Chirurgia estetica delle palpebre

Chirurgia estetica delle palpebre

 I – 45-535 Chirurgia estetica delle palpebre A. Wagner, B. Chaput, I. Garrido, F. Jalbert, J.-L. Grolleau, J.-P. Chavoin Le palpebre sono una part...

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Chirurgia estetica delle palpebre A. Wagner, B. Chaput, I. Garrido, F. Jalbert, J.-L. Grolleau, J.-P. Chavoin Le palpebre sono una parte essenziale dell’armonia del volto. Esse possiedono un ruolo meccanico di protezione del bulbo oculare, ma anche un ruolo fisiologico, in rapporto con la secrezione lacrimale. La chirurgia estetica delle palpebre è divenuta molto popolare dalla seconda metà del XX secolo, in quanto è una chirurgia semplice, rapida e che fornisce dei risultati cosmetici assolutamente soddisfacenti. Gli uomini vi fanno oggi ricorso tanto quanto le donne. La dermatocalasia secondaria all’invecchiamento cutaneo rimane la causa più frequente di visita. L’obiettivo di questo articolo è di passare in rassegna in maniera dettagliata l’insieme delle tecniche a nostra disposizione nella chirurgia estetica delle palpebre. Discuteremo delle indicazioni, dei postumi postoperatori e dei rischi di complicanze. Infine, esporremo alcune tecniche alternative o complementari che hanno attirato il nostro interesse. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Blefaroplastica; Palpebre superiori e inferiori; Borse malari; Palpebre asiatiche

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Richiami anatomici Piano cutaneo Muscolo orbicolare Piano tarsocongiuntivale Grasso sottosettale Vascolarizzazione Innervazione

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Definizioni

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Esame clinico Esame delle palpebre superiori Esame delle palpebre inferiori Bilancio preoperatorio Postumi postoperatori

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Tecniche chirurgiche Blefaroplastica superiore Blefaroplastica inferiore Laser Cantopessi esterna o cantoplastica esterna Trattamento del solco palpebrale inferiore con l’iniezione di grasso Blefaroplastica asiatica Borse malari

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Che siano superiori o inferiori, si possono descrivere tre strati, dalla superficie alla profondità, delle palpebre: la cute, il muscolo orbicolare e il piano tarsocongiuntivale (Fig. 1).

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Piano cutaneo



EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica Volume 11 > n◦ 1 > marzo 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1769-6704(13)63949-2

La chirurgia estetica delle palpebre è, il più delle volte, una chirurgia della senescenza, ma esistono anche delle indicazioni nell’adulto giovane, in particolare per la palpebra inferiore, nei casi di lipoptosi giovanile. Una conoscenza precisa dell’anatomia di questa regione così come un esame clinico rigoroso sono necessari per porre una buona indicazione chirurgica, decidere la via d’accesso ottimale ed evitare, così, le complicanze classiche. In questo articolo, descriveremo le varie opzioni a nostra disposizione nella chirurgia estetica delle palpebre e discuteremo le alternative possibili.

 Richiami anatomici

Possono essere identificate due parti: la porzione oculare o tarsale, in rapporto con il bulbo, e la porzione

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Figura 1. Differenti piani delle palpebre. 1. Cute; 2. muscolo orbicolare; 3. muscolo elevatore della palpebra; 4. piano tarsocongiuntivale.

orbitaria, compresa tra la porzione precedente e il bordo orbitario. Queste due porzioni sono separate l’una dall’altra dal solco palpebrale. Il solco palpebrale superiore deriva dall’inserzione cutanea del muscolo elevatore. Il margine libero di ogni palpebra misura 25-30 mm di lunghezza e 2 mm di spessore. La prominenza del tubercolo lacrimale divide questo margine in due porzioni, interna o lacrimale (corta) ed esterna o ciliare (più lunga). La porzione lacrimale contiene nel suo spessore il canalicolo lacrimale. La porzione ciliare presenta due labbra divise dalla linea grigia: il labbro anteriore, supporto dell’impianto delle ciglia, e il labbro posteriore, a contatto con il piano tarsocongiuntivale.

Figura 2. Vascolarizzazione delle palpebre, secondo R. Lopez. 1. Arteria sopraorbitaria; 2. ramo frontale; 3. arteria sopratrocleare; 4. arteria palpebrale superiore; 5. arteria angolare; 6. arcata emarginata; 7. arcata sovratarsale; 8. arcata presettale; 9. arteria trasversa del volto; 10. arteria temporale superficiale.

Grasso sottosettale Esistono, nella regione palpebrale superiore, due sacche adipose: una allungata, definita «organo a rullo», e una interna, di consistenza dura, formata da un grasso di colore più biancastro rispetto all’organo a rullo, denominata «grasso nasale o interno». All’esterno, si trova la ghiandola lacrimale. A livello della palpebra inferiore, il grasso periorbitario è diviso in tre parti: una interna, una media e una esterna.

Vascolarizzazione (Fig. 2) Muscolo orbicolare Questo muscolo è costituito da fibre concentriche disposte intorno alla fessura palpebrale in due parti: una palpebrale e una orbicolare. La porzione palpebrale comprende tre parti: una marginale, a filo delle ciglia, una pretarsale, aderente al tarso, e una presettale, facilmente clivabile dal setto. Queste tre parti convergono verso i tendini o i legamenti palpebrali interni ed esterni. La porzione orbitaria dell’orbicolare compie il giro dell’orbita inserendosi sul legamento palpebrale interno.

Piano tarsocongiuntivale Il tarso delle palpebre è un tessuto connettivo fibroelastico che forma l’armatura della palpebra. Il tarso superiore misura 10 mm di altezza, mentre il tarso inferiore misura solo 5 mm. Le due estremità di ogni tarso si inseriscono sui legamenti palpebrali. Il bordo superiore del tarso superiore dà un’inserzione al setto orbitario e al muscolo di Müller. La faccia anteriore del tarso superiore dà un’inserzione al fascio aponeurotico del muscolo elevatore della palpebra. Il bordo inferiore del tarso inferiore dà un’inserzione al setto orbitario e al muscolo retrattore della palpebra inferiore (espansione del muscolo retto inferiore). Il setto orbitario è una sottile lamina fibrosa e mobile che collega il labbro posteriore del bordo orbitario al bordo periferico dei tarsi. A livello della palpebra superiore, si fonde in basso con l’aponeurosi del muscolo elevatore. La congiuntiva è una sottile membrana mucosa che tappezza la faccia profonda delle palpebre e che si riflette a una certa distanza dalla cornea per ricoprire la faccia anteriore del bulbo oculare. L’estrema aderenza della congiuntiva alla faccia posteriore del tarso porta a considerare queste due strutture come un solo piano chirurgico detto tarsocongiuntivale.

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Esiste un circolo arterioso costante situato a 3 mm dal margine libero delle palpebre tra l’orbicolare e il tarso, proveniente dall’arteria oftalmica attraverso i suoi rami palpebrali superiori e inferiori [1] . Le palpebre ricevono anche dei rami delle arterie sopraorbitarie, frontali interne, sotto-orbitarie e temporali superficiali. La rete venosa è satellite delle arterie.

Innervazione L’innervazione motoria delle palpebre proviene dal faciale per l’orbicolare e dal nervo motore oculare comune per l’elevatore della palpebra superiore. L’innervazione sensitiva delle palpebre proviene dal nervo trigemino.

 Definizioni La lipoptosi (denominata anche «borsa sotto gli occhi») è localizzata essenzialmente alle palpebre inferiori. Essa può essere fisiologica, senza distensione cutanea associata; è, allora, definita giovanile. Quando è legata all’invecchiamento, è spesso presente una distensione cutanea. È la lipoptosi detta senile. La dermatocalasia o dermocalasia è un’alterazione della cute della palpebra superiore, legata all’invecchiamento. Essa si manifesta con un eccesso cutaneo, che ricade sulla plica palpebrale o sul margine libero della palpebra. È spesso associata a una lipoptosi per distensione del setto e rilassamento del muscolo orbicolare. La blefarocalasia è un’anomalia rara, classicamente ereditaria, che compare nell’infanzia verso l’età di 10 anni e che si manifesta con degli accessi di edema delle palpebre a ripetizione, che portano a una distensione progressiva della cute, dei tendini palpebrali, del setto e dell’aponeurosi dell’elevatore. Il più delle volte, le puntate EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica

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edematose scompaiono dopo l’età di 20 anni, il che consente, allora, il trattamento chirurgico delle sequele (ptosi, lipoptosi, dermatocalasia).

Tabella 1. Riassunto delle complicanze secondo la tecnica. Complicanze

Come evitarle

Cisti epidermiche

Favorire i sopraggitti Praticare una rimozione precoce dei fili il 3 o o il 4 o giorno

Lagoftalmoa

Evitare le resezioni cutanee improprie

Ectropion

Evitare le resezioni cutanee improprie Evitare di suturare il setto Individuare i soggetti predisposti all’ectropion per il test di trazione

Occhio rotondo o scleral showb

Evitare una resezione cutanea impropria

Ematomac

Dissecare accuratamente Eseguire un’emostasi sottile

Ptosi

Evitare di toccare il muscolo elevatore della palpebra o la sua aponeurosi

Lesioni corneali

Proteggere la cornea e umidificarla regolarmente

Enoftalmo

Evitare una resezione impropria del grasso periorbitario

 Esame clinico Esame delle palpebre superiori Al momento dell’esame preoperatorio, occorre sistematicamente: • valutare l’eccesso cutaneo con l’ausilio di una pinza (pinza di Adson senza artigli, per esempio); • esaminare il sopracciglio per ricercare un’eventuale ptosi di quest’ultimo: una ptosi sopracciliare potrebbe portare a eseguire un’exeresi cutanea troppo importante, il che condurrebbe a sacrificare inutilmente della cute sopratarsale e la cicatrice sarebbe troppo lunga e si estenderebbe troppo sulla regione temporale; • reperire il livello della plica palpebrale superiore con il test di Sheen: nello sguardo verso il basso a 45◦ , il sopracciglio è mantenuto sollevato dall’esaminatore per far scomparire l’eccesso cutaneo; si misura, allora, la distanza che va dalla plica palpebrale al margine libero, se questo è inferiore a 7 mm; la tecnica classica di blefaroplastica è controindicata; • ricercare un’ernia adiposa interna e valutare la sua importanza; • ricercare una ptosi: in caso di difetto muscolare, è opportuno trattarlo con un rinforzo muscolare allo stesso tempo della blefaroplastica.

Esame delle palpebre inferiori È opportuno, nel caso dell’esame clinico delle palpebre inferiori: • ricercare una lipoptosi e quantificarla: la pressione dolce sul bulbo, con l’occhio chiuso, accentua le borse e precisa la loro topografia e la loro importanza; • ricercare delle borse malari (che sono un rigonfiamento cutaneo della regione malare separato dalle borse palpebrali inferiori da un abbozzo di solco): queste possono trarre beneficio da un trattamento chirurgico proprio, da distinguere da quello delle blefaroplastiche classiche; • valutare un eccesso cutaneo; • valutare l’importanza delle rughe della zampa di gallina; • ricercare un esoftalmo; • ricercare uno scleral show (che corrisponde a un’esposizione esagerata della sclera tra il margine palpebrale e il limbo), secondario a una causa costituzionale (ereditaria) o acquisita (senile, endocrina, ecc.); lo scleral show va distinto dall’ectropion, dove il margine libero della palpebra è everso; • valutare l’esistenza di occhiaie associate e avvertire il paziente del fatto che la blefaroplastica non ha una reale azione sulla loro correzione; • ricercare un’eventuale iperlassità tarsotendinea con un test di trazione anteriore della palpebra tra il pollice e l’indice: esiste un rischio maggiore di ectropion quando lo scollamento rispetto al bulbo è superiore ai 10 mm.

Bilancio preoperatorio Occorre pensare a ricercare eventuali controindicazioni psicologiche o medicochirurgiche. L’assunzione di un trattamento anticoagulante è da individuare, e questo va preferibilmente interrotto prima dell’intervento, ma la valutazione da parte del medico generalista o del cardiologo è sempre preferibile, in questa situazione. Un esame oftalmico deve essere sistematico, non solo perché è un obbligo medicolegale, ma anche per EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica

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Esso sarà regressivo se il suo meccanismo è legato alla paresi dell’orbicolare e il suo trattamento può essere chirurgico quando la sua eziologia è una retrazione settale. b Forma minore di ectropion; quando è inferiore o uguale a 1 mm, è transitorio. c Cecità per ematoma infraorbitario.

evidenziare una sindrome di secchezza oculare cronica, o xeroftalmia, con l’ausilio del test di Schirmer. Il test di Schirmer è positivo quando una carta assorbente millimetrata e posta nello sfondato lacrimale inferiore si trova umidificata per meno di 5 mm in 5 minuti. È consigliabile aggiungere le lacrime artificiali alle xeroftalmie. Inoltre, non è raro che un certo grado di lagoftalmo persista durante i primi 3 o 4 giorni postoperatori. Occorre ricercare delle cicatrici di interventi precedenti, estetici o meno, che possono rendere il gesto più difficile e avere un’incidenza sulla modificazione postoperatoria dello sguardo. L’osservazione clinica deve essere registrata per iscritto e associata a fotografie il cui interesse è soprattutto medicolegale. È nostro obbligo avvertire il paziente di ciò che non è corretto dal trattamento (borse malari, occhiaie, rughe), delle possibili complicanze (Tabella 1) [2] e del tipo di anestesia (in genere, l’anestesia è locale e l’iniezione è sottocutanea, con Xilocaina® all’1% con adrenalina 1/100 000). Infine, il paziente deve essere avvertito del fatto che la raffinatezza dell’espressione dello sguardo è completamente ritrovata solo dopo 2 o 3 mesi. In effetti, in caso di blefaroplastiche inferiori, può persistere per un certo tempo una rigidità delle palpebre, che riduce per alcune settimane l’espressività dello sguardo.

Postumi postoperatori In genere, si tratta di un intervento realizzato sotto anestesia locale, in day hospital o in ambulatorio. Eccezionalmente, può essere richiesta un’anestesia generale per alcuni pazienti. La rimozione dei fili si esegue il 3o o il 4o giorno. Il paziente è informato dell’abituale comparsa di un edema e di ecchimosi delle palpebre, dell’impossibilità di occlusione totale delle palpebre per alcuni giorni e, infine, della necessità di restare in un luogo tranquillo e poco illuminato per diversi giorni.

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Il paziente non deve assumere alcun trattamento antinfiammatorio o anticoagulante nel periodo postoperatorio, per evitare l’aggravamento delle ecchimosi o la comparsa di un ematoma. Una pomata oftalmica alla vitamina A può essere prescritta sistematicamente oppure al bisogno, nel periodo postoperatorio, per ridurre i rischi di irritazione corneale o nei pazienti che presentano dei precedenti di xeroftalmo. Questo tipo di pomata è interessante anche nei casi in cui è avvenuto un trauma corneale intraoperatorio, per favorire la cicatrizzazione.

 Tecniche chirurgiche Blefaroplastica superiore Essa è tradizionalmente realizzata sotto anestesia locale. Se questa si rivela insufficiente, si possono eseguire una neuroleptoanalgesia (sedazione) o, eccezionalmente, un’anestesia generale.

Disegno preoperatorio (Fig. 3) È l’elemento più importante dell’intervento. Alcuni autori lo realizzano interamente in pazienti in decubito, mentre altri realizzano una marcatura preliminare in posizione seduta e poi terminano il disegno in decubito. È possibile un controllo finale del disegno di nuovo in posizione seduta. Esistono poche varianti chirurgiche del disegno. In genere, il tratto deve essere sottile e avere la forma di una S corsiva, orizzontale. Il disegno inizia con la marcatura della plica palpebrale al livello desiderato su una cute tesa. Tipicamente situato a 9-10 mm dal margine ciliare nella sua porzione mediana nella donna, esso è a 8 mm nell’uomo e può essere tra i 2 e i 5 mm nell’asiatico. Il tratto è curvo a concavità inferiore e si estende dal punctum all’angolo esterno e, poi, continua obliquo in alto e in fuori, seguendo approssimativamente la curvatura della palpebra inferiore (concavità superiore). Il tratto si arresta

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a livello del bordo orbitario. Successivamente è realizzata la marcatura del tratto superiore che è anch’essa a concavità inferiore e che raggiunge da una parte e dall’altra il tratto inferiore, formando una mezzaluna. Il pinzamento con una pinza senza artigli dell’eccesso cutaneo così circoscritto, in un paziente con gli occhi chiusi, permette di verificare che l’occlusione sia sempre possibile. Questo atto si esegue su tutta la lunghezza del disegno. Complessivamente, l’exeresi cutanea è più ampia verso l’esterno che verso l’interno. A questo stadio è importante valutare bene la simmetria del risultato finale, verificando in particolare che la distanza tra il bordo inferiore del sopracciglio e il tratto palpebrale superiore sia identica su tutta la lunghezza e su ciascun lato simmetricamente (in genere, la distanza è di 10-13 mm). Anche i punti nasali e laterali dovranno essere simmetrici. Attenzione, i disegni possono, quindi, essere differenti se la dermatocalasia era più importante da un lato che dall’altro.

Anestesia Salvo controindicazioni, l’anestesia è tipicamente locale e si esegue con Xilocaina® adrenalinata all’1% o al 2%. Il ruolo vasocostrittore dell’adrenalina è particolarmente utile in questa regione molto vascolarizzata. Noi abbiamo l’abitudine di realizzare l’iniezione utilizzando un ago da 26 G. Essa inizia nella porzione esterna della palpebra e si esegue inizialmente per via sottocutanea rigida, prestando attenzione a conservare l’ago strettamente parallelo al piano cutaneo per beneficiare dell’effetto di idrodissecazione. Delle iniezioni complementari più interne sono frequenti al momento della resezione delle sacche adipose. Dopo l’apertura del setto, è spesso necessaria un’iniezione di Xilocaina® a livello del grasso nasale, in quanto sono frequenti dei dolori al momento della trazione, della dissecazione e della coagulazione dei vasi del tessuto adiposo.

Incisione ed escissione cutaneo-orbicolare L’incisione cutanea si esegue con il bisturi e con lama fredda, con la palpebra tesa dall’aiuto operatore. L’escissione è, in genere, cutaneo-orbicolare per evitare la risalita della plica nel periodo postoperatorio per la formazione di aderenze profonde [3] . Questa escissione può essere realizzata in uno o due tempi [4] . Il più delle volte, noi la realizziamo in un tempo (exeresi monoblocco), con l’ausilio di piccole forbici curve. È importante mantenere le forbici perfettamente parallele al piano tarsale, per non resecare gli elementi sottostanti.

Apertura del setto e resezione del grasso orbitario

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Figura 3. A. Disegno cutaneo. x: distanza di 9 o 10 mm nella donna, 8 mm nell’uomo e 2-5 mm nell’asiatico. 1. Marcatura presettale; 2. angolo esterno che non supera il bordo orbitario. 3. marcatura della plica palpebrale superiore. B. 1. Organo a rullo; 2. ernia adiposa interna.

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L’apertura del setto non è sistematica. Essa è realizzata quando è posta un’indicazione alla resezione del grasso orbitario. Se esiste semplicemente un’indicazione alla resezione della sacca nasale, l’apertura del setto è realizzata solo nella sua porzione interna. Solo con la rimozione dell’organo a rullo l’apertura del setto avviene in tutta la sua lunghezza. Una pressione dolce esercitata sul bulbo permette di far sporgere le sacche adipose. La sacca nasale è a volte difficile da individuare. Una dissecazione fine con piccole forbici permette di evidenziare un grasso di colore più chiaro rispetto a quello dell’organo a rullo. La resezione del grasso risponde a due principi: deve essere totale (ma non eccessiva) e non ematica. Essa è, quindi, realizzata in diverse fasi successive per permettere l’emostasi di ogni piccolo vaso grazie a una pinza da coagulazione bipolare. In caso di prolasso della ghiandola lacrimale, il setto è aperto orizzontalmente e la fascia inferiore, aderente al polo inferiore della ghiandola lacrimale, è saldamente fissato al bordo orbitario ricoperto da periostio, grazie a due punti a U [5] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica

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Figura 4. Blefaroplastica inferiore. A. Blefaroplastica inferiore per via anteriore, tratto sottociliare (punteggiato). B. Incisione e apertura dell’orbicolare. 1. Muscolo orbicolare. C. Si reclina il lembo muscolocutaneo e si evidenzia il setto. 1. Muscolo orbicolare. D. Escissione dell’eccesso adiposo. E. Resezione cutanea (frecce).

Chiusura In genere, la chiusura si esegue in un solo sul piano. Alcuni realizzano dei punti staccati, mentre altri preferiscono un sopraggitto con filo riassorbibile o non riassorbibile 6/0 (il più delle volte). La chiusura in due piani è eseguita quando bisogna ricreare o riposizionare la plica palpebrale superiore. In tutti i casi, non si deve mai suturare il setto, in quanto, in questo caso, il rischio di retrazione secondaria è elevato.

Cure postoperatorie Delle compresse di soluzione fisiologica fredda sono poste sulle palpebre nel periodo postoperatorio immediato. La paziente deve continuare ad applicare del freddo sulle palpebre per alcuni giorni. La rimozione dei fili si esegue il 3o o il 4o giorno. I punti sono rimossi precocemente per evitare la formazione di cisti epidermiche, frequenti in questa regione.

Blefaroplastica inferiore Da più di 30 anni, sono numerose le tecniche comparse in materia di chirurgia estetica della palpebra inferiore. In partenza, si eseguiva solo una resezione della cute e del grasso sotto-orbitario. Da 10 anni sono apparse delle tecniche complementari, come il laser CO2 , e, più recentemente, alcuni autori hanno proposto una tecnica di riposizionamento del grasso. Anche il reintegro del grasso nell’orbita, con il rinforzo della fascia capsulopalpebrale sul bordo orbitario, è apparso una tecnica possibile. Tutte queste pratiche chirurgiche meritano di essere conosciute per poter proporre al paziente la tecnica più adatta. Citiamo anche le tecniche di iniezione di prodotti di riempimento (innesti di tessuto adiposo con lipofilling o materiali riassorbibili) che possono, in alcuni casi, completare o, anche, evitare un gesto chirurgico. Esistono due vie d’accesso possibili per la blefaroplastica inferiore: • una via d’accesso cutanea (o anteriore); • una via d’accesso congiuntivale (o posteriore). Ogni via d’accesso presenta dei vantaggi, degli svantaggi e delle complicanze specifiche. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica

Secondo Ginsbach, esistono cinque indicazioni differenti di blefaroplastica inferiore [6] : • presenza di una dermatocalasia isolata; • presenza di una lipoptosi con o senza dermatocalasia; • presenza di un eccesso muscolare; • raggruppamento delle prime tre forme; • associazione a una delle quattro prime forme di una delle seguenti anomalie: ectropion, iperlassità, scleral show, borse malari.

Tecniche di blefaroplastica con escissione delle ernie adipose Blefaroplastica inferiore con via d’accesso cutanea sottociliare retro-orbicolare Indicazione. Pazienti che presentano delle ernie adipose (lipoptosi) associate a una componente cutanea (rughe, pliche, eccesso cutaneo). Si tratta, il più delle volte, di pazienti anziani (borse acquisite), ma queste ernie possono anche essere presenti nel soggetto giovane (borse costituzionali o lipoptosi giovanile importante). Questa via d’accesso è realizzata quando esistono delle pliche cutanee sulla palpebra e nell’angolo esterno, il che testimonia un eccesso di lamella anteriore manifesto [5] . Tecnica chirurgica. Disegno preoperatorio (Fig. 4A). Il tratto è disegnato 1 o 2 mm sotto il bordo ciliare senza superare il punto lacrimale inferiore verso l’interno. All’esterno, il tratto prosegue obliquamente in basso e in fuori senza superare la proiezione del bordo latero-orbitario. È preferibile realizzare il tratto in una ruga delle zampe di gallina. Se, nello stesso tempo operatorio, è realizzata una blefaroplastica superiore, occorre badare a conservare almeno 5 mm tra le due incisioni esterne per non compromettere la vascolarizzazione linfatica perioculare. Anestesia. Qui, l’anestesia locale si esegue in sede retroorbicolare, permettendo ancora una volta di realizzare un primo tempo di idrodissecazione. Come in precedenza, la modalità di anestesia può sempre essere adattata in funzione delle situazioni. L’incisione può Incisione e dissecazione (Figg. 4B-E). essere o sottocutanea o retro-orbicolare fin dall’inizio. La via retro-orbicolare ha la nostra preferenza. L’incisione interessa, quindi, immediatamente la cute e il muscolo

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Figura 5. Via transcongiuntivale. A. Incisione della congiuntiva 2 o 3 mm sotto il bordo inferiore del tarso (punteggiato). 1. Congiuntiva. B. Escissione delle ernie adipose dopo apertura del setto. C. Vista del profilo della dissecazione.

orbicolare a 2 mm dal margine palpebrale. Un lembo muscolocutaneo è sollevato e permette di evidenziare il setto. La dissecazione prosegue fino al bordo infraorbitario. Il setto è, allora, inciso. Una lieve pressione digitale sul bulbo provoca la salienza delle tre logge adipose. Una lipectomia atraumatica (emostasi dei vasi con pinza da coagulazione bipolare) è realizzata e adeguata secondo necessità. È possibile la via d’accesso sottocutanea (preorbicolare). Essa è realizzata più raramente in quanto è più emorragica e di dissecazione laboriosa, tenuto conto delle aderenze tra la cute e il muscolo. La sua principale indicazione è l’eccesso cutaneo molto rilevante, che richiede un’ampia exeresi. Occorre notare che una via rigorosamente sottocutanea può favorire la comparsa tardiva di un ectropion. Dopo aver ripoEscissione muscolocutanea (Fig. 4E). sizionato il lembo muscolocutaneo senza esercitare una trazione verso l’alto, si richiede al paziente di guardare verso l’alto e di aprire la bocca. Si realizzano, allora, due escissioni muscolocutanee: una orizzontale, più abbondante all’esterno, che forma un triangolo affusolato ad apice interno e a base esterna, e una esterna, che forma un triangolo a base superiore e ad apice inferiore. Questa escissione deve essere moderata per evitare qualsiasi ectropion postoperatorio. Queste escissioni non sono sistematiche; d’altra parte la cicatrizzazione della lamella anteriore è spesso sufficiente per ritenderla, mentre non è stata realizzata alcuna resezione cutanea. Tradizionalmente, non suturiamo il setto Chiusura. per limitare ogni rischio di ectropion postoperatorio. Alcuni autori preferiscono suturare la sacca settale superiore con un punto di filo riassorbibile 6/0 senza rischi di retrazione. La sutura cutanea si esegue in un piano con dei punti staccati di filo non riassorbibile 6/0 oppure con un sopraggitto. A questo livello è possibile anche evitare completamente la sutura. Svantaggi. Il rischio maggiore di questa chirurgia è l’ectropion. • La cicatrice esterna è raramente visibile a lungo termine, soprattutto se è nascosta in una ruga delle zampe di gallina. • La lipectomia può essere insufficiente o, cosa più grave, eccessiva, e dare un aspetto di occhio infossato. È, allora, necessario un reintervento. Blefaroplastica inferiore con via d’accesso congiuntivale Indicazione. Questa via d’accesso è stata descritta da Bourguet nel 1929 [7] . Questa tecnica è, in effetti, proposta il più delle volte ai soggetti melanodermi, per evitare le cicatrici cheloidi o ipertrofiche. Questa via d’accesso è proposta anche ai soggetti giovani (lipomatosi giovanili), così come ai pazienti che sono già stati operati, evitando,

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così, di riprendere i piani di dissecazione anteriori, fonti di complicanze. J.-P. Adenis ritiene che questa via d’accesso sia la più appropriata nel 90% delle indicazioni di blefaroplastiche inferiori [5] . Tecnica chirurgica. Esistono due approcci possibili: l’approccio retrosettale e l’approccio presettale. Dopo l’anestesia, si posizionano uno-due fili di trazione a livello del margine libero della palpebra (seta 4/0) nonché un guscio protettivo della cornea. Si pratica, in seguito, una trazione-eversione della palpebra inferiore grazie a un divaricatore di Desmarres. Si può anche utilizzare una piccola placca metallica malleabile. Nell’approccio presettale, l’incisione del piano congiuntivale e della fascia capsulopalpebrale si esegue 2-3 mm sotto il bordo inferiore del tarso e su tutta la lunghezza della palpebra (Fig. 5A). Si posizionano degli uncini sui divaricatori, che sono trazionati verso l’alto per liberare il piano settale. La dissecazione con forbici decorre tra il setto e l’orbicolare e si prolunga fino a contatto con il bordo infraorbitario (Figg. 5B, C). Dopo l’apertura del setto, grazie a una pressione dolce, si possono escidere le ernie adipose (interna, media ed esterna) secondo necessità e aiutandosi sistematicamente con la pinza da coagulazione bipolare. La sutura del piano congiuntivale è facoltativa. Nell’approccio retrosettale, l’incisione congiuntivale deve essere più profonda e più bassa. Già dopo l’incisione congiuntivale, le ernie adipose protrudono e possono essere immediatamente escisse. Anche in questo caso la sutura congiuntivale è facoltativa. Variante: lipectomia per via transcongiuntivale ed escissione cutanea. L’interesse di questa doppia via d’accesso (anteriore e posteriore) è di evitare l’ampio scollamento tra la cute e il muscolo e di sfuggire, così, al rischio di edema e di ecchimosi postoperatori. La resezione delle ernie si esegue, dunque, per via transcongiuntivale e per via anteriore si pratica una resezione cutanea semplice con forbici senza alcuna dissecazione.

Tecnica di blefaroplastica con riposizionamento delle ernie adipose Indicazioni (Tabella 2) Nei soggetti anziani, che hanno un eccesso adiposo associato a un rilassamento miocutaneo, con rilassamento del setto. Tecnica chirurgica (Figg. 6A, B) Occorre iniziare individuando la distribuzione delle differenti ernie adipose (interna, media, esterna). In genere, l’ernia adiposa esterna è insufficiente e di sede inadeguata per essere riposizionata. Si segnano con il pennarello sottile la valle delle lacrime e la localizzazione del difetto che si desidera colmare. In genere, questo è situato a EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica

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Tabella 2. Riassunto delle indicazioni [10] . Anomalie

Tipo di trattamento

Eccesso miocutaneo

Exeresi muscolocutanea

Lipoptosi

Lipectomia per via transcongiuntivale

Lipoptosi + eccesso cutaneo o miocutaneo

Lipectomia per via anteriore o lipectomia transcongiuntivale + resezione per via anteriore

Lipoptosi + eccesso miocutaneo + rilassamento del canto esterno (occhio tondo)

Blefaroplastica anteriore + cantoplastica esterna

Palpebre senili molto lasse

Si può essere portati ad agire sulla lassità con accorciamento del margine libero

Lipoptosi del melanoderma

Lipectomia transcongiuntivale

Ripresa dopo via anteriore

Ripresa transcongiuntivale

Borse malari con eccesso cutaneo isolato

Escissione diretta della sacca

Borse malari con eccesso miocutaneo e adiposo

Tecnica della blefaroplastica malare (mobilizzazione del SOOF)

Soggetti anziani con rilassamento miocutaneo e rilassamento del setto con ipotrofia malare

Tecnica di riposizionamento del grasso periorbitario o tecnica di iniezione

Soggetto asiatico

Rifacimento della piega palpebrale

SOOF: suborbicularis orbital fat pad.

livello del solco palpebrale inferiore (detto anche «solco nasogiugale» o «solco palpebromalare»). La via d’accesso è transcongiuntivale retrosettale [8] su tutta la lunghezza della palpebra. Vengono estratte le ernie adipose esterne e medie. Si reperisce il bordo orbitario con le forbici di Stevens e si disseca fino all’arcus marginalis. Si incide, allora, il periostio e lo si distacca con uno scollaperiostio per formare una piccola tasca di raccolta delle ernie adipose. La dissecazione si estende su 1,5 mm a distanza dal bordo orbitario inferiore. Questo tempo è avascolare e il periostio in questa regione è abbastanza lasso da ricevere il grasso periorbitario senza schiacciarlo. Le aderenze settali del bordo inferoesterno dell’orbita (uncus marginalis) sono, dunque, ben liberate. Le ernie sono dissecate e la base del peduncolo misura 5-10 mm. Esse sono riposizionate nella sacca così creata. Il grasso interno è posto in sede inferointerna e il grasso medio è riposizionato immediatamente in sede laterale. Una volta posizionato il grasso, lo si fissa alla sua base con tre o quattro punti di filo 5/0 o 6/0. Questi punti possono essere sottocutanei o transcutanei [8] . Nell’ultimo caso, essi passano dall’esterno all’interno a livello della giunzione guancia-palpebra e poi passano attraverso il periostio e il grasso per fuoriuscire sul bordo inferiore dell’orbita. Questi punti sono rimossi il 3o o il 4o giorno. La realizzazione di un test di duzione forzata al termine dell’intervento è utile per verificare che il grasso non sia fissato al sistema di mobilità dell’orbita. In questa tecnica, è assolutamente possibile resecare del grasso, se questo è in eccesso (in genere, si tratta della tasca esterna). Alcuni autori ritengono che il riposizionamento delle ernie adipose si possa realizzare correttamente per via anteriore, in quanto questa via d’accesso è più ampia e, quindi, più adatta, tenuto conto della difficoltà dell’atto [9] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica

Figura 6. Via transcongiuntivale con riposizionamento delle ernie senza resezione. Mobilizzazione delle ernie e fissazione al periostio orbitario esterno, vista di fronte e di profilo (A, B); mobilizzazione del grasso e fissazione al periostio orbitario interno (C).

Complicanze Il tempo di riassorbimento dell’edema postoperatorio può essere più lungo che in caso di chirurgia classica, in quanto la dissecazione è più importante. Reintegro del grasso nell’orbita con rinforzo della fascia capsulopalpebrale sul bordo orbitario È indicato nei pazienti che hanno delle lipoptosi moderate o nei pazienti anziani con enoftalmo. La tecnica chirurgica (Fig. 6C) consiste in una via d’accesso congiuntivale retrosettale (è possibile anche la via transcutanea). Si pratica un reintegro del grasso nell’orbita e si rinforza, in seguito, l’armatura anteriore, realizzando una fissazione della fascia capsulopalpebrale sul bordo infraorbitario [10] .

Laser Indicazioni In caso di rughe importanti associate che non possono essere trattate con la sola chirurgia di exeresi cutanea, il laser è preferibile, in questa regione, alle altre tecniche quali il peeling o la dermoabrasione. Il trattamento laser si realizza, il più delle volte, in modo isolato. Può essere realizzato nello stesso tempo della chirurgia, in caso di via d’accesso congiuntivale.

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Blefaroplastica transcongiuntivale con laser CO2 [11] L’interesse di questo laser è quello di realizzare un’incisione estremamente fine, senza alcuna emorragia. Rispetto alla via transcongiuntivale chirurgica senza laser, i postumi operatori sembrano essere caratterizzati da un riassorbimento molto più rapido dell’edema. Il laser utilizza una potenza in continuo di 4-8 W con un raggio di 0,2 mm focalizzato sulla zona di incisione. Durante la realizzazione di questa tecnica, la protezione del bulbo oculare deve essere sistematicamente assicurata da una copertura sclerale metallica opaca.

Cantopessi esterna o cantoplastica esterna L’indicazione primaria della cantopessi esterna è tipicamente l’ectropion secondario all’eccesso di lassità della palpebra inferiore e a un certo grado di caduta dell’angolo esterno (il più delle volte, senile). Nella chirurgia estetica delle palpebre, la cantopessi esterna trova la suo utilità nella gestione dello scleral show, ma si pratica anche per conferire all’occhio un aspetto a mandorla, più vicino agli standard caucasici. Anche l’aspetto a volte «triste» dello sguardo può essere in parte corretto con questo tipo di intervento. La tecnica della banda tarsale di Anderson resta la più utilizzata.

Trattamento del solco palpebrale inferiore con l’iniezione di grasso Fra i segni dell’invecchiamento periorbitario, si deve sottolineare l’aspetto del solco palpebrale inferiore. La comparsa di un solco palpebrale inferiore segnato è multifattoriale. La faccia inferiore del muscolo orbicolare inferiore è rifissata con una fascia al bordo orbitario inferiore. Questa inserzione fibrosa (soprattutto in zona mediale) è chiamata «arcus marginalis». Con l’età, il solco palpebrale inferiore diviene sempre più marcato. Diversi meccanismi sono in causa, da una parte e dall’altra dell’arcus marginalis. In alto, il setto si assottiglia e si distende e compaiono le ernie adipose, che accentuano la debolezza del setto. In basso, la perdita dei volumi adiposi della regione centrofacciale fa cadere i tessuti e allarga il solco palpebrale inferiore. La tecnica chirurgica [12] è la seguente: • si segna il solco palpebrale inferiore con un pennarello sottile e si nota la sua estensione interna, mediale o laterale; • si identificano le ernie adipose, se esistono; • si utilizza la via classica di blefaroplastica inferiore realizzando un’incisione sottociliare fino al bordo laterale dell’orbita; • si realizza una dissecazione sottocutanea per separare la cute dal muscolo, fino al livello del solco palpebrale inferiore; • si incide attraverso il muscolo orbicolare in regione presettale; • se sono presenti delle ernie adipose, si praticano tre incisioni attraverso il setto, a livello di ogni sacca erniaria, per rimuovere il grasso in eccesso grazie a una pressione applicata sul bulbo, poi si segue il muscolo orbicolare sulla sua faccia interna fino al livello dell’arcus marginalis; • si incide l’arcus marginalis e si realizza un rilassamento dell’inserzione fibrosa; • l’iniezione di tessuto adiposo precedentemente preparata secondo la tecnica di Coleman [13] è realizzata utilizzando una siringa di 1 ml e un ago 14 G. Questa

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iniezione deve essere minuziosa e moderata e situarsi sotto il muscolo in corrispondenza dell’inserzione fibrosa; • infine, si ridrappeggia il muscolo e si pratica un massaggio leggero per omogeneizzare il grasso iniettato e per evitare le irregolarità; • si procede alla chiusura cutanea. Dei massaggi dolci sono realizzati dal paziente nei giorni che seguono l’intervento, per attenuare le irregolarità.

Blefaroplastica asiatica [5] La palpebra asiatica si differenzia dalla palpebra caucasica per: • un tarso della palpebra superiore meno alto (6-8 mm contro 8-11 mm); • una fusione del setto con il muscolo elevatore molto più bassa, il che provoca una discesa dell’organo a rullo, da cui deriva una protrusione più marcata sul davanti della parte presettale della palpebra superiore; • un ammasso adiposo dietro al sopracciglio (organo di Charpy) che non si interrompe sul bordo inferiore del sopracciglio, come nella razza caucasica, ma che si prolunga fino alla piega palpebrale superiore, infiltrando la regione dietro alla parte miocutanea della parte presettale della palpebra.

Indicazione In genere il paziente asiatico desidera avere un aspetto di palpebra più simile alla razza caucasica, cioè con una plica più alta. Occorre, comunque, evitare un’ipercorrezione conferendo una curvatura mediana (parte alta della plica) troppo pronunciata.

Tecnica (Fig. 7) Si inizia con il marcare la futura plica a 6 o a 7 mm al massimo dal margine libero, senza incurvarla troppo. La resezione miocutanea è limitata a 2 o a 3 mm sopra questa linea. Si realizza, in seguito, una resezione della parte bassa inferiore dell’organo di Charpy per 2 o 3 mm, su tutta la lunghezza della plica. Infine, si ricrea una plica palpebrale facendola aderire in profondità con una zona più alta (7 mm). Sono necessari diversi punti, che prendono, allo stesso tempo, la cute, l’aponeurosi orbicolare inferiore e la cute presettale (il più delle volte sono necessari cinque punti).

Borse malari [14] Sono, il più delle volte, degli eccessi muscolocutanei che ricadono a bisaccia sotto il bordo infraorbitario. A volte, può trattarsi di un edema linfatico; si tratta raramente di un eccesso adiposo. In funzione di questi diversi aspetti clinici deriveranno varie indicazioni chirurgiche. • Per alcuni, tutte le tecniche descritte come la via d’accesso della blefaroplastica classica, persino con un ampio scollamento, o il lifting temporale con plicatura del superficial muscular aponeurotic system sono insufficienti e solo l’escissione diretta della borsa malare al prezzo di una cicatrice sottopalpebrale (che è a termine nonostante tutto molto lieve) fa scomparire interamente le borse. Questa tecnica è indicata quando l’eccesso è puramente muscolocutaneo. La via d’accesso sottociliare è indicata in caso di eccesso muscolocutaneo e adiposo. In effetti, quando il grasso premalare, o suborbicularis orbital fat pad (SOOF), cade, inducendo con sé un’iperlassità della porzione mediana muscolocutanea, si crea una bisaccia sotto il bordo infraorbitario (Fig. 8). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica

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Figura 9. Costituzione delle borse malari. Grasso sottoorbitario profondo (A, B). 1. Grasso palpebrale inferiore; 2. grasso sotto-orbicolare oppure suborbicularis orbital fat pad (SOOF); 3. grasso periorbicolare (malar fat pad). B. Al di sopra del malar fat pad si delimita, così, la valle delle lacrime.

Figura 7. Blefaroplastica superiore nel paziente asiatico. A. Suture evertenti che prendono i piani miocutanei caricando in profondità l’aponeurosi dell’elevatore (bordo superiore del tarso). B. Vista di profilo.

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evidenziare il SOOF (Fig. 9). Si realizza una risalita del SOOF verso l’alto con il suo periostio, che dovrà, per questo, essere precedentemente inciso secondo due linee orizzontali. Questo accesso sottoperiosteo non disinserisce i muscoli sospensori del volto (muscolo grande zigomatico). Occorre, tuttavia, essere prudenti per non ledere il nervo sotto-orbitario. La parte superiore del periostio è, infine, fissata più in alto, dopo avere asportato una sottile bendelletta, con l’ausilio di tre punti di Vicril 5/0. Non è, quindi, necessaria alcuna resezione adiposa. Infine, noi realizziamo una resezione muscolocutanea a livello della via d’accesso sottociliare. Si noti che una cantopessi esterna può essere aggiunta a questo gesto, in quanto, spesso, alle borse malari è associata un’iperlassità dell’angolo esterno. Il paziente è, in questa indicazione chirurgica, informato dei postumi spesso marcati da un edema o da una chemosi che possono prolungarsi per 1 o 2 settimane. Infine, deve essere conosciuta un’ultima forma clinica. È quella che si può chiamare la pseudoborsa, che è, in realtà, dovuta a un’ipotrofia delle varie componenti locali. In questo caso preciso, l’indicazione chirurgica appropriata è il trasferimento di tessuto adiposo.

 Riferimenti bibliografici [1] [2] [3]

Figura 8. Limiti anatomici della borsa malare. 1. Solco palpebrale inferiore; 2. valle delle lacrime; 3. limite inferiore della valle delle lacrime definito dalla caduta del grasso periorbicolare (malar fat pad).

Per questo, è necessaria una blefaroplastica malare: si realizza innanzitutto un’incisione muscolocutanea, che si prolunga nella plica mediana delle zampe di gallina. La dissecazione avviene in seguito davanti al setto fino al bordo orbitario, quindi oltre questo, per EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica

[4] [5] [6] [7] [8]

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A. Wagner, Chef de clinique, assistant des hôpitaux universitaires. B. Chaput, Interne ([email protected]). Service de chirurgie plastique, reconstructrice et des brûlés, CHU Toulouse-Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31059 Toulouse, France. I. Garrido, Praticien de centre anticancéreux. Institut Claudius-Regaud, 20, rue du Pont-Saint-Pierre, 31000 Toulouse, France. F. Jalbert, Maître de conférences universitaire, praticien hospitalier. Service de chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, CHU Toulouse-Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse, France. J.-L. Grolleau, Professeur des Universités, praticien hospitalier. J.-P. Chavoin, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. Service de chirurgie plastique, reconstructrice et des brûlés, CHU Toulouse-Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31059 Toulouse, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Wagner A, Chaput B, Garrido I, Jalbert F, Grolleau JL, Chavoin JP. Chirurgia estetica delle palpebre. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica 2013;11(1):1-10 [Articolo I – 45-535].

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