o di rieducazione ortofonica (la compensazione o la reinnervazione spontanea permettono spesso il recupero). L’obiettivo non è quello di recuperare la motilità laringea, ma di compensare gli effetti dell’atrofia muscolare.

Valutazione preoperatoria Essa ha come obiettivo la documentazione del disturbo della motilità (esame al fibroscopio o laringoscopia diretta con registrazione) e la quantificazione dei segni funzionali: disfonia e disturbi della deglutizione. La valutazione della voce comporta diversi aspetti. L’autovalutazione della disfonia e delle sue conseguenze da parte del paziente può essere quantificata grazie agli autoquestioniari tipo Voice Handicap Index (VHI). Anche la valutazione percettiva da parte del curante o, idealmente, da parte di un gruppo d’ascolto permette di quantificare il disturbo. Infine, l’analisi obiettiva e strumentale della voce con misurazione dei suoi parametri acustici e, se possibile, aerodinamici è sempre più praticata [5] .

Elettromiografia Essa può essere realizzata sulla poltrona, per via transcutanea o sotto anestesia generale in ventilazione spontanea per via endoscopica. Si può trattare di una rilevazione semplice o di una stimolorilevazione. Essa richiede, a nostro parere, la collaborazione con l’elettrofisiologo e deve sempre tenere conto della data in cui essa è realizzata. Non può, quindi, essere interpretata «alla cieca». Occorre ricordare che, in termini di paralisi laringea monolaterale, il recupero funzionale (voce, deglutizione) deve essere chiaramente dissociato dal recupero della motilità cordale e aritenoidea. Il tempo tra la comparsa della paralisi e la realizzazione dell’elettromiografia è controverso. Alcuni autori consigliano una valutazione a 2-3 settimane. La presenza di blocchi di conduzione (lesioni di demielinizzazione) è associata a un recupero della motilità laringea 3-6 mesi più tardi, mentre la presenza di lesioni assonali e di potenziali di denervazione è associata a una prognosi infausta a sei mesi [6] . Altri autori propongono di realizzare l’elettromiografia intorno al sesto mese. La presenza di potenziali motori prima del sesto mese è a favore di una buona prognosi funzionale, come lo sono anche la normalità dei tracciati

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elettromiografici, un’attività superiore a 40 ␮V e l’assenza di silenzio elettrico. Al contrario, l’assenza di potenziali motori, la riduzione del loro numero e le onde positive hanno una prognosi infausta. Viceversa, la presenza di potenziali di fibrillazione nella fase precoce della paralisi laringea non ha un valore predittivo, poiché essi sono solo i testimoni della possibilità del muscolo di ricevere un’innervazione [7] .

Trattamenti non chirurgici La compensazione permette un miglioramento funzionale in assenza di rimobilizzazione della plica vocale paralitica. La rieducazione è il trattamento di prima intenzione delle paralisi laringee e deve essere iniziata precocemente [8] . La sua efficacia è minore rispetto a quella della chirurgia [9] . Essa permette, tuttavia, di migliorare il controllo respiratorio e di prevenire l’installazione della forzatura vocale e di controllare la deglutizione; accompagna l’instaurazione del meccanismo di compensazione, anche se l’effetto sulla compensazione stessa è controverso. Essa partecipa anche all’educazione del paziente e al sostegno psicologico. I parametri acustici e aerodinamici, la gravità dei sintomi e la loro evoluzione con la rieducazione, così come la prognosi e le richieste del paziente (età, professione) determinano le indicazioni della chirurgia.

Tecniche chirurgiche Il principio della chirurgia delle paralisi laringee monolaterali è di medializzare la plica vocale paralitica per ristabilire la chiusura glottica al momento della deglutizione così come l’affrontamento delle pliche vocali durante la fonazione, permettendo, così, di ristabilire l’accoppiamento della vibrazione mucosa tra le due pliche vocali. Questa medializzazione può essere ottenuta aumentando il volume della plica vocale, o tramite iniezione di sostanze per via endoscopica o transcutanea o per via chirurgica: tiroplastica o, ancora, mantenendo l’aritenoide in adduzione con una pessi. Le tecniche di reinnervazione hanno un obiettivo differente, che è di ripristinare il trofismo della plica vocale e la messa in tensione dei muscoli dell’emilaringe, agendo come le molle di un trampolino sulla posizione e sulla stabilità dell’aritenoide. Nessuna di queste tecniche richiede un riposo vocale postoperatorio. La rieducazione vocale postoperatoria è discussa. Esiste, attualmente, una tendenza a una medializzazione precoce, quale che sia la tecnica, per favorire un adattamento centrale alla paralisi laringea [10] . L’utilizzo di sostanze riassorbibili (grasso o acido ialuronico) assume, qui, tutto il suo interesse [11] .

Medializzazione per aumento di volume della plica vocale Tecniche di iniezione Le prime descrizioni di laringoplastiche tramite iniezione sono antiche: nel 1911, Brünings descriveva l’iniezione di paraffina nella plica vocale, quindi la tecnica è stata abbandonata per diversi anni a causa della cattiva tolleranza e delle complicanze legate alla paraffina (Brünings citato da McCulloch et al. [12] ). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Figura 1. Medializzazione endoscopica: siti di iniezione nella corda vocale, secondo Shiotani et al. [13] .

“ Punto importante La gestione classica delle paralisi monolaterali consiste nel portare la corda vocale paralitica sulla linea mediana: • aumentando il suo volume; • creando un’adduzione aritenoidea. La reinnervazione è un’alternativa a queste tecniche in casi selezionati.

Il materiale ideale per l’iniezione nella plica vocale riunirebbe le seguenti proprietà: biocompatibile, non reattivo, non volatile e non cancerogeno; conserverebbe il suo volume e la sua posizione nel tempo. Anche la facilità di preparazione e quella di iniezione sono delle caratteristiche importanti. Il materiale ideale ancora non esiste e, se diversi prodotti sono utilizzati in letteratura, la loro disponibilità in Francia è ridotta. Modalità di iniezione. Microlaringoscopia in sospensione. È la via classica di iniezione, o sotto anestesia generale o sotto sedazione e anestesia locale. Essa permette un controllo migliore del sito di iniezione e della distribuzione del prodotto iniettato. È raccomandata per l’iniezione di prodotti a lunga durata di vita come il silicone. L’iniezione è realizzata nel muscolo vocale (tiroaritenoideo) lateralmente, cioè nella profondità del muscolo, come minimo in due punti di iniezione: al terzo medio della plica vocale e fuori dal processo vocale dell’aritenoide [13] (Fig. 1). L’iniezione non deve essere troppo anteriore, per evitare di creare una perdita glottica posteriore iatrogena, responsabile di un risultato vocale mediocre. Occorre badare a non aspirare in corrispondenza del foro di iniezione, per non favorire l’uscita del materiale attraverso questa via. Quando il materiale iniettato è riassorbibile (in particolare il grasso), è necessaria una sovracorrezione: la plica vocale presenta, alla fine dell’iniezione, un aspetto convesso affiorando sulla linea mediana sul suo terzo medio, testimone di questa sovracorrezione. Questa via presenta i rischi di complicanza di qualsiasi laringoscopia in sospensione, in particolare di complicanze mucose e dentarie [14, 15] . Sotto controllo del rinofibroscopio. Si tratta di una tecnica in via di sviluppo grazie alla diffusione dei rinofibroscopi a canale operatore. Il primo tempo consiste nell’anestesia locale della fossa nasale associata a un vasocostrittore e nell’anestesia del faringolaringe mediante instillazione di Xylocaina® attraverso il canale operatore del rinofibroscopio. L’iniezione è realizzata con un ago endoscopico di 23 G, introdotto sulla faccia superiore EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

della plica vocale con gli stessi reperi che in laringoscopia in sospensione (terzo medio della plica vocale e versante laterale del processo vocale dell’aritenoide). Si tratta o di un ago introdotto nel canale operatore o di un ago curvo introdotto per via orale. L’efficacia del gesto è valutata intraoperatoriamente attraverso la qualità della voce e l’aspetto del laringe. I pazienti sono, in seguito, monitorati alcune ore dopo la procedura [16] . Via cervicale transcutanea. Queste tecniche sono state descritte con dei prodotti non disponibili in Francia per questa indicazione. Noi le descriviamo comunque, in quanto questi prodotti dovrebbero essere autorizzati negli anni futuri. Esse permettono dei trattamenti su poltrona e sono attualmente in forte sviluppo [17] . L’iniezione è realizzata per via cervicale transcutanea: il materiale è iniettato nella corda vocale o nello spazio paraglottico. Il vantaggio è di realizzare questa iniezione su un paziente sveglio. Questa modalità è possibile grazie ai progressi dei prodotti disponibili (iniezione possibile senza pressione, piccoli aghi, lasciando meno infiammazione locale) e ai progressi del video del laringe in rinofibroscopia. Questa modalità permette di proporre il trattamento ai pazienti più fragili, con controindicazioni per un’anestesia generale, in alternativa alla tiroplastica. Queste tecniche sono compatibili con una gestione ambulatoriale. L’ago è, allora, introdotto nello spazio paraglottico per via cricotiroidea, con o senza controllo elettromiografico e con o senza controllo rinofibroscopico. Il gesto può essere realizzato in un paziente in posizione seduta e non richiede nessun’altra anestesia locale oltre all’anestesia delle fosse nasali associata a un vasocostrittore. Questa via di iniezione è ben tollerata e permette di evitare una breccia mucosa responsabile di una perdita della sostanza di riempimento verso la filiera respiratoria. I reperi anatomici dell’iniezione sono descritti nella Figura 2 [18] . La via transtiroidea è riservata al soggetto giovane che non ha ancora una calcificazione della cartilagine tiroide ed è, perciò, indicata raramente. È stata descritta anche la via tiroioidea, che è sempre più utilizzata. Si tratta di introdurre l’ago attraverso l’incisura tiroidea e di attraversare l’epiglottide per penetrare nella faccia superiore della plica vocale. Essa sembra fornire gli stessi risultati delle tecniche di iniezione transcricotiroidee [19] . Può anche essere realizzata da un solo operatore, sotto controllo fibroscopico. Le complicanze legate a questa modalità di iniezione sono: l’interruzione della procedura, un malessere vagale intraoperatorio, il riassorbimento rapido del materiale e l’ematoma della corda vocale. Il rischio di iniezione nella lamina propria superficiale sarebbe due volte superiore quando l’iniezione è realizzata senza anestesia [20] . Materiali iniettati. I materiali disponibili per l’iniezione nella corda vocale paralitica sono o autologhi o esogeni. I materiali autologhi sono rappresentati principalmente dal grasso, ma anche dalla fascia muscolare. I materiali esogeni descritti in letteratura sono numerosi, ma solo un numero ristretto è disponibile in Francia e pochi hanno l’AIC nell’indicazione delle paralisi laringee [21] : il Vox Implant® e il Radiesse Voice® (sospensione di idrossiapatite). Materiali autologhi. • Grasso. Il grasso è teoricamente il miglior materiale da impiantare in virtù della sua biocompatibilità e delle sue proprietà di viscosità che sono simili a quelle dello spazio di Reinke. Esso presenta, tuttavia, un grado di riassorbimento variabile a seconda degli autori, ed è raccomandata una ipercorrezione. D’altra parte, la degradazione progressiva dell’innesto adiposo provoca un deterioramento nel tempo delle proprietà vocali e la necessità di un secondo intervento tardivo (nei cinque anni dopo il primo gesto) nel 20-40% dei casi [11, 22, 23] . Queste constatazioni fanno sì che la «laringoplastica» con il grasso non sembri appropriata per i ripristini vocali a lungo termine. Viceversa, essa è ideale nelle situazioni in cui è possibile un recupero, come misura di temporizzazione o, ancora, nei pazienti che presentano un’aspettativa di vita ridotta e nei bambini, in quanto la tecnica evita il ricorso a un materiale estraneo. Questa tecnica

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7 mm

Figura 2. Schema dei reperi anatomici dell’iniezione per via cricotiroidea, secondo Jin et al. [18] . Il bersaglio dell’iniezione è il terzo posteriore della corda vocale. La profondità del bersaglio dell’iniezione è di 15,75 mm per gli uomini e di 13,91 mm per le donne. Il punto di ingresso è a 7 mm dalla linea mediana. L’ago è diretto dall’interno all’esterno secondo un angolo di 10-11◦ per gli uomini e di 12-13◦ per le donne. Esso è anche diretto dal basso in alto secondo un angolo di 47-48◦ per gli uomini e le donne.

“ Punto importante • Il grasso è da preferire quando è possibile un recupero della motilità cordale. • Nelle paralisi laringee definitive, è preferibile l’uso di materiali non riassorbibili.

beneficia attualmente delle nuove tecniche di prelievo e di preparazione del grasso, che permettono di ottimizzare il numero di adipociti viventi innestati, impiegando in particolare il processo descritto da Coleman [22, 24] . ◦ Tecnica di prelievo del grasso. Sono possibili vari siti donatori del grasso: grasso addominale [22] , grasso posterolaterale della coscia, faccia interna della coscia nel bambino, grasso sottomentoniero [25] , corpo adiposo della guancia (bolla di Bichat) [26] . Sono descritte due tecniche di prelievo: o il prelievo di un volume di 4 cm3 di grasso addominale (attraverso un’incisione di 2 cm di larghezza), che è, in seguito, separato in lobuli grassi e il grasso è, in seguito, trasferito nella pistola di iniezione munita di un ago da 19 G [23] , o il prelievo è realizzato secondo la tecnica descritta da Coleman [24] . Il prelievo di tessuto grasso è realizzato nella parte inferiore dell’addome o nella parte superiore delle cosce, con una cannula di aspirazione di 4 mm fissata su una siringa da 10 ml. Una pressione negativa è mantenuta manualmente. Due siringhe di 10 ml sono, in genere, ampiamente sufficienti per la medializzazione. Il grasso prelevato è centrifugato a 3 000 giri per minuto per tre minuti. Questa procedura permette di isolare tre fasi: il sangue in basso, gli adipociti intatti in mezzo e l’olio proveniente dagli adipociti lesi in alto. Solo gli adipociti sono conservati per l’innesto. Si può sostituire la

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centrifugazione con una semplice decantazione. Gli adipociti sono trasferiti verso la siringa di iniezione da 1 o 2 ml LuerLockTM , sulla quale è montato per l’iniezione un ago laringeo di 19 G [27] . I punti di iniezione sono uguali a quelli descritti precedentemente. ◦ Complicanze legate all’iniezione di grasso. Queste sono le complicanze inerenti alla laringoscopia in sospensione [15] ; l’ipercorrezione può essere responsabile di una dispnea o di una disfonia [28, 29] . D’altra parte, possono essere presenti una perdita del grasso iniettato attraverso il punto di iniezione e la formazione di un granuloma o di uno pseudopolipo sul punto di iniezione [25, 29] . • Fascia muscolare. Alcuni autori hanno proposto l’utilizzo di una fascia muscolare prelevata o sulla fascia lata [30] o sulla fascia temporale prelevata per via retroauricolare [31] . Dopo il prelievo, quest’ultima è assottigliata, quindi arrotolata in cilindri. I cilindri sono inseriti nel microlaringoscopio in sospensione attraverso una cordotomia superiore nella lamina propria su tutta la lunghezza della plica vocale, dalla commissura anteriore fino al versante laterale del processo vocale. Possono essere inseriti diversi cilindri, se necessario. La cordotomia è suturata al termine dell’intervento. È consigliato dagli autori un riposo vocale postoperatorio di una dozzina di giorni. La fascia apporta dei fibrociti e del collagene e non pone problemi di riassorbimento; i risultati vocali sono perenni. Materiali di riempimento esogeni. Il Teflon® era il primo materiale utilizzato, ma è stato abbandonato a causa di numerose complicanze tipo estrusione, granuloma a corpi estranei e migrazione dell’impianto. L’iniezione è realizzata tramite laringoscopia diretta, in quanto la via cervicale non sembra adeguata a causa della durata di vita molto lunga del silicone, inducendo un rischio di cattivo posizionamento irreversibile della sostanza. L’iniezione deve essere profonda nel muscolo tiroaritenoideo, nello spazio paraglottico. Un’iniezione troppo superficiale provoca un’infiammazione dello spazio di Reinke alterando la vibrazione mucosa. Il risultato ideale è una corda dal margine libero rettilineo. Al termine dell’iniezione, si consiglia di lasciare l’ago in sede per alcuni secondi prima di rimuoverlo, per prevenire la perdita di prodotto attraverso l’orifizio di iniezione. Sono stati descritti dei casi di granulomi da corpi estranei e di migrazione [32, 33] o di estrusione [34] . L’utilizzo del Vox Implant® , composto da particelle di silicone voluminose che non migrano nei linfatici, permette di liberarsi dai test immunologici anticamente consigliati per l’uso della bioplastica (autoanticorpi antinucleari e anti-scl70, test al lattice, test di Waaler-Rose e velocità di sedimentazione) [35] . Il collagene non è commercializzato in Francia dall’estate del 2010. L’uso del collagene di origine bovina (Zyderm® , Zyplast® ) richiedeva un dose-test nell’avambraccio per escludere un’allergia. Non è stata segnalata alcuna complicanza con il collagene umano trattato (Cymetra® ), ma esso non è commercializzato in Francia. I prodotti di riempimento a vocazione estetica come il poliacrilammide idrogel (Aquamid® ) [36] e l’acido ialuronico (Perlane® e Restylane® ) [37] sono stati usati con successo da alcuni autori, ma non hanno una forma per l’uso laringologico (assenza di AIC in questa indicazione). L’idrossiapatite di calcio [38] (Radiesse® ) ha una forma destinata alla laringologia. Il Radiesse Voice® è in commercio in Francia. Infine, il riassorbimento rapido del Gelfoam® sotto forma di pasta ricostituita a partire dalla polvere ne farebbe un materiale interessante in caso di paralisi recente di evoluzione non prevedibile; esso permetterebbe di attendere una compensazione della corda vocale controlaterale sana, ma questa sostanza non ha AIC per questa indicazione [39] .

Chirurgia di modellamento dello scheletro laringeo Tecniche di tiroplastica L’obiettivo della tiroplastica è di modificare la forma della corda vocale e di proiettarla verso la linea mediana senza effrazione mucosa, cosa che previene eventuali disturbi vibratori postoperatori. Sono state descritte diverse varianti tecniche da quando EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Isshiki ha rivalorizzato la tiroplastica nel 1974 [40] , ma il principio resta lo stesso. La tiroplastica adatta alle paralisi laringee è la tiroplastica di tipo I, che consiste nel creare una finestra nell’ala tiroidea e nel porre la cartilagine dentro l’ala tiroidea per mantenere la corda vocale verso l’interno [4] . Si tratta di una tecnica affidabile che permette una riduzione significativa della perdita glottica posteriore, un aumento del quoziente di chiusura e un miglioramento dell’ampiezza della vibrazione mucosa [41] . Le varianti sono legate all’utilizzo di impianti, alla riduzione della via d’accesso transtiroidea e all’associazione di un gesto di adduzione aritenoidea e/o di sublussazione cricotiroidea omolaterale. Queste tecniche sono realizzate sotto anestesia locale con o senza premedicazione e, talvolta, sotto anestesia generale [42] . L’interesse dell’anestesia locale è la possibilità di valutare l’efficacia del gesto nel periodo intraoperatorio, di adattare la medializzazione alla qualità della voce e di evitare l’anestesia generale, che può essere fonte di complicanze in pazienti operati di recente e/o fragili (pneumonectomia recente, paralisi laringea con lesioni neurologiche associate, comorbilità). L’effetto della tiroplastica può essere anticipato con una manovra di compressione manuale dell’ala tiroidea omolaterale alla paralisi nelle donne e nei soggetti giovani [43] . Tiroplastica tipo I di Isshiki [40, 43] . L’incisione cutanea è orizzontale, di circa 4 cm di lunghezza, lateralmente in corrispondenza dell’ala tiroidea, a mezza altezza della cartilagine tiroide. Il muscolo sterno-cleido-ioideo è sezionato il più in basso possibile e reclinato verso l’alto. Il muscolo tiroioideo è lievemente scollato e reclinato all’indietro. Così, l’ala tiroidea è esposta nella sua parte puramente laringea tra l’angolo anteriore in avanti, i margini superiore e inferiore in alto e in basso e la cresta obliqua posteriormente. La finestra cartilaginea è realizzata secondo una forma rettangolare a grande asse orizzontale. Essa è tracciata su una zona a mezza altezza tra l’angolo dell’incisura tiroidea e il bordo inferiore della cartilagine. Il suo limite anteriore è situato tra 5 e 7 mm dalla linea mediana. Le sue dimensioni sono, nell’uomo, di 5 mm in senso verticale e di 12 mm in senso orizzontale e, nella donna, di 4 mm in senso verticale e di 10 mm in senso orizzontale. Il bordo superiore della finestra si posiziona, allora, in corrispondenza del bordo superiore della corda vocale. L’incisione della cartilagine può essere realizzata con bisturi freddo nella donna giovane e nel bambino, ma richiede una sega fine o una fresa nell’uomo o nel soggetto anziano, a causa della calcificazione della cartilagine tiroide. Una volta liberato totalmente il lembo, il pericondrio interno è scollato dalla cartilagine tiroide, per preparare un letto per accogliere i frammenti cartilaginei. Il risvolto tiroideo è impattato all’interno e, quindi, è mantenuto con un frammento di silicone (Fig. 3) [43, 44] . Tiroplastica di Guerrier [45] . Differisce dalla precedente per il mezzo di contenzione del frammento cartilagineo della finestra che si basa non su un impianto ma su uno o due pezzi cartilaginei precedentemente prelevati sul bordo superiore dell’ala tiroidea (Fig. 4). Questo innesto misura 15 mm di lunghezza su 3 mm di larghezza. I frammenti cartilaginei sono situati fuori dal pericondrio interno, che è scollato con uno scollatore. Gli innesti sono inseriti verticalmente verso l’alto tra il margine e il frammento cartilagineo impattato, fino a che questa loro estremità inferiore non sia incastonata, poi sono fatti scendere per essere inclusi verticalmente, bloccando all’interno il frammento di ala tiroidea impattato. Il frammento posteriore è tagliato leggermente più grande per creare un’adduzione aritenoidea mediante medializzazione del processo vocale. Il controllo laringoscopico dell’efficacia è indispensabile. I muscoli sottoioidei sono, quindi, suturati e la chiusura è eseguita in due piani su drenaggio. Varianti tecniche: impianti. Principio. Contrariamente alle due tecniche descritte precedentemente, non si tratta più di mantenere un frammento di cartilagine in posizione mediale, ma di posizionare un impianto che realizza da solo la medializzazione. La forma e il volume dell’impianto sono adattati dall’operatore in funzione della qualità della voce durante l’intervento, che è effettuato sotto anestesia locale. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Figura 3.

Tecnica di Isshiki [43] .

Tiroplastica di Montgomery. Montgomery proponeva l’utilizzo di un impianto in idrossiapatite di calcio che presenta una flessibilità più vicina a quella del tessuto glottico, la cui configurazione è tale che la sua estensione è abbastanza posteriore da permettere l’adduzione del processo vocale. L’utilizzo di questo impianto non richiede preparazione; la scelta della dimensione dell’impianto è realizzata con l’aiuto di un set di phantom. L’impianto si «clippa» sui margini della finestra tiroidea; è, così, fissato senza necessità di sutura, cosa che evita le migrazioni secondarie. È rimosso facilmente, se necessario, anche a distanza dal posizionamento [46] . • Tecnica chirurgica. L’intervento può essere eseguito sotto controllo endoscopico intraoperatorio, ma è soprattutto il controllo della qualità della fonazione del paziente a essere importante [46] . L’incisione è orizzontale, a metà strada tra l’incisura tiroidea e la membrana cricotiroidea, estesa lateralmente da un bordo anteriore del muscolo sternocleido-mastoideo all’altro. La dissecazione individua il piano superficiale e la fascia cervicale superficiale. Gli sternoioidei sono reclinati lateralmente. Il muscolo tiroioideo è sezionato a mezza altezza. I punti di repere per la realizzazione della finestra cartilaginea sono i seguenti (Fig. 5). Una linea è tracciata 7 mm (nella donna) o 9 mm (nell’uomo) al di sopra del bordo inferiore dell’ala tiroidea, davanti e dietro al tubercolo inferiore. Su questa linea, è segnato il punto situato a 7 mm (nella donna) o a 9 mm (nell’uomo) dalla linea mediana: si tratta dell’angolo anterosuperiore della finestra cartilaginea. L’angolo posterosuperiore è applicato sulla stessa linea, 10 mm (nella donna) o 12 mm (nell’uomo) dietro all’angolo anterosuperiore. L’angolo anteroinferiore è situato 5 mm (nella donna) o 7 mm (nell’uomo) sotto l’angolo anterosuperiore e l’angolo posteroinferiore alla stessa distanza dall’angolo posterosuperiore. Questi quattro punti delimitano il rettangolo della finestra cartilaginea, che è resecata. Il pericondrio interno è inciso, lasciando in sede la fascia profonda. L’impianto è scelto in funzione della dimensione del phantom che è più adatto. È inserito e «ritagliato» nella finestra. La chiusura è realizzata con la sutura del piano muscolare, sottocutaneo e cutaneo con o senza drenaggio in aspirazione. Le prescrizioni postoperatorie comprendono degli analgesici. Una terapia corticosteroidea deve essere iniziata per via endovenosa nel periodo intraoperatorio e continuata per via orale per tre giorni nel periodo postoperatorio. È spesso associata una terapia antibiotica iniziata nel periodo intraoperatorio e continuata per via orale nel periodo postoperatorio [47, 48] .

5

I – 46-380  Chirurgia delle paralisi laringee

1

15 mm 2

1

1

2

3,5 mm 2

A

C

B

Figura 4. Tecnica di tiroplastica di Guerrier [45] . 1. Frammenti cartilaginei; 2. ala tiroidea impattata. A. Tracciato delle incisioni della cartilagine e del prelievo dell’ala tiroidea. B. Frammenti cartilaginei in sede (1). C. Sezione frontale. D. Sezione trasversale.

1

2

D

Figura 5. Tecnica di Montgomery [46] . A. Principio tecnico su un taglio trasversale. 1. Muscolo tiroaritenoideo, fascia laterale; 2. muscolo vocale; 3. legamento vocale. B. Reperi della finestra cartilaginea. 1. Tubercolo inferiore.

7-9 mm

1 2 3

10-12 mm 1

A

Altri impianti. Sono stati descritti altri impianti, in particolare gli impianti in titanio. La tecnica di tirotomia è la stessa che per l’impianto di Montgomery. L’impianto è «ritagliato» nella finestra cartilaginea [49, 50] (Fig. 6). Tiroplastiche a minima. Alcune equipe hanno proposto degli accessi a minima della cartilagine tiroide (Fig. 7), con un’incisione cutanea di 3 cm e una finestra cartilaginea di 5 × 5 mm, situata a 5 mm dalla linea mediana, a mezza altezza della cartilagine tiroide, che permette di far scivolare un impianto come una foglia di Goretex® tra la cartilagine e il foglietto interno del pericondrio [51–53] . Questa tecnica permette di ridurre la durata dell’intervento; solo la parte anteriore della cartilagine è esposta. La finestra può essere realizzata con l’aiuto di una fresa: in questa tecnica la cartilagine non è conservata. Il volume dell’impianto posizionato è giudicato in funzione della qualità della voce del paziente valutata intraoperatoriamente. Adduzione aritenoidea Se l’aritenoide in abduzione porta all’incompetenza glottica, le procedure che medializzano la parte muscolomembranosa della

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B

corda vocale non sono sufficienti per correggere l’incompetenza e le false strade quando al disturbo della motilità si associa un disturbo sensitivo. È, allora, necessario medializzare l’aritenoide. Questa tecnica è controindicata nei pazienti che presentano una richiesta respiratoria importante. Il gesto è realizzato sotto anestesia locale per adattare il gesto alla voce intraoperatoria e per evitare l’ingombro di una sonda da intubazione. Tecnica classica di adduzione aritenoidea. L’incisione ha la stessa posizione che per una tiroplastica classica, ma è prolungata lateralmente di 3 cm per poter esporre il bordo posteriore dell’ala tiroidea. Dopo l’esposizione della cartilagine tiroide e la creazione della finestra di tiroplastica rispettando il pericondrio interno, la dissecazione è estesa dietro alla finestra fino all’inserzione del muscolo cricoaritenoideo posteriore sull’aritenoide (Fig. 8). Qui il punto è passato attraverso la finestra, poi attraverso il processo muscolare dell’aritenoide, prima di ritornare verso la finestra. Il reperimento del processo muscolare dell’aritenoide è difficile: esso si trova nel prolungamento della corda vocale, 1 cm al di sopra dell’articolazione cricotiroidea, in corrispondenza del bordo EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Chirurgia delle paralisi laringee  I – 46-380

Figura 6. Principio di posizionamento dell’impianto di Friedrich (A, B) [49] .

A

B

5 mm 5 mm 1

5 mm

30 mm

A

B

C

Figura 7. Tecnica di tiroplastica minimale invasiva, secondo Suheiro et al. [52] . A. Esposizione dell’ala tiroidea (1) e formazione di una piccola finestra di 5 × 5 mm. B. Inserzione attraverso questa finestra di un nastro di Goretex® . C. Aspetto schematico della procedura.

superiore della cricoide, alla convergenza delle fibre muscolari dei muscoli cricoaritenoidei laterale e posteriore. Due punti sono fatti passare sulla lama tiroidea davanti alla finestra. Il filo di Prolene® è passato attraverso la finestra, quindi è fatto fuoriuscire attraverso questi punti ed è, infine, riportato verso la finestra cartilaginea. L’impianto è posizionato nell’orifizio della tiroplastica, quindi il punto è serrato progressivamente sotto il controllo della voce. Il ricorso al controllo visivo può essere utile, in quanto la voce può essere alterata dall’estensione dell’anestesia locale e della dissecazione e dall’edema reattivo (legato alla durata dell’intervento). La chiusura è identica a quella della tiroplastica classica, su un drenaggio in aspirazione. Le medicazioni perioperatorie sono i corticosteroidi e un’antibioticoprofilassi [54] . Procedura di adduzione aritenoidea modificata da Zeitels [55] . Il limite della tecnica classica di adduzione aritenoidea è che la sutura mette in tensione in avanti nel piano della plica vocale, verso la lama tiroidea e non verso la cricoide. L’obiettivo della variante tecnica descritta da Zeitels et al. è di ristabilire una posizione fisiologica di chiusura aritenoidea (Fig. 9). Dopo aver esposto la cartilagine tiroide, il costrittore inferiore è sezionato, quindi l’articolazione cricotiroidea è separata. La dissecazione si dirige in alto e un po’ in avanti sulla cartilagine cricoide fino al bordo superiore della cricoide. La mucosa del seno piriforme è separata dalle cartilagini tiroide all’esterno e cricoide all’interno, prestando attenzione a non creare effrazioni mucose. Quindi, la dissecazione è posteriore, sul bordo superiore della cricoide, e separa il muscolo cricoaritenoideo laterale dal processo muscolare dell’aritenoide, cosa che permette di individuare facilmente l’articolazione cricoaritenoidea. Il muscolo cricoaritenoideo posteriore è separato dalla placca cricoidea, liberando la faccia posteriore dell’articolazione cricoaritenoidea. Così, la sutura potrà essere posta attraverso questa regione. La sutura EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

è realizzata con filo di Prolene® 4.0 (o 3.0) attraverso la faccia posteriore del castone cricoideo, fuoriesce attraverso la faccia mediale dell’articolazione cricoaritenoidea, poi è passata attraverso il corpo dell’aritenoide, poi attraverso il versante interno della cricoide con un’uscita sulla faccia posteriore della placca cricoidea, sotto il versante cricoideo dell’articolazione, quindi il punto è chiuso. È, infine, realizzata una tiroplastica di medializzazione che impiega una foglia di Goretex® . Infine, si posiziona una sutura tra il corno inferiore della tiroide e la faccia anteriore della cricoide, il che aumenta la distanza tra la faccetta cricoidea e il legame anteriore del legamento vocale e favorisce la messa in tensione della plica vocale paralitica. La somministrazione di corticosteroidi perioperatori è raccomandata dagli autori. È raccomandato un monitoraggio ravvicinato per 24 ore. Un regime antireflusso e dei corticosteroidi sono prescritti nel periodo postoperatorio; il riposo vocale non è necessario. Infine, alcuni autori hanno descritto la realizzazione di una seconda finestra tiroidea in corrispondenza del processo muscolare, per realizzare la sutura di questo processo alla parte anteriore dell’ala tiroidea omolaterale [56] . Complicanze Complicanze precoci. Le complicanze precoci sono rappresentate dagli ematomi, dalle emorragie sottomucose e dall’edema laringeo (4-10% a seconda delle serie). Queste complicanze possono compromettere l’asse respiratorio e giustificano, qualunque sia la tecnica, un monitoraggio. Queste complicanze sono segnalate più frequentemente nelle tecniche di adduzione aritenoidea che nelle tiroplastiche semplici [57] . Nelle forme poco intense di edema o di ematoma, è possibile osservare un deterioramento

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A

B

C

D

E

F Figura 8. Tecnica classica di adduzione aritenoidea, secondo Abraham et al. [54] . Preparazione dell’adduzione aritenoidea. A, B. Localizzazione dell’inserzione del muscolo cricoaritenoideo posteriore. Passaggio del punto di sutura attraverso il processo muscolare dell’aritenoide. C-E. Passaggio delle estremità del filo di sutura dentro la finestra tiroidea, quindi due punti sono realizzati in avanti sull’ala tiroidea. F, G. Posizionamento dell’impianto di Montgomery (F) e messa in tensione dell’aritenoidopessi. Il filo di sutura è esteriorizzato attraverso i fori anteriori (G). H. Chiusura della perdita posteriore.

G

della qualità della voce nei giorni che seguono l’intervento: la regolazione intraoperatoria è realizzata in presenza dell’edema o dell’ematoma e ha portato a un’ipocorrezione dopo il suo riassorbimento spontaneo. Complicanze tardive. Il numero di riprese di tiroplastiche è stimato pari al 5,4% [58] ; la voce è migliorata nel 90% dei casi dopo la ripresa. Le complicanze tardive riguardano le complicanze legate all’utilizzo degli impianti. Da alcuni autori è stata segnalata la formazione di granulomi del processo vocale dell’aritenoide [44] . La principale complicanza a lungo termine è l’estrusione dell’impianto, che si verifica nell’1 [57] -10% [58, 59] dei casi, quasi sempre verso la via respiratoria (92% delle estrusioni). In questo caso, è realizzata l’asportazione per via endoscopica dell’impianto

8

H

migrato, seguita da una lipoiniezione della corda vocale paralitica. Alcuni autori consigliano l’uso di un lembo di grasso sottocutaneo peduncolato per riempire lo spazio paraglottico [60] . L’impianto può anche migrare accidentalmente verso il basso o all’indietro, richiedendo una ripresa della tiroplastica o una lipoiniezione [61] . L’insieme delle complicanze possibili, in particolare precoci, porta a «non dimenticare che il meglio è nemico del bene»: l’ottimizzazione dei risultati vocali va di pari passo con l’aumento dei rischi respiratori. La tiroplastica è una tecnica sicura (Tabella 2 [48] ). Tuttavia, finché è possibile, la strategia di gestione deve essere decisa immediatamente, in quanto l’adduzione aritenoidea non è realizzata nelle migliori condizioni se è praticata dopo un tentativo di tiroplastica dai risultati insufficienti [55] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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1

3 2

A

B

1 2

C

D

E

F

al. [55] .

Figura 9. Adduzione aritenoidea di Zeitels et A. Esposizione della cartilagine tiroide; il costrittore inferiore è sezionato. B. Separazione dell’articolazione cricotiroidea. Dissecazione in alto e un po’ in avanti sulla cartilagine cricoide fino al bordo superiore. Separazione della mucosa del seno piriforme (1) delle cartilagini tiroide e cricoide. 2. Articolazione cricotiroidea; 3. muscolo cricotiroideo. C. Dissecazione posteriore sul bordo superiore della cricoide. Separazione del processo muscolare delle inserzioni dei muscoli cricoaritenoidei laterale e posteriore, il che permette di individuare facilmente l’articolazione cricoaritenoidea. 1. Muscolo cricoaritenoideo posteriore; 2. muscolo cricoaritenoideo laterale. D. Posizionamento di un punto di sutura attraverso la faccia posteriore del castone cricoideo, che fuoriesce attraverso la faccia mediale dell’articolazione cricoaritenoidea, quindi passa attraverso il corpo dell’aritenoide poi attraverso il versante interno della cricoide con un’uscita sulla faccia posteriore del castone, sotto il versante cricoideo dell’articolazione. E. Tiroplastica di medializzazione attraverso l’intersezione di un foglio di Goretex® . F, G. Sutura tra il corno inferiore della tiroide e la faccia anteriore della cricoide. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Figura 9. (seguito) Adduzione aritenoidea di Zeitels et al. [55] . F, G. Sutura tra il corno inferiore della tiroide e la faccia anteriore della cricoide.

G

Tabella 2. Complicanze delle tiroplastiche con impianto di Montgomery [48] . Complicanza

Incidenza

Dispnea

2,7%

Ematoma

4,8%

Infezione

0%

Estrusione endolaringea dell’impianto

0%

Estrusione extralaringea dell’impianto

1,6%

Tecniche di reinnervazione La reinnervazione laringea delle paralisi laringee monolaterali è stata introdotta negli anni  80 da Tucker [62] e, in seguito, da Crumley [63] . Nelle paralisi monolaterali, la reinnervazione non ha lo scopo di rimobilizzare la plica vocale, ma di prevenire l’atrofia dei muscoli laringei che stabilizzano l’aritenoide. Essa tutela a lungo termine la viscoelasticità della corda vocale e permette, così, di ristabilire una voce normale o subnormale. D’altra parte, la reinnervazione non compromette le possibilità di reintervento in caso di fallimento (laringoplastica di recupero). È il motivo per cui alcuni chirurghi privilegiano la reinnervazione in prima intenzione nel trattamento delle paralisi laringee monolaterali [64–66] . Questa opzione è particolarmente interessante nei soggetti giovani la cui aspettativa di vita è lunga e le cui capacità di cicatrizzazione sono eccellenti [67] . Al contrario, noi pensiamo che essa possa essere utilizzata nel recupero delle altre tecniche (comunicazione orale, IFOS Congress, Seul, 2013) [68] . Un’importante serie incentrata sulla reinnervazione di paralisi monolaterali posttiroidectomia evidenzia i buoni risultati di questa tecnica con una valutazione vocale acustica e percettiva simile a quella di una popolazione controllo senza paralisi con un follow-up medio di cinque anni [69] . Gli svantaggi della tecnica sono l’anestesia generale di una durata dell’ordine di 90 minuti, il tempo tra l’intervento e il miglioramento della qualità della voce (tempo della ricrescita assonale, circa quattro mesi), la necessità di un sito donatore intatto e l’esistenza anatomica del nervo recettore. In pratica, il nervo ricorrente può quasi sempre essere ritrovato nel laringe, protetto dalla zona cicatriziale dal muscolo costrittore faringeo, in genere risparmiato. La tecnica di reinnervazione descritta più frequentemente è la sutura nervosa dell’ansa cervicale con il nervo ricorrente (Fig. 10). L’ansa cervicale è facile da individuare, in prossimità del laringe; il suo prelievo causa poca morbilità [64–66] . Quando la sezione del nervo ricorrente è constatata nel periodo intraoperatorio, è lecito realizzare l’anastomosi tra le due estremità nervose del ricorrente, con un innesto di interposizione, se la distanza tra le due estremità è superiore ai 5 mm, per evitare la messa in tensione delle suture. Gli innesti più facilmente disponibili in chirurgia cervicale sono i rami del plesso cervicale superficiale, che hanno spesso una congruenza dimensionale soddisfacente con il nervo ricorrente. L’alternativa è

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realizzare l’anastomosi con l’ansa cervicale. Questo gesto, che mira a mantenere il tono muscolare, migliora la qualità vocale postoperatoria [70, 71] . Tecnica chirurgica [72] Un’incisione cervicale orizzontale di circa 6 cm è realizzata in corrispondenza della cricoide e i lembi di platysma superiore e inferiore sono sollevati. Lo sterno-cleido-mastoideo è ribaltato indietro per esporre l’omoioideo. Quest’ultimo è mobilizzato per dare accesso alla doccia giugulocarotidea. L’ansa cervicale decorre sulla faccia anteriore della vena giugulare interna. Sono individuati i rami nervosi destinati ai muscoli sternoioideo e sternotiroideo. Il tronco dell’ansa cervicale è lasciato integro. Se non vi è un’ansa cervicale omolaterale alla paralisi, essa è ricercata in sede controlaterale. Il nervo ricorrente è, in seguito, ricercato o dietro il lobo tiroideo o immediatamente dopo il suo ingresso nel laringe sotto il muscolo costrittore inferiore del faringe, dietro all’articolazione cricotiroidea. Esso è, successivamente, dissecato in modo retrogrado, quindi è sezionato. L’estremità del frammento distale (superiore) è, allora, mobilizzata in prossimità dell’ansa cervicale, che è sezionata e suturata al nervo ricorrente in terminoterminale senza tensione sotto controllo microscopico e con filo di Nylon® 9/0. L’uso di un neurostimolatore è utile intraoperatoriamente per scegliere il nervo donatore e il livello di sezione dell’ansa cervicale e confermare, prima della sua sezione, l’assenza di una contrazione laringea al momento della stimolazione del nervo ricorrente. In caso di nervo donatore controlaterale, i frammenti nervosi sono avvicinati il più possibile; può essere necessario utilizzare un ramo del plesso cervicale superficiale come innesto di interposizione. Il prelievo di quest’ultimo richiede spesso una controincisione di 1-2 cm, 3 cm sotto il lobulo dell’orecchio. Il sito operatorio è chiuso in due piani: platismale e cutaneo su un drenaggio. Nello stesso tempo, può essere realizzata una laringoplastica di medializzazione tramite iniezione alla fine dell’intervento per migliorare immediatamente la qualità della voce e della deglutizione, attendendo la ricrescita assonale. Il grasso è molto utilizzato per questo, ma potrebbe essere sostituito da un prodotto riassorbibile tipo collagene.

Strategie terapeutiche Scelta della tecnica Gli studi clinici della letteratura sono tutti retrospettivi, di modo che il loro livello di prova è piuttosto modesto. I pochi studi che confrontano le varie tecniche non evidenziano la superiorità della via esterna sulle iniezioni per via endoscopica (con grasso o idrossiapatite) [22, 73–75] . Analogamente, gli studi clinici riportati in una metanalisi del 2003 non evidenziano differenze tra la tiroplastica da sola o associata all’adduzione aritenoidea [76] . Uno studio sperimentale su laringe escisso di cane mostrava un miglioramento della chiusura glottica e una normalizzazione EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Chirurgia delle paralisi laringee  I – 46-380

A

C

B

Figura 10. Reinnervazione laringea monolaterale non selettiva. A. Reperimento dell’ansa cervicale sulla faccia anteriore della vena giugulare interna. B. Reperimento del nervo laringeo ricorrente dietro al lobo tiroideo. C. Anastomosi tra l’estremità distale del nervo ricorrente e l’estremità prossimale dell’ansa cervicale.

della vibrazione glottica dopo un’adduzione aritenoidea associata a una tiroplastica, risultato superiore alla tiroplastica da sola o all’iniezione di collagene. Questi risultati portavano gli autori a concludere che, in caso di false strade, la tecnica preferenziale è la via esterna con una tiroplastica e, nei casi più marcati, l’adduzione aritenoidea. L’adduzione aritenoidea, benché non possa essere proposta a tutti i pazienti a causa del suo carattere invasivo e della durata dell’intervento, deve forse essere raccomandata quando le false strade sono importanti [77] . Al contrario, le tecniche di iniezione mini-invasive realizzate per via cervicale potrebbero essere realizzate nei pazienti più fragili che presentano dei disturbi di deglutizione che possono impedire la realizzazione e il posizionamento corretto di ampie finestre nella cartilagine tiroide. Esse sarebbero utili anche quando la sintomatologia è soprattutto vocale. Infine, i materiali riassorbibili permetterebbero una correzione transitoria della chiusura glottica in attesa di un compenso da parte della corda vocale controlaterale o di una rimobilizzazione della corda paralitica. Le tecniche di reinnervazione sono realizzate nei pazienti la cui richiesta vocale è marcata (professionisti della voce), quando la prognosi vitale non è impegnata. Esse sembrano dare migliori risultati nei soggetti giovani, rispetto alle tiroplastiche [78] . Sono particolarmente indicate in caso di sezione nervosa. Per permettere un miglioramento vocale immediato, in attesa del periodo di rigenerazione che è di 4-6 mesi, noi la completiamo con una medializzazione grassa.

Tabella 3. Scelta terapeutica quando la paralisi è definitiva. False strade predominanti

Disfonia predominante/richiesta vocale importante

Buona prognosi (aspettativa di vita > 1 anno)

Tiroplastica ± adduzione aritenoidea Reinnervazione?

Laringoplastica con iniezione o reinnervazione monolaterale

Prognosi infausta (aspettativa di vita < 1 anno)

Tiroplastica ± adduzione aritenoidea

Laringoplastica con iniezione

una medializzazione cordale endoscopica con un materiale riassorbibile, in particolare il grasso autologo, che non crea lesioni cordali. Dopo il periodo di sei mesi, le indicazioni terapeutiche raggiungono quelle descritte in caso di sezione del nervo. Dopo nove mesi, una denervazione grave all’elettromiografia laringea depone a favore di una tecnica di reinnervazione non selettiva con l’ansa dell’ipoglosso. Restituendo la troficità dell’emilaringe paralizzato, essa preverrà la degradazione vocale a lungo termine.

Scelta temporale della gestione

 Paralisi laringee bilaterali

Quando il nervo è stato sezionato in occasione di una chirurgia precedente, la gestione dipende dai sintomi presentati dal paziente, dalla prognosi della patologia iniziale, dall’età e dalla richiesta vocale del paziente e dalla comorbilità. La presenza di disturbi della deglutizione gravi, soprattutto nel contesto di una chirurgia di exeresi polmonare e/o di lesioni neurologiche associate, spinge a una gestione chirurgica rapida. Negli altri casi, la rieducazione ortofonica è il primo trattamento da proporre per accompagnare la compensazione da parte della plica vocale controlaterale. In assenza di una compensazione sufficiente dopo due mesi di rieducazione ortofonica, sono proposte delle opzioni terapeutiche preferenziali (Tabella 3). Quando il nervo era anatomicamente integro in occasione dell’intervento ma è presente nel periodo postoperatorio una paralisi ricorrenziale, è auspicato un recupero funzionale del nervo. In questo caso, deve essere rispettato un periodo di sei mesi-un anno dopo l’intervento per osservare un eventuale recupero funzionale. L’elettromiografia laringea assume, allora, tutta la sua importanza per orientare la gestione in funzione dei suoi criteri prognostici. La strategia terapeutica è in funzione dell’intensità dei sintomi. La rieducazione è sempre consigliata in prima intenzione. Quando i disturbi sono gravi, in particolare quando esistono delle false strade, è lecito proporre precocemente

Le paralisi laringee bilaterali, fortunatamente più rare, sono, il più delle volte, postoperatorie (55,6%), in particolare dopo chirurgia tiroidea. Le altre cause sono meno frequenti: postintubazione (10%), neoplastica (10%) (mediastinica o esofagea), idiopatica (8%) o neuropatica (7%) [79] . Queste paralisi sono, nella maggioranza dei casi, in chiusura e il sintomo preoccupante è la dispnea, mentre la voce è spesso di qualità accettabile. Gli obiettivi del trattamento sono l’allargamento glottico, la conservazione della qualità della voce e il raggiungimento di una continenza laringea che permette la protezione delle vie aeree basse. I possibili trattamenti sono o reversibili, la tracheotomia e la lateralizzazione endoscopica della corda vocale, o irreversibili: tecniche che consistono in sezioni (cordotomia) o in resezioni di tessuto glottico più o meno estese (cordectomia, aritenoidectomia), che sono definitive. L’evoluzione è stata progressivamente dalle tecniche per vie esterne verso delle tecniche per via endoscopica, meno invasive. Resta il fatto che qualsiasi ampliamento glottico rischia di alterare la voce e di favorire la comparsa o l’aggravamento di false strade. Le tecniche di reinnervazione laringea bilaterale selettiva, ancora in corso di valutazione, saranno senza dubbio, nei prossimi anni, tra le opzioni terapeutiche più efficaci sul piano funzionale.

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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“ Punto importante Nelle paralisi bilaterali, occorre privilegiare le tecniche reversibili quando esiste un potenziale di recupero spontaneo. Le opzioni terapeutiche sono: • la tracheotomia; • la ventilazione non invasiva; • l’aritenoidopessi. In presenza di false strade, è indicata solo la tracheotomia.

Valutazione preoperatoria

tossina botulinica nei muscoli adduttori (tiroaritenoideo, cricoaritenoideo laterale). L’iniezione è realizzata per via endoscopica cervicale, per via transtiroidea nei soggetti giovani e nelle donne o, più spesso, per via cricotiroidea ed è guidata dall’elettromiografia. In media, sono utilizzate 2,5 unità di Botox® in ogni corda vocale [80, 81] . Gli effetti secondari frequenti sono l’alterazione provvisoria (2-3 settimane) della qualità della voce e il rischio di false strade nei giorni che seguono l’iniezione. Sono forniti dei consigli di deglutizione a testa piegata. L’efficacia della tecnica è dell’ordine del 90%. L’effetto è transitorio ed è necessario ripetere le iniezioni ogni 3-6 mesi a seconda dei pazienti. Questo trattamento permette di migliorare la funzionalità respiratoria in modo transitorio e di lasciare al paziente il tempo di considerare le diverse possibilità di gestione della sua paralisi laringea o un recupero spontaneo di quest’ultima.

Clinica

Aritenoidopessi in abduzione

La dispnea è il sintomo principale; essa è di intensità variabile, dalla limitazione nelle attività fisiche come la deambulazione alla dispnea acuta, che richiede una tracheotomia in urgenza. Essa è legata alla posizione paramediana delle pliche vocali paralitiche, ma occorre anche ricercare, durante la laringoscopia, l’esistenza di sincinesie sfavorevoli. Le sincinesie sono responsabili di un’adduzione paradossa delle pliche vocali durante l’inspirazione, cosa che aumenta l’ostacolo aereo. La qualità della voce è spesso conservata o poco alterata, ma esiste, tuttavia, una perdita glottica che porta il paziente a delle riprese inspiratorie frequenti, che interrompono il discorso e, talvolta, accompagnate da stridor. Le false strade devono essere ricercate sistematicamente.

Aritenoidopessi per via esterna (intervento di King) Il principio dell’intervento è di suturare l’aritenoide al piano extralaringeo (Fig. 11). Questa mobilizzazione richiede la liberazione delle inserzioni muscolari sull’aritenoide, permettendo la mobilizzazione di quest’ultima. Attraverso una cervicotomia orizzontale, il laringe è aggredito dopo sezione del muscolo costrittore inferiore del faringe lungo il bordo posteriore dell’ala tiroidea. Quindi, l’ala tiroidea è reclinata con un uncino e la mucosa del seno piriforme è scollata e respinta indietro. La cartilagine aritenoide è reperita al di sopra dell’articolazione cricotiroidea, in corrispondenza delle inserzioni muscolari del muscolo cricoaritenoideo posteriore. Il cricoaritenoideo posteriore e l’interaritenoideo sono sezionati a livello delle loro inserzioni sul processo muscolare, per permettere la mobilizzazione dell’aritenoide, quindi l’articolazione cricoaritenoidea è disarticolata. La pessi è, quindi, realizzata con due fili che circondano l’uno il processo vocale e l’altro il corpo dell’aritenoide. La tecnica iniziale suturava l’aritenoide al muscolo omoioideo omolaterale, il che aveva l’obiettivo di ottenere un’apertura inspiratoria della glottide. Le ulteriori modificazioni propongono di fissarlo all’ala tiroidea tramite due orifizi praticati in quest’ultima, cosa che permette di lateralizzare l’aritenoide ponendola a contatto con l’ala tiroidea [45] . Infine, altri autori raccomandano di suturare il processo muscolare dell’aritenoide in posizione posteroinferiore, sul piccolo corno della cartilagine tiroide: questa sutura permetterebbe l’abduzione dell’aritenoide in posizione di riposo senza impedire la sua adduzione sotto l’effetto di una contrazione residua del tiroaritenoideo [82] . La chiusura è realizzata piano per piano. L’intervento non richiede una tracheotomia sistematica.

Esplorazioni Esplorazioni respiratorie Le esplorazioni funzionali respiratorie consentono di quantificare in spirometria le resistenze inspiratorie. Le prove di deambulazione come il perimetro di marcia di sei minuti danno buone indicazioni sulla gravità della dispnea. Infine, la misurazione continua della saturazione in diossigeno notturno dà un’idea dell’esistenza di apnee del sonno legate all’ostacolo laringeo. Elettromiografia Essa fornisce gli stessi elementi diagnostici e prognostici delle paralisi monolaterali, ma bilateralmente. L’impianto degli aghi di elettromiografia può aggravare la dispnea.

Tecniche Tracheotomia La tracheotomia è il gesto d’urgenza quando la dispnea è mal tollerata. Essa trova la sua indicazione anche quando la diplegia è potenzialmente reversibile, in quanto non provoca sequele permanenti a livello del piano glottico. Infine, essa è il solo trattamento possibile quando esistono delle false strade associate alla paralisi, in quanto permette di proteggere le vie respiratorie assicurando la loro libertà.

Ventilazione non invasiva La ventilazione non invasiva in maschera può essere un’alternativa alla tracheotomia, quando il paziente la tollera. La pressione inspiratoria positiva permette di lottare contro l’ostacolo glottico e corregge la dispnea inspiratoria. Una ventilazione non invasiva notturna può essere utilizzata a lungo termine al domicilio del paziente.

Iniezione di tossina botulinica L’esistenza di una reinnervazione spontanea dei muscoli laringei adduttori dopo una paralisi ricorrente è frequente, anche in assenza di un movimento glottico riscontrabile. Questa reinnervazione partecipa al mantenimento in adduzione delle pliche vocali paralitiche ed è responsabile delle sincinesie sfavorevoli. È su queste constatazioni che si basa il principio dell’iniezione di

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Aritenoidopessi per via endoscopica (di Lichtenberger) La tecnica ormai classica descritta da Lichtenberger [83] è una via d’accesso mista endoscopica ed esterna (Fig. 12). Essa consiste in un miglioramento tecnico di un intervento descritto negli anni  90 [84] . L’intervento consiste nella fissazione laterale tramite sutura dell’aritenoide utilizzando un porta-aghi laringeo sviluppato dall’autore. Per via endoscopica, è reperito il terzo posteriore della plica vocale e l’estremità del filo di sutura montato è posta al di sotto e orientata verso l’esterno grazie al porta-aghi, mentre l’altra estremità, anch’essa montata, del filo è posta in un punto similare situato al di sopra del terzo posteriore della plica vocale. Quindi, le estremità esterne sono annodate su un foglio di silicone situato sulla cartilagine tiroide o sullo sternoioideo, che sono stati trattati attraverso una via cervicale minima. La seconda sutura è realizzata allo stesso modo, 1-2 mm davanti alla prima. Non si consiglia sempre di cercare di circondare il processo vocale, in quanto quest’ultimo può essere molto posteriore, con un posizionamento della sutura inefficace. Occorre essere cauti al momento della messa in tensione del punto per non sezionare il tessuto cordale. Questo intervento è realizzato al meglio nelle otto settimane dopo l’inizio della paralisi. L’intervento è molto breve e può essere realizzato nella maggior parte dei pazienti, anche fragili. Esiste, tuttavia, un rischio di false strade postoperatorie nei pazienti più anziani. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Figura 11. Intervento di King. A. Esposizione del bordo posteriore dell’ala tiroidea. B. Il seno piriforme è spostato all’indietro. C. Il processo muscolare dell’aritenoide, una volta liberato dalle inserzioni muscolari del cricoaritenoideo posteriore e dell’interaritenoideo, può essere basculato in abduzione. D. La pessi è realizzata con due fili trapassanti l’ala tiroidea.

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Il tasso di insuccesso è inferiore al 5% e anche il tasso di degradazione nel tempo è inferiore al 5%. L’autore insisteva sul carattere reversibile dell’atto. L’intervento induce un lieve deterioramento della qualità della voce. Uno studio prospettico ha confrontato la tecnica di aritenoidopessi per via esterna e la tecnica di Lichtenberger [85] e ha concluso per un’efficacia simile delle due tecniche, con un vantaggio in termini di durata dell’intervento per la tecnica di Lichtenberger. La sutura sulla cartilagine tiroide piuttosto che sul muscolo sternoioideo sarebbe più solida, in quanto non sottoposta alle messe in tensione ripetute al momento della deglutizione. Gli autori sottolineavano la necessità di cautela per non porre la plica vocale in tensione verso il basso con la tecnica di Lichtenberger, cosa che compromette l’affrontamento glottico per differenza del livello di altezza delle due pliche vocali. Uno dei problemi tecnici possibili è legato alla dimensione del porta-aghi rispetto al laringe, in particolare nelle donne e nei bambini.

Resezioni di tessuto glottico Cordotomia, cordectomia trasversa posteriore Queste due tecniche sono simili e consistono in una sezione o in una resezione trasversa nella parte posteriore della corda vocale, proprio davanti al processo vocale, senza raggiungere EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

quest’ultimo (Fig. 13). Si tratta della tecnica attualmente di riferimento, in quanto fornirebbe migliori risultati vocali rispetto alle altre. Esse condividono le stesse complicanze, che sono rare: granuloma, cicatrice fibrosa, edema cordale, che richiede una tracheotomia, infezione, pericondrite aritenoidea e voce soffiata [86] . Cordectomia. In laringoscopia in sospensione, il laser CO2 è quello più comunemente utilizzato, utilizzando come regolazioni 10 W, in modalità ripetuta a 0,1 secondi o in modalità continua super pulse AcuSpotTM . Un frammento di tessuto cordale a forma di C è resecato dal margine libero della corda; esso misura 3,54 mm di diametro. La sezione inizia davanti al processo vocale, senza esporre la cartilagine, quindi prosegue in avanti e lateralmente. Questo gesto genera un allargamento trasversale di 6-7 mm della parte posteriore del laringe [86] . Una variante tecnica consiste nel realizzare una controincisione diretta in avanti a partire dall’estremità laterale della cordectomia, per modificare la linea di fibrosi cicatriziale [87] . In caso di insufficienza di risultato dopo 6-8 settimane, può essere realizzata una seconda sessione o in modo omolaterale, resecando più tessuto, o con un atto minimale controlaterale [86] . Le cure perioperatorie comportano dei corticosteroidi endovenosi nel periodo intraoperatorio poi per 48 ore nel periodo postoperatorio e degli antibiotici endovenosi nel periodo intraoperatorio, quindi orali per dieci giorni.

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al. [85] .

Figura 12. Procedura di aritenoidopessi endoscopica di Lichtenberger, secondo Hyodo et A. L’obiettivo è di lateralizzare orizzontalmente la plica vocale. B. Il porta-aghi di Lichtenberger permette di posizionare il filo montato dall’interno verso l’esterno al di sopra e al di sotto della plica vocale. C. L’errore da evitare è la lateralizzazione della plica vocale verso il basso, il che crea uno spostamento di altezza delle pliche vocali.

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C

Figura 13. Secondo Sapundzhiev et al. [87] . A. Cordotomia trasversa posteriore. B. Cordectomia trasversa posteriore. C. Cordectomia allargata in avanti.

Alcuni autori propongono di realizzare fin dall’inizio un gesto bilaterale [88, 89] . Cordotomia [90] . Anche la cordotomia è realizzata in microlaringoscopia in sospensione e con l’ausilio del laser CO2 , usando come regolazioni 10 W, in modalità ripetuta a 0,1 secondi o in modalità continua super pulse AcuSpotTM . Essa consiste in una sezione della parte posteriore della plica vocale, davanti al processo vocale. Questa tecnica si basa sulla retrazione del tessuto cordale al momento della sezione del legamento vocale e del

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muscolo tiroaritenoideo. Questa sezione parte dal margine libero e si estende lateralmente fino al cono elastico. Il gesto può essere monolaterale o bilaterale fin dall’inizio secondo l’allargamento ottenuto dopo la prima cordotomia [90, 91] . Aritenoidectomia Aritenoidectomia per via esterna. Descritta da Woodman nel 1946, l’aritenoidectomia per via esterna era realizzata attraverso un accesso extralaringeo posterolaterale, dopo EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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l’aritenoidectomia quasi totale, mentre il processo vocale restante era suturato al corno inferiore della cartilagine tiroide (Woodman, 1946 in Dennis e Kashima [86] ). Guerrier propone un’aritenoidectomia totale tramite un accesso anteriore con tirotomia mediana [45] . Questa tecnica è stata largamente soppiantata dalle vie d’accesso endoscopiche. Essa può essere utile in caso di frattura dell’aritenoide in occasione di un intervento di laterofissazione per via esterna di King. Aritenoidectomia per via endoscopica. Introdotta nel 1948 da Thornell [86] , la via endoscopica ha ampiamente beneficiato dell’introduzione del laser in laringologia [92] (Fig. 14). Aritenoidectomia totale [93] . Il primo tempo è l’esposizione del laringe, in particolare della commissura posteriore, in modo da visualizzare i seguenti reperi: almeno un aritenoide, la commissura posteriore e l’incisura interaritenoidea e la metà dell’aritenoide controlaterale. L’intervento è realizzato sotto microscopio operatorio con una focale di 400 mm e con un laser CO2 . Il mucopericondrio che ricopre la cartilagine corniculata e l’apice aritenoideo è vaporizzato per esporre la cartilagine (modalità ripetuta intermittente 0,1 s, 2 W/cm2 , spot 0,8 mm), quindi il corniculato e l’apice dell’aritenoide sono vaporizzati (stessa energia, laser in modalità continua). Dopo la vaporizzazione del mucopericondrio della parte alta del corpo dell’aritenoide, la cartilagine è vaporizzata (modalità continua, 3 W/cm2 ). La vaporizzazione del mucopericondrio che ricopre la parte bassa del corpo (modalità ripetuta intermittente 0,1 s, 2 W/cm2 , spot 0,8 mm) permette la rimozione della parte bassa del corpo dalla sua parte laterale verso la sua parte mediale (modalità ripetuta intermittente 0,1 s, 3 W/cm2 ). Il legamento laterale è incontrato in questo momento e sezionato; l’aritenoide è vaporizzata in basso fino alla cartilagine cricoide sottostante, mentre, medialmente, persistono i processi muscolare e vocale. In seguito, il pericondrio di questi processi è vaporizzato con la stessa modalità laser. Il processo vocale, una porzione adiacente di muscolo vocale e il processo muscolare sono vaporizzati. Una piccola banda di muscolo vocale è vaporizzata per favorire la retrazione in avanti della corda vocale. L’inserzione dell’interaritenoideo deve essere assolutamente rispettata, così come la mucosa interaritenoidea, per evitare la formazione di sinechie posteriori responsabili di un insuccesso dell’intervento. Esiste frequentemente un sanguinamento dell’arteria aritenoidea a questo livello; esso è controllato facilmente tramite tamponamento con un batuffolo adrenalinato. Sono consigliate dagli autori una terapia antibiotica di dieci giorni nel periodo postoperatorio e una terapia corticosteroidea intraoperatoria. La tracheotomia non è raccomandata sistematicamente al momento della procedura. La cicatrizzazione è ottenuta in tre settimane. Le difficoltà tecniche risiedono nel controllo meno buono della sede dell’aritenoide che nelle vie esterne. Le possibili complicanze sono quelle inerenti all’uso del laser; la pericondrite della cartilagine cricoide è una complicanza teorica. La formazione di una sinechia posteriore richiede una tracheotomia differita rispetto all’intervento iniziale e può essere evitata con il rispetto della regione interaritenoidea. La formazione di granulomi ha motivato delle varianti tecniche con la realizzazione di un lembo mucoso di copertura, che ridurrebbero il rischio di tali complicanze [94] . La qualità della voce è imprevedibile, ma rimane, il più delle volte, accettabile; l’esistenza di false strade nel periodo postoperatorio non è rara. Aritenoidectomia subtotale [95] . Dopo l’esposizione del laringe, l’intervento è realizzato sotto microscopio operatorio con una focale di 400 mm, e al laser CO2 , con il micromanipolatore AcuSpotTM regolato per ottenere un punto di 250 ␮m. La potenza è di 7-10 W in modalità super pulse continua. L’intervento inizia con un’incisione anteriore tra il processo vocale e la parte membranosa della plica vocale, fino a sezionare il cono elastico, poi l’incisione è estesa lateralmente e indietro sulla fascia ventricolare fino al limite laterale dell’aritenoide. È, allora, spesso necessaria una coagulazione (arteria aritenoidea). L’aritenoide è sezionata nel piano frontale fino all’articolazione cricoaritenoidea, risparmiando 1-2 mm di spessore di cartilagine posteriore e il processo muscolare. Quindi, l’articolazione è separata, liberando la cartilagine EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

aritenoide. La parte di sezione aritenoidea è successivamente coperta con colla di fibrina. Gli autori non raccomandano una tracheotomia sistematica; l’estubazione è realizzata in sala operatoria. Una profilassi antibiotica perioperatoria, poi un’antibioticoterapia per otto giorni e degli aerosol di corticosteroidi sono consigliati dagli autori. La ripresa alimentare è possibile il giorno dell’intervento sotto monitoraggio. L’aritenoidectomia subtotale mantiene una certa rigidità posteriore, che previene un collasso della mucosa all’interno della filiera respiratoria. Aritenoidectomia mediale. Sono state proposte delle aritenoidectomie minimali, resecando solamente il processo vocale dell’aritenoide [96, 97] . Per limitare la formazione di granulomi legati all’esposizione della cartilagine aritenoide, sono state descritte delle tecniche di lembi mucosi di copertura della zona cruentata [98] . Resezioni allargate: cordoaritenoidectomie Si tratta di resezioni estese del tessuto glottico che associano un’aritenoidectomia totale e una cordectomia posteriore, che permettono un allargamento glottico consistente. Non vi sarebbe un deterioramento supplementare dei risultati fonatori e respiratori. I rischi di conseguenze sulla qualità della voce e la comparsa di false strade sono probabilmente aumentati rispetto alle altre tecniche meno invasive [99] .

Procedura di allargamento glottico posteriore (intervento di Réthi) [45] Il principio è l’allargamento della parte posteriore della glottide non mediante la resezione di tessuti ma mediante la sezione verticale del castone cricoideo e il suo mantenimento in apertura con una protesi dilatatrice (Fig. 15). Si tratta di una tecnica rivolta principalmente agli insuccessi degli interventi precedenti o a laringi molto cicatriziali, in quanto permette l’exeresi della fibrosi nello stesso tempo. Essa può essere realizzata per via endoscopica, particolarmente nel bambino [100, 101] . Tecnica L’intervento è realizzato sotto copertura di una tracheotomia. L’incisione cervicale è realizzata in corrispondenza del bordo inferiore della cartilagine tiroide. Si realizza una tirotomia mediana, completata, se necessario, da una cricotomia strettamente mediana. Dei divaricatori autostatici consentono di esporre la commissura posteriore e la parte posteriore della sottoglottide. Uno scollatore smusso porta le aritenoidi in abduzione. Si realizza, allora, la cricotomia posteriore: la mucosa è incisa verticalmente sulla linea mediana, per tutta l’altezza del laringe. I muscoli interaritenoidei sono sezionati o resecati rispettando la mucosa del versante faringeo della commissura posteriore. La sezione della cricoide è, quindi, realizzata dall’alto in basso, cominciando dalla corticale anteriore. È indispensabile rispettare la mucosa faringea e la parte posteriore della cricotomia è realizzata idealmente con uno scollatore da setto. Al termine della cricotomia, si deve vedere la fibrosa faringoesofagea erniare tra i margini cartilaginei. Alcune varianti comportano l’interposizione di un innesto cartilagineo od osseo tra i margini della cricotomia, ma Guerrier sconsigliava questa pratica [45] . Henri Laccourreye consigliava di resecare a becco di flauto un piccolo frammento dell’arco anteriore della cartilagine tiroide per agevolare, al momento della sutura di questo arco, l’apertura della glottide posteriore; le due aritenoidi si allontanano, allora, lievemente l’una dall’altra meccanicamente [102] . La protesi laringea viene, quindi, posizionata. Attualmente, la protesi laringea utilizzata tradizionalmente è vantaggiosamente sostituita dal posizionamento di un Tubo di Montgomery® . La mucosa laringea anteriore è chiusa con punti staccati avvicinando le due lame tiroidee dopo aver realizzato il punto di epiglottoplastica. Anche il legamento cricotiroideo è chiuso. La chiusura cutanea è realizzata senza drenaggio. Un’antibioticoterapia e, talvolta, una terapia corticosteroidea sono prescritte per 7-10 giorni nel periodo postoperatorio. La protesi laringea è mantenuta in sede per 30 giorni. La decannulazione si esegue lo stesso giorno della rimozione della protesi.

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Figura 14. Diverse aritenoidectomie, secondo Sapundzhiev et A. Aritenoidectomia totale. B. Aritenoidectomia totale con lembo mucoso. C. Aritenoidectomia subtotale. D. Aritenoidectomia mediale.

A

B

C

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al. [87] .

Reinnervazione laringea selettiva Messe a punto nell’animale e, quindi, applicate nell’uomo, le tecniche di reinnervazione laringea funzionale sono innanzitutto riassunte nella tecnica del peduncolo neuromuscolare descritta da Tucker [103, 104] . Tucker ha pubblicato una serie di 214 pazienti con un tasso di successo del 74% a due anni. Tuttavia, un deterioramento era osservato, in seguito, nel 17% dei casi [105] . Tali successi non sono stati confermati da altri autori. Non era mai stata osservata un’abduzione inspiratoria dell’aritenoide. Dei progressi sono stati ottenuti nell’animale grazie alla tecnica delle anastomosi nervose intralaringee e all’apporto del nervo frenico o delle sue radici per la reinnervazione dei muscoli abduttori delle corde vocali (cricoaritenoideo posteriore) [106–110] . Noi sviluppiamo attualmente una tecnica di reinnervazione laringea selettiva bilaterale nell’uomo. Sono stati operati più di 40 pazienti. Un’abduzione aritenoidea inspiratoria è osservata in circa due casi su tre, con un miglioramento ventilatorio, senza deterioramento vocale e senza un deterioramento della funzione diaframmatica [68] . Dei risultati simili sono descritti da autori che utilizzano delle tecniche simili [111] .

Un’equipe tedesca tenta di mettere a punto questa tecnica nell’uomo. Gli svantaggi sono l’introduzione di materiale estraneo e la comparsa di una fibrosi intorno al materiale di stimolazione. I risultati a lungo termine dovranno essere valutati [114] .

Strategie terapeutiche Diplegia laringea e false strade In questo caso, resta indicata solo la tracheotomia con introduzione di una cannula a palloncino per preservare le vie aeree basse.

Diplegia laringea recente Quando il potenziale di recupero della motilità laringea non è noto, sono consigliati solo i gesti reversibili: la ventilazione non invasiva o la tracheotomia sono proposte in prima intenzione, ma l’aritenoidopessi per via esterna o endoscopica trova qui un posto di elezione. La sua reversibilità rimane, tuttavia, discutibile.

Diplegia laringea antica

Stimolazione elettrica

In questo caso, è lecito il ricorso alle tecniche di allargamento irreversibili della glottide: cordotomia/cordectomia o aritenoidectomia.

Alternativa alla reinnervazione funzionale, la stimolazione elettrica laringea del muscolo cricoaritenoideo posteriore è oggetto di numerosi lavori sperimentali. Qualche successo è stato segnalato nell’uomo [112, 113] .

Cordectomia o aritenoidectomia? La cordectomia e l’aritenoidectomia sono entrambe delle tecniche affidabili, con un miglioramento funzionale respiratorio significativo; i risultati vocali sono sensibilmente gli stessi.

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Figura 15. Principi della cricotomia posteriore di Réthi, secondo Guerrier [45] . A. Vista posteriore. B. Sezione trasversale.

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La cordectomia non provoca mai false strade, contrariamente all’aritenoidectomia; essa è, quindi, l’intervento di elezione quando sono sospettate delle false strade infracliniche [115, 116] . L’aritenoidectomia è raccomandata quando un reintervento è da escludere e quando la dispnea è importante, la voce è scadente e non vi è alcun sospetto di false strade. La cordectomia è preferita per i pazienti fragili a causa della rapidità e della semplicità dell’intervento, in recupero di altre tecniche, quando la voce può essere conservata e la dispnea non è molto importante, in caso di sospetto di false strade infracliniche. Si ricorda che queste due tecniche danno dei risultati respiratori al contrario dei risultati fonatori e che la voce resta spesso imprevedibile. Le tecniche di reinnervazione funzionale (o di stimolazione) trovano qui il loro posto, quando deve essere conservata una voce ottimale.

 Casi particolari Paralisi bilaterali in abduzione Fortunatamente molto più rare, queste patologie sono molto gravi a causa dell’esistenza di false strade maggiori, anche alla saliva. Il trattamento di riferimento è la tracheotomia, con una cannula a palloncino, associata il più delle volte a una gastrostomia per assicurare degli apporti alimentari sufficienti. In alternativa, alcuni autori propongono una medializzazione bilaterale tramite tiroplastica, che, grazie all’uso di una cannula di tracheotomia senza palloncino, permette di proteggere le vie aeree inferiori, consentendo al paziente di parlare, in quanto non vi è una separazione laringotracheale (assenza di cannula a palloncino) [44, 117] . Infine, nei casi più gravi, in cui le false strade persistono nonostante questi gesti, può essere proposta un’esclusione del laringe.

Paralisi laringee del bambino Le paralisi laringee del neonato e del lattante costituiscono la seconda causa di stridor e di disfonia in questa popolazione, dopo EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

B

la laringomalacia [118] . La maggioranza delle paralisi laringee del bambino compare nel primo anno di vita [119] . Le particolarità pediatriche della patologia sono: • la frequenza delle paralisi bilaterali (46%); • la prevalenza delle manifestazioni respiratorie (stridor), anche per le paralisi monolaterali, a causa del collasso inspiratorio della plica vocale paralitica; • il forte tasso di recuperi spontanei (63%), migliore per le paralisi monolaterali (70%) che per le diplegie (52%); • la morbimortalità importante della tracheotomia nel neonato e nel lattante di meno di 1 anno [112] . L’insieme di queste constatazioni detta la gestione terapeutica. La tracheotomia deve essere evitata quanto più possibile nel bambino di meno di 3 kg di peso [120] . In caso di distress respiratorio, il bambino è intubato ed è realizzato un tentativo di estubazione in sala operatoria sotto controllo endoscopico dopo 15 giorni, sperando in un recupero spontaneo. In caso di impossibilità di estubazione, è realizzato un gesto chirurgico. Si può trattare, a seconda degli autori, di una tracheotomia [121] o di un gesto endoscopico minimo tipo cordotomia trasversa posteriore [122] . I gesti di allargamento glottico più invasivi sono differiti di un anno per lasciare la possibilità di un recupero spontaneo [123] . Questi gesti sono simili a quelli descritti nell’adulto, in particolare le cordotomie [124] e le aritenoidectomie laser [125] . Il ricorso all’aritenoidopessi per via esterna è più frequente che nell’adulto a causa della sua teorica reversibilità [126] . La reinnervazione laringea troverà senza dubbio il suo posto in questa popolazione.

Cause meccaniche di immobilità laringea L’origine meccanica dell’immobilità laringea è la principale diagnosi differenziale delle paralisi laringee. Si tratta di una situazione meno frequente rispetto alle paralisi laringee. La diagnosi differenziale è difficile e questa situazione è probabilmente sottodiagnosticata. Le cause sono l’anchilosi, la lussazione e la sublussazione cricoaritenoidee e l’aderenza interaritenoidea. Il fattore eziologico più frequente e comune a queste patologie è l’intubazione prolungata. La loro diagnosi si basa sulla combinazione di vari esami. La laringoscopia indiretta o la rinofibroscopia, completata

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idealmente da una videostroboscopia, permette di osservare, oltre all’immobilità di una o di entrambe le pliche vocali, un malposizionamento dell’aritenoide (nelle lussazioni e nelle sublussazioni), valutato al meglio con uno spostamento di altezza del processo vocale (piuttosto che con il malposizionamento dell’apice dell’aritenoide). La diagnosi è difficile da porre sulla sola laringoscopia. L’elettromiografia laringea è, di regola, normale, ma può mostrare dei segni di miopatia (alterazione del segnale in ampiezza e in frequenza), con delle scariche di alta frequenza (> 25/s). Può anche essere presente un tracciato di denervazione/reinnervazione, ma esso orienta piuttosto verso una paralisi ricorrenziale (diagnosi differenziale o associata) [127] . L’esame in laringoscopia in sospensione permette di valutare la motilità passiva delle aritenoidi con la palpazione, di precisare la loro posizione, di palpare la regione interaritenoidea e di realizzare il trattamento nello stesso tempo. Alcuni autori hanno sottolineato l’interesse di un elettromiogramma intraoperatorio nelle immobilità laringee per affinare la diagnosi differenziale [128] . L’esame deve essere completato da una tracheobronchoscopia per ricercare un’altra complicanza dell’intubazione prolungata come una stenosi glottica o sottoglottica associata.

“ Punto importante Quando l’immobilità laringea compare dopo un’intubazione, deve essere ricercata una causa locale.

Immobilità dell’articolazione cricoaritenoidea Lussazione cricoaritenoidea monolaterale La comparsa di una voce rauca, soffiata e debole, di un affaticamento vocale, di una disfagia, di uno stridor o di dolori in un contesto di intubazione (77,8%) o di trauma laringeo (15,9%) fanno sospettare la diagnosi di lussazione o sublussazione cricoaritenoidea [129] . Valutazione preterapeutica. La valutazione delle lussazioni cricoaritenoidee è realizzata idealmente tramite la combinazione dell’elettromiografia laringea e della TC, completate dall’esame in laringoscopia in sospensione con valutazione della posizione e della motilità passiva dell’articolazione cricoaritenoidea. La normalità dell’elettromiografia è a favore della diagnosi. La TC permette di confermare la diagnosi e di precisare la posizione dell’aritenoide lussata o sublussata per ottimizzare il gesto di riduzione [130] . La laringoscopia in sospensione è indispensabile, in quanto conferma la diagnosi e permette la sua riduzione nello stesso tempo [131] . Questa situazione resta, tuttavia, eccezionale. Il trattamento precoce di una lussazione aritenoidea offre le migliori possibilità di guarigione. Circa il 20% dei pazienti ritrova una motilità vicino all’intervento; in questo caso, essa compare tra tre settimane e tre mesi dopo l’intervento [131] . La riduzione merita sempre di essere tentata, anche diversi mesi dopo la comparsa della lussazione. Gli altri trattamenti possibili sono la tiroplastica di tipo 1, l’adduzione aritenoidea e l’aritenoidopessi. Anche la tossina botulinica può essere utile per ristabilire l’equilibrio delle forze muscolari applicate sulla cartilagine aritenoide. La rieducazione è sempre indicata, con l’obiettivo di migliorare i meccanismi di compenso. Anchilosi cricoaritenoidea bilaterale Si tratta di una situazione rara: il 17,1% delle immobilità laringee bilaterali dispneizzanti [132] . Le cause delle anchilosi bilaterali sono l’intubazione prolungata (68,8%), l’intubazione breve (9,4%), la malattia di Wegener (9,4%), la poliartrite reumatoide (6,2%), la chirurgia laringea (3,1%) e l’ingestione di caustici (3,1%). Essa è associata a un’aderenza interaritenoidea nel 62,5% dei casi (con o senza stenosi sottoglottica associata).

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Protocollo di valutazione. La rinofibroscopia o la laringoscopia indiretta, l’elettromiografia laringea e la laringoscopia in sospensione con esame della motilità delle cartilagini aritenoidi permettono di distinguere l’anchilosi cricoaritenoidea e la paralisi ricorrenziale. La tracheobroncoscopia ricerca le lesioni associate. Le esplorazioni funzionali respiratorie (flusso espiratorio massimo e resistenze) e la valutazione della voce e della deglutizione quantificano la ripercussione funzionale. Gestione. Il ricorso alla tracheotomia è più frequente in caso di anchilosi bilaterale che nelle paralisi laringee, che possono, il più delle volte, trarre beneficio da una gestione endoscopica senza tracheotomia associata (31,3% contro 6,5% prima della gestione terapeutica specifica e 9,4% contro 0% nello stesso tempo della gestione della via aerea, 6,3% necessità di tracheotomia postoperatoria per uno stridor). Se l’anchilosi è isolata, il trattamento di riferimento è l’aritenoidectomia per via endoscopica. Questo trattamento è efficace ma richiede più spesso il ricorso alla tracheotomia rispetto alle diplegie laringee. Una cordotomia trasversa posteriore non permetterebbe un allargamento glottico sufficiente a causa del difetto di rotazione dell’aritenoide. Si può discutere un intervento di allargamento glottico posteriore cosiddetto «di Réthi». Può, talvolta, essere tentata un’aritenoidectomia mediale bilaterale. Si consiglia di trattare nello stesso tempo tutte le stenosi delle vie aeree che sono spesso associate, per ridurre al minimo la morbilità, la durata e il costo della gestione. In quest’ultimo caso, la chirurgia è realizzata per via esterna sotto copertura di una tracheotomia. Aderenza interaritenoidea [133] I fattori predisponenti sono l’intubazione prolungata, in particolare con un tubo di calibro troppo grosso (cosa che spiegherebbe il fatto che il 90% dei casi è rappresentato da donne). La pressione permanente del tubo sull’aritenoide porta a un’ischemia, quindi a un’ulcerazione e, quindi, a una fibrosi cicatriziale. Le aree più esposte a questa compressione sono la parte anteriore dei processi vocali, la regione interaritenoidea e la commissura posteriore; queste aree possono essere interessate in maniera isolata o associata. Le lesioni di ulcerazione compaiono dopo 48 ore; l’ischemia appare dopo 96 ore. Durante l’estubazione, persiste un lume laringeo sufficiente, quindi la retrazione cicatriziale provoca una stenosi sulla parte posteriore della glottide, con la comparsa della dispnea. Il periodo di comparsa è variabile. Può manifestarsi un distress respiratorio con, a volte, la necessità di una tracheotomia. La dispnea è associata a una buona conservazione della qualità della voce. La diagnosi è molto difficile all’esame clinico a causa della difficoltà di esposizione della regione interaritenoidea. L’elettromiografia del tiroaritenoideo è normale. La laringoscopia in sospensione e la palpazione dell’insieme del laringe, sotto curaro, conducono alla diagnosi. Trattamento. L’escissione della fibrosi al laser è il trattamento di riferimento. L’applicazione di mitomicina C può essere utile al termine della procedura. Questa procedura è molto efficace, persino quando è realizzata tardivamente. La cicatrizzazione completa è ottenuta in tre mesi e non vi è nessuna tendenza alla recidiva. Una via d’accesso esterna può essere necessaria in caso di stenosi glottica posteriore associata. Si consiglia, allora, di realizzare il trattamento contemporaneo dell’insieme delle lesioni.

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A. Lagier, Maître de Conférence Universitaire, praticien hospitalier ([email protected]). Laboratoire d’anatomie de Marseille, Aix-Marseille Université, Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, CHU La Timone adultes, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France. J.-P. Marie, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, CHU Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Lagier A, Marie JP. Chirurgia delle paralisi laringee. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale 2015;19(1):1-21 [Articolo I – 46-380].

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