Cordectomías láser: resultados oncológicos y funcionales

Cordectomías láser: resultados oncológicos y funcionales

Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 34-40 INVESTIGACIÓN CLÍNICA CORDECTOMÍAS LÁSER: RESULTADOS ONCOLÓGICOS Y FUNCIONALES A. LÓPEZ LLAMES, F. NÚÑEZ B...

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Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 34-40

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

CORDECTOMÍAS LÁSER: RESULTADOS ONCOLÓGICOS Y FUNCIONALES A. LÓPEZ LLAMES, F. NÚÑEZ BATALLA, J. L. LLORENTE PENDÁS, M. PUENTE VÉREZ, P. ALDAMA BARAHONA, C. SUÁREZ NIETO SERVICIO ORL. HOSPITAL CENTRAL

DE

ASTURIAS. OVIEDO.

RESUMEN

O

bjetivo: El carcinoma glótico en estadios iniciales puede tratarse eficazmente con radioterapia o con cirugía endoscópica láser. Evaluamos nuestra experiencia en el tratamiento del carcinoma glótico en estadios iniciales con cirugía láser CO2. Material y método: Estudio retrospectivo de 64 pacientes con tumores Tis, T1 y T2 glóticos a quienes se les realizó una resección endoscópica láser CO2 entre enero de 1999 y julio de 2002. Se realizó una valoración objetiva y subjetiva de la voz y una valoración del bienestar físico, emocional y funcional. El seguimiento medio fue de 30 meses. Resul-

tados: Ningún paciente murió a consecuencia de su carcinoma de laringe. El control local fue del 98% (62/64). A los dos pacientes con recidiva local se rescató con una laringectomía total. La supervivencia causa-específica fue del 100% y la supervivencia global del 98% (63/64). La calidad de la voz se afectó tras la cirugía, pero el impacto que tiene en la calidad de vida es pequeño. Conclusiones: La cordectomía láser para tratar el carcinoma glótico en estadios iniciales es una alternativa válida a la radioterapia, con buen pronóstico y un pequeño impacto en la calidad de vida.

PALABRAS CLAVE: Carcinoma glótico. Carcinoma laríngeo. Láser CO2. Voz. Calidad de vida.

ABSTRACT LASER CORDECTOMIES: OUTCOMES AND FUNCTIONAL RESULTS

O

bjective: Early glottic carcinoma can be effectively treated with radiation or endoscopic laser surgery. We evaluated our experience treating early glottic cancer with laser CO2 surgery. Material and methods: 64 patients with Tis, T1 and T2 carcinoma, who underwent endoscopic CO2 laser excision between January 1999 and July 2002, were retrospectively analyzed. We performed an objective and subjective evaluation of speech, and evaluation of physical, emotional and functional well being. The mean follow-up

was thirty months. Results: No patient died of this laryngeal neoplasm. Local control was achieved in 96% (62/64). Two patients with recurrence required total laryngectomy as savage treatment. Causespecific survival was 100%, and overall survival was 98% (63/64). Voice quality was affected by laser surgery but impact on the quality of life was minor. Conclusions: Laser cordectomy for treatment of early glottic cancer is a valid alternative to radiation, with good outcome for voice and minimum impact on quality of life.

KEY WORDS: Glottic carcinoma. Laryngeal carcinoma. Laser CO2. Voice. Quality of life. Correspondencia: Aurora López Llames. C/ González Besada, nº15, 3ºB. 33007 Oviedo. E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 27-11-2003 Fecha de aceptación: 5-1-2004

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INTRODUCCIÓN El carcinoma glótico en estadios iniciales es una de las neoplasias malignas de cabeza y cuello que podemos considerar potencialmente curable. Los tumores "in situ", T1 y T2, pueden tratarse satisfactoriamente mediante resección endoscópica láser, cirugía parcial abierta y radioterapia externa, con cifras de control local de la enfermedad entre el 80% y 90%1. La resección endoscópica láser de tumores glóticos en estadios iniciales se ha popularizado en los últimos años, en base a sus buenos resultados oncológicos y funcionales. No obstante, en muchos centros la radioterapia externa continúa siendo el tratamiento de elección por la tendencia que existe a presumir que los resultados funcionales y de calidad de vida de los pacientes radiados son mejores que en los pacientes tratados quirúrgicamente2. Sin embargo, cuando se llevan a cabo estudios objetivos de voz, muchos de ellos presentan cierto grado de disfonía una vez finalizado el tratamiento radioterápico, y sólo unos pocos tienen "voces normales"3. La xerostomía y la disfagia de los pacientes tratados con radioterapia tiene en ocasiones un impacto negativo mayor sobre su calidad de vida, que el que tiene el empeoramiento de la calidad de voz de los pacientes tratados mediante cirugía4. Como ventajas del tratamiento con cirugía láser es preciso mencionar que un único procedimiento permite llevar a cabo la biopsia diagnóstica y el tratamiento, abaratando el coste del mismo cuando lo comparamos con la radioterapia. La escisión mediante láser no agota las posibilidades de tratamientos posteriores, en el caso que aparezca una recidiva local o un segundo primario2. El objetivo de este estudio es evaluar retrospectivamente nuestra experiencia en el tratamiento del carcinoma glótico en estadios iniciales mediante cirugía endoscópica láser CO2, analizando la supervivencia, el control local y la preservación laríngea, así como análisis de la calidad de voz y su impacto sobre la calidad de vida.

MATERIAL Y MÉTODO Entre enero de 1999 y julio de 2002 se intervinieron de cordectomía endoscópica láser CO2 a 64 pacientes con tumores glóticos en estadios iniciales. Todos los pacientes, excepto uno, eran varones. Las edades estaban comprendidas entre 36 y 86 años, con una edad media de 64 años. La media del seguimiento fue de 30 meses.

Se clasificaron las lesiones según los criterios de la American Joint Committee on Cancer 5. El 84% de los casos (54 pacientes) eran tumores T1a, el 8% (5 pacientes) eran T1b, el 5% (3 pacientes) eran carcinomas "in situ" y el 3% (2 pacientes) eran T2. En ningún paciente se detectaron metástasis ganglionares cervicales ni otras metástasis a distancia. Respecto al estadio global TNM, el 97% (62 pacientes) eran estadio I y el 2% (2 pacientes) estadio II. El 4% de los pacientes (2) eran fumadores de más de 40 cigarrillos al día, el 42% (25) entre 4020 cig/día y el 46% (27) menos de 20 cig/día. Sólo 4 pacientes (8%) no habían fumado nunca. En lo que refiere al hábito alcohólico, el 16% (9) eran bebedores de más de 100 gramos de etanol al día, el 39% (23) entre 50-100 g/día, el 24%14 menos de 50 g/día y el 21% (12) no bebían. En el 95% de los pacientes (61) se trataba de tumores primarios. 3 pacientes (5%) tenían antecedente de carcinoma glótico. Un paciente recibió radioterapia como tratamiento inicial, a otro paciente se le realizó una cordectomía abierta y a otro paciente una microcirugía convencional por carcinoma "in situ". Se realizó un análisis de voz y estudio de calidad de vida a 19 pacientes (30%), seleccionados aleatoriamente. Se esperó un período mínimo de seis meses tras la cirugía para realizar los estudios de voz. En la valoración subjetiva de la voz utilizamos la escala GRABS que evalúa cindo dominios: grado de disfonía (G), voz áspera (R), voz débil (A), voz soplada (B) y voz forzada (S) en sus cuatro grados de normal (0), ligero (1), moderado (2) y extremo (3). Para la valoración aerodinámica utilizamos el tiempo máximo de fonación (TMF) para la vocal /a/. Para el análisis acústico de la voz se utilizó el programa informático Doctor Speech, versión 3.0 para Windows 95. La señal acústica se registró mediante el uso de la aplicación Voice Assessment. El ordenador utilizado fue un Pentium II a 100 MHz con una memoria RAM de 16 Mb y una tarjeta sonido Sound Blaster 16. La frecuencia de muestreo fue de 44.100 Hz y se utilizó un micrófono de alta resolución frecuencial. El micrófono se colocó a 25 centímetros de la boca del paciente mientras realizaba la fonación de la vocal /e/, a intensidad y tonos cómodos en una cámara sonoamortiguada. De la emisión realizada, el ordenador capta 3 segundos. Una vez digitalizada la señal, el ordenador calcula los parámetros acústicos siguientes: frecuencia fundamental (F0), Jitter o per-

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turbación de la frecuencia (%), Shimmer o perturbación de la amplitud (%) y NNE o Energía de Ruido Normalizada, que mide el grado de ruido producido por el escape del aire turbulento a través de la glotis durante la emisión de una vocal. Utilizando la misma muestra de voz digitalizada se procedió a realizar un espectrograma de banda estrecha (45 Hz). Para ello se utilizó la aplicación Speech Analisys de mismo programa. Los espectrogramas obtenidos se agruparon en cuatro tipos según los criterios de Yanagihara6. Tipo I: los componentes armónicos se mezclan con los componentes de ruido, principalmente en la región de los formantes de las vocales. Tipo II: los componentes de ruido predominan sobre los armónicos del segundo formante. Existen ligeros componentes de ruido de alta frecuencia por encima de los 3 kHz. Tipo III: el segundo formante se remplaza en su totalidad por ruido. El componente de ruido de alta frecuencia intensifica su energía y expande su rango. Tipo IV: el primer formante pierde sus componentes periódicos y se observan componentes de ruido. En las altas frecuencias se intensifica aún más el ruido. Por último evaluamos el "Indice de Incapacidad Vocal"7 mediante un formulario de auto-evaluación compuesto por 30 preguntas que exploran tres dominios: funcional, físico y emocional. A cada pregunta se le asignaba una puntuación de 0-4 (de menos incapacidad a mayor incapacidad). En cada ítem la puntuación máxima que se puede obtener es de 40 puntos y clasificamos de incapacidad leve (menos de 20 puntos), incapacidad moderada (21-30 puntos) e incapacidad severa (más de 30 puntos). Sumando las tres escalas, la puntuación máxima obtenible es de 120 puntos y se clasifican en: incapacidad vocal leve (menos de 30 puntos), moderada (31-60 puntos), severa (61-90 puntos) y grave (91-120 puntos).

RESULTADOS Se realizaron 56 cordectomías unilaterales (87%), 6 cordectomías ampliadas (10%) y 2 (3%) cordectomías parciales bilaterales. En todos los casos, se tomaron biopsias intraoperatorias para asegurar los márgenes de la resección. Un paciente necesitó la realización de una traqueotomía previa a la cirugía por dificultades para la intubación orotraqueal, aunque se puedo realizar la microlaringoscopia y el paciente fue decanulado sin problemas. No se presentó ninguna complicación intraoperatoria. Como complicaciones postoperatorias

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cabe destacar una hemorragia (que requirió revisión quirúrgica endoscópica), un caso de edema de orofaringe y un caso de edema de supraglotis (ambos se resolvieron con tratamiento esteroideo), un paciente con aspiraciones leves mantenidas en el postoperatorio, un caso de neumonía y un caso de una reacción alérgica al metamizol. Ningún paciente necesitó traqueotomía al finalizar el procedimiento, ni la colocación de sonda de alimentación. La mediana de la estancia fue de 3 días. Las degluciones en el momento del alta fueron aceptables en todos los pacientes. A ningún paciente se le realizó disección ganglionar cervical ni recibió radioterapia complementaria. La histología de la pieza quirúrgica fue: 79% (51) carcinoma epidermoide bien diferenciado, 11% (7) carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado, 5% (3) carcinoma verrucoso y 5% (3) carcinoma "in situ". En todos los casos los bordes quirúrgicos estaban libres de tumor. La supervivencia global de la muestra estudiada fue del 98% (63) y la supervivencia causa-específica fue del 100%. Un paciente con un tumor T1a murió por causas ajenas el tumor sin evidenciarse recidiva local. La tasa de recidiva local fue del 4% (dos pacientes) y recidivaron a los 4 y 11 meses de la intervención inicial. Se trataba de dos pacientes con tumores en estadio T1a. Como tratamiento de rescate se realizaron 2 laringectomías totales. Ambos pacientes evolucionaron satisfactoriamente. Ningún paciente desarrolló segundos primarios. Todos los pacientes del estudio vocal (19) tenían tumores en estadios T1a. Las intervenciones realizadas en esos 19 pacientes fueron: 5 cordectomías parciales (26%), 13 cordectomías totales (69%) y 1 (5%) cordectomía ampliada. La resección de la comisura anterior se realizó a 7 pacientes (37%). Los resultados en la valoración GRABS se detallan en la tabla 1. Se trataba de disfonías leves en el 31% de los paciente, disfonías moderadas en el 37% y severas en el 31%. En la tabla 2 se recogen los resultados del tiempo máximo de fonación para la vocal /a/ y del análisis físico de la vocal /e/. Espectrográficamente, las 19 muestras de voz se clasificaron como Grado I 4 (21%), Grado II 5 (27%), Grado III 7 (37%) y Grado IV 3 (15%). El grado de disfonía se correlaciona, aunque no significativamente, con la extensión de la resección y con la resección de la comisura anterior. El cuestionario "Índice de Incapacidad Vocal" reveló un buen nivel en las tres escalas funcional, física y emocional, con unas medias de 12, 13 y 5

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Tabla 1: Resultados en la valoración GRABS (n=19) 0

1

2

G

0%

31,5% (6)

37% (7)

31,5% (6) 100% (19)

R

10,5% (2)

58%

(11)

26% (5)

5,5% (1)

100% (19)

A

21%

(4)

42%

(8)

21% (4)

16% (3)

100% (19)

B

84%

(16)

16%

(3)

0%

0%

100% (19)

S

31,5% (6)

21% (4)

16% (3)

100% (19)

31,5% (6)

3

Dominios: G=grado de disfonía, R=voz áspera, A=voz débil, B=voz soplada, S=voz forzada. Puntuación: 0= normal, 1=ligero, 2=moderado, 3=severo.

respectivamente. La media de la puntuación global fue de 28, que corresponde con una incapacidad vocal leve. La tabla 3 muestra la distribución de los pacientes en cada grado de incapacidad.

DISCUSIÓN Entre los objetivos del tratamiento del carcinoma glótico en estadios iniciales debemos tener en consideración la tasa de curación, el porcentaje de preservación de la laringe, la calidad de voz posttratamiento, la morbilidad ocasionada y el coste del tratamiento. Entre las opciones terapéuticas se incluyen la radioterapia, la laringectomía parcial abierta y la resección transoral láser8. La selección

de una u otra opción de tratamiento depende de la experiencia del centro en el tipo de tratamiento, de la localización y extensión del tumor, de las condiciones médicas del paciente (edad, estado general) y de las preferencias del paciente (disponibilidad para desplazamientos, uso de la voz en su medio habitual)9. Ambas opciones, cirugía láser y radioterapia, son válidas para tratar este tipo de tumores, con unas cifras de supervivencia entre el 85% y 100%. La ventaja fundamental del la cirugía láser es la cifra de preservación de la laringe (5-10% de los pacientes tratados con radioterapia y 1-3% de los pacientes tratados con cirugía láser) 1,2,7,9,10,11 . Sin embargo, Fein y cols.12 sugieren que esta diferencia se debe al seguimiento más corto que tienen las series de pacientes tratados con cirugía láser. Nuestras cifras de supervivencia (98%) y conservación de la laringe (96%) se ajustan a estos resultados. Al estratificar por estadios, la radioterapia ofrece cifras de control local similares a la cirugía laríngea conservadora para tumores T1. Sin embargo, el control local para tumores T2, parece ser mejor con cirugía que con radioterapia, con cifras de control de la enfermedad del 79% y del 61% respectivamente10,11,13. La mediana de la estancia hospitalaria fue de tres días. Moreau y cols.14, sugieren que las cordectomías unilaterales con resección únicamente de la mucosa o del ligamento vocal y la mucosa, se pueden llevar a cabo en cirugía ambulatoria,

Tabla 2: Comparación de la función vocal de nuestra serie con sujetos no disfónicos, cirugía láser y radioterapia Variable TMF

López y cols. 8,63 ± 3,23

No disfónicos 17,8 ± 7,6 * (p<0,05)

F0 (Hz)

199,04 ± 51,46

199,8 ± 55,98**

JITTER (%)

0,72 ± 0,91

0,26 ± 0,12**

SHIMMER (%)

4,07 ± 4,04

2,44 ± 1,71**

Láser*** 14,30 ± 6,46 (p<0,05) 169,14 ± 37,83

NS

NS

NS NNE (dB)

-5,02 ± 4,44

NS 1,13 ± 0,85 NS 3,80 ± 1,60

Radioterapia*** 18,6 ± 4,38 (p<0,05) 160 ± 43,2 (p<0,05) 0,93 ± 0,58 NS 2,81 ± 1,78

NS

NS

--

--

-14,7 ± 3,28** (p<0,05)

TMF=tiempo máximo de fonación para la vocal /a/, F0 (Hz)=frecuencia fundamental, Jitter medio relativo (resultado del cociente entre el Jitter medio absoluto x 100 / periodo vocal medio), Shimmer medio relativo (resultado del cociente entre Shimmer medio absoluto x 100/ amplitud media), NNE=energía de ruido normalizada. *Preciado JA y cols (22) . ** Preciado JA y cols (21). ***Tamura y cols (16).

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Tabla 3: Resultados en el cuestionario “Índice de Incapacidad Vocal” (n=19) Leve

Moderada

Severa

Profunda

16% (3)

0%

100% (19)

52,5% (10) 10,5% (2) 0%

100% (19)

FUNCIONAL

58% (11) 26% (5)

FÍSICA

37% (7)

EMOCIONAL 84% (16) 16% (3)

0%

0%

100% (19)

mientras que otras formas de resección más amplias requieren al menos 24 horas de vigilancia. Estos datos se pueden comparar con los días que el paciente debe acudir al hospital para completar el tratamiento radioterápico, que oscilan entre 2961 días, según las series8,9,15. El seguimiento de pacientes radiados suele ser más difícil que el de los pacientes tratados con láser, a la hora de identificar una persistencia o una recidiva tumoral. Además, en algunos casos, estas recidivas pueden tratarse satisfactoriamente con un nuevo procedimiento endoscópico16. Algunos autores creen que la calidad de la voz después de ambos tratamientos es similar 17-19, mientras que otros mantienen que la radioterapia ofrece una mejor calidad de voz que el tratamiento endoscópico láser20,21. Es difícil hacer comparaciones entre las series por las diferencias que existen en la extensión de la cordectomía, la técnica radioterápica y el método utilizado en el análisis de la voz. Como se puede observar en la tabla 2, no existen diferencias en los parámetros fonéticos frecuencia fundamental, Jitter y Shimmer obtenidos en nuestra serie y los de sujetos no disfónicos22. Se obtiene un TMF medio de 8,63 seg, inferior al de sujetos normales 23, pacientes radiados y otros pacientes tratados cirugía láser17. Sin embargo, en la literatura, existe gran disparidad en los TMF obtenidos, con cifras comprendidas entre 10 y 40 seg2. Clínicamente, unos valores por debajo de 10 seg deben de considerarse patológicos24, y en nuestra serie supuso el 63% (12) de los pacientes. Sí existen diferencias como cabría esperar, cuando el valor de NNE se compara con sujetos no disfónicos, pues es un parámetro que indica el grado de ruido turbulento resultante del paso de aire a través de una glotis con un cierre incompleto, causado, en este caso, por cambios postquirúrgicos de las cuerdas vocales. Asimismo, la disminución de la elasticidad que se produce en la neocuerda a consecuencia del proceso de cicatrización, podría ser responsable del aumento de la frecuencia fundamental que observamos en estos

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pacientes se compara con un grupo de pacientes radiados17. En la tabla 1 se observa el alto porcentaje de pacientes (84%) que obtienen puntuaciones bajas en el dominio voz soplada o aspirada (B), en contra de lo que cabría pensar. Podría ello explicarse por la utilización en estos pacientes de un mecanismo de compensación fonatorio supraglótico, en lugar de un mecanismo glótico. Según estudios previos, los resultados funcionales postcordectomía dependen en gran medida de los patrones de cicatrización individuales, así como de la hipercinesia compensadora de las bandas ventriculares y/o neocuerda vocal, beneficiándose estos pacientes de la terapia vocal25. Según Sittel y cols.26, la calidad de voz obtenida por el mecanismo fonatorio glótico es mejor que la obtenida por un mecanismo no glótico. No obstante, no encuentran una relación lineal entre la extensión de la resección y la voz postoperatoria y tampoco encuentran beneficio alguno en la terapia vocal. Otros autores sugieren que la preservación de la comisura anterior y la cantidad de músculo vocal resecada son los factores más importantes en la determinación de la nueva calidad de voz18. En nuestra serie el grado de disfonía se correlaciona con la resección de la comisura anterior. Aunque esta relación no es significativa estadísticamente, creemos que es debido al escaso número de pacientes de la muestra. Cuando se reseca la comisura anterior, es frecuente la aparición de sinequias o granulomas de cicatricización a los dos o tres meses de la cirugía que pueden empeorar la calidad de la voz, y que en algunos casos nos pueden hacer pensar en una persistencia tumoral14. Creemos que el uso del espectrograma de banda estrecha es de gran utilidad para clasificar las disfonías en estos pacientes. Mediante el análisis espectrográfico, se crea un gráfico que representa los armónicos y formantes en el espectro, donde el ruido añadido por la patología vocal se observa de forma nítida, sin que tengamos que recurrir a otras exploraciones para interpretarlo. Tiene la ventaja que además, es comparable entre los diferentes programas disponibles. El espectrograma es especialmente útil a la hora de clasificar las voces aéreas, y el grado de severidad de la disfonía se correlaciona con el parámetro NNE 27. Según nuestros resultados, podríamos asumir que el 48% de los pacientes tienen una voz estéticamente aceptable (disfonías tipo I y II) y una voz eficaz en el 85% de los pacientes (disfonías tipo I, II y III). Si la cordectomía requiere la resección completa del músculo vocal, la neocuerda es habitual-

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mente cóncava y se produce una insuficiencia aerodinámica durante la fonación. Esta incompetencia glótica puede ser corregida por diferentes métodos tales como la microlaringoscopia con inyección de grasa en la neocuerda o mediante tiroplastia de medialización. La laringoplastia de comisura anterior, propuesta por Zeitels y cols. 28, consiste en la realización de una laringofisura vertical y una luxación de un ala tiroidea dentro de la otra; de este modo se intenta corregir el ojal glótico anterior que se produce tras la resección del tendón de la comisura anterior. Otros estudios han intentado disminuir la cicatrización en la comisura anterior aplicando tópicamente mitomicina-C, modulando así el crecimiento de fibroblastos29,30. Casi tanto como la calidad de la voz, la reducción de la morbilidad del tratamiento es uno de los criterios que debe de utilizarse para decidir entre la cirugía láser y la radioterapia. En el cuestionario de calidad de vida de Stoeckli y cols.4, los pacientes tratados con láser obtienen mejores puntuaciones que los pacientes tratados con radioterapia en los ítems que hacen referencia a los síntomas de disfagia para sólidos, xerostomía y problemas dentarios, así como en el dominio que hacía referencia a las dificultades económicas. En ambos grupos estaba afectado el habla, pero sin diferencias significativas; y, subjetivamente, los pacientes intervenidos con láser no se quejaban de mayor grado de disfonía que los pacientes radiados. En la serie de Smith y cols.31, la calidad de vida era excelente, tanto para pacientes tratados con cirugía como para los pacien-

tes radiados. Sin embargo, las puntuaciones en los cuestionarios descendían cuando a la resección endoscópica inicial se añadía otra modalidad de tratamientos (radioterapia o cirugía abierta). En nuestra serie se obtuvieron puntuaciones bajas en los tres escalas, funcional, física y emocional, lo que revela el pequeño impacto en la calidad de vida de los pacientes que tiene la cirugía láser. La puntuación global media en el cuestionario "Índice de Incapacidad vocal" fue de 28 puntos, revelando una incapacidad vocal global leve. Esta puntuación es menor que la obtenida por Jepsen y cols.7 en su serie de pacientes radiados (35 puntos).

CONCLUSIONES La cordectomía endoscópica láser para Tis, T1 y T2 de cuerda vocal es una alternativa válida a la radioterapia en términos de resultados oncológicos, si bien la preservación de la laringe es mayor para las series de pacientes tratados con cirugía láser. El grado de satisfacción del paciente con el resultado del tratamiento (calidad de vida) es uno de los parámetros más importantes a la hora de elegir un tratamiento u otro. Nuestro estudio, aunque no incluye pacientes radiados, sí encuentra que la incapacidad vocal de los pacientes a los que se les realizó una cordectomía láser, afecta de manera leve a su actividad diaria y a su calidad de vida.

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