Comment réussir sa phaco-émulsification sur œil vitrectomisé ? Particularités techniques

Comment réussir sa phaco-émulsification sur œil vitrectomisé ? Particularités techniques

Journal français d’ophtalmologie (2014) 37, 245—249 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com ENTRETIENS ANNUELS D’OPHTALMOLOGIE ...

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Journal français d’ophtalmologie (2014) 37, 245—249

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

ENTRETIENS ANNUELS D’OPHTALMOLOGIE / Pathologie du vitrectomisé

Comment réussir sa phaco-émulsification sur œil vitrectomisé ? Particularités techniques夽 Successful phacoemulsification in vitrectomized eyes: Technical considerations H. Rouhette ∗, M. Conté , F. Guillemot Centre ophtalmologique de Mougins, Collectif P1,5, 80, allée des Ormes, 06250 Mougins, France Rec ¸u le 25 septembre 2013 ; accepté le 20 novembre 2013 Disponible sur Internet le 18 février 2014

MOTS CLÉS Phaco-émulsification ; Vitrectomie ; Complications ; Biométrie ; Décollement de rétine ; Cataracte secondaire

KEYWORDS Cataract surgery; Phacoemulsification;

夽 ∗

Résumé Le pronostic visuel de la chirurgie de la cataracte par phaco-émulsification sur un œil vitrectomisé est souvent bon avec amélioration significative de l’acuité visuelle dans 85 % des cas, limitée par la pathologie rétinienne sous-jacente et d’éventuelles complications. Le taux de complications peropératoires décrites dans la littérature étant d’environ 10 %, soit 10 fois plus que sur un œil non vitrectomisé, le chirurgien du segment antérieur doit connaître les nombreux pièges de cette intervention et adapter sa technique chirurgicale. En postopératoire, la complication la plus fréquente est l’opacification capsulaire postérieure pouvant nécessiter une capsulotomie laser précoce. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Cataract surgery after pars plana vitrectomy significantly improves visual acuity in 85% of cases, limited by retinal comorbidity and surgical complications. However, despite recent advances, this surgery remains a special challenge. Indeed, the surgeon must be aware

Entretiens Annuels d’Ophtalmologie, avril 2012, 118e Congres de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie, Paris. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Rouhette).

0181-5512/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.11.005

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Pars plana vitrectomy; Complications; Biometry; Intraocular lens calculation; Retinal detachment; Posterior capsule opacification

H. Rouhette et al. of its many pitfalls and often adapt his surgical technique to avoid the 10% rate of intraoperative complications reported in the literature — ten times higher than for the non-vitrectomized eye. During the postoperative period, the most common complication is posterior capsule opacification, which may require early laser capsulotomy. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Le développement d’une cataracte, principalement nucléaire, représente une évolution classique après vitrectomie chirurgicale, principalement du fait des modifications de l’oxygénation du cristallin. Dans plus de 80 % des cas, cette cataracte va devoir bénéficier d’une intervention chirurgicale dans les 2 ans qui suivent la vitrectomie. Les différentes étapes de la chirurgie de la cataracte par phaco-émulsification sont bien maîtrisées depuis de nombreuses années avec un taux de complications de plus en plus faible. Cependant, cette chirurgie bien standardisée peut réserver des pièges sur un œil ayant bénéficié d’une vitrectomie chirurgicale avec un taux de complications peropératoires pouvant aller jusqu’à 12,5 % dans la littérature [1—4]. Même si les séries publiées ne sont pas homogènes et si pour certains auteurs le taux de complications n’est pas plus élevé que sur un œil non vitrectomisé [5], la chirurgie de la cataracte sur un œil vitrectomisé est une situation à risque qui va obliger le chirurgien à adapter son discours et sa technique avant, pendant et après l’intervention. Bien respecter une « check list » comprenant 6 points clés va ainsi permettre de réussir son geste chirurgical et de préserver un bon résultat fonctionnel, qui sera alors uniquement fonction de la comorbidité rétinienne [4].

Bien analyser la situation : le bilan clinique préopératoire La situation clinique va être totalement différente selon la pathologie vitréo-rétinienne initiale et le type de vitrectomie : « simple » vitrectomie centrale pour membrane épirétinienne ou vitrectomie « complète » avec tamponnement interne par gaz ou huile de silicone pour décollement de rétine. Le bilan clinique préopératoire devra donc être le plus complet et exhaustif possible. Il faudra tout d’abord apprécier le pronostic visuel, en précisant : • l’histoire de la maladie et l’indication initiale de la vitrectomie ; • le type de vitrectomie à l’aide du compte rendu opératoire ; • l’état rétinien et maculaire en réalisant un examen complet du fond d’œil et une tomographie en cohérence optique (OCT). L’état cristallinien devra ensuite être analysé soigneusement avec dilatation permettant de classer la cataracte

(nucléaire le plus souvent ou sous-capsulaire postérieure) mais surtout de retrouver une éventuelle désinsertion zonulaire, un phakodonesis ou une lésion traumatique de la capsule postérieure, pouvant augmenter le risque de complication peropératoire. Enfin, le patient devra bien sûr être informé sur le bénéfice visuel attendu de l’intervention et sur les risques de celle-ci, augmentés du fait de son antécédent vitréorétinien.

Bien choisir l’implant Après pathologie vitréo-rétinienne, il est habituellement déconseillé d’utiliser un implant multifocal [3] ou un implant en silicone. La préférence doit donc aller vers un implant de type acrylique (hydrophobe ou hydrophile), de préférence de grand diamètre (au moins 6 mm), les implants jaunes ou toriques étant possibles. Avec l’avènement des biométries optiques et les formules de dernière génération, la précision du calcul d’implant par écho-biométrie ne cesse de croître faisant quasiment de la chirurgie de la cataracte une chirurgie réfractive. Après vitrectomie, ce calcul d’implant pourra être réalisé de manière tout à fait habituelle et « standard », en privilégiant la biométrie optique (ou au mieux en combinant optique et ultra-sonique) avec les formules habituelles (SRK-T, Haigis, Hoffer-Q ou Holladay en fonction de la longueur axiale). Il faut cependant savoir que la précision sera moins bonne que sur un œil non vitrectomisé du fait d’une ELP (effective lens position) postopératoire plus difficile à prévoir. Il faudra ainsi anticiper une hypermétropie postopératoire d’environ 0,50 dioptrie du fait de l’augmentation de profondeur de la chambre antérieure [6,7].

Connaître les risques peropératoires Même si la chirurgie de la cataracte sur un œil vitrectomisé ne pose pas de problème dans la plupart des cas, ce geste présente quelques particularités [3]. En premier lieu, le syndrome de rétropulsion du plan irido-lenticulaire ou LIDRS (lens-iris diaphragm retropulsion syndrome) peut être source de difficultés peropératoires [8] et survient avec une fréquence variable dans la littérature (25 à 100 %). Du fait de l’absence de support vitréen, des variations de chambre antérieure peuvent ainsi survenir avec souvent augmentation brutale de profondeur (associée

Phaco-émulsification sur œil vitrectomisé

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Figure 2. « carrée ».

Utilisation de crochets à iris formant une pupille

• présence de plaques fibreuses postérieures indissécables dans quasiment 20 % des cas, surtout après tamponnement interne par huile de silicone [9,10].

Adapter sa technique opératoire

Figure 1. Variation de profondeur de chambre antérieure et de dilatation peropératoire.

à une mydriase) qui peut être source d’inconfort et de douleur pour le patient (Fig. 1). D’autres éléments peuvent être à l’origine de difficultés pour le chirurgien : • la dilation préopératoire est souvent moyenne en début d’intervention, parfois du fait de synéchies iridocapsulaires [3], avec risque d’apparition d’un myosis en cours de chirurgie ; • après vitrectomie élargie et tamponnement interne pour décollement de rétine, il peut exister une fragilité zonulaire avec risque de désinsertion peropératoire de 3 à 5 % [1,2]. Enfin, les « capsules » peuvent également être modifiées avec : • une capsule antérieure élastique et rigide rendant la réalisation du capsulorhexis plus délicate [9] ; • une capsule postérieure plus mobile et « flasque » dont le taux de rupture peropératoire est de 3 à 9 % selon les séries avec risque de luxation de fragments cristalliniens de 2 % [1,2,9]. Un cas particulier est représenté par la luxation du cristallin lors de l’hydrodissection en cas de lésion capsulaire lors de la vitrectomie, qui devra avoir été appréciée lors du bilan préopératoire ;

Pour éviter toutes les complications potentielles, l’opérateur devra donc aborder l’intervention en étant prêt à adapter sa technique chirurgicale. Ainsi, sur le plan anesthésique, une topique pure pourra être potentialisée par une injection intra-camérulaire de lidocaïne qui diminuera les douleurs iriennes. En cas de situation jugée particulièrement délicate lors du bilan préopératoire, il faudra préférer une anesthésie générale à une loco-régionale, ou se référer à son correspondant rétinologue. Pendant l’intervention, de nombreuses techniques ont été proposées pour faciliter le geste chirurgical [3,10,11] : • diminuer la hauteur de l’infusion et le débit ; • favoriser des fuites (réalisation d’une incision moins étanche, laisser le micromanipulateur dans l’incision de service) ; • utilisation de crochets à iris ou de dilatateurs iriens en cas de myosis (Fig. 2) ; • positionnement d’un terminal d’infusion de vitrectomie transconjonctivale (23 ou 25G) à la pars plana en attente ou relié à une bouteille réglée entre 10 et 15 mmHg (Fig. 3) ; • passage d’un micromanipulateur (ou mise en place d’un crochet à 6 heures) sous l’iris pour éviter le bloc pupillaire inverse ; • gestes doux dans la manipulation du noyau (hydrodissection, rotation) puis de l’implant pour limiter le traumatisme du sac capsulaire ; • mise en place d’un anneau de sac en cas de désinsertion zonulaire (Fig. 4) ; • réalisation d’un capsulorhexis postérieur en cas de plaque fibreuse dense.

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Figure 3. Phaco-émulsification avec terminal d’infusion intravitréen à la pars plana.

Connaître les complications postopératoires En effet, même après une intervention sans incident, les suites opératoires peuvent être plus délicates que lors d’une chirurgie sur un œil non vitrectomisé, avec un taux de complications pouvant atteindre 1 patient sur 5 [2]. La complication la plus fréquente est l’opacification capsulaire postérieure [1—3]. Cette cataracte secondaire (Fig. 5), qui est souvent précoce, pourra nécessiter une capsulotomie au laser Nd:YAG chez quasiment la moitié des patients dès les premiers mois [2]. Il est en général recommandé d’attendre le troisième mois postopératoire, même si aucune étude scientifique n’a confirmé ce délai. Sur le plan rétinien, la survenue d’un œdème maculaire cystoïde ne semble pas plus fréquente et significative que sur un œil non vitrectomisé. Par contre, la récidive ou la survenue d’un décollement de rétine représente la complication la plus sérieuse et peut atteindre 4 à 6 % par

Figure 4. Insertion d’un anneau de sac avant lavage complet des masses lors d’une désinsertion zonulaire.

H. Rouhette et al.

Figure 5. Opacification capsulaire postérieure en « plaque » fibreuse centrale.

apparition de nouveaux trous antérieurs et surtout en cas de longueur axiale supérieure à 26 mm [1,2]. Les autres complications, (hypertonie oculaire, hyphéma, décollement choroïdien, décentrement de l’implant, réouverture d’un trou maculaire fermé) sont anecdotiques. Il faudra cependant veiller à l’étanchéité de l’incision, une brûlure cornéenne pouvant survenir dans 3 % des cas [1], cependant de plus en plus rares avec les nouvelles machines. Enfin, des synéchies irido-capsulaires peuvent survenir dans 6 % des cas, pouvant gêner la visualisation du fond d’œil (Fig. 6).

Adapter la surveillance postopératoire Les suites postopératoires pouvant être source de complications, plus ou moins graves, il faudra bien sûr informer le patient et adapter sa surveillance. En plus

Figure 6.

Synéchies irido-capsulaires postopératoires.

Phaco-émulsification sur œil vitrectomisé du traitement habituel, un collyre mydriatique pourra être prescrit quelques jours afin de limiter l’apparition de synéchies irido-capsulaires. Un suivi postopératoire plus rapproché est souhaitable, avec consultation habituelle dans le premier mois, mais également à 3 mois pour contrôler non seulement l’acuité visuelle, mais aussi l’état de la capsule postérieure et de la périphérie rétinienne à l’aide d’un verre contact grand champ après dilatation pupillaire, principalement chez les patients présentant des facteurs de risques de décollement de rétine. Un OCT permettra d’apprécier l’état rétinien maculaire et d’analyser les différentes couches rétiniennes en cas de mauvaise récupération visuelle.

Conclusion Les indications de vitrectomie chirurgicale ne cessant d’augmenter du fait des progrès techniques, le nombre de phaco-émulsification sur œil vitrectomisé va également croître, exposant le chirurgien à des complications qui deviennent exceptionnelles sur un œil non vitrectomisé. Pour éviter les complications peropératoires, l’opérateur devra connaître les nombreux pièges de cette intervention et les déjouer en adaptant sa technique chirurgicale. En postopératoire, une opacification capsulaire postérieure précoce est la règle pouvant gêner une surveillance rétinienne qui doit être plus rapprochée.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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