Déclaration de principe Le déclenchement du travail

Déclaration de principe Le déclenchement du travail

DIRECTIVES CLINIQUES D E LA SOGC DECLARATION DE PRINCIPE* LE DECLENCHEMENT DU TRAVAIL Ce document a ete examine et approuve par le Comite de mede...

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DIRECTIVES

CLINIQUES

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LA

SOGC

DECLARATION DE PRINCIPE* LE DECLENCHEMENT DU TRAVAIL Ce document a ete examine et approuve par le Comite de medecine !oeto,matemelle de la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada (SOGC). La version definitive a ete sanctionnee en juin 1996 par le Conseil de la SOGC a titre de declaration de principe.

COMITE DE MEDECINE FOETOMATERNELLE

METHODES DE DECLENCHEMENT DU TRAVAIL

Karen Ash, MD, FRCSC George Carson, MD, FRCSC Greg Connors, MD, FRCSC Line Leduc, MD, FRCSC Robert Liston, (president) MD, FRCSC Douglas McMillan, MD, FRCPC Francis Sanderson, MD, FRCSC

Avant de declencher Ie travail, Ie medecin responsable devrait avoir procede a une evaluation exhaustive de la mere et du foetus. Cette evaluation devrait comporter la consignation de l'indication et de la methode de declenchement du travail. Ce dernier doit etre envisage seulement si on juge que l'accouchement vaginal constitue la voie d'accouchement appropriee.

(Ottawa, ON) (Regina, SK) (Calgary, AB) (Montreal, QC) (Halifax, NS) (Calgary, AB) (St-John, NB)

INTRODUCTION

A. MATURATION DU COL DE L'UTERUS

Le declenchement du travail consiste a provoquer des contractions uterines avant Ie debut spontane du travail dans Ie but de pratiquer l'accouchement. Le declenchement du travail constitue une interventon active qui presente des risques pour la mere et Ie foetus. Chez les nullipares, Ie declenchement comporte generalement un risque deux fois plus eleve de se solder par une cesarienne, comparativement au travail spontane. Ainsi, il ne faut pas recourir au declenchement facultatif du travail en l'absence d'indication chez la mere ou Ie foetus.

La maturation du col n'est pas indiquee en dehors du declenchement du travail. Par consequent, lorsque la maturation du col est indiquee, il faut la considerer comme une partie du mecanisme de declenchement du travail. Des comptes rendus de declenchement du travail ont revele que l'etat du col est Ie plus important predicteur de reussite. 1 En 1964, Bishop a elabore un systeme de cotation pour decrire l'etat du col et la probabilite d'un accouchement par voie vaginale grace au declenchement du travail (tableau 1). Plus recemment, l'American College of Obstetricians and Gynaecologists a laisse entendre

*Declaration de principe: la Declaration de principe fait etat des percees recentes et des progres cliniques et scientifiques a la date de publication de celle-ci et peut faire I'objet de modifications. ILne faut pas interpreter I'information qui y figure comme l'imposition d'une procedure ou d'un mode de traitement exclusifs a suivre. Un etab!issement hospitalier est libre de dicter des modifications a Ia Declaration de principe. En l'occurrence, iI faut qu'i\ y ait documentation a cet etablissement. Pour obtenir des copies additionnelles, informez-vous aupres du centre d'information et de documentation de la sooc. Aucune partie ne peut etre reproduite sans une permission ecrite de la sooc.

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, , , TABLEAU 1

d'extraction par application des forceps ou d'issue neonatale defavorable. 1,3,4.5 Le traitement de INDICES CERVICAUX AVANT LE DECLENCHEMENT I'hypertonie/hyperstmulation uterine a precedemPoints attribues ment fait l'objet d'une description. 6 Si l'hyperFacteur 0 1 2 3 stimulation se solde par la souffrance foetale: 1) 1-2 Dilatation (cm) 0 3-4 5 -6 essayer d'enlever tout Ie reste du gel de PGEz et 2) 0-30 40-50 Effacement (%) 60-70 80 -3 -2 -1 ou 0 1 + ou +2 administrer six mg de ritodrine par voie Hauteur de presentation Ferme Moyenne Consistance Molle intraveineuse ou 10 mL dans un solute physiPosition Posterieure Moyenne Anterieure ologique ou 250 flg de terbutaline par voie intraveineuse ou sous-cutanee. Reproduit avec la permission d'Elsevier Publicat ions: Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol, vol. 24. no 2. p . 267. Copyright 1964. Elsevier Les donnees actuelles ne suffisent pas a conScience Inc. dure en toute confiance quelle est la voie d'admiqu'un indice ~ 6 est considere comme favorable et Ie ni- stration preferable du gel de PGEz (c.-a-d. 0,5 mg dedenchement du travail a alors de bonnes chances de de PGEz par voie endocervicale ou 1 ou 2 mg de PGEz reussir.2 Ii s'ensuit donc que Ie mecanisme de dedenchepar voie vaginale).1 De plus, on manque d'informament avant la periode d'accouchement durera sans doute tion au sujet de la dose de PGEz par voie vaginale, de l'intervalle posologique et de la dose maximale les plus plus longtemps chez les femmes dont Ie col est dans un appropries. Selon les auteurs d'une seule etude, l'adminietat peu propice que chez celles dont Ie col est dans un etat favorable. stration d'une dose de deux mg de PGEz par voie vaginale aux 12 heures aurait une efficacite equivalente ou 1. PROSTAGLANDINES superieure a celIe d'une dose identique aux six heures. 7 Dans une recente meta-analyse, on a compare De plus, les auteurs conduent que l'utilisation de plus l'administration de prostaglandines (PG) au placebo ou de trois doses ne semble presenter aucun avantage. Enfin, il faut veiller a ne pas administrer Ie gel vaginal a l'absence de traitement, ce qui a revele que les PG par voie endocervicale. Cela aug mente Ie risque ameliorent beaucoup l'indice cervical et qu'elles d'hyperstimulation uterine. favorisent la maturation du col. 3 Dans la meme analyse, L'utilisation du gel de PGEz est deconseillee en cas on a aussi condu que la maturation du col aux PG accroit de contre-indication du dedenchement du travail ou de la possibilite de debut du travail pendant la maturation du col et qu'il reduit la possibilite d'accouchement instrul'accouchement par voie vaginale. Plusieurs comptes rendus decrivent l'utilisation fructueuse du gel de PGE z chez mental par voie vaginale et de cesarienne en cas d' «echec des patientes avant deja subi une cesarienne.8,9 Cependu dedenchement». dant, aucun document n'evalue l'utilisation de ce Ce compte rendu portait toutefois sur des etudes faisant appel a des preparations de PG et a des protocoles medicament chez des patientes en cas de presentation du siege, de grosse sse multiple ou dans Ie contexte des qui ne sont pas communement accessibles ou utilises au Canada. Dans deux autres comptes rendus portant sur de consultations extemes. Ainsi, les donnees sont actuellement insuffisantes pour apporter une recommandation moins grands ensembles de donnees, on a examine l'effet de la PGEz administree par voie endocervicale 4 et vagisur l'innocuite de l'utilisation du gel de PGEz en cas de cesarienne anterieure, de grossesse multiple ou dans Ie nale5 sur la maturation du col. Bien que ces deux comptes contexte des consultations extemes. Dans ces situations, rendus revdent quand meme une amelioration imporon encourage Ie medecin traitant a informer la femme tante de l'indice cervical et une frequence accrue du de l'etat actuel des connaissances. debut du travail pendant la maturation du col, on II est actuellement pratique courante de contraler Ie observe une certaine tendance a la baisse du nombre bien-etre de la mere et du foetus apres l'administration d'accouchements instrumentaux et de cesariennes. du gel de PGEz. Par consequent, une periode d'obserL'utilisation de la PGEz est liee a un risque imporvat ion de 30 minutes a deux heures peut convenir, tant d'hyperstimulation uterine (5 %),1 qui se manifeste comme l'a propose l' American CoUege of Obstetricians and peu apres l'administration de PGEz. Cependant, cela Gynaecologists. 2 n'est pas lie a une incidence accrue de cesariennes,

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, , , 2.

et de 12 heures respectivement. 14 Bien que 1'amniotomie soit une methode courante de declenchement du travail, peu de donnees en confirment ou en infirment l'efficacite par rapport a la reduction des taux d'echecs du declenchement et des taux d'accouchements instrumentaux. Bien qu'on ait signale que l'amniotomie, isolement, peut etre liee a un retard important du debut du travail et donc de l'accouchement, cet intervalle peut etre reduit par l'utilisation concomitante d'ocytocineY Enfin, on s'est inquiete de la possibilite que l'amniotomie puisse accroltre Ie risque de trace anormal de la frequence cardiaque du foetus. Dans sa meta-analyse, Fraser l6 a toutefois conclu qu'au debut du travail, l'amniotomie n'est pas liee a un risque accru d'anomalies relativement a la frequence cardiaque du foetus.

STIMULATION MECANIQUE

La sonde de Foley est sans doute la solution de rechange aux PG la plus courante a des fins de maturation du col. Les avantages eventuels de la sonde de Foley sur la PGEz sont de couter beaucoup moins cher et Ie fait qu'il est possible de la degonfler et de 1'enlever rapidement en cas d' effet secondaire indesirable. Cependant, il y a tres peu de donnees confirmant son efficacite a des fins de maturation du col avant Ie declenchement. Certains comptes rendus ont demontre que la sonde est aussi efficace que la PGEz a des fins de maturation du col, comme on peut Ie mesurer par une modification de 1'indice de Bishop.lO,ll Aucune donnee ne confirme ou n'infirme toutefois la capacite de la sonde d'augmenter la possibilite de travail ou de reduire la possibilite d'&hec du declenchement du travail ou d'accouchement instrumental. 11

3.

L'administration d'ocytocine vise a provoquer une activite uterine sUffisant a produire une modification du col et la descente du foetus, tout en evitant 1'hyperstmulation uterineY Pour y parvenir, on a propose de nombreux protocoles de perfusion. Des donnees recentes revelent qu'une faible dose d'ocytocine en paliers prolonges (30 a 60 minutes) peut etre aussi efficace qu'une dose plus elevee en paliers de moindre duree (20 minutes ou moins)y,IB Dans un compte rendu de Dawood,19 on a

B. DECLENCHEMENT DU TRAVAIL 1.

OCYTOCINE

«STRIPPING» DES MEMBRANES

Malgre l' existence de certains comptes rendus de la reussite de cette methode simple de declenchement du travail, peu de donnees en confirment l'efficacite. 1z Cette meta-analyse denote toutefois que Ie «stripping» des membranes: 1) accrolt la possibilite du TABLEAU 2 debut du travail dans les 48 heures suivant PROSTAGLANDINES PAR VOlE VAGINALE POUR LA MATURATION DU COL DE 1'intervention, 2) reduit la possibilite d'un L'UTERUS accouchement au-dela d'une semaine (examen de 17 essais) apres 1'intervention, 3) reduit la possibilEffet sur : Nombre RISQUE 86% CI e ite d'un accouchement apres la 42 d'essais RELATIF LO HL semaine et 4) n'accroit aucunement Ie 3,57 7,08 Debut du travail pendant la maturation 16 5,03 risque de chorioamniotite. L'auteur de la 3,61 1,26 10,35 Cesarienne pendant la maturation 9 meta-analyse conclut qu'une evaluation Faible augmentation de I' indice cervical 0,22 0,13 0,35 5 plus approfondie des avantages et des 5,52 3,35 9,10 Declenchement inutile 6 risques de cette intervention simple est 4 0,21 0,10 0,41 Echec du declenchement justifiee. 1,97 Hypertonus et (ou) hyperstimulation 7 5.]6 16,85

2.

Accouchement instrumental par voie vaginale

17 6

0,88 0,61

0,64 0,40

1,20 0,91

Extraction par application des forceps

6 8

0,65 0,83

0,46 0,46

0,92

8 2

0,52 0,73

0,16 0,21

Cesarienne AMNIOTOMIE

La rupture artificielle des membranes serait une methode efficace de declenchement du travail, en particulier lorsque Ie col est dans un etat favorable.13 Apres la rupture des membranes, on a signale 1'installation du travail spontane dans 60 et 80 pour cent des cas en l'espace de six

Faible indice d'Apgar apres 1 minute Faible indice d 'Apgar apres 5 minutes Reanimation du nouveau-ne

Source: Keirse MJNC. Vaginal PGE2 for Cervical Ripening. Dans: Pregnancy and Childbirth Module. (En kin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, ed.). Cochrane Database of Systematic Reviews: Review No. 04535, I e 3avril 1992. 5

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1,50 1,70 2,47

, , , signale qu'envi- ron 90 pour cent des TABLEAU 3 femmes auront une activite uterine PROSTAGLANDINES PAR VOlE ENDOCERVICALE POUR LA MATURATION DU COL DE L' UT~RUS appropriee grace a six mU d'ocytocine a (examen de 12 essais) la minute ou moins. De plus, on en Nombre RISQUE Effet sur : CI 86 % vient a la conclusion qu'un taux d'augd 'essais RELATIF LO HL mentation par paliers de 30 minutes est Debut du travail pendant la maturation du col 10 8,59 6,93 10,65 preferable. Il faut envi- ron 30 minutes Accouchement pendant la maturation 12 6,72 4,86 9,29 pour atteindre des taux plasmatiques sta7 2,89 Cesarienne pendant la maturation 1,29 6,44 tionnaires, et entre 15 et 60 minutes Declenchement inutile 10 7,37 5,40 10,05 sont necessaires pour obtenir une activActivite uterine pendant la maturation 7,35 5,44 8 9,95 ite uterine stationnaire. Enfin, on a ~chec du declenchement 6 0 ,30 0,23 0,39 demontre qu'un intervalle posologique Pas accouche 12 heures apres Ie declenchement 0,16 4 0,09 0,27 prolonge est lie a une reduction de Pas accouche 24 heures apres Ie declenchement 0,11 3 0,06 0,20 l'incidence d'hyperstimulation. 16 ,17 Cesarienne 12 0,85 0,68 1,06 Aucune preuve manifeste ne permet Accouchement instrumental par voie v ag n i ale 11 0,81 0,59 1,11 actuellement de proposer un schema Extraction par applicat ion des forceps 11 0,72 0,94 0,56 Hypertonus 7 2 ,0 6 1,26 3,38 approprie de perfusion d'ocytocine. Il Anomalies de la frequence card iaque d u fo et us 5 1,20 0,89 1,63 semble toutefois prudent d'utiliser la Faible i n dice d'Apgar apres 1 m nute i 5 1 , 0 2 0,74 1 ,39 dose minima Ie permettant de Faible indice d ' A pgar apres 5 minutes 8 0,77 0,35 1.70 declencher Ie travail act if. Par conMort perinatale, excluant malformation letale 8 0,37 0,05 2,64 sequent, on recommande d'accroitre Ie Source: Keirse MJNC. Endocervical PGE2 for Cervical Ripening. Dans : Pregnancy and Childbirth taux de perfusion d'ocytocine a toutes Module. (Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP 00.). Cochrane Database of Systematic les 30 minutes. Reviews: Review No. 04539, Ie 3 avril 1992.4 Enfin, soulignons que Ie declenchement du travail grace a une perfusion d'ocytocine l'administration du gel. Il semble donc qu'une associauniquement est lie a une proportion importante de tion de gel de PGE z dont l'administration est suivie femmes qui n'ont pas encore accouche apres 24 heures. ls d'une perfusion d'ocytocine est peut-ette la methode la plus efficace pour Ie declenchement du travail. La per4. PROSTAGLANDINES fusion d'ocytocine doit debuter au moins six heures apres L'utilisation fructueuse de la PGEz par voie vaginale la demiere administration de PG, et on doit l'utiliser dans Ie but de provoquer Ie ttavail chez des femmes dont avec prudence quand Ie travail est en cours et que les Ie col est dans un etat favorable a fait l'objet de comptes contractions sont douloureuses. rendus. 20,21 Les resultats du groupe de collaboration holSOMMAIRE landais en matiere de recherche sur les prostaglandines ont demontre qu'il est plus probable que Ie travail et A. Il ne faut tenter Ie declenchement qu'apres une l'accouchement debutent apres l'administration d'une evaluation clinique complete. dose unique de PGEz chez les femmes dont le col est dans B. Dans une situation donnee, il faut examiner les risques et les avantages du declenchement de conun etat favorable (indice de Bishop superieur ou egal a cert avec la femme enceinte et de son conjoint. 6) que chez les femmes dont Ie col est dans un etat peu propice. 21 Cependant, on manque actuellement de C. En cas de grossesse non compliquee, rien ne justifie preuves pour confirmer ou infirmer l'efficacite ou Ie declenchement facultatif ou la maturation du col l'innocuite de l'utilisation du gel de PGE z afin de avant la fin de la 41 e semaine. D. Lorsque Ie col est dans un etat peu propice et en declencher le travaillorsque Ie col est dans un etat peu propice. l'absence de contre-indications, il faut prendre Ie Enfin, dans Ie schema de la plupart des etudes visant temps de proceder a la maturation du col grace au gel de PGEz ou a une solution de rechange convenable. aevaluer Ie gel de PGEz, on a utilise l'ocytocine chez des femmes dont le travail n'avait pas commence apres Si on utilise Ie gel de PGEz, la dose variera selon la

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voie d'administration : 0,5 mg par voie endocervicale ou un ou deux mg par voie endovaginale. Avec l'un ou l'autre de ces schemas posologiques, on peut repeter la dose a toutes les six heures ou aux 12 heures jusqu'a un maximum de trois doses. E. Lorsque Ie col est dans un etat favorable, la rupture artificielle des membranes et l'administration concomitante d'ocytocine constituent actuellement la methode de choix. F. Nous encourageons la surveillance constante des pratiques de declenchement, y compris Ia duree du travail, Ie type d'accouchement, l'issue neonatale et Ia satisfaction de Ia mere. REFERENCES

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