Cistopatías crónicas

Cistopatías crónicas

¶ E – 18-220-A-40 Cistopatías crónicas S.-J. Drouin, A. Vieillefond, E. Chartier-Kastler, M. Rouprêt El término «cistopatías crónicas» abarca diferen...

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Cistopatías crónicas S.-J. Drouin, A. Vieillefond, E. Chartier-Kastler, M. Rouprêt El término «cistopatías crónicas» abarca diferentes afecciones vesicales de etiología diversa (infecciosa, traumática, irritativa, etc.) y presentación clínica variada, que por lo general incluye dolores pélvicos, hematuria y síntomas irritativos. En la mayoría de los casos, las pruebas de imagen resultan poco útiles para el diagnóstico y sólo se suelen utilizar para descartar complicaciones. El diagnóstico se basa principalmente en la cistoscopia y el análisis histológico de las biopsias vesicales, en asociación con una anamnesis destinada a identificar factores desencadenantes. El tratamiento es de carácter médico (eliminación del agente causal, antibioticoterapia, instilaciones endovesicales) y/o quirúrgico (resección endoscópica, cistectomía parcial o total). Se recomienda un seguimiento a largo plazo, dado que las recidivas son frecuentes y que existen formas precancerosas. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cistopatías; Cistitis; Vejiga; Eosinofilia; Incrustante; Amilosis; Endometriosis; Cistoscopia

Plan ¶ Introducción

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¶ Cistitis eosinofílica Epidemiología Etiología Clínica Pruebas complementarias Endoscopia e histología Tratamiento

2 2 2 2 2 2 2

¶ Cistitis incrustante Etiopatogenia Corynebacterium urealyticum Clínica Pruebas complementarias Endoscopia e histología Tratamiento

2 2 2 2 3 3 3

¶ Cistitis quísticas y glandulares Etiopatogenia Cistitis quística Cistitis glandular o metaplasia glandular

3 3 3 4

¶ Cistitis polipoide Etiopatogenia Clínica Pruebas de imagen Endoscopia e histología Tratamiento

5 5 5 5 5 5

¶ Endometriosis vesical Epidemiología Etiología Clínica Pruebas de imagen Endoscopia e histología Tratamiento

6 6 6 6 6 6 7

Urología

¶ Malacoplaquia Etiopatogenia Clínica Pruebas complementarias Endoscopia e histología Tratamiento

7 7 7 7 7 7

¶ Amilosis vesical Etiopatogenia Amilosis vesical primitiva Amilosis vesical secundaria

7 7 7 8

¶ Cistitis crónica por ciclofosfamida ¶ Conclusión

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■ Introducción El término «cistopatías crónicas» reúne diferentes afecciones vesicales cuyos únicos rasgos comunes son la duración de los síntomas y la existencia de unas lesiones anatomopatológicas individualizables desde el punto de vista endoscópico y/o histológico. Estas enfermedades pueden ser localizadas y asintomáticas, en cuyo caso se diagnostican al descubrir lesiones seudotumorales en una endoscopia, o revelarse por la aparición de síntomas invalidantes, entre los que destacan los trastornos irritativos y los dolores. A menudo pasan inadvertidas y plantean problemas diagnósticos perjudiciales para el paciente, ya que la mayoría de los tratamientos se basa en la supresión del agente causal. Este artículo recoge las diferentes formas de dichas cistopatías (excluidas las cistitis por irradiación e intersticiales) y describe las principales pautas del diagnóstico y el tratamiento.

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■ Cistitis eosinofílica Epidemiología Es un trastorno infrecuente. Afecta tanto a adultos como a niños que, en la mayoría de los casos, presentan características inmunoalérgicas [1].

Etiología Según la principal hipótesis etiopatogénica, en la pared vesical se produciría una reacción antígenoanticuerpo responsable de la atracción de eosinófilos que liberan citocinas causantes del proceso inflamatorio. Aunque con menor frecuencia, la cistitis eosinofílica también puede aparecer en el marco de una uropatía preexistente [2, 3].

Clínica

Figura 1. Cistitis eosinofílica. Imagen de pancistitis con infiltrado inflamatorio muy rico en polimorfonucleares eosinófilos que disocian los haces musculares del detrusor.

Se observa una sintomatología polimorfa e inespecífica. La cistitis eosinofílica se manifiesta como una cistitis aguda hematúrica con dolores suprapúbicos, disuria y hematuria crónica. Raras veces existe una nicturia o una retención urinaria aguda. En asociación con los signos urinarios pueden presentarse algunas manifestaciones alérgicas, como por ejemplo un exantema cutáneo. En un estadio tardío, la cistitis eosinofílica puede revelarse por algunas complicaciones entre las que destacan una ureterohidronefrosis secundaria al engrosamiento de la pared vesical, un reflujo vesicoureteral, infecciones reiteradas e incluso una fístula enterovesical [1].



Cistitis eosinofílica Aqueja a personas con predisposición alérgica, puesto que se origina por una reacción antígenoanticuerpo. A veces se detecta un aumento de eosinófilos en la sangre o la orina, pero el diagnóstico se establece con base en la histología (infiltrado inflamatorio eosinófilo del corion y el músculo). El tratamiento consiste en suprimir el agente causal y administrar antiinflamatorios.

Pruebas complementarias Las pruebas de laboratorio demuestran ausencia de bacteriuria, una eosinofilia sanguínea en el 60% de los casos y, a veces, una eosinofiluria, aunque es infrecuente e inespecífica. Por lo general, las exploraciones radiológicas resultan normales. Aunque en ocasiones la urografía intravenosa muestra una imagen vesical irregular y con defectos, se practica cada vez menos porque contribuye poco al diagnóstico. La radiología se emplea sobre todo para buscar complicaciones (ureterohidronefrosis).

Endoscopia e histología El diagnóstico se establece con base en la cistoscopia y las biopsias. Los hallazgos típicos son: edema, lesiones polipoides eritematosas de la mucosa y ulceraciones. Desde el punto de vista histológico se observa un infiltrado inflamatorio denso, rico en polimorfonucleares eosinófilos, que se difunde por un corion fibroedematoso y se infiltra entre los haces del detrusor, configurando un cuadro de pancistitis de la mucosa y de la submucosa [3, 4] (Fig. 1).

Tratamiento Por empezar, se suprime el alérgeno identificado (puede ser un medicamento) y se prescriben antiinflamatorios no esteroideos [4, 5] . Los corticoides, que pueden asociarse con antihistamínicos, sólo se emplean en segundo lugar. Cuando estos tratamientos fracasan puede recurrirse a otros protocolos (instilaciones de nitrato de plata, azatioprina, mitomicina C), cuyos resultados son inciertos [3, 5]. En último término o cuando el trastorno repercute sobre el tracto urinario superior se indica una solución quirúrgica. Se evalúa entonces la pertinencia de una resección endoscópica de las lesiones, una cistectomía parcial e incluso una enterocistoplastia. Puesto que suelen aparecer recidivas, es imprescindible programar un seguimiento a largo plazo [4, 5].

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Punto importante

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■ Cistitis incrustante Etiopatogenia La cistitis incrustante se caracteriza por unos depósitos semejantes a la cáscara de huevo en la mucosa vesical y en el urotelio del tracto urinario superior. Era una afección frecuente en los pacientes que sufrían infecciones urinarias de repetición, pero ha desaparecido casi por completo gracias a los antibióticos. Sin embargo, todavía puede observarse, a falta de tratamientos antibióticos eficaces, sobre todo en pacientes inmunodeficientes infectados por gérmenes ureásicos (en especial Corynebacterium urealyticum) [6].

Corynebacterium urealyticum Pertenece a la flora cutánea normal. Se encuentra en un 2-5% de las infecciones urinarias, especialmente en medio urológico hospitalario (pacientes fragilizados por maniobras instrumentales reiteradas, diabéticos, inmunodeprimidos, etc.). Para identificar esta bacteria por urocultivo es necesario emplear medios especiales. La actividad ureásica de Corynebacterium urealyticum transforma la urea en amoníaco. Como consecuencia, la orina se alcaliniza y se favorece la formación de cálculos blandos de estruvita (cristales de fosfato amoniacomagnesiano) y de apatita que se incrustan en las zonas de mucosa necrosada y ulcerada [7-9].

Clínica Las manifestaciones son diversas: dolores suprapúbicos, disuria, hematuria, orina maloliente con eliminación de mucus y de restos calcáreos. Puede aparecer, por Urología

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Figura 2. Ureteritis incrustante por Corynebacterium urealyticum en una paciente con sonda permanente. A. Placa de necrosis, inflamación subyacente y músculo ureteral sano en la profundidad. B. Detalle.

contigüidad, una ureteritis incrustante o una pielitis incrustante, que a su vez provocará una ureterohidronefrosis, con repercusión en la función renal, sobre todo en los pacientes trasplantados [10, 11] (Fig. 2).



Punto importante

Cistitis incrustante Enfermedad inflamatoria provocada por Corynebacterium urealyticum y favorecida por una inmunodeficiencia y una maniobra instrumental urológica previa. El diagnóstico se basa en el estudio citobacteriológico de la orina (ECBO) con medio específico y en la cistoscopia. El tratamiento consiste en erradicar el germen mediante la administración de antibióticos (glucopéptidos), acidificar la orina y extirpar las placas calcificadas.

Pruebas complementarias

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El estudio citobacteriológico de la orina (ECBO) revela alcalinidad de la orina y hematuria. Practicando cultivos en medio selectivo enriquecido con dióxido de carbono durante 48-72 horas se consigue identificar el germen patógeno [6, 9]. Las pruebas de imagen, en particular la tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, que es casi patognomónica, demuestra una vejiga pequeña con placas calcificadas irregulares en una pared edematizada y engrosada.

Endoscopia e histología La información clave para el diagnóstico proviene de la cistoscopia, que muestra una mucosa inflamatoria y ulcerada y unas placas calcáreas localizadas principalmente en el trígono y en las zonas de resección anteriores. La capacidad funcional de la vejiga puede estar disminuida. En las zonas ulceradas, el análisis histológico descubre una necrosis incrustante de pequeños restos calcificados que se profundiza hasta el corion y que, en teoría, presenta un ribete rico en colonias bacterianas y en polimorfonucleares. Más profundamente se observa una imagen de granuloma inflamatorio [12]. Urología

Tratamiento El tratamiento de la cistitis incrustante consta de tres etapas sucesivas y complementarias. Antes que todo resulta imprescindible erradicar el germen, para lo cual se administran antibióticos durante no menos de 15 días. Se empieza por los glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina), ya que Corynebacterium urealyticum suele ser resistente a las fluoroquinolonas, las penicilinas y las cefalosporinas. Se ha de asociar la acidificación de la orina, ya sea administrando inhibidores de la ureasa por vía oral (ácido acetohidroxámico en dosis de 15 mg/kg) o bien mediante la instilación intravesical de soluciones ácidas (solución de Thomas, solución de ácido acético, ácido fosfórico o ácido cítrico). Dado que las placas calcificadas suelen contener gran cantidad de gérmenes poco accesibles a los tratamientos antibióticos o locales, se justifica destruirlas de entrada por medio de resecciones endoscópicas reiteradas [4, 7, 8, 11]. Si al mismo tiempo existe un compromiso del tracto urinario superior, los tratamientos más adecuados y rentables parecen ser las irrigaciones dirigidas por nefrostomías permanentes y la extracción de las placas por cirugía percutánea [6, 8, 12].

■ Cistitis quísticas y glandulares Etiopatogenia Son lesiones de tipo distrófico y metaplásico que se desarrollan a expensas de los islotes de Von Brunn (conglomerados epiteliales incluidos en el corion mucoso) y que están favorecidas por una irritación crónica de la mucosa vesical (sonda permanente, litiasis, infección crónica). Por lo general se trata de lesiones localizadas y asintomáticas que se diagnostican al practicar la endoscopia o, de modo fortuito, al analizar el material de resección vesical. En teoría forman dos entidades anatomoclínicas distintas, que en la realidad suelen asociarse.

Cistitis quística La mayor parte de las veces se trata de una lesión localizada y asintomática que se diagnostica al practicar una endoscopia o, de modo casual, cuando se analiza el material de resección vesical. En la cistoscopia aparecen unas perlas translúcidas visibles bajo el epitelio o, en la

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Para recordar

Esquemas terapéuticos • Cistitis incrustante Instilación de solución de Thomas C 120 mM de gluconato de sodio + 92 mM de ácido cítrico + 200 mM de ácido málico C 25% de solución diluida en agua destilada C colocación de una sonda permanente (Foley 22 Ch, dos vías) C instilación continua (20 ml/h a 20 cmH2O) C durante varias semanas, hasta la desaparición radiológica o endoscópica de las placas Instilación de ácido cítrico C solución con ácido cítrico monohidratado, óxido de magnesio y carbonato de sodio C diluir en 1 l de agua destilada C irrigación durante 1 h mediante una sonda de Foley (que se repite varios días) • Cistitis glandular: instilaciones de heparina de bajo peso molecular C 10.000 UI de heparina de bajo peso molecular en 50 ml de heparina C instilar en 20 min C instilación por una sonda de Foley 22 Ch, que luego se retira C a diario, durante 8-15 días • Amilosis vesical: instilaciones de dimetilsulfóxido (DMSO) C instilación de 25 ml de dimetilsulfóxido + 25 ml de agua estéril C por una sonda vesical 22 Ch C con vejiga vacía C en 1 h C 1 vez a la semana durante 8-10 semanas

forma proliferativa, unas protrusiones seudotumorales y quísticas en sectores por lo general limitados, aunque a veces son más amplios [13, 14]. Desde el punto de vista histológico es una lesión banal, situada exclusivamente a nivel intramucoso. En el corion superficial (y, si se trata de la forma florida, en el profundo) se observa una proliferación de islotes de Von Brunn «quistizados» en el centro (Fig. 3A). Puede plantearse un problema de diagnóstico diferencial respecto a la variante en forma de nidos y a la variante microquística del carcinoma urotelial. La cistitis quística no es una lesión precancerosa. Puede acompañarse de una cistitis glandular. El tratamiento consiste, simplemente, en suprimir el factor causal irritativo.

Cistitis glandular o metaplasia glandular Es la respuesta metaplásica del epitelio de transición que reacciona a una irritación crónica. Afecta principalmente a varones de unos cincuenta años [13, 15, 16]. Se encuentra en un 75-80% de los casos de lipomatosis pélvica [17]. Se han descrito dos formas histológicas: la «glandular» típica, que es una simple flexión mucinosa del epitelio, y la «intestinal», que se caracteriza por las glándulas de tipo cólico, a menudo mucíparas, formadas por estructuras tubulares bordeadas por células uniestratificadas [13, 15, 16]. Los túbulos se abren hacia la luz y se

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Figura 3. Cistitis quística y glandular. A. Numerosos islotes de Von Brunn «quistificados» en el corion, bajo un urotelio normal. B. Cistitis glandular: proliferación de tubos en el corion superficial, bordeados de células en metaplasia cólica. C. Grapas de islotes de von Brunn y metaplasia intestinal con secreción de mucus en la luz vesical.

hallan en continuidad con el urotelio, que puede seguir siendo normal. En la forma seudotumoral (o florida) puede observarse una proliferación que forma conglomerados voluminosos [18, 19] (Fig. 3B, C). Por lo general, las cistitis glandulares son estrictamente asintomáticas [13, 15, 16]. En los raros casos con síntomas se han descrito dos modos de presentación: irritativo (disuria, dolor suprapúbico, polaquiuria) y hematúrico. Las pruebas de imagen ofrecen poca ayuda, salvo en la forma florida. Se utilizan sobre todo para buscar una lipomatosis pélvica asociada [17, 18]. En la endoscopia se visualizan unas grandes ampollas edematizadas de aspecto seudotumoral, predominantes en el Urología

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trígono. Sin embargo, sólo el análisis histológico de las muestras biópsicas de las lesiones puede aportar el diagnóstico de certeza. También aquí es fundamental suprimir el agente causal. Se han ensayado las instilaciones endovesicales de dimetilsulfóxido (DMSO) de hidrocortisona o de heparina de bajo peso molecular. En las formas sintomáticas con invasión de los meatos ureterales o con síntomas irritativos invalidantes es necesario proceder a la resección endoscópica de las lesiones e incluso realizar una intervención quirúrgica más invasiva (reimplantación, cistectomía) [20]. La evolución de la cistitis glandular es objeto de controversias. Durante mucho tiempo se consideró que era una lesión precancerosa y a menudo se recomendó hacer un control endoscópico anual [15]. Puesto que estudios más recientes no han demostrado que los pacientes con lesiones de cistitis glandular corran un riesgo mayor de adenocarcinoma vesical, ya no se justifica practicar controles endoscópicos frecuentes y a largo plazo [14].



Punto importante

Cistitis quística y glandular Se trata de metaplasias de los islotes de Von Brunn causadas por una irritación crónica de la mucosa vesical. A menudo tienen carácter asintomático. En la endoscopia se visualizan como perlas o ampollas, a veces seudotumorales, localizadas principalmente en el trígono. Se tratan mediante instilaciones endovesicales de heparina o de DMSO o bien, si existen complicaciones, por resección quirúrgica.

■ Cistitis polipoide Etiopatogenia No es una cistitis propiamente dicha, sino una reacción inflamatoria seudotumoral de la mucosa vesical, con dos factores etiológicos principales: las sondas vesicales permanentes y las inflamaciones y fístulas digestivas [21-23].

Figura 4. Cistitis polipoide. Pliegues de la mucosa vesical. A. Imagen de conjunto. B. Detalle de un pliegue.

mucosa vesical con inflamación y edema del corion, a veces asociado a una hiperplasia epitelial (Fig. 4).

Clínica Se manifiesta principalmente por signos irritativos, a veces acompañados de hematuria. Cuando existe una fístula pueden observarse episodios de neumaturia y/o de fecaluria.

Pruebas de imagen Las principales exploraciones mediante pruebas de imagen ayudan al diagnóstico cuando descubren una causa digestiva. A veces muestran tan sólo un engrosamiento de la pared vesical, imágenes lagunares y una repercusión sobre el tracto superior que inducen a sospechar, erróneamente, un carcinoma urotelial.

Endoscopia e histología También la cistoscopia puede ser engañosa cuando muestra unas lesiones lisas, polipoides, de base ancha, translúcidas, compatibles con una neoplasia [21-23]. El diagnóstico, que se establece por el análisis histológico, descarta la existencia de un carcinoma. La mayoría de las veces se encuentran unos pliegues gruesos de la Urología

Tratamiento Dado el riesgo de metaplasia precancerosa, es necesario poner en marcha un tratamiento. En estos casos también se justifica erradicar el agente causal (suprimir la sonda o tratar la causa digestiva) [21-23].



Punto importante

Cistitis polipoide Estas lesiones, que se originan por reacción inflamatoria a una sonda vesical permanente o a una fístula digestiva, suelen confundirse con el carcinoma urotelial. El diagnóstico se confirma por el estudio anatomopatológico de las lesiones polipoides. El tratamiento se dirige a eliminar el agente causal.

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■ Endometriosis vesical

Pruebas de imagen

Epidemiología Esta afección de la mujer en período de actividad genital se define por la presencia de tejido endometrial activo en situación extrauterina y ectópica. La localización en el aparato urinario sólo se menciona en un 1-5% de los casos, con preponderancia en la vejiga (85%), aunque también puede haber focos endometriósicos en el segmento superior de la vía excretora. La endometriosis urinaria puede aparecer de novo, sin que se conozca ningún antecedente [24-26].

.

Etiología

Endoscopia e histología

La etiopatogenia aún no está bien dilucidada, pero existen varias teorías. Algunas de ellas suponen la existencia de restos mullerianos peritoneales. Otras, la de un reflujo uterotubárico de células endometriales o bien una difusión de éstas por vía linfática hasta el peritoneo.

Clínica .

El compromiso de la vejiga puede ser asintomático o manifestarse, sobre todo durante el período menstrual, por dolor suprapúbico, disuria, urgencia miccional o hematuria macroscópica [24].

Las exploraciones radiológicas resultan muy útiles para el diagnóstico, en especial la resonancia magnética (RM), que demuestra la existencia de lesiones heterogéneas (iso-T2 con «spots» hiperintensos en T1) y ofrece buenas pautas para evaluar el trastorno [25]. La RM con inyección de gadolinio puede precisar el grado de infiltración de la muscular vesical. Las complicaciones en el tracto urinario superior, por compresión extrínseca o compromiso intrínseco de la luz ureteral son infrecuentes y, a menudo, unilaterales. Por otra parte, la RM identifica las demás localizaciones de la endometriosis: ovarios, ligamentos uterosacros, plano posterior, etc. (Fig. 5).

Para aumentar la sensibilidad de la endoscopia conviene practicarla durante el período menstrual. Esta exploración suministra información imprescindible para el diagnóstico: lesiones azul-violáceas predominantes en la cúpula y el trígono, rodeadas de edema. El diagnóstico se confirma mediante la biopsia de dichas lesiones, que demuestra la presencia de varios nódulos diseminados por toda la pared vesical (corion y músculo detrusor). A menudo los nódulos se componen de tubos endometriales rodeados por corion citógeno. Las endometriosis típicas se suelen comparar con la endocervicosis y la endosalpingiosis, en las que no

Figura 5. Endometriosis vesical y ureteral bilateral en una mujer joven. A. Corte axial en secuencia T2 que muestra una lesión de endometriosis en el uréter pélvico y en su trayecto intravesical (flecha blanca) asociada a una lesión del fondo de saco de Douglas (flecha negra). También existe un endometrioma del ovario izquierdo (punta de flecha). B. El corte axial T2 muestra una dilatación ureteral bilateral (flechas) causada por la afección endometriósica de los uréteres pélvicos y de la vejiga. La endometriosis también se observa en ambos ovarios (punta de flecha). C. Urorresonancia magnética: hidronefrosis bilateral con estenosis distal de los uréteres a nivel vesical (flechas).

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Urología

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Pruebas complementarias

Punto importante

Endometriosis vesical Este trastorno infrecuente se revela por síntomas dolorosos e irritativos que se manifiestan sobre todo durante la menstruación. La RM brinda una orientación diagnóstica que se confirma en la cistoscopia por la visualización de lesiones edematizadas azuladas y en la histología, por la presencia de epitelio mulleriano. El tratamiento es médico (agonista de la LHRH) o, mejor aún, quirúrgico (exéresis completa de las lesiones).

existen corion citógeno ni contexto de endometriosis. Estas lesiones se agrupan bajo el término «mullerianosis» [27].

Tratamiento Existen dos posibilidades terapéuticas. El tratamiento médico (agonista de la hormona liberadora de la hormona luteinizante [LHRH]) está indicado para las mujeres paucisintomáticas cercanas a la menopausia (la cual posibilita, en algunos casos, la regresión espontánea de las lesiones) y para las que desean quedar embarazadas. Resulta poco satisfactorio, por las complicaciones y por el riesgo de recidiva (más del 50%) [26, 28]. El tratamiento más idóneo para curar los síntomas y evitar las recidivas parece ser una exéresis quirúrgica lo más completa posible (cistectomía parcial o total con neovejiga) [28], que puede practicarse mediante laparoscopia [29]. Se desaconseja la resección endoscópica, que no posibilita una exéresis completa y expone al riesgo de perforación [28, 30, 31].

El ECBO encuentra una hematuria y una proteinuria. Algunas veces, las pruebas de imagen (ecografía) revelan una masa vesical seudotumoral y sirven para detectar el compromiso renal.

Endoscopia e histología La cistoscopia descubre unas placas de color amarillo castaño, múltiples y umbilicadas, y unos nódulos coalescentes seudotumorales. El diagnóstico se establece por el análisis histológico: granuloma inflamatorio ricamente macrofágico en el corion, con propagación posible por el detrusor y por toda la pared. Estos macrófagos son células de Von Hansemann que contienen cuerpos siderocalcáreos de Michaelis-Gutman (positividad con ácido peryódico de Schiff y con tinciones de Perls y de Von Kossa) [33] (Fig. 6).



Punto importante

Malacoplaquia Es una enfermedad inflamatoria granulomatosa que afecta al adulto inmunodeprimido. Se manifiesta por síntomas irritativos. La cistoscopia descubre unas placas de color amarillo castaño y el análisis histológico pone de manifiesto las dos entidades específicas de la enfermedad: células de Von Hansemann con cuerpos de MichaelisGutman. Se ha de tratar la inmunodepresión y administrar antibióticos activos sobre Escherichia coli, que es el germen causal más frecuente.

Tratamiento

■ Malacoplaquia Etiopatogenia La malacoplaquia es una enfermedad inflamatoria granulomatosa ubicua que compromete el aparato urinario en un 50-70% de los casos. También puede afectar al aparato digestivo, el retroperitoneo y, con menor frecuencia, a la piel los pulmones y los huesos [32, 33] . Se observa más a menudo en pacientes inmunodeprimidos (trasplantados, afectados de cáncer, hemopatía o síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). Afecta al adulto, con una proporción de cuatro mujeres por cada varón. Se trata de una acumulación de macrófagos (células de Von Hansemann), en los que un déficit adquirido de fagocitosis lisosómica ha disminuido la capacidad de digerir bacterias. Como consecuencia, los restos de éstas se almacenan en los lisosomas y constituyen pequeños cuerpos que se sobrecargan de hierro y calcio (cuerpos de MichaelisGutman). Los gérmenes incriminados son principalmente Escherichia coli y, con menor frecuencia, Proteus mirabilis y Klebsiella oxytoca [34].

Clínica Se manifiesta en forma de hematuria, síntomas irritativos (urgencia miccional, imperiosidad, disuria), ardor miccional y, no tan a menudo, cuando existe un compromiso del segmento superior, dolores lumbares o síntomas de insuficiencia renal por obstrucción ureteral. Urología

Para tratar la inmunodepresión y combatir la infección urinaria, resultan muy eficaces las fluoroquinolonas y la asociación sulfametoxazol-trimetoprima. Para controlar mejor la enfermedad puede agregarse colinérgicos (30-100 mg/día de betanecol en tres tomas, etc.), que aumentarían el nivel de monofosfato cíclico de guanosina (GMPc) involucrado en la fagocitosis lisosómica [33]. Las lesiones renales o testiculares se tratan por exéresis quirúrgica, así como las lesiones vesicales graves o resistentes al tratamiento médico [33, 35].

■ Amilosis vesical Etiopatogenia La amilosis es una enfermedad de sobrecarga que consiste en la acumulación de una glucoproteína amiloidea en los tejidos. Se distinguen dos tipos de amilosis vesical: la amilosis primitiva localizada y la amilosis vesical asociada a una enfermedad amiloide generalizada reactiva o hereditaria [36-40].

Amilosis vesical primitiva Es una enfermedad rara, de etiología aún poco clara. Algunos autores mencionan antecedentes de infecciones urinarias recidivantes o persistentes. De hecho, una inflamación crónica podría favorecer la emergencia de un clon de plasmocitos capaces de secretar una proteína amiloide [41, 42]. La amilosis vesical primitiva se caracteriza por unos depósitos extracelulares glucoproteicos

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Figura 6. Malacoplaquia. A. Granuloma macrofágico denso del corion. B. Detalle de las células macrofágicas de Von Hansemann que contienen cuerpos de Michaelis-Gutman.

considerables se puede practicar una resección transuretral o una cistectomía parcial e incluso total. No se ha demostrado la eficacia del DMSO (instilaciones endovesicales) ni de la colchicina (por vía oral). Existe un alto riesgo de recidiva local, sin evidencia de transformación maligna [40]. Por consiguiente, deben practicarse controles cistoscópicos regulares [43].

Amilosis vesical secundaria

Figura 7. Amilosis. Depósitos de sustancia amiloide en el corion vesical (amilosis AL seudotumoral).

compuestos por una glucoproteína P y una fracción proteica AL derivada de las cadenas ligeras lambda o kappa [36-40]. Afecta tanto a varones como a mujeres de unos 50 años. A menudo se manifiesta por una hematuria macroscópica, aunque a veces ocasiona una hematuria microscópica o síntomas irritativos [41, 42]. Las exploraciones radiológicas pueden mostrar un defecto de llenado, una simple irregularidad de la pared o una ureterohidronefrosis unilateral. La endoscopia revela lesiones vesicales de topografía variada, a menudo múltiple, pero raras veces plurifocal. Se trata de lesiones polipoides amarillentas con base amplia, edematosa, que a menudo cuesta diferenciar de las lesiones carcinomatosas. Se sitúan en la cúpula, el trígono o las paredes lateroposteriores. El diagnóstico de certeza se basa en el análisis histológico: depósitos extracelulares eosinófilos en la submucosa, la muscular y las paredes vasculares, que se tiñen específicamente con rojo Congo (Fig. 7). El tipo de proteína involucrada (AL o AA) se define mediante inmunohistoquímica. El diagnóstico de amilosis primitiva localizada seudotumoral supone la eliminación de cualquier afección sistémica asociada. Se han propuesto diversos tratamientos. La electrocoagulación o la destrucción láser parecen adecuadas para las lesiones pequeñas. Cuando existen lesiones más

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Se caracteriza por la presencia de una proteína amiloide de tipo AA, ya sea en el contexto de una amilosis hereditaria o de una amilosis sistémica reactiva a una enfermedad inflamatoria crónica (espondiloartritis anquilosante, artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias criptogenéticas del intestino, como la enfermedad de Crohn o el síndrome de Sjögren). Se diferencia de la forma primitiva por las hematurias más profusas, a veces catastróficas, y por la mayor cantidad de lesiones de los orificios ureterales y de complicaciones en el tracto superior [44].



Punto importante

Amilosis Es una enfermedad de sobrecarga, primitiva o secundaria, que se caracteriza por depósitos de proteínas AA o AL causantes de hematuria o de signos irritativos. Se diagnostica desde el punto de vista histológico por la demostración de los depósitos glucoproteicos mediante la tinción con rojo Congo. Si se identifica una causa, es necesario tratarla. Por lo general se asocia una resección quirúrgica. Puesto que las recidivas son frecuentes, deben proseguirse los controles durante largo tiempo.

■ Cistitis crónica por ciclofosfamida Aunque esta cistitis se conoce sobre todo en su forma aguda, que puede desencadenar hematurias macroscópicas abundantes, también existe una forma crónica, Urología

Urología

ECBO: estudio citobacteriológico de la orina; RTUV: resección transuretral de la vejiga; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

Cistoscopia: Necrosis ulceraciones/necrosis difusas

Depósitos extracelulares rojo Electrocoagulación Congo + Láser

Cirugía

Embolización

Vasopresina

Instilación AgNO3

Hematuria

TC: eliminar amilosis sistémica

Ciclofosfamida por vía oral a Toxicidad largo plazo

Hematuria

Recidivas ++

Acumulación de glucoproteína amiloide

Ecografía/TC: masa seudotu- Células de Von Hansemann y Tratamiento de la inmunomoral cuerpos de Michaelisdepresión Cistoscopia: placas castañas y Gutman Desinfección de la orina: nódulos fluoroquinolonas ++

Recidivas +++

Quistes bordeados por epite- Hormonoterapia o exéresis lio mulleriano quirúrgica

Cirugía

Infecciones urinarias crónicas

Amilosis vesical primitiva, amilosis vesical secundaria

Déficit adquirido de la fagoci- Hematuria tosis lisosómica Síntomas irritativos Escherichia coli

Dolor, disuria y hematuria de RM: iso-T2, hiper-T1 manera cíclica Cistoscopia: nódulos azulados, edema

Expansiones papilares muco- Tratamiento del agente cauCistoscopia: lesiones polipoi- sas e inflamación del corion sal des translúcidas

TC

Hereditaria

Inmunodepresión

Malacoplaquia

¿Reflujo uterotubárico?

¿Metaplasia?

Neumaturia Fecaluria

Síntomas irritativos

Inflamaciones digestivas

Cistoscopia: ampollas edeMetaplasia glandular ± intes- ± RTUV o tratamiento quimatizadas seudotumorales en tinal rúrgico el trígono ¿Precancerosa?

Si es «florida»: hematuria o síntomas irritativos

Sonda permanente

Cistoscopia: perlas translúci- Cavitación central de los islo- Supresión del factor irritadas o quistes tes de Von Brunn tivo

- profunda: normal

- de transición: colonias bac- Acidificación de la orina + terianas y trombosis Resección de las placas

Antibioticoterapia: glucopéptidos +++

Asintomática

Cistoscopia: ulceraciones y calcificaciones

- superficial: necrosis

Tres zonas:

Recidiva ++

Cirugía (último recurso)

Antiinflamatorios

Supresión del alérgeno ++

Infiltración eosinófíla y Lesiones eritematosas y ulce- edema radas Eosinofilia

Tratamiento y evolución

Pruebas complementarias y Histología endoscopia

Dolor, disuria, mucus y restos ECBO en medio selectivo calcáreos TC: calcificaciones

Cistitis hematúrica, disuria, dolor

Clínica

Enfermedades de sistema

Mujer en período de actividad genital

Cistitis crónica por ciclofosfamida

Corynebacterium urealyticum

Inmunoalergia

Etiología

Asociada a la lipomatosis pél- Irritación crónica de la muvica cosa vesical

Endometriosis vesical

Cistitis polipoide

Cistitis quística y glandular

Deficiencia inmunitaria

Cistitis incrustante

Maniobra urológica previa

Infrecuente

Cistitis eosinofílica

Epidemiología y terreno

Cuadro I. Etiología y agente causal de las cistopatías crónicas.

Cistopatías crónicas ¶ E – 18-220-A-40

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E – 18-220-A-40 ¶ Cistopatías crónicas

consecuencia directa de un largo tratamiento con ciclofosfamida por vía oral [45-49]. La mayoría de los casos se presenta tras no menos de 1 año de tratamiento [50], pero se han descrito algunas formas más precoces (16 semanas) [51]. Al hidroxilarse en el hígado, la ciclofosfamida se transforma en metabolitos activos y acroleína, que es un metabolito citotóxico. Las lesiones de cistitis se producen por acumulación de acroleína en la vejiga [52]. Por lo general, los síntomas dolorosos quedan enmascarados por una hematuria macroscópica, que puede revestir un carácter catastrófico. La cistoscopia, cuando se practica, muestra unas ulceraciones hemorrágicas y unas necrosis difusas de la mucosa vesical que luego se confirman en el análisis histológico. Se han propuesto diferentes tratamientos: instilaciones endovesicales de nitrato de plata o de formol, oxigenoterapia hiperbárica, vasopresina intravenosa o embolización arterial, pero a menudo es necesario recurrir a la cirugía de hemostasis [45-49]. Se debe prestar muchísima atención a la prevención de estas complicaciones urinarias y suministrar una hidratación diaria eficaz (3-4 l) y una perfusión de mesna, cuya dosis depende de la de ciclofosfamida.

■ Conclusión Por lo general las cistopatías crónicas son enfermedades subdiagnosticadas, de origen inflamatorio o infeccioso. Se ha de realizar una anamnesis minuciosa en busca de factores desencadenantes: sonda vesical, predisposición inmunoalérgica, infecciones reiteradas. No se justifica realizar muchas pruebas de imagen, que son poco sensibles. En cambio, conviene practicar rápidamente la cistoscopia para avanzar en el diagnóstico y el tratamiento según la etiología y el agente causal (Cuadro I). Por otra parte, es importante establecer los diagnósticos diferenciales respecto de las neoplasias y las cistitis por irradiación e intersticial, que son objeto de otro artículo. .

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