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Control del riesgo cardiovascular en el anciano
Rev Clin Esp. 2011;211 Supl 1:2-7
Revista Clínica Española
ISSN: 0014-2565
Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica
Revista Clínica Española Volumen 211
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna
Extraordinario 1 Marzo
2011 PREVENCIÓN DEL DESARROLLO DE LESIÓN ORGÁNICA EN LOS DIFERENES ESTADIOS DEL CONTINUUM CARIORRENAL Coordinador: P. Mazón 1
Introducción
2
Control del riesgo cardiovascular en el anciano
12
Prevención de la progresión y regresión de la lesión orgánica. Estrategias de futuro
P. Mazón
15
Nefroprotección y riesgo vascular: prevención del daño renal en la hipertensión arterial J.M. Galcerán Gui
A. Ruiz Cantero
A. de la Sierra
www.elsevier.es/rce www.elsevier.es/rce
PREVENCIÓN DEL DESARROLLO DE LESIÓN ORGÁNICA EN LOS DIFERENTES ESTADIOS DEL CONTINUUM CARDIORRENAL
Control del riesgo cardiovascular en el anciano A. Ruiz Cantero Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Serranía, Ronda, Málaga, España
PALABRAS CLAVE Riesgo cardiovascular; Enfermedad cardiovascular; Anciano; Pluripatológico
KEYWORDS Cardiovascular risk; Cardiovascular disease; Elderly; Polipathologic
Resumen La población de 65 años o más se incrementará en las próximas décadas, sobre todo en España y resto de Europa. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo y también en nuestro país. La mayoría de estudios realizados sobre factores de riesgo vascular (FRV) se han hecho en personas más jóvenes, en general de menos de 70 años y sin otras condiciones patológicas asociadas. Los pacientes pluripatológicos son personas con múltiples patologías crónicas y edad avanzada, media de edad de 78 años, en los que las enfermedades más determinantes son las cardiovasculares, presentando varios FRV y ECV, con una elevada mortalidad. Hay que diseñar estrategias que disminuyan la morbimortalidad también en este grupo de edad. © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Control of cardiovascular risk in the elderly Abstract The population aged 65 years or more is set to increase in the next few years, especially in Spain and elsewhere in Europe. Cardiovascular diseases (CVD) are the main cause of morbidity and mortality worldwide as well as in Spain. Most studies on vascular risk factors (VRF) have been performed in younger persons, usually aged less than 70 years and without associated pathologic conditions. Patients with pluripathologies are those with multiple chronic diseases and advanced age (a mean of 78 years) in whom the most significant diseases are cardiovascular, with several VRF, leading to high mortality. Strategies to reduce morbidity and mortality in this age group are required. © 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Correo electrónico: [email protected] 0014-2565/$ - see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Control del riesgo cardiovascular en el anciano
Demografía y patología cardiovascular En la Unión Europea, el porcentaje de personas mayores de 65 años se estima que en 2050 alcanzará un 27,5%1. En España, para esas fechas cerca del 35% de la población superará los 65 años; en lo que respecta a las personas mayores de 80 años, siguen la misma progresión y serán más del 4% en 2025 y más del 8% en 20502. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo3, afectan por igual a ambos sexos y se calcula que en 2015 morirán cerca de 20 millones de personas por ECV, sobre todo por cardiopatías y accidente cerebrovascular, y se prevé que sigan siendo la principal causa de muerte3.
Estudios sobre población general y ancianos En la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha sobre factores de riesgo cardiovascular, la edad media de los pacientes estudiados oscilaba entre los 58 y los 65 años, y en algunos de ellos quedaban excluidos los pacientes con diabetes mellitus o disfunción renal4. En el estudio CIFARC5, sobre control de factores de riesgo cardiovascular en España, con una edad media de la población estudiada de 66,1 años, se determina que sólo el 6,9% de los pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular tienen controlados los 5 principales factores de riesgo. La existencia de diabetes mellitus (DM), dislipemia o proteinuria predisponen a un mal control integral de dichos factores, mientras que el número de exploraciones complementarias realizadas se asocia con un mejor control. En el estudio CIFARC 26, el abordaje global sobre el paciente con alto riesgo vascular consiguió duplicar al año el grado de control integral de los 5 principales factores de riesgo, demostrándose que la diabetes y la obesidad dificultaban el control. También se comprobó que la falta de control integral incrementó en 2 veces el riesgo de eventos vasculares. En el año 2004, en la publicación de Tuomilheto7 que abordaba el impacto de la edad y el riesgo cardiovascular, se indicaba que conocíamos que: — La asociación entre colesterol, presión sanguínea y ECV estaba establecida. — La edad era el factor más determinante de mortalidad y morbilidad en la población anciana. — Reduciendo el LDL-C se reducía el riesgo de eventos por ECV. — La edad era independiente para reducir el riesgo de ECV. — Las estatinas beneficiaban a los pacientes con DM al reducir el riesgo de ECV. Pero nos quedaban por abordar las siguientes cuestiones, aunque a fecha de hoy algunas ya tienen respuesta: — ¿Incrementando el nivel de HDL-C se reduce el riesgo de ECV? — ¿La prevención en la DM, con cambios en el estilo de vida, resulta en un descenso del riesgo de eventos cardiovasculares (CV)?
3 — ¿El descenso de la glucosa posprandial reduce el riesgo de ECV? — ¿Cuál es el mejor camino para reducir el aumento del riesgo en la población con síndrome metabólico? — ¿Las estatinas protegen contra el ictus? — ¿Los efectos de las estatinas son debidos a su poder reductor del colesterol? El proyecto EPICARDIAN8 evaluó a más de 5.000 individuos mayores de 65 años con el objetivo de revisar el papel y la metodología de los estudios de cohortes como herramienta epidemiológica imprescindible para la investigación de la prevalencia e incidencia de angina, infarto agudo de miocardio (IAM), ictus, y sus principales factores de riesgo cardiovascular; se concluyó que la población de ancianos incluida presentaba una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, así como tasas de incidencia de cardiopatía isquémica tres veces superiores a las de la población adulta española de mediana edad. En las mujeres, se ha demostrado que el perfil de riesgo es significativamente peor que en los hombres, lo que puede ser debido a la mayor mortalidad en edades más precoces en el sexo masculino. Kannel9 justifica que en las investigaciones epidemiológicas se ha comprobado que esta elevada incidencia de enfermedades cardiovasculares en la edad avanzada no es una consecuencia inevitable de la edad o del contenido genético. Hay una elevación muy pronunciada de la incidencia de enfermedades cardiovasculares al avanzar la edad, que es atribuible en alto grado al aumento de la carga de factores de riesgo identificados y a la disminución de la capacidad de enfrentarse a ellos.
Datos sociodemográficos y de morbimortalidad en personas ≥ 65 años en España La población ≥ 65 años en España, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), es del 18,25%, habiendo comunidades, como Aragón, Asturias, Castilla y León, Galicia y La Rioja, que superan el 20%. El cambio poblacional etario se puede observar en la figura 1, que muestra la pirámide poblacional prospectiva 2010-202010. En la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria de 2008, sobre 1.844.619 altas en pacientes ≥ 65 años, la causa de alta más frecuente y que supone el 22,67% corresponde al Grupo VII: Enfermedades del Sistema Circulatorio, con un total absoluto de 404.421, mientras que en el grupo de edad de 15-64 años supone 191.426, menos de la mitad que en el grupo etario anterior11. En 2008, la causa más frecuente de muerte en personas ≥ 65 años correspondió a las enfermedades del sistema circulatorio, con un 34,66%, seguidas de las enfermedades neoplásicas, con un 23,81% y, posteriormente, enfermedades respiratorias, con el 12,80%12. Respecto a la discapacidad13, según datos del INE de 2008, las personas entre 65 y 79 años superan las 900.000 y las personas ≥ 80 años están en torno a esa cifra. Casi 2 millones de personas ≥ 65 años tienen discapacidad para las actividades básicas de la vida diaria y, por lo tanto, situación de dependencia.
4
A. Ruiz Cantero
Pirámide de población. Años 2010 y 2020 España 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 100
Varones
Mujeres
2020
2010
80
60
40
20
0
20
40
60
80
100
Varones + mujeres = 10.000
Figura 1
Pirámide poblacional prospectiva 2010-202010.
La pluripatología. El proyecto PROFUND Durante los años 2007 y 2008, en el marco del Grupo de Pacientes Pluripatológicos y de Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), se llevó a cabo el proyecto PROFUND, que trató de realizar y validar un modelo pronóstico y de predicción funcional desarrollado para pacientes pluripatológicos en España14. Participaron 36 hospitales de 11 autonomías. Se incluyó a 1.632 pacientes, considerados pluripatológicos, de los que el 53% eran varones, con una edad media de 77,9 ± 9,8 años. Tenían persona cuidadora el 52%. En la tabla 1 se exponen los criterios diagnósticos de pacientes pluripatológicos15. Presentaban una media de categorías clínicas de 2,7 ± 0,8 (> 3 categorías, el 49,5%). Las enfermedades cardiológicas representaron el 77,5%, seguidas de enfermedades respiratorias, 45,6%; neurológicas, 38,2%; nefrológicas/autoinmunes, 32,2%; neoplasias/anemias, 25,6%; arteriopatía o diabetes, 25,2%; osteoarticulares, 16,6%, y digestivas, 6,9%. La media de otras comorbilidades era de 4,5 ± 2,7%: hipertensión arterial (HTA), 71,7%; arritmias, 36,9%; diabetes mellitus, 29,3%; dislipemia, 29%; síndrome depresivo, 11%; hipertrofia benigna de próstata, 10,4%, y osteoporosis, 7%. Se calculó en esta población el índice de Charlson (iCh)16, que proporciona información pronóstica según 17 categorías de comorbilidad y a cada categoría se le asocia una ponderación basada en el riesgo de mortalidad a un año; presentaron un valor mediano de iCh 4 (ajustado 6), lo que identifica la gravedad de estos pacientes. El índice de Bar-
thel, que evalúa la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria, fue de 58 ± 34, lo que se traduce en un grado de dependencia moderado. Presentaban deterioro funcional el 44%. El número de fármacos que recibían de forma crónica era de 8 ± 3. De los 1.632 pacientes, 1.511 (92,58%) presentaban alguna ECV, siendo las más frecuentes las enfermedades cardiológicas (cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca), seguidas de la enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica; las primeras se acercaban al 80%. Un 84,4% presentaba factores de riesgo cardiovascular: HTA, obesidad, diabetes mellitus, dislipemia y tabaquismo (figs. 2 y 3). Otras condiciones asociadas en estos pacientes fueron fibrilación auricular cercana al 40% e insuficiencia renal en torno al 30%, grado de disnea > III de la New York Heart Association (NYHA) aparecía en el 47,6% de los casos; requería oxigenoterapia domiciliaria un 22%; hipertensión pulmonar, un 8%; marcapasos, un 5%; prótesis valvulares, un 4,2%; media de HbA1c 7,20 ± 1,67%; media de creatinina 1,34 ± 0,9 mg/dl. Un 7% de los pacientes con HTA no recibía tratamiento alguno, el 24% recibía sólo un fármaco y el 69%, 2 o más fármacos. De los 472 pacientes con dislipemia, un 37% no recibía tratamiento farmacológico. En el caso de presentar diabetes mellitus, el 59% no recibía tratamiento hipolipemiante. El 72% de los pacientes con insuficiencia cardíaca no recibía tratamiento intensivo; el resto, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), bloqueadores beta y diuréticos. De los diagnosticados de
Control del riesgo cardiovascular en el anciano
5
Tabla 1 Paciente pluripatológico es el que presenta 2 o más enfermedades crónicas de las siguientes categorías clínicas15 Categoría A Categoría B
Categoría C Categoría D Categoría E
Categoría F Categoría G
Categoría H
1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA 2. Cardiopatía isquémica 1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas 2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (> 1,4 mg/dl en varones o > 1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria, mantenidas durante 3 meses 1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC, o FEV < 65%, o SaO2 ≤ 90% 1. Enfermedad inflamatoria intestinal 2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal 1. Ataque cerebrovascular 2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel < 60) 3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 o más errores) 1. Arteriopatía periférica sintomática 2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática 1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10 mg/dl en dos determinaciones separadas más de 3 meses 2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa 1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel < 60)
NYHA: New York Heart Association.
100 90 80 70
C. isquémica Insuf. card. + C. Isq. Insuf. cardíaca Enf. cerebrovasc. Arteriopat. perif.
19,5
60 50
21
40 30 20
36,7
25,8
10
Figura 2 Prevalencia de enfermedades cardiovasculares en los pacientes del proyecto PROFUND14.
13,1
0 Cardiológicas
cardiopatía isquémica, ictus y arteriopatía periférica, el 49% tenía un antiagregante, 2 o más, el 8%, antiagregación y anticoagulación, el 7%, sólo anticoagulación, el 20% y sin tratamiento antiagregante o anticoagulante, el 16%. El análisis bivariado de diferentes factores de riesgo cardiovascular con la presencia de enfermedad cardiovascular queda reflejado en la tabla 2, y en la tabla 3, el análisis multivariado de factores asociados a polifarmacia (prescripción crónica de 5 o más drogas). Todas las variables analizadas han permitido desarrollar el índice PROFUND, como predictor de mortalidad al año en estos pacientes. En la tabla 4 se enumeran los puntos otor-
Enf. cerebrovascular
Arteriopatía periférica
gados a cada variable, y en la tabla, 5 la mortalidad según la puntuación obtenida.
Una herramienta de gestión. El proyecto IMPACTO Está en marcha el proyecto IMPACTO, Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos, para conocer el impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional y la calidad de vida. Financiado por el Instituto de Salud Carlos III (Ayudas a la Evalua-
6
A. Ruiz Cantero 100 90 HTA Obesidad DM con afectación visceral DM sin afectación Dislipemia Tabaquismo
80 70 60 50 40
71,8
16,6
70,5
30 20
29
28,9
10 6,1
o aq ui sm
ia
Figura 3 Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en los pacientes del proyecto PROFUND.
Ta b
pe m sli Di
ab et es Di
id ad Ob es
HT A
0
Tabla 2 Análisis bivariado de diferentes factores de riesgo cardiovascular con la presencia de enfermedad cardiovascular. Proyecto PROFUND14 FRCV HTA No Sí Diabetes No Sí Dislipemia No Sí Obesidad No Sí Tabaco Sí No N.º de FRCV 0 1 2 3 ≥4
ECV (n = 1.511)
No ECV (n = 121)
OR (IC)
p < 0,01
57 (26,3%) 1.114 (73,7%)
64 (52,9%) 57 (47,1%)
2,02 (1,67-2,44)
811 (53,7%) 700 (46,3%)
81 (66,9%) 40 (33,1%)
1,04 (1,01-1,07)
1.050 (69,9%) 461 (30,5%)
110 (90,9%) 11 (9,1%)
1,08 (1,05-1,1)
1.222 (80,9%) 289 (19,1%)
107 (88,4%) 14 (11,6%)
1,04 (1,01-1,07)
1.428 (94,5%) 83 (5,5%)
105 (86,8%) 16 (13,2%)
0,9 (0,82-0,98)
218 (14,4%) 560 (37,1%) 451 (29,8%) 212 (14%) 70 (4,6%)
36 (29,8%) 48 (39,7%) 23 (19%) 12 (9,9%) 2 (1,7%)
1 1,07 (1,02-1,13) 1,11 (1,05-1,17) 1,10 (1,04-1,17) 1,13 (1,06-1,2)
< 0,01
< 0,01
0,05
< 0,01
< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01
ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial.
ción de Tecnologías Sanitarias y Servicios de Salud cofinanciado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía), tiene como objetivo comparar los resultados de eficacia primaria (mortalidad a los 12 meses) de los pacientes incluidos en la cohorte del estudio PROFUND con los de eficacia secundaria (número y días de ingreso hospitalario y deterioro funcional a los 12 meses) y también comparar los resultados de calidad de vida relacionada con la salud, adecuación y adherencia a la prescripción farmacológica de los
pacientes incluidos con sus valores basales preintervención, siendo en este caso los propios pacientes su grupo control.
Conclusiones Los principales datos epidemiológicos confirman la previsión de un aumento progresivo en las próximas décadas de la población ≥ 65 años.
Control del riesgo cardiovascular en el anciano
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Tabla 3 Análisis multivariante de factores asociados a polifarmacia (prescripción crónica de 5 o más drogas). Proyecto PROFUND14 Factor
OR
Enfermedad renal crónica 2,4 Enfermedad cardíaca 2,2 Índice de Charlson 1,2 Índice de Lawton-Brody 1,1 Hospitalización últimos 12 meses 1,4 Índice de masa corporal 1,06
IC del 95% p 1,2-4,6 1,3-3,7 1,05-1,4 1,01-1,3 1,1-1,8 1,01-1,1
0,01 0,004 0,008 0,03 0,003 0,01
IC: intervalo de confianza.
Tabla 4 Puntuación para el cálculo del índice PROFUND14 Variables
Puntos
Edad ≥ 85 años Cuidador principal distinto de cónyuge Neoplasia activa Demencia Disnea clase III-IV de la NYHA y/o MRC Delirium en el último ingreso hospitalario Hb < 10 g/dl Índice de Barthel < 60 ≥ 4 ingresos hospitalarios en los 12 meses previos
3 puntos 2 puntos 6 puntos 3 puntos 3 puntos 3 puntos 3 puntos 4 puntos 3 puntos
NYHA: New York Heart Association.
Tabla 5 Mortalidad según puntación del índice PROFUND14 Puntos
Mortalidad
0-2 3-6 7-10
12-14% 21,5-31,5% 45-50% 61-68%
≥ 11
Es muy importante hacer estudios que incluyan a pacientes de edad avanzada, pues la mayoría de los ensayos clínicos tienen importantes sesgos en la selección y en el patrocinio, por lo que es un grupo de población menos estudiado. Así todo, está demostrado que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad hospitalaria y mortalidad en esta franja de edad, en la que se asocian varios factores de riesgo y en la que se detectan datos de tratamiento subóptimo, según las guías en la mayoría de las condiciones evaluadas. Aunque se trata de una población con gran fragilidad, por la dependencia funcional de los pacientes y la asociación de comorbilidades/pluripatología así como de polifarmacia, una intensificación de las estrategias para el control del
riesgo vascular y de las enfermedades cardiovasculares determinaría un impacto positivo en resultados de salud.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A los compañeros del Grupo de Pacientes Pluripatológicos y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna y, muy especialmente, a Máximo Bernabeu Wittel.
Bibliografía 1. World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database. Disponible en: http://www.un.org/esa/population/ publications/WPA2009/WPA2009-report.pdf 2. World Population Ageing, 1950-2050, (publicación de las Naciones Unidas, E.02.XIII.3) y World Population Ageing, 2007 (publicación de las Naciones Unidas: E.07.XIII.5). 3. Organización Mundial de la Salud (OMS). Enfermedades Cardiovasculares. Nota informativa. Ginebra. Septiembre 2009. 4. Manejo del riesgo cardiovascular global. Riesgo cardiovascular global: cómo afrontarlo. Barcelona: Medical Trends. 2008. 5. De la Peña Fernández A, Suárez Fernández C, Cuende Melero I, Muñoz Rodríguez M, Garré Cánovas J, Camafort Babkowski M, et al, y Grupo de estudio CIFARC (Grupo Riesgo Vascular SEMI). Control integral de los factores de riesgo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular en España. Estudio CIFARC. Med Clin. 2005;124:44-9. 6. De la Peña Fernández A, Roca Villanueva B, Cuende Melero I, Calabuig Alborch JR, Montes Santiago J, Muñoz Rodríguez M, et al. Efecto de una intervención global sobre el control integral de múltiples factores de riesgo en pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular. Estudio CIFARC 2. RCE. 2007;3:112-20. 7. Tuomilehto J. Impact of age on cardiovascular risk: implications for cardiovascular disease management. Atheroscler Suppl. 2004;5:9-17. 8. Gabriel Sánchez R, Novella Arribas B, Alonso Arroyo M, Vega Quiroga S, López García I, Suárez Fernández C, et al. El Proyecto EPICARDIAN: un estudio de cohortes sobre enfermedades y factores de riesgo cardiovascular en ancianos españoles: consideraciones metodológicas y principales hallazgos demográficos. Rev Esp Salud Pública. 2004;78:243-55. 9. Kannel WB. Riesgo cardiovascular global en ancianos. Cardiovasc Risk Factors. 2000;9:217-25. 10. Padrón municipal 2009. Datos a nivel nacional, comunidad autónoma y provincia. INEbase. Disponible en: http://www.ine.es 11. Encuesta de morbilidad hospitalaria 2008. INEbase. Disponible en: http://www.ine.es 12. Defunciones según la causa de muerte 2008. INEbase. Disponible en: http://www.ine.es 13. Encuesta de discapacidad, autonomía personal y situaciones de dependencia 2008. INEbase. Disponible en: http://www.ine.es 14. Proyecto PROFUND. FIS. Expediente: PI07/00047. 15. Ollero M (coord.), Álvarez M, Barón B, Bernabéu M, Codina A, Fernandez A, et al. Proceso Asistencial Integrado. Atención a Pacientes Pluripatológicos. 2.ª ed. Andalucía: Consejería de Salud. 2007. 16. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis. 1987;40:373-83.
Revista Clínica Española
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PALABRAS CLAVE Riesgo cardiovascular; Enfermedad cardiovascular; Anciano; Pluripatológico
KEYWORDS Cardiovascular risk; Cardiovascular disease; Elderly; Polipathologic
Resumen La población de 65 años o más se incrementará en las próximas décadas, sobre todo en España y resto de Europa. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo y también en nuestro país. La mayoría de estudios realizados sobre factores de riesgo vascular (FRV) se han hecho en personas más jóvenes, en general de menos de 70 años y sin otras condiciones patológicas asociadas. Los pacientes pluripatológicos son personas con múltiples patologías crónicas y edad avanzada, media de edad de 78 años, en los que las enfermedades más determinantes son las cardiovasculares, presentando varios FRV y ECV, con una elevada mortalidad. Hay que diseñar estrategias que disminuyan la morbimortalidad también en este grupo de edad. © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Control of cardiovascular risk in the elderly Abstract The population aged 65 years or more is set to increase in the next few years, especially in Spain and elsewhere in Europe. Cardiovascular diseases (CVD) are the main cause of morbidity and mortality worldwide as well as in Spain. Most studies on vascular risk factors (VRF) have been performed in younger persons, usually aged less than 70 years and without associated pathologic conditions. Patients with pluripathologies are those with multiple chronic diseases and advanced age (a mean of 78 years) in whom the most significant diseases are cardiovascular, with several VRF, leading to high mortality. Strategies to reduce morbidity and mortality in this age group are required. © 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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Demografía y patología cardiovascular En la Unión Europea, el porcentaje de personas mayores de 65 años se estima que en 2050 alcanzará un 27,5%1. En España, para esas fechas cerca del 35% de la población superará los 65 años; en lo que respecta a las personas mayores de 80 años, siguen la misma progresión y serán más del 4% en 2025 y más del 8% en 20502. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo3, afectan por igual a ambos sexos y se calcula que en 2015 morirán cerca de 20 millones de personas por ECV, sobre todo por cardiopatías y accidente cerebrovascular, y se prevé que sigan siendo la principal causa de muerte3.
Estudios sobre población general y ancianos En la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha sobre factores de riesgo cardiovascular, la edad media de los pacientes estudiados oscilaba entre los 58 y los 65 años, y en algunos de ellos quedaban excluidos los pacientes con diabetes mellitus o disfunción renal4. En el estudio CIFARC5, sobre control de factores de riesgo cardiovascular en España, con una edad media de la población estudiada de 66,1 años, se determina que sólo el 6,9% de los pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular tienen controlados los 5 principales factores de riesgo. La existencia de diabetes mellitus (DM), dislipemia o proteinuria predisponen a un mal control integral de dichos factores, mientras que el número de exploraciones complementarias realizadas se asocia con un mejor control. En el estudio CIFARC 26, el abordaje global sobre el paciente con alto riesgo vascular consiguió duplicar al año el grado de control integral de los 5 principales factores de riesgo, demostrándose que la diabetes y la obesidad dificultaban el control. También se comprobó que la falta de control integral incrementó en 2 veces el riesgo de eventos vasculares. En el año 2004, en la publicación de Tuomilheto7 que abordaba el impacto de la edad y el riesgo cardiovascular, se indicaba que conocíamos que: — La asociación entre colesterol, presión sanguínea y ECV estaba establecida. — La edad era el factor más determinante de mortalidad y morbilidad en la población anciana. — Reduciendo el LDL-C se reducía el riesgo de eventos por ECV. — La edad era independiente para reducir el riesgo de ECV. — Las estatinas beneficiaban a los pacientes con DM al reducir el riesgo de ECV. Pero nos quedaban por abordar las siguientes cuestiones, aunque a fecha de hoy algunas ya tienen respuesta: — ¿Incrementando el nivel de HDL-C se reduce el riesgo de ECV? — ¿La prevención en la DM, con cambios en el estilo de vida, resulta en un descenso del riesgo de eventos cardiovasculares (CV)?
3 — ¿El descenso de la glucosa posprandial reduce el riesgo de ECV? — ¿Cuál es el mejor camino para reducir el aumento del riesgo en la población con síndrome metabólico? — ¿Las estatinas protegen contra el ictus? — ¿Los efectos de las estatinas son debidos a su poder reductor del colesterol? El proyecto EPICARDIAN8 evaluó a más de 5.000 individuos mayores de 65 años con el objetivo de revisar el papel y la metodología de los estudios de cohortes como herramienta epidemiológica imprescindible para la investigación de la prevalencia e incidencia de angina, infarto agudo de miocardio (IAM), ictus, y sus principales factores de riesgo cardiovascular; se concluyó que la población de ancianos incluida presentaba una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, así como tasas de incidencia de cardiopatía isquémica tres veces superiores a las de la población adulta española de mediana edad. En las mujeres, se ha demostrado que el perfil de riesgo es significativamente peor que en los hombres, lo que puede ser debido a la mayor mortalidad en edades más precoces en el sexo masculino. Kannel9 justifica que en las investigaciones epidemiológicas se ha comprobado que esta elevada incidencia de enfermedades cardiovasculares en la edad avanzada no es una consecuencia inevitable de la edad o del contenido genético. Hay una elevación muy pronunciada de la incidencia de enfermedades cardiovasculares al avanzar la edad, que es atribuible en alto grado al aumento de la carga de factores de riesgo identificados y a la disminución de la capacidad de enfrentarse a ellos.
Datos sociodemográficos y de morbimortalidad en personas ≥ 65 años en España La población ≥ 65 años en España, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), es del 18,25%, habiendo comunidades, como Aragón, Asturias, Castilla y León, Galicia y La Rioja, que superan el 20%. El cambio poblacional etario se puede observar en la figura 1, que muestra la pirámide poblacional prospectiva 2010-202010. En la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria de 2008, sobre 1.844.619 altas en pacientes ≥ 65 años, la causa de alta más frecuente y que supone el 22,67% corresponde al Grupo VII: Enfermedades del Sistema Circulatorio, con un total absoluto de 404.421, mientras que en el grupo de edad de 15-64 años supone 191.426, menos de la mitad que en el grupo etario anterior11. En 2008, la causa más frecuente de muerte en personas ≥ 65 años correspondió a las enfermedades del sistema circulatorio, con un 34,66%, seguidas de las enfermedades neoplásicas, con un 23,81% y, posteriormente, enfermedades respiratorias, con el 12,80%12. Respecto a la discapacidad13, según datos del INE de 2008, las personas entre 65 y 79 años superan las 900.000 y las personas ≥ 80 años están en torno a esa cifra. Casi 2 millones de personas ≥ 65 años tienen discapacidad para las actividades básicas de la vida diaria y, por lo tanto, situación de dependencia.
4
A. Ruiz Cantero
Pirámide de población. Años 2010 y 2020 España 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 100
Varones
Mujeres
2020
2010
80
60
40
20
0
20
40
60
80
100
Varones + mujeres = 10.000
Figura 1
Pirámide poblacional prospectiva 2010-202010.
La pluripatología. El proyecto PROFUND Durante los años 2007 y 2008, en el marco del Grupo de Pacientes Pluripatológicos y de Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), se llevó a cabo el proyecto PROFUND, que trató de realizar y validar un modelo pronóstico y de predicción funcional desarrollado para pacientes pluripatológicos en España14. Participaron 36 hospitales de 11 autonomías. Se incluyó a 1.632 pacientes, considerados pluripatológicos, de los que el 53% eran varones, con una edad media de 77,9 ± 9,8 años. Tenían persona cuidadora el 52%. En la tabla 1 se exponen los criterios diagnósticos de pacientes pluripatológicos15. Presentaban una media de categorías clínicas de 2,7 ± 0,8 (> 3 categorías, el 49,5%). Las enfermedades cardiológicas representaron el 77,5%, seguidas de enfermedades respiratorias, 45,6%; neurológicas, 38,2%; nefrológicas/autoinmunes, 32,2%; neoplasias/anemias, 25,6%; arteriopatía o diabetes, 25,2%; osteoarticulares, 16,6%, y digestivas, 6,9%. La media de otras comorbilidades era de 4,5 ± 2,7%: hipertensión arterial (HTA), 71,7%; arritmias, 36,9%; diabetes mellitus, 29,3%; dislipemia, 29%; síndrome depresivo, 11%; hipertrofia benigna de próstata, 10,4%, y osteoporosis, 7%. Se calculó en esta población el índice de Charlson (iCh)16, que proporciona información pronóstica según 17 categorías de comorbilidad y a cada categoría se le asocia una ponderación basada en el riesgo de mortalidad a un año; presentaron un valor mediano de iCh 4 (ajustado 6), lo que identifica la gravedad de estos pacientes. El índice de Bar-
thel, que evalúa la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria, fue de 58 ± 34, lo que se traduce en un grado de dependencia moderado. Presentaban deterioro funcional el 44%. El número de fármacos que recibían de forma crónica era de 8 ± 3. De los 1.632 pacientes, 1.511 (92,58%) presentaban alguna ECV, siendo las más frecuentes las enfermedades cardiológicas (cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca), seguidas de la enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica; las primeras se acercaban al 80%. Un 84,4% presentaba factores de riesgo cardiovascular: HTA, obesidad, diabetes mellitus, dislipemia y tabaquismo (figs. 2 y 3). Otras condiciones asociadas en estos pacientes fueron fibrilación auricular cercana al 40% e insuficiencia renal en torno al 30%, grado de disnea > III de la New York Heart Association (NYHA) aparecía en el 47,6% de los casos; requería oxigenoterapia domiciliaria un 22%; hipertensión pulmonar, un 8%; marcapasos, un 5%; prótesis valvulares, un 4,2%; media de HbA1c 7,20 ± 1,67%; media de creatinina 1,34 ± 0,9 mg/dl. Un 7% de los pacientes con HTA no recibía tratamiento alguno, el 24% recibía sólo un fármaco y el 69%, 2 o más fármacos. De los 472 pacientes con dislipemia, un 37% no recibía tratamiento farmacológico. En el caso de presentar diabetes mellitus, el 59% no recibía tratamiento hipolipemiante. El 72% de los pacientes con insuficiencia cardíaca no recibía tratamiento intensivo; el resto, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), bloqueadores beta y diuréticos. De los diagnosticados de
Control del riesgo cardiovascular en el anciano
5
Tabla 1 Paciente pluripatológico es el que presenta 2 o más enfermedades crónicas de las siguientes categorías clínicas15 Categoría A Categoría B
Categoría C Categoría D Categoría E
Categoría F Categoría G
Categoría H
1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA 2. Cardiopatía isquémica 1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas 2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (> 1,4 mg/dl en varones o > 1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria, mantenidas durante 3 meses 1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC, o FEV < 65%, o SaO2 ≤ 90% 1. Enfermedad inflamatoria intestinal 2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal 1. Ataque cerebrovascular 2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel < 60) 3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 o más errores) 1. Arteriopatía periférica sintomática 2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática 1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10 mg/dl en dos determinaciones separadas más de 3 meses 2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa 1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel < 60)
NYHA: New York Heart Association.
100 90 80 70
C. isquémica Insuf. card. + C. Isq. Insuf. cardíaca Enf. cerebrovasc. Arteriopat. perif.
19,5
60 50
21
40 30 20
36,7
25,8
10
Figura 2 Prevalencia de enfermedades cardiovasculares en los pacientes del proyecto PROFUND14.
13,1
0 Cardiológicas
cardiopatía isquémica, ictus y arteriopatía periférica, el 49% tenía un antiagregante, 2 o más, el 8%, antiagregación y anticoagulación, el 7%, sólo anticoagulación, el 20% y sin tratamiento antiagregante o anticoagulante, el 16%. El análisis bivariado de diferentes factores de riesgo cardiovascular con la presencia de enfermedad cardiovascular queda reflejado en la tabla 2, y en la tabla 3, el análisis multivariado de factores asociados a polifarmacia (prescripción crónica de 5 o más drogas). Todas las variables analizadas han permitido desarrollar el índice PROFUND, como predictor de mortalidad al año en estos pacientes. En la tabla 4 se enumeran los puntos otor-
Enf. cerebrovascular
Arteriopatía periférica
gados a cada variable, y en la tabla, 5 la mortalidad según la puntuación obtenida.
Una herramienta de gestión. El proyecto IMPACTO Está en marcha el proyecto IMPACTO, Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos, para conocer el impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional y la calidad de vida. Financiado por el Instituto de Salud Carlos III (Ayudas a la Evalua-
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A. Ruiz Cantero 100 90 HTA Obesidad DM con afectación visceral DM sin afectación Dislipemia Tabaquismo
80 70 60 50 40
71,8
16,6
70,5
30 20
29
28,9
10 6,1
o aq ui sm
ia
Figura 3 Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en los pacientes del proyecto PROFUND.
Ta b
pe m sli Di
ab et es Di
id ad Ob es
HT A
0
Tabla 2 Análisis bivariado de diferentes factores de riesgo cardiovascular con la presencia de enfermedad cardiovascular. Proyecto PROFUND14 FRCV HTA No Sí Diabetes No Sí Dislipemia No Sí Obesidad No Sí Tabaco Sí No N.º de FRCV 0 1 2 3 ≥4
ECV (n = 1.511)
No ECV (n = 121)
OR (IC)
p < 0,01
57 (26,3%) 1.114 (73,7%)
64 (52,9%) 57 (47,1%)
2,02 (1,67-2,44)
811 (53,7%) 700 (46,3%)
81 (66,9%) 40 (33,1%)
1,04 (1,01-1,07)
1.050 (69,9%) 461 (30,5%)
110 (90,9%) 11 (9,1%)
1,08 (1,05-1,1)
1.222 (80,9%) 289 (19,1%)
107 (88,4%) 14 (11,6%)
1,04 (1,01-1,07)
1.428 (94,5%) 83 (5,5%)
105 (86,8%) 16 (13,2%)
0,9 (0,82-0,98)
218 (14,4%) 560 (37,1%) 451 (29,8%) 212 (14%) 70 (4,6%)
36 (29,8%) 48 (39,7%) 23 (19%) 12 (9,9%) 2 (1,7%)
1 1,07 (1,02-1,13) 1,11 (1,05-1,17) 1,10 (1,04-1,17) 1,13 (1,06-1,2)
< 0,01
< 0,01
0,05
< 0,01
< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01
ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial.
ción de Tecnologías Sanitarias y Servicios de Salud cofinanciado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía), tiene como objetivo comparar los resultados de eficacia primaria (mortalidad a los 12 meses) de los pacientes incluidos en la cohorte del estudio PROFUND con los de eficacia secundaria (número y días de ingreso hospitalario y deterioro funcional a los 12 meses) y también comparar los resultados de calidad de vida relacionada con la salud, adecuación y adherencia a la prescripción farmacológica de los
pacientes incluidos con sus valores basales preintervención, siendo en este caso los propios pacientes su grupo control.
Conclusiones Los principales datos epidemiológicos confirman la previsión de un aumento progresivo en las próximas décadas de la población ≥ 65 años.
Control del riesgo cardiovascular en el anciano
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Tabla 3 Análisis multivariante de factores asociados a polifarmacia (prescripción crónica de 5 o más drogas). Proyecto PROFUND14 Factor
OR
Enfermedad renal crónica 2,4 Enfermedad cardíaca 2,2 Índice de Charlson 1,2 Índice de Lawton-Brody 1,1 Hospitalización últimos 12 meses 1,4 Índice de masa corporal 1,06
IC del 95% p 1,2-4,6 1,3-3,7 1,05-1,4 1,01-1,3 1,1-1,8 1,01-1,1
0,01 0,004 0,008 0,03 0,003 0,01
IC: intervalo de confianza.
Tabla 4 Puntuación para el cálculo del índice PROFUND14 Variables
Puntos
Edad ≥ 85 años Cuidador principal distinto de cónyuge Neoplasia activa Demencia Disnea clase III-IV de la NYHA y/o MRC Delirium en el último ingreso hospitalario Hb < 10 g/dl Índice de Barthel < 60 ≥ 4 ingresos hospitalarios en los 12 meses previos
3 puntos 2 puntos 6 puntos 3 puntos 3 puntos 3 puntos 3 puntos 4 puntos 3 puntos
NYHA: New York Heart Association.
Tabla 5 Mortalidad según puntación del índice PROFUND14 Puntos
Mortalidad
0-2 3-6 7-10
12-14% 21,5-31,5% 45-50% 61-68%
≥ 11
Es muy importante hacer estudios que incluyan a pacientes de edad avanzada, pues la mayoría de los ensayos clínicos tienen importantes sesgos en la selección y en el patrocinio, por lo que es un grupo de población menos estudiado. Así todo, está demostrado que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad hospitalaria y mortalidad en esta franja de edad, en la que se asocian varios factores de riesgo y en la que se detectan datos de tratamiento subóptimo, según las guías en la mayoría de las condiciones evaluadas. Aunque se trata de una población con gran fragilidad, por la dependencia funcional de los pacientes y la asociación de comorbilidades/pluripatología así como de polifarmacia, una intensificación de las estrategias para el control del
riesgo vascular y de las enfermedades cardiovasculares determinaría un impacto positivo en resultados de salud.
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A los compañeros del Grupo de Pacientes Pluripatológicos y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna y, muy especialmente, a Máximo Bernabeu Wittel.
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