Chirurgia palliativa motoria delle paralisi della mano (III): indicazioni tecniche nelle paralisi combinate

Chirurgia palliativa motoria delle paralisi della mano (III): indicazioni tecniche nelle paralisi combinate

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Chirurgia palliativa motoria delle paralisi della mano (III): indicazioni tecniche nelle paralisi combinate M. Revol J.-M. Servant

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Riassunto. - Dopo over offrontato nei due CapitoIi precedenti I metodi palliatlVi nguordanli Ie funzioni motone elemen· tori della mono pora/izzato, sono qui esaminote Ie indicozioni ne/le pora/isi combinote. © 2005, Elsevier SAS. Tutti I d,nw flservao.

Parole chiove: trasposizione tendineo, chirurgia della mono, orto superiore, paraiisl troncu!on, paraiisl plessiche, terropiegie post-traumatiche, chlrurgio polliotivo motorio, tenodesl, artrodesi.

Introduzione

Punto chiave Approccio preparatorio al trattamento delle paralisi combinate

Le paralisi elementari che sono state esaminate nei Capitoli OI-04-335A e 335B sono raramente isolate. Nella pratica esse si combinano in vario modo tra lora, dando origine a quadri che dipendono dalla sede e dalla natura della lesione causale e dai principi dell'anatomja neurologica (Fig. 1). Occorre quindi distinguere Ie lesioni periferiche (tronculari, plessiche, radicolari) dalle lesioni centrali (midollari e cerebraIi). Indipendentemente dal quadro clinico, l'approccio preparatorio e sempre il medesImo.

Assicurorsi che Ie condiziontpreliminori 0110 chirurgio palliotivo motorio siono soddisfotte oppieno: impossibilito a corottere illusorio della riporozione nervoso; situazione neurologico stabile; articolozioni fiessibih 0 rese pili fiessibih; possibihto di rieducozione postoperotorio personolizzoto e volonto di cooperozione del poziente 0 tole rieducozione II' Volutare Ie funzioni musc%ri porolizzote e conservote, orticolozione per orticolozione II' Definire gli obiettivi del ripristino delle funzioni motorie, in termini di funzioni orticolori II' Confrontore toli obiettivi con i muscoh attivotori disponibili per eventuoli trosposizioni tendinee II' Stobi/ire I'e/enco degli otti chirurgici previsti (artrodesi, tenodesi, trosposizioni tendinee) ovendo curo che sio il piG semplice possibile e che utilizzi il minor numero di trasposlzioni possibile II' Pionificore iI numero dei tempi operotori, in funzione dell'elenco degli otti chirurgici e degli obblighi di immobilizzazione postoperotorio che ne conseguono II' Disegnore Ie incisioni necessorie per reolizzore il progrommo previsto II'

Paralisi tronculari Essendo di origine traumatica nella maggior parte dei casi, Ie paralisi tronculari pongono il problema delle Jesioni tendinee associate, che possono ridurre iJ numero di muscoli motori utilizzabili e complicare Ie indicazioni seguenti. In reaM, negli ultimi quindici anni in Francia la frequenza di queste indicazioni agJi interventi palliativi motori e diminuita notevolmente. Cia e certamente legato alla riparazione nervosa in urgenza, che e divenuta sistematica e di eccellente qualita grazie alia diffusione di centri specializzati nel1e urgenze della mano. Per quanto riguarda Ie paralisi da lebbra, esse pongono il problema dei danni articolari e ossei e delle alterazioni trofiche della mano. M. Revol. Pro{esseur ces

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([email protected] j.-M. Servant Professeur des UnIOlersires. chifl)rg1en a'es H6p.'!GI))( Service de chlrutglf: pJmrrque, H6pJwl SainI-LoUIS, I J avenue ClaudeVelfe(oux. 75475 Paris cedex 10, (rtlr}ce,

PARALISI DEL NERVO RADIALE



Quadro dei deficit

E raro che la lesione del nervo sia COS! alta da comportare una paralisi del tricipite. Se la lesione del nervo e alta e localizzata al braccio (situazione pili frequente), il quadro della paralisi radiale comprende (Fig. 1):

I nfenme;,tJ olb,'rogra{iCJ a questa art/colo sel10 Revc/ M e Servam J -M. Chlfurg,e polhatl'le motrrce des paraJys,E's de fa mam (II!; rndlCot:ons tecrll?:qL.'es Techniques ch,rurgicolcs

Ol1hopedle-TrGumaw,'ogie. 44-422, Techr'l:ques

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- deficit dell'estensione del polso ("mano cadente"); - deficit dell' estcnsione metacarpofalangea (MF) delle dita ("dita cadenti"); - deficit deJl'abduzione e della retroposizione del poll ice; - deficit sensitivo della faccia dorsale del gomito, dell'avambraccio e della mano. Se la lesione del nervo e bassa, localizzata al di sotto del gomito, essa interessa la branca posteriore, motoria, del nervo radiale. Rispetta iI brachioradialc (BR), l' estensore radiale lungo del carpo (ECRL) e, nella maggior parte dei casi, il museol0 estensore radiale breve del carpo (ECRB). Non e presente quindi il deficit dell'estensione del polso; il quadro si riduce a un deficit dell'estensione delle MF delle dita e a un deficit del]'abduzione e della retroposizione del pollicc.

• Scopo della chirurgia palliativa Quando vengono meno tutte Ie possibilita di riparazione nervosa, la chirurgia palliativa mototia ha 10 scopo di ristabilire Ie fUl1zioni elencate di seguito. Estensione attiva del polso in caso di paraJisi alta L'effettore ripristinato e il solo ECRB (senza deviazione laterale del pol so), I'ECRL (inclinazione radiale del polso al momenta della sua estensione), oppure entrambi contemporaneamente 0 associati all'estensore ulnare del carpo (ECU) deviato. Gli attivatori per tale ricostruzione sono, in ordine di preferenza: il PT (muscolo pronatore rotondo) (prima scelta,

d~ns ,Ies parafys'cs corr.br'lees EG'I!Jon SCit'rlu{rques et Ivledlcales Elsc'oIler SAS (Pans) feconstrUCtfiCe et estf'lcl.Iqul:'. 45-752. 2005 TutlJ J eMIW riserva!1

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Chirurgia palliativa motoria delle paralisi della mana Paralisi troncuJari Isolate

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Paralisi plessiche

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1 Funzioni motorie, para/isi e muscoli attivatori. Le linee corrispondono ai l?IUscoli delle fimzioni motorie eiementari. Le colonne corrispondono ai principali quadri clinici delle paralisi troncu/ari, p/essiche e midollari. Le case/Ie in nero indicano che if muscolo corrispondente eparaiizznto. Le caselle in grigio corrispon-

classico ed efficace), il BR (se il preceqente e inutilizzabile e se non e esso stesso paralizzato) 0 il muscolo flessore superficiaIe delle dita (FDS) del quarto dito. Estensione metacarpofalangea attiva delle dita L'effettore da ripristinare e I'EDC (estensore comune delle dita). Gli attivattori normalmente scelti sono il flessore ulnare del carpo (FCU) (conoscendo il rischio di destabilizzazione laterale del polso quando Ie articolazioni sono lasse), il f1essore radiale del carpo (FCR) 0 I'FDS del terzo 0 del quarto dito. Illoro tragitto puo essere sottocutaneo (al margine ulnare dell'avambraccio per l' FCU 0 a quello radiale per I'FCR), oppure diretto, attraverso la membrana interossea, al margine prossimale del pronatore quadrato. Riposizione del pollke Gli effettori da ricostruire sono da una parte I'estensore lunge del pollice (EPL) (retroposizione) e dall'altra I'abduttore lunge del pollice (APL) (abduzione). Ciascuno di questi effettori puo essere ricostruito sia mediante procedure passive di tenodesi, sia tramite una trasposizione attiva. In questo modo si puo realizzare una tenodesi dell'EPL sui suo canale fibroso all' estremita inferiore del radio, oppure ricostruire I'EPL mediante una trasposizione attiva che utilizza 10 stesso muscolo motore dell'EDC 0 un attivatore specifico (PL [palmare lungo], se presente, 0 FDS del quarto dito). A tal proposito bisogna rileyare che la trasposizione classiea del PL 2

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dono a un muscolo paralizzato parziaimente 0 in modo incostante. Le caselle in giallo corrispondono ai muscoli motori nbituali. Le croci (x) indicano che l'attivatore e utiiizzabi/e. TM, trapeziometacarpa/e; MF, metacarpofalangen; iF, interfa/angea; R, nervo radiale; M, nervo medinno; C, neroo u/nare.

sull'EPL sezionato alla sua giunzione muscolotendinea e dirottato e molto pili simile a una trasposizione di anteposizione (Camitz) che di retroposizione. E possibiIe tralasciare l' APL oppure realizzare una tenodesi (al posto delle procedure elassiche, gli Autori raccomandano a tal riguardo la tenodesi dinarnica croeiata descritta nel Cap. 01-04-335B), 0, infine, ricostruir10 mediante trasposizione attiva, se rimane un motore disponibile (PL 0 FDS del quarto dito). Non si raccomanda di utilizzare l' FCR, perche comporterebbe la trasposizione dell'FCU sull'EDC e il polso si ritroverebbe cos1 senza i suoi principali motori flessori.

Ciascun gruppo e ulteriormente suddiviso a seconda che utilizzi i tragitti sottocutanei o transmembrana di tali attivatori e sulle possibilita residue riguardanti la ricostruzione dell' EPL e dell' APL. Ci si limitera pertanto a descrivere due metodi: il metodo classico di Merle d' Allbigne [31 e 10 schema attualmente preferito dagli Autori. In questa sede sono descritte solamente Ie ineisioni e Ie linee generali dei tempi operatori, poiche Ie tecniche propriamente dette sono gia state esposte in dettaglio nei Capitoli 0 1-04-335A e 335B.



- trasposizione del PT sull'ECRB (inizialmente, i due radiali);

Attivatori disponibili

PT, FCR, PL, FCU, FDS, (FPL [muscolo flessore lunge del pollice]).



In pratica

La semplice anaJisi eombinata dei diversi metodi di base eleneati puo portare in via teorica a piu di un centinaio di sehemi di intervento. In pratica, sono state proposte e pubblicate diverse dozzine di schemi. Tema classico dei trattati di chirurgia, la paralisi del nervo radiale continua a essere oggetto di regolari pubblicazioni, giacche non si c aneora raggiunto un consenso sulla metodica palliativa ideale [1, 2J. Se tutti sono concordi sui fatto che il PT sia il miglior attivatore per l'estensione del polso, sull'estensione delle dita gli Autori sono divisi in tre gruppi, a seeonda che utilizzino I'FCU [31, I'FCR [4, 5] 0 un FDS [6]

Tecnica derivata direttamente da guella di Merle d'Aubigne Essa associa:

- trasposizione dell'FCU Sll EDC, EIP e EPL, girando attomo al margine ulnare dell' avambraccio; - trasposizione del PL (se e presente) sull' APL. Sono necessarie due Illnghe ineisioni curvilinee, al margine radiale e a quello ulnare dell'avambraccio. L'ordine dei tempi operatori e di comineiare con 1a trasposizione del PL sull' APL, proseguire con la trasposizione dell'FCU sugli estensori delle dita e del pollice, e concludere con la trasposizione del PT suII'ECRB. Schema attuale proposto dagli Autori L' a1temativa proposta associ a: - trasposizione del PT sull'ECRB;

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Chirurgia palliativa motoria delle paralisi della mano (TTl) - lrasposizione dell'FCR sulJ'EDC attraverso la membrana intcrossea; - tenodcsi dinamica crociata dell' APL; - tenodesi neozelandese dell'cmi-FPL sull'EPL. Le incisioni necessarie si localizzano: al poll ice (baionetta sul margine radiale della Falange prossimale); al margine radiale del polso edell' avambraccio fino alia piega del gomito (curvilinea); al margine ulnare del polso (rettilinea). I tempi operatori comprendono, nell'ordine: tenodcsi ncozelandese suI pollice; accesso radiale all' avambraccio e alle sue due logge (anteriore, per preparare 1'FCR e il PT; posteriore, per preparare l'EDC e I' APL); realizzazione della tenodesi dinamica crociata dell' APL con fissazione ossea; trasposizione dell'FCR suII' EDC attraverso la membrana interossea; trasposizione del PT sull'ECRB; rimozione del laccio emostatico, emostasi, suture cutanee con drenaggio in aspirazione dei due accessi antibrachiali; immobilizzazione medianle resina artificiale applicala circonferenzialmenlc e subilO fissurata longitudinalmente su tutta la sua lunghezza, con gomito flesso a 90°, polso in dorsiflessione media, MF delle dita flesse, articolalioni inteJfalangee (IF) libere. PARALISI DEL NERVO ULNARE



Quadro dei deficit

Esistono due quadri di paralisi del nervo ulnare: alte e basse. Senza tenere conto delle 1esioni associate, peraltro frequenti, il quadro di una paralisi ulnare isolala comprende (Fig. I): - paralisi dei muscoli intrinseci delle dita che rispetta, in linea di massima, solo i primi due lombricali, cosa che impedisce la comparsa della deformita ad artiglio dell'indice e del medio; queste due dita hanna comunque pinze instabili e deboli e la loro forza di flessione globale c notevolmente diminuita; la pinza del polpastrello del pollicc sul polpastrello dell'i ndice e del medio e deformata secondo il segno dell' iperflessionc di Mannerfelt: iperflessione delle IF a causa dell'instabilita in flessione della MF; tale segno e paragonabile al segno dgl i Froment per il poll ice; il quarto e il quinto dito sono deformati ad artiglio, con una simultanea perdita della flessione globale delle tre articolazioni e una marcata debolezza dena prensione; allo scopo di porre Ie indieazioni operalorie, e di primaria importanza accertare se la manovra di Bouvier e posiliva 0 negativa; - paralisi dell'adduzione e ddla retroposillone del primo metacarpale nei movimenti d'opposizione, con instabiLila MF e segno dgli Fromcnt positivo;

- amiotrofia di tutti gli spazi interossei, dell'eminenza ipotenar e deIJa parte interna dell' eminenza tenar; I' arco metacarpale trasversale si appiattisce e perde la sua concavita palmare; - anestesia del margine ulnare del quarto dito, del quinto dito e del bordo ulnare della mana; - se la lesione del nervo e alta, cioe si 10calizza al hraccio 0 in conispondenza del gomito, il quadro precedenle si arricchisce di una paralisi de]]'FCU e degli FDP (muscoli f1essori profondi delle dita) del quarto e quinto dito (Fig. I); cio rende teoricamente inutilizzabili come attivatori gli FDP del quarto e quinto dito, gli uniei flessori attivi di tali di ta; - infine, dopo una riparazione nervosa del nervo ulnare, il reeupero motorio comincia sempre da]]' abduttore del quinto dito, prima degli interossei e dei lombricali; cia comporta talvolta un'abduzione permanente del quinto dito, 0 segno di Wartenberg (7J, molto fastidiosa poicM non si risolve.

• Scopo della chirurgia palliativa Se la riparazione nervosa non e piu possibile in alcun modo, la chirurgia paLJiativa motoria ha 10 scopo di: - corrcggere la deformita ad artiglio del quarto e del quinto dito; - migliorare la forza di fLessione e di abduzione metacarpofalangea del secondo e del terzo dito; - cOITeggere il deficit motorio del pollice; - correggere un eventuale segno di Wartenberg. II ripristino dell' arco metacarpale trasversale e utile soprattutto per i pazienti che si alimcnlano con Ie proprie mani. Sono state dcscrittc molte procedure in merito, di cui gli AUlori non hanna esperienza diretta. Quando la paralisi e alta, la paralisi de]J'FCU non necessita di compcnsazione, soprattutto se l' FCR e fllnzionaJe. La paralisi degli FDP del quarto e del quinlo dito, purcM l'FDP del terzo dito sia attivo, in genere e compensata naturalmente dalle connessioni multiple presenti tra i tendini flessori profondi del terzo, quano e quinto dito: nelJ'avambraccio, nel polso e nella mana mediante jl sistema dei lombricali che qui si inseriscono.



Attivatori disponibili

BR, P~ ECRL, ECU, FCR, PL, EDM (estensore proprio del mignolo), EIP (estensore proprio dell'indice), FDS, EPL, EPB (estensore breve del poll ice), FPL.



In pratica

Deformita ad artiglio del quarto e quinto dito Se la deformita e semplice (manovra di Bouvier positiva), essa viene corretta con un law diretto 0 una capsuloplastica. Illazo ha il vantaggio di ristabilire un' attivita fisiologica quasi normale di queste dita. Tuttavia, tale tecnica ha I' inconveniente di plivare il quarto e quinto dilO dei lora unici fJessori, in quanta in linea di massima gli FDP di queste due dita sono paralizzati. In realta tale paralisi e spesso com pensata dalle interconnessioni anatomiche presenti tra i tendini FDP delle ultime tre dim. Pertanto e possibile realizzare con successo il lazo [8]. La capsllioplastica con fissazione ossca C preferita dagli Alltori per il quarto c quinto dito, ebe vengono corretti solilamentc da questa tecnica palliativa passiva ad azione prossimale con avanzamento obbligato della puLeggia. In tal caso non bisogna Lltilizzare come motore del pollice I'EDM, poiche esso c it prineipale motorc di eslcnsionc delle IF del quinto dilO. Qualora vi siano aderenzc rcciproche lra i tendini flessori superficiaLi e profondi che limitano la corsa distale dell'FDP, la capsuloplastica puo essere associata alla sezione dell'FDS per migliorare 1'estensione del dito. Quando La manovra di Bouvier e posiliva rna la flessione MF (tramite tuton e riedueazione) e impossibile a causa di una rigidita non reversibile, si pone teoricamente l'indicazione a una capslliectomia-capsuloplastica di Zancolli. !'.'el caso in cui la deformita ad artiglio sia eomplieata a livello dell'IF (manovra di Bouvier negativa), Ie indicazioni dipendono dalla reversibilita 0 menD tramite la rieducazione. Se la complicanza e reversibile, si torna alla situazione precedente e in tal caso la scelta degJi Autori va a favore del law. Se la complicanza e irreversibile a solo parLialrnente reversibilc, vi e l'indicazione a un intervento palliativo attivo ad azione distale urilizzando l' FDS (variante di Littler dell'intervento di Stiles-Bunnel) in caso di distensione dell' apparato estensore, 0 ad un'artrodesi della TF prossima1e (TFP) ilJ caso di rigidira articolare in cattiva posizionc. Pollice Viene con'elto dalla trasposizione di adduzione-retroposizione del primo meracarpa1c e la stabiJizzazione in flcssione della MF. Quando e presenlc un notevole deficit dell' anteposizione del pollice, associaro alia paralisi del fascia sllperficiale del flessore breve del pollice (FPB) innervalO totalmente dal ncrvo uLnare, vi e J' ind icazione a un trasposizione mista uniea che utilizza l'EJP, passandolo attorno al margine ulnare del polso e fissandolo sull' abduttore breve del pollice (APB) e l' EPL secon3

o I-04·335C do la teeniea di Chouhy-Kaplan. Un'eventuale flessione IF permanente associata del pollice necessita di una stabilizzazione tramite tenodesi neozelandese 0 artrodesi. Un' eventuale iperestensibilita associata della MF del pollice pone I'indicazione per una capsuloplastica ME lndice e medio Se e necessario garantjre una forza considerevole (mano dominante, lavori manuaIi), vi e l'indicazione a un intervento palliativo ad azione prossimale: un lazo omodigitale 0 una riattivazione diretta degli interossei per via palmare secondo la variante di Servant. In entrambi i casi, se gli FDS sono paralizzati 0 sezionati, e necessario prendere in considerazione la procedura del lazo "indiretto" che sfrutta come attivatori l'ECRL 0 l'ECD. Se e stato effettuato un lazo sull'indice e suI medio, la trasposizione dell' EPB sui primo interosseo dorsale (laD) sembra particolarmente indicata per rafforzare la pinza pollice-indice ed evitare la deviazione ulnare di tale dito. La trasposizione dell' EPB, molto pili effieace della trasposizione classica dell'EIF suI primo laD proposta da Bunnel, e stata descritta da Bruner nel 1948 [9]. II tendine EPB, sezionato aIJa sua estremita distale, uscito al davanti della tabacchiera anatomica, viene ridiretto sotto la pelle e sotto il tendine dell'EPL verso I'inserzione ossea del primo laD, aIJa quale viene suturato. Bisogna sottolineare che il tendine dell'EPB ha una lunghezza appena sufficiente per raggiungere tale inserzione. Occorre pertanto prelevarlo su tutta la sua lunghezza, riparando la doccia MF delI'apparato estensore del pollice [IOJ. La variante citata da Bruner, che consiste nell' estralTe I'EPB dal suo canale osteofibroso per guadagnare lunghezza, sembra poco interessante, perche comporta la perdita del principale vantaggio di quest.a trasposizione rispetto a quella deII'EJP, ossia I'angolo d'inserzione. Infatti, la direzione della trasposizione e eccellente, paragonabile a quella del primo laD che sostituisce. In conclusione, oceorre valutare il prelievo delI'EPB tenendo conto del possibile rischio di flessione permanente della MF del pollice. A tal proposito gli Autori non ritengono insensato proporre di associ are alIa trasposizione dell'EPB secondo Bruner un'artrodesi MF del pollice. Infatti, quest'ultima non solo previene ogni rischio di flessione MF permanente, rna, stabilizzando la colonna del pollice, rinforza la naturale azione di adduzione dell'FPL durante la pinza. Correzione del segno di Wartenbcrg E stata oggetto di molte proposte tecniche, tra Ie quali si possono citare queUe che ridirigono I'EDM sullato radiale [11,12]. La pubblieazione pili recente, di Belmahi [13], 4

Chirurgia palliativa motoria delle paralisi della mana (III) propone di utilizzare il tendine FDS del quarto dito, che viene diviso in due linguette. L'una viene fissata a lazo sui quarto dito, mentre I'altra circonda la base delIa falange prossimale del quinto dito e il suo apparato estensore, suI quale viene fissata prima di essere suturata su se stessa 0 sulla puleggia A2, a seconda della sua lunghezza. PARALISI DEL NERVO MEDIANO



Quadro dei deficit

II nervo mediano provvede alIa sensibilita di tutta la meta radiale della mana e quindi a quella delle pinze. Le lesioni di questa nervo pongono innanzitutto il problema dell'anestesia che ne deriva, la quale deve essere risolta il megho possibile mediante la riparazione nervosa (che non viene affrontata in questa sede). II problema motorio delle paralisi isolate del nervo mediano e relativamente meno grave e puo essere risolto mediante trasposizioni semplici. Bisogna comunque segnalare che, nella quasi totalita dei casi post-traumatici, sono presenti lesioni associate dei vasi del braccio 0 dell'avambraccio e soprattutto dei tendini flessori del polso e/o delle dita, che possono complicare Ie indicazioni. Nelle lesioni basse del nervo mediano, il quadro comprende (Fig. 1): - paralisi dei primi due lombricali, clinicamente siJente poiche tutti i muscoli interossei sono funzionali; - paralisi dei muscoli esterni dell'eminenza tenar, con tre possibili situazioni: quadro asintomatico (frequente, quando l'FPB e innervato totalmente dall' ulnare); deficit dell'anteposizione del pollice (quando il nervo mediano innerva la porzione superficiale dell'FPB); paralisi intrinseca completa del poIJice (caso pili raro, quando I'FPB e innervato totalmente del nervo mediano). Nelle lesioni alte del nervo mediano, al braccio, al gomito 0 nella parte prossimale dell'avambraecio, al quadro precedente si aggiungono (Fig. 1): - paralisi dell'FPL, con perdita della flessione IF attiva del polJice e diminuzione della forza delle pinze; - paralisi dei f1essori delle quattro dita: FDS, con perdita della flessione attiva isolata IFP, e FDP dell'indice e del media, con, teoricamente, una perdita della flessione attiva delle IFP e IF distali (IFD) di tali dita; in realta, solo l'indice presenta questa paralisi, poiche Ie multiple connessioni intertendinee tra il tendine FDP del terzo dito e quelli del quarto e quinto dito compensano la paralisi; il paziente non puo chiudere iI pugno perche il pollice e l'indice non si flettono completamente;

- paralisi delI'FCR e del PL; la flessione del polso e possibile, sia in modo attivo grazie all'FCU intatto, sia in modo passivo per gravita, quando l'FCU presenta lesioni associate; - paralisi dei pronatori delI'avambraccio (PT e PQ [muscolo pronatore quadrato]); la pronazione e possibile allo stesso tempo grazie al BR, che e in grado di portare I'avambraccio in una posizione in cui la gravita determina una pronazione deIJ'avambraccio, e grazie ai movimenti di abduzione e di rotazione interna della spalla.

• Scopo della chirurgia palliativa Quando si sono esaurite tutte Ie possibilita di riparazione nervosa primaria e secondaria, la chjrurgia palliativa motoria ha 10 scopo di ristabilire solamente Ie seguenti funzioni: - anteposizione del pollice, se paralizzato (non e il caso pili frequente); - nelle paralisi alte del nervo mediano, flessione IF del pollice e FDP dell'indice e del medio.



Attivatori disponibili

BR, ECRL, ECU, (PL), FCU, EDM, EIP, (FDS), EPL, EPB, (FPL).



In pratica

E sufficiente

associ are tra loro Ie tecniche elementari corrispondenti gia descritteo NelI'anteposizione del poIJiee, se para!izzato, vi e indicazione sia a una trasposizione di anteposizione del primo metacarpale, sia a una trasposizione mista unica sfruttando I' EIP passato attomo al bordo ulnare del polso e fissato sulI' APB e sull'EPL. La flessione IF del polso e ripristinata mediante la trasposizione sull'FPL del BR, delI'ECRL 0 di un muscolo intermedio di Wood (radiale soprannumerario). Gli FDP dell'indice e del medio sono ripristinati suturando tra loro i tendini flessori profondi in corrispondenza del terzo distale dell'avambraccio: in questo modo si aumenta la tensione dei tendini flessori del secondo e terzo dito rispetto ai tendini del quarto e quinto. All' occorrenza si puo assicurare una maggiore forza di flessione all'indice e al medio trasponendo l'ECRL sui loro tendini FDP. PARALISI TRONCULARI ASSOCIATE

Le paralisi dei tre nervi principali della mana sono spesso associate tra loro. La lora gravita deriva di volta in volta dalI' importanza dei deficit funzionali, dal ristretto numero di attivatori utilizzabili e dalle lesioni tendinee associate, che riduconn uIteriormente tale numero. Occorre sottolineare I'importanza della riparazione nervosa iniziale, allo scopo di limitare

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Chirurgia palliativa motoria delle paralisi della mana (Ill) il piu possibile i deficit funzionali conseguenti.

• Paralisi del nervo mediano e del nervo ulnare I danni del nervo mediano e del nervo ulnare rapprcscntano Ie piu frequenti paralisi tronculari associate, soprattutto del tipo basso. Generalmente sono di origine trauInatica. La lebbra e un casu particolare, da un lato perche comporta una paralisi alta dell'ulnare associata a un danno basso del mediano, daU'altro perche non si accompagna a lesioni tendinee. Paralisi mediocubitali basse Sono connesse a un trauma della faccia anteriore del polso 0 della meta distale dell' avambraccio; puo essere interessato ciascum> dei 12 tendini loealizzati in questa zona. Dopo la riparazione possono residuare aderenze ai tendini vicini, che rendono tali tendini diftieilmente utilizzabili in una trasposizione. IJ quadro dei deficit comprende (Fig. 1): - anestesia maggiore dell' intera faccia palmare della mana e di gran parte della faccia dorsale; - paralisi di tutti i muscoli intrinseci delle dita; se sono conservati i muscoli estensori, si osserva una deform ita ad artiglio delle quattro dita, anche in casu di tendini flessori intatti oriparati; - paralisi di tutti i muscoli intrinseci del pollice, con il quadro di deficit gia visto: anteposizione, adduzione e retroposizione trapeziometacarpica, flessione MF durante Ie pinze; se I'FPL e intatto 0 riparato, COS1 come i tre tendini della tabacchiera anatomica, il pollice tende a deformarsi con retrazione della prima commissura e flessione permanente della IF. Obiettivi della chirurgia palliativa motoria: - cOlTeggere Ie quattro deformita ad artiglio intrinseche; - compensare la paralisi intrinseca totale del pollice ed, eventualmente, la forza della pinza pollice-indice. In teoria, gli attivatori disponibili sono numerosi: BR, PT, ECRL, ECU, FeR, PL, FCU, EDM, EIP, FDS, EPL, EPB, FPL. In pratica, I'ideale per Ie dita sarebbe un intervento palliativo attivo prossimale che sfrutti i flessori superficiali secondo la tccnica dellazo, se possibile diretto, altrimenti indiretto, utilizzando un motore dell'avambraccio (BR, ECU, perfino ECRL). In pratica, tuttavia, Ie sequelc aderenziali dei tendini sono spesso tali da rendere inutilizzabili i tendini FDS e da comportare anche effetti di tenodesi tra i tendini FDS e FDP. Se e state praticato un lazo sull'indice e il medio, la trasposizione den' EPB suI primo laD sembra particolannente indicata per rinforzare la pin-

za polliee-indice ed evitare la deviazione ulnare di tale dito (vedi sopra). Se non e possibile utilizzare un lazo, come peraltro capita di frequente, vi e indicazione a una capsuloplastica transossea (con avanzamento obbligatorio della puleggia) per Ie deformit~l ad artiglio semplici e di un intervento palliativo attivo ad azione distale che sfrutti un motore dorsale per Ie deformita complicate alla IF. Si pub valutare l'indicazione a un intervento palliativo attivo ad azione distale di tipo Brand 1 0 II, almeno sull'indice e suI medio. La soluzione ideale per il pollice sarebbe effettuare due trasposizioni, una di anteposizione e una di adduzione-retroposizionestabilizzazione MF. Tuttavia spesso e disponibile un solo motore: in tal caso vi e l'indicazione a una trasposizione mista uniea che sfrutti l' EIP passato attorno al bordo ulnare del polso e fissato suII' APB e sull'EPL secondo la tecnica di ChouhyKaplan, associato, all' occorrenza, a una stabilizzazione IF (tenodesi neozelandese, artrodesi), a una stabilizzazione MF (capsuloplastica di Zaneolli, artrodesi) e/o a una liberazione della prima commissura retratta. Paralisi medioulnari alte Sono connesse a un trauma della faccia interna del braccio 0 del gomito. Un trauma grave della faccia anteriore dell' avambraccio pub comportare gli stessi problcmi, associando una distruzione museolare estesa a una paralisi medioulnare piu 0 meno bassa. I] quadro dei deficit comprende (Fig. I): - come nel quadro precedente, anestesia completa della mana c paralisi di tutti i museoli intrinseci delle dita e del pollice; - paralisi dei due pronatori dell'avambraccio, che perl) conserva ]a possibilita di pronazione passiva, per gravita, favorita dalJ'azione del BR, c grazie ai movimenti della spalla; - paralisi dei tre flessori del polso, ehe pero conserva la possibilita di llessione passiva per gravita quando I' avambraccio e in pronazione; - paralisi di tutti i flessori delle dita, in conseguenza della quale non sono presenti deformita ad artiglio e Ie dita sono in estensione; - paralisi dell'FPL. Scopo della chirurgia palliativa motoria e: - ripristinare la flessione attiva delle dita; - correggere la deformita ad altiglio intrinseca, che in questa caso compare inevitabilmente; - cOlTeggere la paralisi intrinseca completa del pollice; - ripristinare la flessione IF del pollicc.

Gli attivatori disponibili sana quelli innervati dal nervo radiale: BR, ECRL, ECU, EDM, ElP, EPL, EPB. In pratica, e possibile fare a menu dell' artrodesi del polso classieamente eonsigliata e conservare l'ECRB come unieo attivatore del polso e i suoi effetti di tenodesi. Lo schema terapeutico raecomandato dagli Autori e il seguente: - ripristino della flessione delle dita mediante trasposizione delJ'ECRL sugli FDP; - ripristino della t1essione del poll ice mediante trasposizione sull'FPL del BR 0 di un radiale soprannumerario, se presente; in alternativa, la trasposizione dell'ECRL pub ripristinare contemporaneamente i llessori delle dita e quello del pollice (dove viene fissato alla fine); - eorrezione della paralisi intrinseea delle dita mediante quattro lazo indiretti, mediante I' ECU 0 il BR, 0 tramite capsuloplastica; - cOlTezione della paralisi intrinseca completa del polliee come in preeedenza, mediante una 0 due trasposizioni a seconda degli attivatori disponibili (estensOli proPl; dell'indice e del quinto dito). Lebbra La lebbra e un'eziologia particolare che puo comportare sia una paralisi ulnare alta, sia l'associazione tra una paralisi ulnare alta e una paralisi bassa del nervo mediano. Contrariamente a quanta avviene nelle paralisi a eziologia traumatiea, non vi sono aderenze tendinee. II quadro dei deficit motori comprende (Fig. 1):

- paralisi intrinseea completa delle dita (con deformita ad artiglio, poiche gli estensori e i flessori sono funzionanti); - paraJjsi intrinseca completa del pollice (anteposizione, adduzione e retroposil.ione TM, flessione MF durante Ie pinze); - paralisi dell'FCU, senza conseguenze funzionali; - paralisi variabile degli FOP del quarto e quinto dito, la cui azione e spesso eompensata dalle multiple connessioni esistenti tra questi tendini e quelli del terzo dito. Scopo della chirurgia palliativa motoria

e:

- correggere Ie quattro defolTl1ita ad artiglio intrinseche; - compensare la paralisi intrinseea totale del polliee ed, eventuaLmente, la forza delIa pinza pollice-indice. In teoria, gli attivatori disponibili sono numerosi: BR, PT, ECRL, ECU, FCR, PL, EDM, ElP, FDS, EPL, EPB, FPL. In pratiea, 10 sehema e quello dcscritto per Ie paralisi medioulnari basse (vedi sopra). 5

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Se la deformita ad artiglio e semplice, in base all'esperienza degli Autori vi e indicazione a una capsuloplastica suI quarto e quinto dito, e ad un lazo 0 ad una riattivazione diretta degli interossei suI secondo e terzo dito. PARALISI DEL NERVO RADIALE E DEL NERVO ULNARE

Le paralisi associate del radiale e dell'ulnare sono alte, connesse generalmente a un trauma della faccia posteriore del braccio 0 del gomito. II quadro dei deficit comprende (Fig. I): - paralisi del BR e del supinatore, mentre la supinazione dell'avambraccio rimane possibile grazie al bicipite; - paralisi dei tre estensori del polso; - paralisi dell'FCU, senza conseguenze funzionali, e in linea di massima degli FOP del quarto e quinto dito; pertanto non sono presenti deformita ad artiglio delle dita; - paralisi di tutti i muscoli intrinseci delle dita, a eccezione dei lombricali dell'indice e del medio quando sono innervati dal mediana; - paralisi dei muscoli interni dell'eminenza tenar; - paralisi dei tre muscoli estrinseci del pollice innervati dal radiale: EPL, APL, EPB;

Chirurgia palliativa motoria delle paralisi della mana (III) nodesi dell'EOC e dell'EPL suI retinacolo degli estenson, conservando in tal caso I'FCR come flessore del polso, oppure tramite trasposizione dell'FCR sull'EDC e sull 'EPL attraverso fa membrana interossea; - ripristino dell'abduzione del primo metacarpale mediante tenodesi dinarnica crociata dell' APL con fissazione ossea sulI'ulna; correzione della paralisi intrinseca delle dita 0 tramjte capsuloplastica MF con fissazione ossea sulle quattro dita oppure mediante lazo, per 10 menD suI secondo e terzo dito (0 una riattivazione diretta degli interossei per via palmare sfruttando I'FOS del terzo dito come nella variante di Servant) associata a capsuloplastica MF suI quarto e quinto dito, oppure mediante lazo su tutte Ie dita (evento raramente possibile); - il palliativo intrinseco di adduzione-retroposizione del poll ice con stabilizzazione MF puo essere evitato a condizione di stabilizzare l'IF e/o la MF in estensione; cio permettera all'FPL conservato e all'EPL ripristinato di assicurare una buona funzione di pinza laterale.

• Paralisi del nervo mediano e del nervo radiale Le paralisi associate del mediano e del radiale sono alte, connesse generalmente a un trauma della regione del gomito. Esse pongono un importante problema relativo ai muscoli motori. II quadro dei deficit comprende (Fig. 1):

- anestesia del quinto dito, della faccia dorsale della mana e del suo lato ulnare. Lo scopo della chirurgia palliativa motoria e di ristabilire:

- anestesia completa di tutta la meta radiale della mano;

-l'estensione del polso;

- paralisi del BR e del supinatore;

- ['estensione MF delle dita;

- parali i dei due pronatori dell'avambraccio;

- la riposizione del pollice; - Ie funzioni intrinseche delle dita; - I' adduzione e la retroposizione della TM e la stabilizzazione in flessione della MF del pollice durante Ie pinze. Gli attivatori disponibili sono: PT, FCR, PL, FOS, FPL. E preferibilc mantenere in sede I'FOS dell'indice. Gli FOS del quarto e quinto dito sono utilizzabili se in un primo tempo si ripristinano gli FOP del quarto e quinto dito mediante sutura laterolaterale con quelli del secondo e terzo dito a livello dell' avambraccio. Tale atto chirurgico e inutile se Ie connessioni anatomiche tra i tendini profondi sono sufficienti ad assicurare la loro funzione. In pratica, 10 schema terapeutico proposto e il seguente:

- paralisi dei tre estensori del polso; - paralisi dell'FCR e del PL; - paralisi di tutti gli estensori MF delle dita e di tutti i loro flessori, a eccezione degli FOP del quarto e quinto dito; Ie funzioni intrinseche delle dita ono normali;

- ripristino dell'estensione del polso mediante trasposizione del PT sulI'ECRB;

- paralisi estrinseca e intrinseca quasi completa del pollice, che conserva solamente i suoi muscoli interni dell' eminenza tenar innervati dall'ulnare. Gli attivatori disponibili sono quindi molto pochi: FCU e FOP del quarto e quinto dito, il cui utilizzo e, per motivi anatomici, obbligatoriamente esclusivo per ripristinare gli FOP del secondo e terzo dito. In pratica si puo propon-e il seguente schema terapeutico, direttamente ispirato a quello previsto per Ie tetraplegie aite, dove i deficit sono estesi ed e limitato il numero di motori:

- lipristino dell'estensione MF delle dita e della retroposizione del pollice: 0 tramite te-

- ripristino dell'estensione del polso mediante trasposizione dell'FCU sull'ECRB;

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in questa modo la flessione del polso e passiva, per gravita, e gli effetti di tenodesi sulle dita sono ripristinati; - ripristino dell'estensione MF delle dita mediante tenodesi dell'EOC sui retinacolo degli estensori; - ripristino della chi usura delle dita mediante sutura laterolaterale degli FOP del quarto e quinto dito con quelli del secondo e terzo dito; - riplistino di una pinza laterale automatica debole mediante doppia tenodes.i transossea dell'EPL e dell'FPL d' Allieu, associata a stabilizzazione IF del pollice. Si puo inoltre valutare un'eventuale trasposizione muscolare libera reinnervata, per aggiungere un motore di estensione al polso. Infine, il problema e notevolmente semplificato nel caso, molto particolare, in cui la paralisi radiale e parziale, rispettando il BR e l'ECRL. A tale proposito, quando la paralisi e di origine traumatica (cosa che costituisce la regola) i muscoli radiali non sono paralizzati, rna molto spesso sezionati a causa del trauma. E quindi possibile ripararli mediante sutura della parte prossimale muscolare dell'ECRB con il tendine dell'ECRL.

Paralisi plessiche Le paralisi traumatiche del plesso brachiaIe dovrebbero beneficiare per quanta possibile di una riparazione nervosa mediante innesto e/o neurotizzazione. La chirurgia palliativa motoria e riservata ai casi in cui tale riparazione e impossibile 0 non ha portato tutti i risultati previsti. Molto schematicamente, i quadri sono i seguenti: - nelle paralisi delle radici superiori C5C6 (Duchenne-Erb), sono paralizzate la spalla e la flessione del gomito, che esulano dagli argomenti di questa trattazione; - nelle paralisi totali del plesso, da C5 a n, non vi sono pili attivatori utilizzabili; la regola empirica consueta, inoltre, impone di evitare l'utilizzo come motore di un muscolo che ha ritrovato la sua funzione in seguito a riparazione nervosa; nelle paralisi delle radici inferiori C8-Tl (DejerineKlumpke), eccezionali, Ie condizioni dell'arto superiore sono paragonabili a queUe riscontrabili in una paralisi medioulnare alta (vedi sopra), singolare per via della conservazione dei flessori radiali del polso, 0 a quelle di una tetraplegia di gruppo 7 (vedi oltre); - quando e colpita la radice C7, cio avviene sempre in associazione a una paralisi radicolare superiore (C5-C6-C7) 0 inferiore (C7-C8-TI); il quadro si arricchisce allora di una pseudoparalisi radiale che colpisce l'estensione attiva del gomito, del polso e delle MF delle dita; il solo motore

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Chirurgia palliativa motoria delle paralisi della mano (III) utilizzahile e il BR nella paralisi C7-C8Tl, il cui quadro si avvicina COS! a una tetraplegia di gruppo I (vedi oltre); vi sono molli pili attivatori disponibili nelIa paralisi C5-C6-C7 (FCU, EIP, FDS, FPL) in cui, occorre sottolinearlo, il BR e inutilizzabiIe, perche Ie fibre che 10 innervano derivano da C5 e C6.

Tetraplegie post-traumatiche La causa delle paralisi e centrale, in quanto associata a una lesione del midollo cervicale. Quest'ultima, allo stato attuale delle conoscenze, non e ripm-abiJe, il che giustifica la chirurgia palliativa motoria, la cui indicazione egeneral mente favorita dall' abituale assenza di lesioni associate degli arti superiori, dall' assenza di spasticita grave e dal buon controllo volontario dei muscoli motori Jisparmiati. Si tratta di una scuola molto istruttiva, che insegna come ristabiJire Ie funzioni motorie minime pereM una mana sia utilizzabile al massimo. Tali funzioni sono: l'estensione attiva del pol so; la chiusura attiva delle dita, di cui l'apertura e Ie funzioni intrinseche devono essere compensate, all' OCCOlTcnza anche in modo passivo; la chiusura attiva della pinza su un pollice, di cui l' apertura e Ie funzioni intrinseche possono essere allo stesso modo compensate, all' occorrenza, in modo passivo. Si tratta tuttavia di una chirurgia concepibile solo nell'ambilo di centri altamente specializzati, in cui gli arti superiori costituiscono solo una piccola parte all'intell1o di un programma globale di rieducazione. La motivazione del paziente e un elemento essenziale, in quanta per diversi mesi egli perde l'autonomia relativa che aveva faticosamentc acquisito nei mesi successivi al trauma vertcbromidollare. Di seguito gli Autori presentano 10 schema delle attuah indicazioni da lora impiegate in questo campo, rimanendo sempre suI piano motorio e al solo scopo di fOll1ire model Ii di ragionamento di fronte a una paralisi pili 0 menu estesa. Tali indieazioni si basano sull'eccellente classificazione inlell1azionale, che suddivide Ie lesioni deIl'arto superiore in 10 gruppi. GRUPPO 1

Per definizione il paziente ha conservato solo la f1essione attiva del gomito e un BR di forza 4. II quadro dci deficit motori comprende (Fig. 1):

L'unico muscolo motore disponibile e il BR. In pratica, Ie indicazioni degli Autori sono Ie seguenti: - primo tempo operatorio: ripristino dell'estensione attiva del gomito (trasposizione sui trie.ipite del bicipite, ulilizzabile, in questo gruppo, con maggiore costanza rispetto al deltoide posteriore); - secondo tempo: ripristino dell'estensione attiva del polso mediante trasposizione del BR sull' ECRB; rafforzamento dell' effetto tenodesi sul1a pinza laterale mediante doppia tenodesi transossea dell'EPL e dell'FPL secondo Allieu, associata a stabilizzazione IF del pollice mediante tenodesi neozelandese dell'emi-FPL, e spesso a tenodesi a lazo sull'indice; immobilizzazione per 4 settimane con gomito tlesso a 90°, polso in dorsit1essione, MF delle dita in flessione, pollice in abduzione e anteposizione. GRUPPO

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Il paziente ha eonservato la tlessione attiva del gomito e una debole estensione attiva del polso. n quadro dei deficit motori comprende (Fig. 1):

- estensione attiva del gomito; - fJessione attiva del polso; -tutte Ie funzioni estrinseche e intrinseche delle dita e del polliee. L'unico muscolo motore disponibile e ancora il BR. In pratica, Ie indicazioni degli Autori sono Ie seguenti: - primo tempo operatorio: ripristino dell' estensione attiva del gomito (trasposizione del bicipite suI tricipite); - secondo tempo operatorio: rafforzamento passivo dell' apertura delle dita e del pollice mediante tenodesi dell' EDC e dell'EPL suI retinacolo degli estensori, e tenodesi dinamica croeiata dell' APL con fissazione ossea. Stabilizzazione della colonna del pollice (generalmente medianle tenodesi neozelandese dell'emi-FPL), e palliativo intrinseco passivo mediante quattro lazo omodigitali con gli FDS paralizzati. lmmobihzzazione per 4 seltimanc con gomito fJesso a 90 0 , polso in estensione, MF delle dita in fJessione; - lerzo tempo operatorio: riprislino della chiusura delle dita e della pinza mediante trasposizione del BR sulJ'FDP e suH'FPL; immobilizzazione per 4 sellimane con gomilO tlesso a 90°, polso in flessione, MF delle dila in flessione; polliee in abduzione e anleposizione.

- estensione attiva del gomito; - estensione e f1essione attiva del polso; - tutre Ie funzioni estrinseche e inrrinseche delle dita e del pollicc.

GRUPPI

3, 4 E 5

II paziente ha conservato la flessione atliva del gomito e una valida estensione atti-

va del polso (gruppo 3). A cii'> si aggiunge un PT attivo nel gruppo 4 e un FCR attivo nel gruppo 5. n quadro dei deficit motori comprende (Fig. 1): - eslensione attiva del gomito (talvolta conservala nei gruppi 4 e 5); - flessione attiva del polso (gruppi 3 e 4); - U1tte Ie funzioni eslrinsechc e inlrinseche delle dila e del polliee. I muscoli attivatori disponibili sono il BR, l'ECRL e talvolta il PT. In pratica, Ie indicazioni degli Autori sono Ie seguenti:

- primo lempo operalorio: ripristino delI'estensione attiva del gomito quando e paralizzato (trasposizione del bicipite suI trieipite); - secondo tempo operatorio: rafforzamento dell'apertura delle dita e del pollice mediante tenodesi sui retinacolo dorsale 0 per trasposizione del BR; tenodesi dinamica croeiata dell' APL con fissazione ossea; stabilizzazione della colonna del pollice (generalmente mediante tenodesi neozelandese dell'emi-FPL) e palliativo inlrinseco passivo mediante quattro lazo omodigitali con gli FDS paralizzati; immobilizzazione per 4 settimane con gomito f1esso a 90 0 , polso in estcnsione, MF delle dita in flessione; - terzo lempo operalorio: riprislino della chi usura delle dita mediante trasposizione dell'ECRL sui tendini FDP; riplistino delIa chi usura della pinza mediante trasposizione sull'FPL 0 di un eventuale muscolo radiale soprannumerario 0 del BR, se non e stato utilizzato, 0 dell' ECRL contemporancamente all' FOP, oppure ancora del PT (general mente allungato con lin innesto tendineo); immobilizzazione per 4 settimane con gomilo flesso a 90°, polso in f1essione, MF delle dita in f1essione. GRUPPO

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II paziente ha conservalo flessionc ed eSlensione attiva del gomito, pronazione e supinazione attiva dell' avambraccio, estensione e f1essione attiva del polso ed eSlensione attiva delle MF deHe dita. n quadro dei deficit motori comprende (Fig. 7): - fJessione attiva delle dita; - funzioni intrinseche delle dita; - tutte Ie funzioni inlrinseche ed estrinseche del pollice. Gli attivatori disponibili sono: BR, ECRL, PT, ECU, EDM. In pralica, Ie indicazioni degli AUlori sono Ie seguenti: - primo tempo operatorio: ripristino dell' apertura della pinza mediante tenodesi 7

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Chirurgia palliativa motoria delle paralisi della mano (III)

dinamica craciata dell' APL con fissazione ossea e stabilizzazione della colonna del pollice (generalmente mediante tenodesi neozelandese dell'emi-FPL); l'EPL e tenodesizzato suI suo canale osteofibroso; palliativo intrinseco delle dita mediante quattro lazo omodigitali "indiretti", in cui gli FDS paralizzati sono riattivati mediante trasposizione dell' ECU; immobilizzazione per 4 setrimane con gomito flesso a 90°, polso in estensione, MF delle dita in flessione; - secondo tempo operatorio: riattivazione della chiusura delle dita mediante trasposizione dell'ECRL sui tendini FDP; ripristino della chiusura della pinza mediante trasposizione del BR sull'FPL; immobilizzazione per 4 settimane con gomito flesso a 90°, polso in flessione, MF delle dita in flessione. GRUPPO

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II paziente ha conservato flessione ed estensione attiva del gomito, pronazione e supinazione attiva dell' avambraccio, estensione e flessione attiva del polso, estensione attiva delle MF delle dita, abduzione e retroposizione attiva del pollice. II quadra dei deficit motori comprende (Fig. I):

- flessione attiva delle dita; - funzioni intrinseche delle dita; - tutre Ie funzioni intrinseche del pollice e l'azione dell'FPL. I muscoli attivatori disponibili sono: BR, ECRL, PT, ECU, EDM, EIP. In pratica, Ie indicazioni degli Autori sono Ie seguenti: un unico tempo operatorio che associa un palliativo intrinseco delle dita mediante quattro lazo indiretti ripri-

stinati con trasposizione dell'ECU sugli FDS, una trasposizione di ECRL sull'FDP, una trasposizione eli BR sull' FPL, un palliativo unico di anteposizione e adduzione del poll ice mediante trasposizione dell'EIP secondo ChouhyKaplan; immobilizzazione per 4 settimane con gomito flesso a 90°, polso in f1essione, MF delle dita in flessione, pollice in anteposizione e abduzione. GRUPPO

delJ'EIP secondo Chouhy-Kaplan; immobilizzazione per 4 settimane con gomito f1esso a 90°, polso in f1essione, MF delle dita in flessione, pollice in anteposizione e abduzione. GRUPPO

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II deficit e quello di una paralisi intrinseca completa delle dita e del pollice, che a questo punta e inutile espolTe in dettaglio.

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II paziente ha conservato f1essione ed estensione attiva del gomito, pronazione e supinazione attiva dell' avambraccio, estensione e f1essione attiva del polso, estensione attiva delle MF delle dita, abduzione e retroposizione attiva del pollice. La f1essione attiva delle dita ulnari e possibile grazie agli FDP del quarto e quinto dito. II quadro dei deficit motori comprende (Fig. I):

- f1essione attiva delle dita radiali e del pollice; - funzioni intrinseche delle dita e del pollice. I muscoli attivatori disponibili sono: BR, ECRL, PT, ECU, EDM, EIP. In pratica, Ie indicazioni degli Autori sono Ie seguenti: un unico tempo operatorio che associ a un palliativo intrinseco delle dita mediante quattro lazo indiretti ripristinati mediante trasposizione dell' ECU sugh FDS, ripristino degli FDP delle dita radiaIi mediante sutura sugli FDP delle dita ulnari, se sono sufficientemente forti, oppure mediante trasposizione dell'ECRL, trasposizione del BR 0 dell'ECRL sull'FPL, un palliativo unico di anteposizione e adduzione del pollice mediante trasposizione

Paralisi di origine cerebrale (mani spastiche) OccolTe distinguere tra due situazioni molto diverse: la paraHsi motoria eli origine cerebrale, conseguente a un' encefalopatia infantile, e l'emiplegia dell'adulto di origine vascolare 0 traumatica. In entrambi i casi il carattere corticale della lesione causale (la sede della lesione e il cervello, non il braccio 0 la mano), i deficit neuropsicologici associati, il cattivo controllo volontario dei muscoli motori eventuali, l'evolutivita delle deformita nel tempo e il lora carattere spesso imprevedibile devono rendere il chirurgo estremamente prudente nella seeIta delle eventuali indicazioni operatorie. Quando presenti, d'altronde, tali indicazioni esulano completamente dagli schemi descritti in questo Capitolo, e quindi si rende necessario mettere in guardia il chirurgo che non ha dimestichezza con questa argomento.

Gli Autori ringraziano iI donor Pulvermacker, interno degli Hopitaux de Paris. per il suo contribulO alia raccolla bibliografic.a.

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