Coma hiperosmolar, hiperglucémico no cetósico

Coma hiperosmolar, hiperglucémico no cetósico

COMA HIPEROSMOLAR, HIPERGLUCÉMICO NO CETÓSICO P. Ucio Mingo y F.J. Catañeda Casado Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario. Valladolid. ...

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COMA HIPEROSMOLAR, HIPERGLUCÉMICO NO CETÓSICO P. Ucio Mingo y F.J. Catañeda Casado Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario. Valladolid.

Introducción En 1925 hubo ya una comunicación de Warburg1 de que el coma diabético puede cursar sin cetonuria, y debido a que la mayoría de los pacientes tenían enfermedad renal, este autor implicó a un mal funcionamiento renal la causa de este estado. Desde 1955 se empezaron a describir cuadros de este tipo con más frecuencia y en 1957 Sament y Scwartz 2 describen el síndrome denominado coma hiperosmolar hiperglucémico y no cetósico. Según datos del Grupo Nacional de diabetes de Estados Unidos3 (3), en ese país (datos entre 1988-1991) hubo 10.800 ingresos hospitalarios por esa causa, con una mortalidad entre el 9% y el 14% y se presenta entre el 18% y el 33% de los pacientes con cetoacidosis diabética clásica.

Para definir que un paciente presenta este síndrome se precisa la existencia de déficit de insulina, alteración de la función renal y déficit congnoscitivo (tabla 1). La presencia de algún grado de cetonuria o cetonemia moderada no debería excluir de manera definitiva el diagnóstico4.

Génesis de la hipertonicidad En situaciones normales la osmolaridad se mantiene dentro de límites normales gracias a distintos mecanismos homeostáticos. La osmolaridad celular es igual a la extracelular y no hay gradiente de agua neto a través de la membrana celular. Hay sustancias osmóticamente activas que atraviesan las membranas celulares libremente como la aurea, y otras que no

Fisiopatología del coma/hiperosmolar no cetósico

Fisiopatología Si bien la mayoría de estos pacientes son ancianos con o sin diagnóstico previo de diabetes tipo 2, el cuadro ha sido también descrito en adultos jóvenes e, incluso, en niños con antecedentes de diabetes, o en ocasiones como primera manifestación de este proceso. En muchos casos es posible encontrar un factor desencadenante como son procesos agudos de distinto tipo: infecciones, infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, pancreatitis, quemadruas, etc., o por distintos tratamientos como diálisis, tratamiento corticoideo, administración de fenilhidantoína, etc. También se ha asociado a ingestas importantes de hidratos de carbono (fig. 1).

Pancreatitis Fármacos Sobrecarga de glúcidos Quemaduras Otros

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Bajos niveles de insulina

Infecciones

Suficientes para no movilización grasa

Hiperglucemia

Glucosuria

Hiperosmolaridad

Pérdida de agua Pérdida variable de Na+

Hipernatremia

Medicine 2000; 8(23): 1181-1184

son difundibles como manitol, sodio, potasio y glucosa sin insulina. Si se agregan al líquido extracelular moléculas no difundibles y que, por tanto, no penetran en la célula el incremento de la osmolaridad efectiva o tonicidad hará que salga agua de las células al espacio intersticial. Desde el punto de vista clínico, esta osmolaridad efectiva es más interesante que la osmolaridad total. Cuando se pierde líquido hipotónico procedente del espacio extracelular este medio se vuelve hipertónico con respecto al intracelular y se establece un paso de agua de las células a este espacio hasta que se produce un equilibrio osmótico. En las situaciones de diabetes mal compensadas se genera hipertonicidad extracelular por pérdida de líquidos por diuresis osmótica, y por acumulación extracelular de glucosa que no difunde a las células por falta de insulina. La causa de la falta de cetonuria ha sido muy estudiada y no definitivamente aclarada. Un déficit en la eficiencia de la insulina es imprescindible para la aparición de este cuadro. Muchos presentan cifras plasmáticas de insulina que quizá sean suficientes para inhibir al menos en parte la formación de cuerpos cetónicos, pero no para prevenir la glucogenólisis y gluconeogénesis. Se ha comprobado, por otra parte, que en un número considera-

Normonatremia

No cetosis

Pseudohiponatremia

Fig. 1. Fisiopatología del coma hiperosmolar no cetósico.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IX) TABLA 1 Criterios de coma hiperosmolar no cetósico Hiperglucemia > 600 mg/dl Hiperosmolaridad efectiva > 340 mosm Alteraciones neurológicas

ble de estos pacientes antes del establecimiento del coma estaban recibiendo cantidades importantes de hidratos de carbono5 por vía digestiva incluso parenteral, con niveles de insulina plasmática inferior a la que deberían mantener si su función endocrina pancreática fuera normal. Joffe et al6 encontraron que animales que desarrollaban un cuadro de coma hiperosmolar no cetogénico tenían mayores cantidades de insulina en la porta que en los animales con cetoacidosis. Estas aportaciones tendrían cierta correlación con las observaciones de Zierler y Rabinowith7, que, hace ya bastantes años, mostraron que la cantidad de insulina necesaria para provocar el transporte de glucosa es muy superior a la que se precisa para movilizar la grasa. Basado en estos trabajos se pensó que cualquier cantidad de insulina activa circulante contribuye decisivamente a la ausencia de cetosis. Los niveles de insulina en porta impedirían la activación completa del sistema de la palmitoiltransferasa de carnitina. Los pacientes con coma hiperosmolar podrían producir cuerpos cetónicos si dispusieran de suficientes aportes de agua, alteraciones neurológicas de otro tipo o medicación que deprima el sistema nervioso central. Así pues, podemos resumir esta cuestión entendiendo como causa del coma la hiperosmolaridad, asociada a factores facilitadores con cierta frecuencia. Para algunos autores junto al problema de la osmolaridad y en relación con el estado de coma es de interés evaluar la situación del sodio en las hiperglucemias. Valores altos o normales de sodio implican una sustancial deshidratación intracelular con riesgo de coma u otras alteraciones neurológicas, mientras que la hiponatremia sugiere que la deshidratación intracelular ese escasa o no se ha presentado 8. En todo caso, el nivel correcto de sodio debe establecerse, ya que una hiponatremia moderada en el contexto de una gran hiperglucemia puede representar valores normales de sodio. 1182

Clínica del coma hiperosmolar El cuadro de coma hiperosmolar diabético no cetogénico se presenta con más frecuencia en personas de edad media alta, con o sin antecedentes de diabetes. Con cierta frecuencia este cuadro se presenta en pacientes con diabetes tipo 2. Por lo general el cuadro se inicia por una hiperglucemia no percibida hasta que la poliuria y la polidipsia son de cierta importancia. En ocasiones hay también polifagia. Estos cuadros pueden ser bastante prolongados en el tiempo. Cuando se investigan por el médico antes de llegar al coma se pueden detectar signos de hipovolemia como son la hipotensión y la taquicardia. Progresivamente se inicia un cuadro neurológico que es variable en cuanto a su intensidad desde letargia hasta coma profundo. El coma se presenta con osmolaridades superiores a 340 miliosmoles/1. Si, en estos momentos, la reposición de agua empeora, el paciente puede llegar a anuria precipitándose el proceso. La clínica puede verse interferida por la de un proceso desencadenante, que es frecuente en estos casos, ya que las alteraciones cardiovasculares y renales son las más frecuentes, como antes se ha señalado. Recientemente se ha descrito numerosas causas como factores desencadenantes de estos procesos, entre estas últimas podemos incluir rabdomiólisis9,10; tratamientos con propanolol 11, agentes inmunosupresores12, fenitoína13, cisplatino14, tratamiento con didanosina15 y somatostatina16 en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) entre otros (tabla 2). Las manifestaciones neurológicas afectan a todos los niveles del encéfalo, son de distinta intensidad como antes se ha reseñado, acompañadas de temblores y fasciculaciones, pero junto o independientemente de afectaciones generales pueden aparecer en algunos casos signos de focalidad que incluso se han descrito como primera manifestación clínica. En este sentido, se han descrito hemiparesias, hemicorea, crisis focales motoras y movimientos coreoatetósicos17-19. Se han aportado diversas explicaciones para poder entender estas manifestaciones neurológicas, intentando que una alteración metabólica las pueda explicar. Entre los argumentos más invocados en este sentido, nos encontramos con el de áreas más suscepti-

TABLA 2 Factores asociados y signos de sospecha de coma hiperosmolar no cetósico Edad > 60 años Antecedentes de diabetes mellitus 1 y 2 Factores coadyuvantes Infecciones Infarto de miocardio Quemaduras Pancreatitis Tratamientos diversos Sobrecarga de hidratos de carbono Alteración renal Deshidratación Manifestaciones neurológicas

bles a la hipoxia o alteraciones metabólicas, bien directamente o por posibles afectaciones subclínicas previas. También se ha invocado la posibilidad de lesiones vasculares muy limitadas producidas por la hiperosmolaridad y más en vasos dañados por microangiopatía diabética. Una alteración en la producción del ácido gammaaminobutírico también ha sido implicada en estos signos focales. En los casos más severos puede llegar a producirse una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea secundaria a la deshidratación celular intensa. La fiebre suele ser muy frecuente en estos enfermos en ausencia de proceso infeccioso y es de causa central. La hiperventilación también está presente en cierto número de estos pacientes, pudiendo ser reflejo de una lactoacidosis, pero tampoco se puede excluir en estos enfermos una ligera cetonuria. La aparición de trastornos digestivos en el coma hiperosmolar diabético no cetogénico es menor que en el coma cetogénico, pero pueden presentarse náuseas, vómitos y dolor abdominal. También es posible observar cuadros de íleo paralítico que no conviene confundir con patología digestiva posible desencadenante del cuadro.

Diagnóstico Si bien los signos clínicos pueden hacer sospechar el cuadro, en la práctica es el laboratorio el que interviene de forma determinante en el diagnóstico de este proceso, ya que como hemos reseñado repetidamente, son hiperglucemia, hiperos-

COMA HIPEROSMOLAR, HIPERGLUCÉMICO NO CETÓSICO

molaridad y ausencia o escasa cetosis las claves del mismo (tabla 2). Los valores de glucemia que se observan en el coma hiperosmolar exceden de 600 mg por dl y en muchas ocasiones superan los 1.000 mg/dl. En la literatura se han descrito casos por encima de los 4.000 mg/dl.

Osmolaridad La osmolaridad suele exceder los 340 miliosmoles/l. Actualmente se determina directamente con un osmómetro. Si esto no fuera posible, podemos utilizar la siguiente fórmula: osmolaridad plasmática = 2 (Na + K) + glucosa/18 + BUN/2,8. El cálculo de la osmolaridad efectiva se efectuará suprimiendo el sumando del nitrógeno ureico.

tasio son variables y esto es debido independientemente de las cifras iniciales de partida, de la diuresis y tiempo que se ha mantenido, de la posible y posterior oliguria, de los aportes de insulina y de la posible alteración ácido-básica. El magnesio debe también ser solicitado ya que con frecuencia está también alterado. Otras determinaciones iónicas, así com el conocimiento del hematocrito, leucocitos que suelen estar incrementados son de obligada obtención si bien pueden ser más inespecíficas. Para un enfoque posterior del caso si bien no útil para el manejo de urgencia, podemos solicitar niveles de isulinemia, que suelen seer bajos (5-30 µ unidades/ml), mientras que en el coma cetoacidótico no se suelen detectar.

Pronóstico Cuerpos cetónicos y balance ácido-básico Los cuerpos cetónicos son normales o muy moderadamente elevados. Muchos de estos pacientes presentan una moderada acidosis que suele ser láctica o urémica. El bicarbonato suele encontrarse por encima de los 18 mEq/l.

Función renal En mayor o menor grado la función renal aparece en alguna forma deteriorada. La elevación del nitrógeno ureico de la sangre indica la existencia de una reducción en el filtrado glomerular orgánica o funcional. A causa de la difusión de la urea y el aumento del catabolismo, el aumento del nitrógeno ureico en la sangre es desproporcionado con el de creatinina. La principal causa de la disminución del filtrado glomerular es el descenso del flujo plasmático renal causado por la deshidratación. Repetidos análisis tras el tratamiento nos orientarán sobre las alteraciones funcionales o establecidas en el riñón.

Electrólitos El conocimiento de los niveles de sodio ya ha sido analizado, así como su significación, es por tanto preciso el conocimiento de sus cifras y su evolución durante el tratamiento. Las concentraciones de po-

El pronóstico de estos pacientes ha variado de manera importante desde que son tratados en servicios de medicina intensiva que permiten un control muy preciso del tratamiento. Los factores de gravedad han sido bastante cuestionados recientemente y en nuestro medio Gómez-Balaguer et al20 encuentran en una serie de 129 pacientes, que glucemia e hiperosmolaridades altas, junto a un mayor número de días transcurridos desde el inicio del proceso hasta su diagnóstico, son signos de mal pronóstico. Así mismo el SAPS (Simplified Acute Physiology Score) no se correlaciona bien con la gravedad pues supravalora el factor edad.

Tratamiento El tratamiento se expone en un protocolo dentro de esta unidad temática.

Acidosis láctica en el curso de la diabetes La lactoacidosis es una situación de acidosis metabólica debida a la acumulación de ácido láctico en sangre por encima de 5 mmol y en la que el pH se encuentra por debajo de 7,25. Desde el punto de vista clínico se ha dividido la lactoacidosis en dos tipos: uno anaeróbico o tipo A y otro aeróbico o tipo B. Las causas de la lactoacidosis tipo A son la hipoxia y la isquemia celular, y se puede presentar en la pa-

rada cardíaca y en otras situaciones en las que de forma generalizada como en el shock o de forma sectorial como en los traumatismos se dan estas situaciones. En las de tipo B no hay situaciones de hipoxia o isquemia y están relacionadas con enfermedades, intoxicaciones o tratamientos. La acumulación de lactato se produce cuando incrementándose su producción no se aclara suficientemente o cuando fracasa de manera importante este mecanismo. En realidad esto se produce cuando los tejidos son incapaces de oxidar el lactato a piruvato, oxidar el piruvato en el ciclo de Krebs o convertir el piruvato en glucosa por vía de la neoglucogénesis. El hígado desempeña un papel importante en la acidosis láctica y la lactacidemia se ve con más frecuencia en afectaciones hepáticas. El hígado contribuye al 30% del aclaramiento total de lactato, si bien, cuando se incrementa su nivel, el hígado puede contribuir de manera más importante en este aclaramiento21. En los pacientes diabéticos la acidosis láctica se observa muy raramente per se, pero sí como consecuencia del tratamiento de este proceso con biguanidinas. La biguanidinas pueden actuar en la producción y en la eliminación del lactato por varios mecanismos. Pueden alterar el estado de las membranas mitocondriales, provocando cambios del metabolismo aeróbicos a anaerobios y por lo tanto incrementando la producción de lactato. El metabolismo hepático del lactato también está disminuido en presencia de biguanidinas. Al igual que en otras células hay un cambio de captación por producción y en contraste con la acidosis diabética donde el pH hepático es normal, en esta situación está disminuido, lo que limita aún más su captación hepática desde la sangre. La fenformina es capaz de disminuir el pH hepático por debajo de siete, e impedir la gluconeogénesis a partir del lactato. Esta acidosis hepática disminuye la actividad de piruvato carboxilasa. Por estos mecanismos se impide el aclaramiento hepático del lactato. Además, biguanidinas tiene un efecto inotrópico negativo que al disminuir el flujo hepático puede conducir a hacer menos eficaz el aclaramiento del lactato. Posiblemente también las biguanidinas tengan un efecto aminorador de la filtración glomerular que dificulte la eliminación de las cargas ácidas por vía renal. 1183

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IX)

De las biguanidinas, la fenformina es la que con más frecuencia ha producido estos problemas, por lo que ha sido retirada de la mayoría de los mercados y actualmente se utiliza la metformina. En todo caso es imprescindible el conocimiento de la función renal, ya que hay una gran correlación entre el aclaramiento renal de metformina y creatinina. No obstante, hay que tener presente que la la diferente absorción de este fármaco y su aclaramiento no renal pueden condicionar en alguna manera sus niveles. Las manifestaciones clínicas son las de la acidosis entre las que destaca la ventilación de Kussmaul, la taquicardia y la taquipnea22. Cuando se sospecha por la clínica y el paciente tiene antecedentes de tratamiento con biguanidinas deben determinarse los niveles de ácido láctico en plasma para asegurar el diagnóstico. La posibilidad de acidosis láctica es mayor cuando asociadamente hay una disfunción renal que empeora la filtración glomerular. En ocasiones nos encontramos con valores límites que pueden estar interferidos por situaciones de hiperventilación e incluso llevar a alcalosis. La hipocapnia puede deprimir la actividad de piruvato carboxilasa y la alcalemia incrementar la actividad de fosfofructoquinasa23. Asimismo diabetes mal controladas pueden dar lugar a incrementar la actividad neoglucogénica, disminuyendo la actividad piruvatodeshidrogenasa que incrementan la generación de lactato24,25. El tratamiento de la acidosis láctica consiste fundamentalmente en tratar el factor desencadenante. Seguirá las mismas normas que las expuestas en el tratamiento de la descompensación hiperosmolar, si bien en este caso tendremos que aportar bicarbonato si hay acidosis importante, dado que es difícil provocar el aumento del pH26. La dosis sería de 1-2

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mmol por kilogramo de peso y posteriormente deberían administrarse más dosis tras una continua monitorización del equilibrio ácido base27. El dicloroacetato, agente que estimula la piruvatocinasa aunque se ha mostrado útil en la experimentación animal no parece haber trasladado estos datos a la clínica, y en el momento actual no puede ser recomendado dado que no aumenta la supervivencia ni la hemodinámica en este tipo de pacientes28. Se debe prestar especial atención al estado circulatorio tratando de aumentar el transporte de oxígeno para lo que a veces habrá que utilizar dopamina o dobutamina27. La mortalidad es extremadamente elevada, cuando las cifras exceden 10 meq/l no llega al 10% la supervivencia.

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