Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 14-405 (2004) E – 14-405 Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa V Legré T Boyer Resumen. – El diagnó...

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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 14-405 (2004)

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Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa V Legré T Boyer

Resumen. – El diagnóstico de la rodilla dolorosa, orientado por la historia clínica, se apoya en una exploración física detallada y minuciosa, que incluye maniobras específicas y se completa con radiografías simples. Este estudio permite determinar la mayoría de los trastornos mecánicos articulares y periarticulares de la rodilla. Los más frecuentes son la gonartrosis, después de los 50 años, y los trastornos rotulianos en las personas jóvenes. En primer lugar, es fundamental distinguir un proceso inflamatorio de uno mecánico, con ayuda de las pruebas de laboratorio y, sobre todo, de la punción articular. Frente a una monoartritis de rodilla, antes de plantearse una causa reumatológica o por depósito de microcristales, hay que descartar una etiología infecciosa. Ante una rodilla dolorosa de causa mecánica con radiografía normal, la resonancia magnética (RM) es la mejor prueba para identificar de forma precoz la lesión responsable del cuadro. Los diferentes trastornos de la rodilla son tratados según su origen cartilaginoso, sinovial, óseo y meniscoligamentoso. Generalmente, el tratamiento de la rodilla dolorosa es local, ya que la artroscopia ha transformado las posibilidades terapéuticas y los resultados. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rodilla, gonartrosis, monoartritis.

Introducción La rodilla dolorosa puede reflejar cualquier proceso reumatológico. Las orientaciones diagnósticas se toman en función, principalmente, del carácter mecánico o inflamatorio del dolor, de su localización y de la edad del enfermo. El estudio diagnóstico se basa en la historia clínica y en la exploración física detalladas y rigurosas, completadas con radiografías simples. Esto permite individualizar la mayoría de los procesos mecánicos de la rodilla. La RM es una fuente de información preciosa en los casos difíciles. Los trastornos de rodilla se tratarán según su origen cartilaginoso, sinovial, óseo o meniscal. Este trabajo no abarca las fracturas traumáticas de rodilla, tratadas en otro artículo.

Métodos diagnósticos EVALUACIÓN CLÍNICA

Se basa en la exploración física exhaustiva de la rodilla, realizada de manera sistemática y orientada por la

anamnesis. Se han de reseñar la edad, el peso, los deportes practicados (y a qué nivel), los antecedentes particulares de la rodilla afectada y los antecedentes familiares.

¶ Anamnesis Características del dolor La fecha de comienzo, el inicio brusco o progresivo, el carácter permanente o intermitente del dolor, la uni o bilateralidad, una posible causa desencadenante o su localización permiten orientar el diagnóstico. Para orientar el diagnóstico es fundamental conocer las características mecánicas o inflamatorias del dolor de rodilla: – la gonalgia mecánica aparece con la movilización y/o con la carga sobre la rodilla, disminuye con el reposo, no provoca dolor nocturno (salvo con los cambios de posición) y no se acompaña de entumecimiento matutino prolongado; – el dolor inflamatorio es permanente, o bien con una reagudización nocturna y matutina, no se calma con el reposo y presenta un entumecimiento matinal prolongado (más de 30-45 minutos). Mecanismo de aparición

• Traumatismo directo o indirecto Virginie Legré: Praticien hospitalier en rhumatologie, Service de rhumatologie du Professeur Lafforgue, CHU Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France. Thierry Boyer: Rhumatologue. Service de rhumatologie du Professeur Meyer, CHU Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

Una caída hacia adelante puede provocar una fractura ósea o condral, un higroma. Un golpe lateral con la rodilla apoyada puede causar un esguince de los ligamentos laterales. Un mecanismo en

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Cuadro I. – Diagnóstico lesional según la localización del dolor de la rodilla. Topografía del dolor provocado por presión

Lesión

Anterior

Por encima de la rótula En el centro, perirrotuliano Por debajo de la rótula

Tendinitis cuadricipital Condropatía rotuliana, higroma Tendinopatía rotuliana TTA: Osgood-Schlatter en el adolescente

Interno

Sobre la interlínea Por encima de la interlínea Por debajo de la interlínea

Lesión meniscal interna, artrosis FTI Esguince LLI, fractura condílea de esfuerzo ONA Fractura de esfuerzo del platillo tibial interno, tendinitis de la pata de ganso (raramente)

Externo

Sobre la interlínea Por encima de la interlínea

Lesión meniscal externa Síndrome de la cintilla iliotibial (fascia lata)

Posterior

Rótula (dolor referido) Quiste poplíteo

TT: tuberosidad tibial anterior; FTI: femorotibial interno; LLI: ligamento lateral interno; ONA: osteonecrosis aséptica.

valgo-flexión-rotación puede ser la causa, según el grado lesional, de una lesión del ligamento lateral interno (LLI), además de una afectación del menisco interno y de una lesión del pivote central. Este mismo mecanismo puede originar una luxación rotuliana. A menudo, la causa de una lesión aislada del ligamento cruzado anterior (LCA) es un mecanismo en varo-flexiónrotación interna. Un movimiento de rotación excesiva es el responsable de lesiones meniscales y/o del pivote central. En las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) existe un antecedente de golpe frontal, como un accidente de moto. Una patada al aire o contra un objeto, así como una contracción brusca del cuádriceps (para evitar una caída hacia atrás al esquiar) pueden, por sí mismos, producir una lesión del LCA.

• Microtraumatismos En un paciente de más de 40 años, el levantarse desde una posición en cuclillas puede explicar una ruptura del segmento posterior del menisco interno. El dolor femoropatelar puede desencadenarse a raíz del descenso de la pendiente de una montaña en posición de rodillas mantenida (en suelo duro). El síndrome de la cintilla de Maissiat (fascia lata) casi siempre se desencadena por una marcha a pie prolongada. Las tendinitis rotulianas son características de los deportes de salto.

• Ausencia de traumatismo La aparición de un dolor de rodilla fuera de cualquier traumatismo debe hacer pensar en un acceso artrósico, una meniscopatía, un proceso reumatológico de tipo inflamatorio, una enfermedad ósea o sinovial. Un inicio brusco debe hacer pensar en una fractura de esfuerzo, necrosis o ruptura meniscal en un menisco degenerado. Localización del dolor espontáneo Dolor localizado: el carácter localizado del dolor sugiere una lesión precisa. La reproducción del dolor con la presión sobre estas áreas permite orientar el diagnóstico (cuadro I). Dolor difuso: se debe pensar en causas de dolor referido como el de cadera, cruralgia (investigar un posible dolor de muslo o de ingle), un proceso reumatológico inflamatorio, una algodistrofia o una condropatía. 2

Signos acompañantes

• Derrame articular Resulta evidente ante una rodilla hinchada y debe sospecharse cuando se observa empastamiento. Se debe investigar si existen antecedentes de hinchazón de rodilla.

• Inestabilidad La existencia de episodios repetidos de fallo rotacional de la rodilla indica a menudo una ruptura antigua del LCA. La sensación de fallo durante el descenso («seudofallo» o «aflojamiento de la rodilla» por reacción antálgica del cuádriceps) suele corresponder a un trastorno rotuliano.

• Bloqueos Un bloqueo verdadero (rodilla en flexión con imposibilidad para la extensión, que se desbloquea con algunas maniobras) indica, casi de forma constante, la existencia de una ruptura meniscal en asa de cubo. En casos muy raros, puede tratarse de la movilización de un cuerpo libre intraarticular, de una lengüeta cartilaginosa, de un tumor sinovial pediculado. Es frecuente encontrar un seudobloqueo (imposibilidad dolorosa para flexionar la rodilla) en las alteraciones femoropatelares y en los pliegues sinoviales.

• Dolores agudos y bruscos Estos dolores aparecen con la marcha horizontal o con los movimientos de rotación. Surgen de forma brusca, sin signos anticipatorios (en «descarga», en «puñalada»), «bloqueando» al paciente en el sitio (no se trata de un bloqueo auténtico, sino más bien de un seudobloqueo relacionado con el dolor) durante algunos segundos para más tarde desaparecer. Estos síntomas sugieren un fragmento inestable y móvil, accesible a la artroscopia: lengüeta meniscal, cuerpo extraño intraarticular, lengüeta cartilaginosa o, incluso, sinovitis villonodular o muñón del LCA. Los dolores agudos y bruscos pueden provocar una sensación de fallo por evitación y reflejo de la rodilla, aunque en este caso el dolor precede a la sensación de fallo.

¶ Exploración física Bipedestación El análisis de la morfología de los miembros inferiores busca la existencia de un varo, un valgo, un flexo, un recurvatum,

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Cuadro II. – Causas de hemartrosis. Traumatismo, con o sin fractura Hemofilia y otros trastornos de la coagulación Tratamiento anticoagulante Síndrome mieloproliferativo Sinovitis vellosonodular Hemangioma sinovial Otros tumores sinoviales Condrocalcinosis Artrosis intensa

una anomalía de torsión de la tibia, un estrabismo rotuliano. Se debe señalar también un posible trastorno venoso de los miembros inferiores. Deambulación Se intenta detectar una posible cojera. Algunas inestabilidades posterointernas conllevan una rotación característica de la rodilla cuando se estudia por detrás. En decúbito

• Inspección Trata de hallar una amiotrofia, un flexo o una inflamación de la rodilla. El desplazamiento posterior de la tuberosidad tibial anterior (TTA) en flexión indica una lesión del LCP. Una TTA demasiado anterior con respecto al eje del tendón del cuádriceps en flexión de 30º (signo de la bayoneta) es un factor de riesgo de hiperpresión rotuliana externa. También se evalúan las amplitudes articulares (valores normales: flexión 140º, extensión de 0 a 5º, valgo fisiológico 3º).

• Palpación Busca: – un derrame articular, mediante el clásico rebote rotuliano, y el signo de la «ola» para los derrames mínimos (desplazamiento con una mano del examinador del líquido del fondo de saco hacia los recesos laterales y percepción con la otra mano de la ola líquida). Es preciso reconocer el derrame «encapsulado» que, aunque raro, puede existir en caso de pliegue superior completo y que puede explicar una posible punción articular «en blanco». Ha de buscarse un posible quiste poplíteo, que es el equivalente posterior del derrame articular. En casi todas las lesiones articulares puede existir hidrartros. Su presencia permite excluir una alteración extraarticular o refleja. Ante la menor duda, una punción articular lateral a la rótula, con análisis del líquido sinovial, orienta el diagnóstico hacia una causa mecánica o inflamatoria. En el 90% de los casos, un derrame postraumático inmediato (hemartros) corresponde a una ruptura del LCA y, en el resto de los casos, a una luxación rotuliana, una desinserción meniscal o una fractura osteocondral. Las demás causas de hemartros son más raras (cuadro II). La palpación busca igualmente: – puntos dolorosos a la presión cuya localización orienta enormemente hacia el diagnóstico (cuadro I); – la existencia de tumefacción: – posterior: quiste poplíteo, – en la interlínea: quiste meniscal secundario a una lesión meniscal (sobre todo externa), fragmento meniscal desplazado en forma subcutánea.

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Un caso particular lo representa el cuerpo extraño palpable y móvil (fenómeno de ratón articular), o un excepcional tumor sinovial palpable (forma nodular de la sinovitis villonodular [SVN], hemangioma sinovial).

• Maniobras específicas Rotulianas: – palpación de las carillas rotulianas: tras haber subluxado la rótula hacia dentro y hacia fuera. Este signo resulta muy poco específico; – exploración de la dinámica rotuliana en los primeros grados de flexión; – signo de Smillie: inestabilidad provocada por el explorador al empujar la rótula hacia fuera, de forma manual, mientras el paciente realiza una flexión progresiva; lo que provoca una sensación aprensiva desagradable; – signo del cepillo: sensación de chasquido percibida por el explorador al movilizar la rótula sobre la tróclea (condropatía); – chasquidos femoropatelares con la extensión activa de la rodilla (la mano del explorador se coloca sobre la rótula): condropatía fisural y artrosis femoropatelar [3]. Este signo es a menudo más evidente en carga, cuando alguien se pone en cuclillas. Meniscales: – signo de Oudard: dolor a la presión de la interlínea femorotibial anterointerna durante la extensión activa de la rodilla; – grindind test: con el paciente en decúbito prono y la rodilla flexionada 90º, se comprime apretando sobre el pie. Busca dolor en los movimientos de rotación externa de la pierna (para el menisco interno) e interna (para el menisco externo); – signo de MacMurray: dolor agudo (frote meniscal interno) durante la extensión pasiva a partir de 120º de flexión, con el pie en rotación externa e impidiendo el desplazamiento anterior del menisco con un dedo colocado sobre la parte anterior de la interlínea femorotibial interna; – maniobra de Cabot (frote meniscal externo): con la rodilla flexionada en posición de sastre, se coloca el pulgar en la interlínea femorotibial externa y se procede a extender la pierna manteniendo el pie en rotación interna. Ligamentos: búsqueda de laxitud: – lateral en varo (lesión del LLE), en valgo (lesión del LLI), en flexión de 30º y en extensión, por comparación con el lado sano; – anterior con 30º de flexión. El signo de Lachman, patognomónico de una lesión del LCA, consiste en mantener una mano en el extremo distal del fémur mientras la otra trata de desplazar hacia delante el extremo proximal de la tibia. Una detención tardía «dura» indica una distensión o una ruptura parcial del LCA. Una detención «suave» indica una ruptura completa; – anterior con 90º de flexión (cajón) indica una lesión del LCA asociada a una lesión capsular posterior. Un cajón agravado en la rotación externa indica una afectación del ángulo posterointerno. Por el contrario, el empeoramiento en rotación interna indica una lesión del ángulo posteroexterno; – posterior (lesión del LCP): el mejor signo se halla en la palpación de un desplazamiento posterior del borde anterior del platillo tibial interno con respecto al cóndilo, con la rodilla flexionada 90º. Se debe completar la exploración con la búsqueda de un cajón posterior; 3

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– el resalto rotatorio interno reproduce la sensación de inestabilidad del paciente. Consiste en subluxar el platillo tibial externo bajo el fémur. Éste puede explorarse en flexión o en extensión y descubre un resalto particular más o menos marcado. El jerk test parte de una flexión, con el pie en rotación interna mientras que con la otra mano se fuerza el valgo y se realiza una extensión progresiva de la rodilla. El signo de Lemaire realiza el mismo estudio, si bien parte de una extensión y, al reducirse bruscamente la subluxación anterior del platillo tibial anterior, aparece el resalto. En urgencias, la exploración es posible antes de que aparezca un hemartros. A veces resulta imposible realizarlo algunas horas más tarde debido al dolor, la hinchazón y la ansiedad del deportista.

¶ Evaluación funcional En las patologías crónicas, es útil realizar una evaluación funcional para el seguimiento y algunas decisiones terapéuticas. Habitualmente, se emplea una escala visual analógica (EVA) del dolor en 100 mm, el índice algofuncional de Lequesne y/o la puntuación de WOMAC. En estas puntuaciones, los principales parámetros que evalúan la impotencia funcional son el perímetro de marcha, la dificultad para subir y bajar escaleras, las molestias durante los movimientos de la vida cotidiana (ponerse calcetines, zapatos, ponerse en cuclillas).

¶ Excluir un dolor extraarticular Dolor referido Cuando en la exploración no existen signos evidentes de afectación articular de la rodilla (derrame, movilización limitada, punto doloroso), se deben descartar, en primer lugar, las gonalgias referidas: – afectación de la cadera: un dolor de origen coxofemoral se manifiesta clásicamente como un dolor inguinal que irradia por la cara anterior del muslo hasta la rodilla. A veces, el dolor predomina o sólo se expresa en ésta. La exploración física de la rodilla, sobre todo en rotación interna (en el plano de la camilla y en flexión-aducción con la rodilla fija) restablece el diagnóstico, que se completa con una radiografía; – cruralgia: el dolor, típicamente radicular (raíz L3 o L4), puede predominar en la rodilla. Se debe buscar una lumbalgia, un signo de Leri (dolor con la extensión del muslo sobre la pelvis, con la rodilla flexionada a 90º y el paciente en decúbito prono), signos neurológicos (abolición del reflejo rotuliano, parestesias, hipoestesia del territorio afectado, amiotrofia del cuádriceps, déficit muscular del cuádriceps o del psoas). Patología periarticular

• Tendinitis Aparecen, sobre todo, en un contexto deportivo, y su diagnóstico es clínico. Se trata de un dolor localizado sobre el tendón afectado, reproducido con la presión sobre la inserción tendinosa y con la tensión resistida. Las radiografías, opcionales, son normales o raramente muestran calcificación de hidroxiapatita. En caso de duda, la ecografía muestra la lesión como un engrosamiento del tendón, aspecto heterogéneo, y en ocasiones nódulos. Se buscan signos de ruptura. En la mayoría de los casos la RM no resulta útil. El tratamiento consiste en el reposo de la rodilla, aplicación local de hielo y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), a veces infiltraciones (que se deben evitar sobre el aparato extensor), estiramientos y fisioterapia. 4

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Las principales localizaciones son: – aparato extensor: – tendinitis rotuliana: a menudo se trata de una tenoperiostitis del vértice de la rótula que se manifiesta a través de un dolor infrarrotuliano exacerbado durante la subida o el descenso de escaleras y la flexión en carga de la rodilla; – enfermedad de Osgood-Schlatter: es una epifisitis de crecimiento relacionada con un retardo en la osificación del TTA. En el adolescente se manifiesta como un dolor de la región de la TTA que suele ir acompañado de tumefacción. Las radiografías muestran modificaciones de la inserción ósea del tendón (despegamiento, arrancamiento, fragmentación, aislamiento de un núcleo de osificación). El tratamiento es complicado y depende de la clínica; puede requerir inmovilización con escayola. Sin embargo, habitualmente evoluciona de manera favorable con el fin del crecimiento; – tendinitis cuadricipital: es rara. Se manifiesta como un dolor suprarrotuliano. En el paciente de edad avanzada se debe sospechar una ruptura silente. En ocasiones, las radiografías muestran una osificación suprarrotuliana y la ecografía confirma el diagnóstico; – tendinitis de la pata de ganso: es un diagnóstico raro, que corresponde a una tendinitis de la inserción de los isquiotibiales. El dolor se estimula con la palpación de la cara interna de la tibia por debajo de la interlínea femorotibial interna. A veces existe una tumefacción en relación con una bursitis. La flexión contra resistencia de la rodilla desencadena el dolor. En caso de fracaso del tratamiento médico para las tendinitis, la infiltración local suele ser eficaz. Cabe señalar que esta zona también es dolorosa en la gonartrosis y en la fractura de estrés del platillo tibial interno, en las cuales no se debe diagnosticar por exceso la tendinitis de la pata de ganso; – síndrome de la cintilla iliotibial de Maissiat: característica del corredor de fondo, se trata de un conflicto entre la fascia lata y el cóndilo externo (mecanismo de limpiaparabrisas en los movimientos repetidos de flexoextensión). La rodilla en varo es un factor predisponente. El dolor aparece progresivamente tras un tiempo prolongado de carrera que obliga a parar. La exploración muestra un punto muy doloroso por encima de la interlínea externa. El dolor se reproduce por la presión de la cintilla iliotibial al realizar una extensión pasiva de la rodilla de 90º a 0º (prueba de Noble). El tratamiento consiste en reposo, utilización de ortesis plantares con cuña externa valguizante, infiltraciones locales y, raras veces, cirugía.

• Higroma de la rodilla Se trata de una bursitis prerrotuliana, a menudo secundaria a microtraumatismos repetidos (trabajo de rodillas en el suelo) o a traumatismos directos. Se debe descartar una infección. El higroma de la rodilla se presenta como una tumefacción blanda, poco dolorosa, en la cara anterior de la rodilla (fig. 1). La exploración clínica no muestra derrame articular y se conserva la movilidad. El tratamiento incluye tópicos locales, punciones evacuadoras con infiltración de corticoides en ausencia de derrame hemático, teniendo cuidado con el riesgo de sobreinfección de esta patología. Los casos refractarios requieren tratamiento quirúrgico. Recientemente se ha propuesto la bursectomía artroscópica.

¶ Rodilla mecánica o inflamatoria A menudo, la clínica permite diferenciar una rodilla mecánica de una rodilla inflamatoria. En caso de duda, se

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Las principales orientaciones diagnósticas se encuentran resumidas en la figura 2. Cabe destacar que algunas patologías de tipo seudoinflamatorio, como la algodistrofia o el osteoma osteoide, presentan un cuadro clínico seudoinflamatorio que contrasta con las pruebas de laboratorio normales y un líquido sinovial de características mecánicas en caso de derrame articular. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

¶ Radiografías

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Cuadro III. – Diagnóstico inflamatoria.

de

gonalgia

mecánica

o

Rodilla mecánica

Rodilla inflamatoria

Dolor con la movilización Calma con el reposo No despierta por la noche Nada o poco entumeciento matutino

Dolor nocturno y matutino No calma con el reposo Signos inflamatorios locales Entumecimiento matutino prolongado

Líquido articular (recuento celular, fórmula)

< 20. 000 células/ mm3 (y generalmente >50% PN) O hemartros

> 20. 000 células/ mm3 (y generalmente >50% PN)

Examen de laboratorio

Normal

Síndrome inflamatorio (inconstante)

Clínica

Aunque son normales en gran parte de la evolución de muchas enfermedades, en este caso resultan imprescindibles, excepto en los trastornos periarticulares. La proyecciones básicas que se han de solicitar son las siguientes:

Higroma de rodilla.

– radiografías comparativas de ambas rodillas; – proyección de frente en carga; – proyección en «schuss» (flexión de 30º); – lateral; – desfiladeros femoropatelares a 45º; – proyección de frente de la pelvis. En las enfermedades con afectación del cartílago (artrosis) debe medirse el espesor de la interlínea articular (mediante una regla milimetrada), y ello requiere buenas condiciones técnicas: rodilla anteroposterior (espinas tibiales en el centro de la escotadura intercondílea), con el haz de rayos tangencial a la meseta tibial. La radiografía en «schuss» permite detectar la gonartrosis de forma precoz (pinzamiento femorotibial posterior). Para explorar los trastornos rotulianos, las proyecciones axiales (desfiladeros femoropatelares) y la lateral estricta (superposición de los cóndilos) permiten detectar la

obtiene la confirmación mediante pruebas de laboratorio (elevación de la velocidad de sedimentación [VS] y de la proteína C reactiva [CRP]), y sobre todo con el análisis del líquido sinovial que incluya el recuento y la fórmula celular (cuadro III).

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Orientaciones diagnósticas ante una rodilla mecánica o inflamatoria. VS: velocidad de sedimentación, CRP: proteína C reactiva; AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante; CCA: condrocalcinosis articular.

RODILLA DOLOROSA Anamnesis, exploracion fisica Dolor con el uso Se calma con el reposo

Dudoso

Dolor nocturno Dificultad para estirar las piernas por la manana

Analitica, puncion articular Analitica normal Recuento < 2.000/mm3

MECANICA Trastornos del cartilago - condropatias rotulianas - gonartrosis - fracturas condrales

VS y CRP elevadas Liquido sinovial > 2.000/mm3

INFLAMATORIA Sinovitis inflamatorias

Trastornos meniscoligamentosos

- enfermedades reumaticas inflamatorias (AR, EA, reumatismo psoriasico, etc.) - microcristalinas (gota, CCA) - artritis septicas

Trastornos oseos

Trastornos oseos malignos

- osteonecrosis, osteocondritis - fracturas por fatiga - tumores benignos

Trastornos sinoviales • distroficos - condromatosis - sinovitis vellosonodular

• mecanicos (Hoffa, sinovitis artrosica perimeniscal, plica)

Tumores sinoviales malignos

PSEUDOINFLAMATORIA - algodistrofia - osteoma osteoide - hemartrosis - crisis artrosica congestiva

• tumores sinoviales benignos (hemangioma)

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Cuadro IV. – Ana´lisis del líquido sinovial de la rodilla. Análisis del líquido sinovial Tubo 1: citología + recuento celular y fórmula Búsqueda de microcristales Tubo 2: bacteriología Tubo 3: búsqueda de BK

Información clínica esperada Líquido mecánico o inflamatorio Gota o condrocalcinosis Sospecha de artritis séptica Sospecha de tuberculosis

Cuadro V. – Estudio de la rodilla inflamatoria. Examen de laboratorio inicial RFS, VS, CRP Uricemia Calcemia, fosfatemia, PAL Latex-Waaler-Rose AcAN, determinación HLA B27, etc.

Indicación Estudio básico Si clínica o antecedentes de gota Si sospecha de CCA o afectación ósea Si sospecha de reumatismo inflamatorio

RFS: recuento-fórmula sanguínea; VS: velocidad de sedimentación;CRP: proteína C reactiva; PAL: fosfatasas alcalinas leucocíticas; AcAN: anticuerpos antinucleares; CCA: condrocalcinosis articular

presencia de displasias o inestabilidades objetivas. Mediante la radiografía de la pelvis se intenta detectar una causa de gonalgia referida, relacionada con un trastorno de cadera. Las telerradiografías (placas de la totalidad de los miembros inferiores) permiten calcular las desviaciones axiales en varo o en valgo, y sólo están indicadas en el preoperatorio o como apoyo del pronóstico.

¶ Punción articular Ante todo derrame articular inicial debe realizarse una punción articular (puesto que produce un efecto antálgico inmediato), en condiciones estrictas de asepsia y en ausencia de hipocoagulación (excepto en los casos de sospecha de artritis séptica, que constituyen una urgencia). Se envían de uno a tres tubos al laboratorio de microbiología, de citología o de anatomía patológica, según el contexto clínico, adecuadamente rotulados (cuadro IV). El análisis del líquido articular permite diagnosticar: – un hemartros; – un derrame articular mecánico (líquido transparente y viscoso, recuento <2.000 células/ mm3 con menos de 50% de leucocitos polimorfonucleares); – un derrame articular inflamatorio (líquido fluido y turbio, recuento >2.000 células/ mm3 con más de un 50% de leucocitos polimorfonucleares, salvo en las artritis linfocíticas). La búsqueda de factores inmunológicos en el líquido articular tiene poco interés; – una artritis por microcristales (cristales de urato sódico en la gota, de pirofosfato cálcico en la condrocalcinosis articular [CCA] ): este análisis requiere un laboratorio especializado que posea un microscopio de luz polarizada; – y sobre todo una artritis séptica (identificación del germen, aspecto purulento, recuento celular alto con alteración de los leucocitos polimorfonucleares).

¶ Pruebas de laboratorio El estudio sanguíneo se solicita en caso de gonalgia de tipo inflamatoria o en caso de duda. Incluye siempre una valoración del estado inflamatorio; las demás pruebas están orientadas según el contexto clínico y los antecedentes (cuadro V). 6

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¶ Gammagrafía ósea Aunque no es específica, la ventaja de esta prueba radica en su sensibilidad a la hora de detectar cualquier afectación ósea silente desde el punto de vista radiológico. En la actualidad se ha sustituido por la RM, aunque sigue teniendo interés para valorar las osteopatías múltiples (osteonecrosis aséptica [ONA], metástasis óseas, enfermedad de Paget, etc.) o en caso de imposibilidad de realizar una RM.

¶ Resonancia magnética (RM) Es la mejor prueba para explorar todas las estructuras anatómicas de la rodilla (hueso, meniscos, ligamentos), a excepción del cartílago, pues su valoración a partir de esta prueba no es del todo fiable. Sin embargo, su coste y su accesibilidad limitan sus indicaciones a los casos de gonalgia de causa poco clara tras la valoración inicial y al estudio anatómico preoperatorio. En general, son suficientes las secuencias potenciadas en T1, T2, T2 con saturación grasa o en eco de gradiente. Cuando se sospecha una patología sinovial tumoral o seudotumoral (SVN [sinovitis villonodular] en particular), resulta útil la secuencia T1 tras inyección de gadolinio, y ello para diferenciar el tejido sinovial del derrame articular. Las lesiones meniscales deben interpretarse con prudencia, sobre todo a partir de los 50 años, cuando a menudo se observan hiperintensidades meniscales sin significación clínica.

¶ Tomografía computarizada o artrotomografía La tomografía computarizada tiene pocas indicaciones en la patología de rodilla: estudio preoperatorio de una inestabilidad rotuliana, estudio de un tumor óseo (especialmente osteoma osteoide). Por el contrario, la artrotomografía, es especialmente útil en el caso de las condropatías femoropatelares y femorotibiales sin traducción radiológica, en las condromatosis sinoviales no osificadas y en el diagnóstico de lesión meniscal inestable en ausencia de RM o sobre un menisco degenerado.

¶ Ecografía Esta sencilla y económica prueba tiene como principales indicaciones la patología periarticular y la exploración de un quiste del hueco poplíteo.

¶ Artroscopia Posee un papel terapéutico esencial, salvo en el caso de la gonartrosis, en la patología no ósea de la rodilla (meniscectomía, eliminación de cuerpos extraños, sinoviectomía, etc.), con mucha menor morbilidad con respecto a la cirugía convencional. Hoy en día, su interés diagnóstico es muy limitado debido a los resultados de la RM y de la artrotomografía con reconstrucción. Se reduce, sobre todo, a las enfermedades sinoviales, permitiendo la toma de biopsias dirigidas (SVN, artritis sépticas).

¶ Biopsia sinovial Rara vez está indicada. Puede realizarse de forma ciega con un trocar o, preferentemente, de forma dirigida con artroscopia, con mejores resultados. La mejor indicación para realizar biopsia sinovial es la sospecha de algunas afecciones sinoviales (cuadro VI). Permite una confirmación anatomopatológica del diagnóstico y, en el caso de artritis infecciosas, permite

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Cuadro VI. – Enfermedades diagnosticables mediante biopsia sinovial. Artritis séptica Tuberculosis, brucelosis Sarcoidosis SVN, condromatosis Tumores sinoviales

Cuadro VII. – Diagnóstico anatómico de la rodilla dolorosa mecánica.

Síndrome femorotibial (condropatía, artrosis ONA, fractura de esfuerzo subcondral)

Dolor lateral interno (FTI) o externo (FTE) Dolor con la carga (deambulación, subir escaleras) Dolor con la presión en la interlínea FTI o FTE genu varo o valgo = factor predisponente

Síndrome rotuliano (condropatía, hiperpresión, artrosis, pliegue sinovial)

Dolor anterior (o poplíteo) Dolor al bajar escaleras Dolor con la sedestación prolongada (signo del cine) Dolor frente a la presión sobre las carillas rotulianas o en hiperflexión Signo del cepillo Signo de Smillie

Síndrome meniscal

Dolor lateral interno (MI) o lateral externo (ME) Dolor con la deambulación, en rotación o al agacharse Dolor con la presión de la interlínea FTI (MI) o FTE (ME) Episodios de bloqueos en extensión +/- flexo Maniobras meniscales (grinding test, frote meniscal, MacMurray)

Síndrome ligamentoso (LCA)

Dolor global Hemartrosis Sensación de fallo de la rodilla Pruebas de laxitud (Lachman, resalto rotatorio)

RODILLA DOLOROSA

clinica + radiografias (excepto periarticular)

sin diagnostico

mecanico

con diagnostico

inflamatorio

TRATAMIENTO

dudoso

RM o TC

Analitica, puncion articular (y analisis del liquido sinovial)

3 Proceso diagnóstico y terapéutico ante una rodilla dolorosa. RM: resonancia magnética. identificar el germen de forma más precisa que la muestra del líquido sinovial. En la figura 3 aparecen resumidas la actitud clínica y las pruebas complementarias ante una rodilla dolorosa.

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ONA: osteonecrosis aséptica; FTI: femorotibial interno; FTE: femorotibial externo; MI: menisco interno; ME: menisco externo

ORIENTACIONES DIAGNÓSTICAS

¶ Diagnóstico clínico anatómico A menudo, una anamnesis cuidadosa y una buena exploración física orientan rápidamente el diagnóstico de una gonalgia mecánica (cuadro VII).

¶ Diagnóstico según la edad En la patología no traumática se sospechan algunos diagnósticos según la edad del paciente (cuadro VIII), aunque esta distinción resulta esquemática.

¶ Diagnósticos «inmediatos» Algunos diagnósticos se realizan, a menudo, tras la exploración física (cuadro IX). En estos casos, las pruebas complementarias sólo tienen interés para la estrategia terapéutica.

Enfermedades ENFERMEDADES DEL CARTÍLAGO ARTICULAR

¶ Condropatías Son muy frecuentes y pueden afectar a uno o varios compartimentos de la rodilla. Estas condropatías han sido objeto de múltiples clasificaciones anatomopatológicas o artroscópicas (cuadro X). Beguin y Locker perfeccionaron la clasificación inicial de Outerbridge introduciendo el concepto de la profundidad de las fisuras.

Cuadro VIII. – Etiología de la rodilla dolorosa según la edad. Niño, adolescente Inestabilidad rotuliana Osteocondritis Osgood-Schlatter Hemangioma sinovial

Osteoma osteoide Menisco discoide

Adulto < 50 años Tendinopatías Condropatías Reumatismos inflamatorios (AR, artritis psoriásica, EA, etc.) Sinovitis vellosonodular Condromatosis sinovial

Persona de edad avanzada Gonartrosis Lesiones meniscales degenerativas Gota, condrocalcinosis

ONA Fractura por fatiga

AR: artritis reumatoide; EA: espondiloartritis anquilosante; ONA: osteonecrosis aséptica

Las condropatías pueden ser idiopáticas, traumáticas o microtraumáticas, e incluso aparecen sobre una displasia. Son muy frecuentes en las personas mayores, aunque también se pueden dar de forma muy precoz, en jóvenes con antecedentes traumáticos o de displasia. Es importante saber que no existe ninguna correlación anatomoclínica, y el descubrimiento de una condropatía en una rodilla dolorosa no implica que ésa sea la causa. El dolor es mecánico, localizado en el compartimento afectado (cuadro VII), y se desencadena por la presión o la carga sobre la zona afectada. En ocasiones se acompaña de derrame articular mecánico. El diagnóstico de condropatía fisural de rodilla se establece mediante artrotomografía de la rodilla y, a veces, por RM. En ocasiones, un edema óseo subcondral en RM puede explicar parte de los dolores. En las afectaciones superficiales difíciles de evidenciar, la artroscopia permite una visualización directa de las lesiones cartilaginosas (en 7

Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

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Aparato locomotor

Cuadro IX. – Diagnósticos «al minuto» en el dolor de rodilla. Diagnóstico «al minuto» Ruptura meniscal en asa de cubo

Quiste meniscal externo Ruptura del LCA

Ruptura del cuádriceps Higroma prerrotuliano

Enfermedad de Osgood-Schlatter

Quiste poplíteo (investigar la causa) Cintilla iliotibial

Datos diagnósticos Dolor femorotibial súbito Al levantarse desde posición agachada Bloqueo de la rodilla en flexión Reducción con maniobras Tumefacción anteroexterna Dolor + hinchazón rápida Tras un movimiento de rotación o golpe Sensación de fallo, Lachman, resalto rotatorio Dolor suprarrotuliano Imposibilidad de contracción Tumefacción por delante de la rótula Tras un golpe o fricción Sin derrame articular Dolor infrarrotuliano En adolescente Tumefacción sobre la tuberosidad tibial anterior Dolor o molestia poplítea Tumefacción poplítea palpable Dolor femorotibial externo Durante la carrera Test de Noble

LCA: ligamento cruzado anterior

Cuadro X. – Clasificaciones anatómicas de las condropatías. Clasificación de Outerbridge

[43]

Beguin y Locker [4]

Estadio I: reblandecimiento (condromalacia) Estadio II: fisuras en una superficie inferior a 1/2 pulgada Estadio III: fisuras en más de 1/2 pulgada Estadio IV: ulceración

I: condromalacia II: fisuras superficiales III: fisuras profundas IV: hueso subcondral expuesto

los cuatro estadios anteriormente descritos). Sin embargo, la artroscopia está indicada sólo en caso de sintomatología con obstáculo mecánico (ojal cartilaginoso) y con un interés terapéutico. Merece la pena detenerse en un caso especial: el ojal cartilaginoso, en especial rotuliano. Esta condropatía, incluida dentro del estadio III, es una verdadera fractura condral que aparece tras traumatismos o microtraumatismos. El ojal se manifiesta por un dolor intenso con algunos movimientos, a menudo con sensación de enganche e incluso breves bloqueos. A menudo existe

4

Artroscopia: ojal cartilaginoso rotuliano.

derrame articular. La artrotomografía de la rodilla detecta la lesión, que se confirma y trata mediante artroscopia (fig. 4). La relación entre condropatía y artrosis resulta difícil de establecer. La condropatía es la manifestación inicial de la degeneración articular artrósica, y una condropatía de estadio IV es comparable a una artrosis extensa. Sin embargo, no se ha demostrado que la evolución de la condropatía (sobre todo rotuliana) sea inevitablemente hacia la artrosis. Además, la relación entre condropatía y síndrome rotuliano está lejos de ser demostrada. El tratamiento de las condropatías intenta disminuir la sobrecarga sobre la zona afectada y se parece al de la gonartrosis.

¶ Patología femoropatelar Es extremadamente común. La afectación rotuliana tiene una expresión clínica compleja, que se encuentra resumida en el cuadro XI. Síndrome rotuliano doloroso Representa una entidad frecuente en extremo, en particular en personas jóvenes. El cuadro clínico se limita a un dolor anterior mal definido alrededor de la rótula, que en ocasiones irradia hacia una de las interlíneas femorotibiales. El dolor se acentúa al bajar escaleras, con la posición sentada prolongada (signo del cine: el dolor calma con la extensión). Puede acompañarse de seudobloqueos, que se diferencian de los bloqueos verdaderos: son breves, impiden la flexión pero no la extensión y no necesitan maniobras de desbloqueo puesto que no existe ningún obstáculo mecánico. Puede aparecer derrame articular de tipo mecánico. Las pruebas complementarias son normales, especialmente las radiografías, que no suelen mostrar signos de displasia rotuliana o troclear. El tratamiento de estos dolores anteriores de rodilla resulta complicado. Se basa en la abstención de actividades deportivas y en la rehabilitación, dirigida en especial al

Cuadro XI. – Dolor rotuliano o rótula inestable. Síndrome rotuliano doloroso

8

Inestabilidad rotuliana potencial

Inestabilidad rotuliana objetiva

Artrosis femoropatelar

Dolor anterior

Dolor inconstante Inestabilidad subjetiva

Luxación rotuliana Hemartrosis

Dolor Signo del cepillo

Sin luxación

Sin luxación

Al menos un episodio de luxación

Sin luxación

Radiografías normales

Anomalías radiológicas constantes: Displasia o inestabilidad femoropatelar (displasia trocleorrotuliana, rótula alta, basculación rotuliana, TA-GT aumentada)

Posible condropatía

Condropatía traumática

Anomalías radiológicas: - signos de artrosis - signos de inestabilidad (si secundaria) Condropatía avanzada

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estiramiento muscular del recto anterior y de los isquiotibiales. El fortalecimiento del vasto interno, defendido durante mucho tiempo por similitud con la displasia femoropatelar, no tiene ninguna indicación lógica en este síndrome doloroso [17]. Los analgésicos, los AINE y la fisioterapia antálgica se utilizan puntualmente en las fases dolorosas. En este trastorno no existe ninguna indicación quirúrgica.

M

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G

G

Inestabilidades rotulianas

* A

Se trata de un síntoma que expresa un acoplamiento defectuoso de la rótula en la tróclea durante la flexión de la rodilla, lo que causa una luxación externa de la rótula. Las inestabilidades rotulianas han sido perfectamente clasificadas por la Escuela de Lyon [12], que diferencia: – la inestabilidad rotuliana objetiva, que siempre incluye al menos un episodio de luxación; – la inestabilidad rotuliana potencial, en la cual no existe ningún episodio de luxación auténtica.

* B

" C1 5

Los signos clínicos aparecen a menudo en la adolescencia (en el 75% de los casos son niñas) y afectan a ambas rodillas en un 40% de los casos. Se pueden observar episodios de luxación rotuliana (habitualmente con hemartros) o una inestabilidad subjetiva con sensación de que la rótula está suelta. La exploración física muestra una rótula hiperlaxa. Las radiografías muestran, en los dos tipos de inestabilidad, las mismas anomalías, pero en grados diferentes: – la displasia troclear (aplanada) es el factor principal. Se valora en las proyecciones axiales (medición del ángulo troclear) y, sobre todo, en la lateral estricta de rodilla, que muestra profundidad insuficiente del surco troclear y, en ocasiones, un signo de cruce (fig. 5); – se debe buscar la existencia de malposiciones rotulianas (basculación rotuliana externa y subluxación rotuliana externa) en las proyecciones axiales (fig. 6) y el aumento de la distancia TA-GT en la tomografía computarizada son otros factores importantes. Pueden asociarse una basculación y una subluxación rotulianas externas;

Displasias trocleares (insuficiencia troclear) A. Radiografía lateral estricta (bordes de la tróclea y bordes posteriores de los cóndilos superpuestos). Normalmente, la hendidura troclear (línea G) es regular y está por detrás del borde de la tróclea. Si se aproxima (línea punteada) indica una profundidad insuficiente de la tróclea. La medición puede realizarse a partir de la distancia MG (del margen a la hendidura troclear), 1 cm por debajo del límite superior de la tróclea. En general MG = 6 mm. Insuficiencia troclear cuando MG <5 mm. B. Signo del cruce. En una etapa más avanzada, la línea G puede cruzar el borde de la tróclea (la hendidura troclear no asciende lo suficiente). C. Proyección axial con la rodilla flexionada 30º, medida del ángulo troclear en LGM. (L: borde lateral de la tróclea, M: borde medial de la tróclea, G: hendidura troclear). C1: ángulo troclear normal: LGM: 125º - 143º C2: insuficiencia troclear: LGM >145º

* A

– una rótula alta (patella alta) se detecta en las radiografías de perfil mediante diversas mediciones. La más sencilla parece ser el índice de Caton [9] (fig. 7). La proyección axial de rodilla puede mostrar un arrancamiento de la inserción ósea del retináculo interno, indicando un episodio, al menos, de luxación rotuliana. La radiografía lateral con 15º de flexión aporta mucha información sobre la posición de la rótula en un grado de flexión que no se analiza en la proyección axial. Permite valorar la profundidad y la altura del surco troclear, factor esencial en la inestabilidad. La artrometría, creada por Lequesne [32], permite medir los parámetros femoropatelares dismórficos sin necesidad de trazar líneas en las radiografías. El tratamiento de las inestabilidades rotulianas se basa en el fortalecimiento y estiramiento del cuádriceps, en los ejercicios propioceptivos, en el empleo de una rodillera rotuliana y en el reposo deportivo. La repetición de episodios de luxación o de subluxación es una indicación de cirugía correctora de los factores de inestabilidad. La

" C2

* C

* B

* D

6

Alteraciones de la posición rotuliana Proyección axial con 30º de flexión (A): estudio de la basculación externa de la rótula (B) y de la subluxación externa de la rótula (C), medida mediante la separación entre las líneas de la cresta rotuliana y la hendidura troclear. Estas alteraciones pueden aparecer asociadas (D). A. Normal. B. Basculación externa de la rótula. C. Subluxación externa. D. Basculación externa + subluxación.

técnica depende del estudio preciso de dichos factores (plastia de tejidos blandos, transposición de la TTA, rara vez plastia troclear, etc.). 9

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7 Altura de la rótula Radiografía lateral de rodilla con 30º de flexión: índice de Caton. A-B: extensión de la superficie articular de la rótula; T: ángulo anterosuperior de la tibia. Índice de Caton: A-B / A-T Normalmente: A-B / A-T = 1 (+/- 0,2) Rótula alta: A-B / A-T >1,2

B

A

T

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Cuadro XII. – Factores de riesgo de la artrosis. Factores sistémicos: - envejecimiento - sexo femenino (mayores de 50 años) - factor hereditario (susceptibilidad genética) - insuficiencia estrogénica (?) Factores biomecánicos: - exceso ponderal - alteraciones estáticas del miembro inferior - desviaciones axiales en genu varo ++ y valgo (?) - displasias rotulianas y trocleares Traumatismos de rodilla: - meniscectomías ++, lesiones meniscales (?) - ruptura del LCA - fracturas articulares - microtraumatismos e hiperesfuerzo (deporte, profesiones de riesgo) - debilidad del cuádriceps - Artritis inflamatorias o por microcristales (condrocalcinosis)

¶ Gonartrosis Definición La gonartrosis, principal causa de dolores de rodilla después de los 40 años, es una afectación global de la articulación, caracterizada por un desgaste del cartílago asociado a osteofitosis, afectación del hueso subcondral y una mínima inflamación de la membrana sinovial. Las definiciones oficiales se utilizan en investigación, pero en la práctica clínica resultan poco satisfactorias. La definición radiológica, la más utilizada, se basa en las alteraciones anatómicas en forma de pinzamiento articular (consecuencia de la degeneración articular o condrólisis) y osteofitosis [26]. Los criterios clínicos y radiológicos del ACR [1] son: dolor de rodilla con al menos uno de los siguientes criterios: edad superior a 50 años, rigidez matutina inferior a 30 minutos, crepitaciones y presencia de osteofitos en la radiografía. Esta definición se emplea para unificar la clasificación de los casos en investigación clínica, ya que permite descartar la mayoría de las restantes causas, en especial las inflamatorias. Pero no tiene en cuenta el pinzamiento articular. En la práctica, el diagnóstico de gonartrosis es sencillo cuando existen signos radiológicos. Ahora bien, estos signos reflejan una afectación cartilaginosa avanzada. El diagnóstico es mucho más difícil ante radiografías normales. La artrotomografía, la artroscopia, y más recientemente la RM pueden detectar lesiones cartilaginosas incipientes (o avanzadas pero circunscritas), indetectables en las radiografías simples. Por razones económicas, estas pruebas no se utilizan para la detección precoz de la artrosis. Epidemiología y formas topográficas de la gonartrosis La prevalencia de la gonartrosis está relacionada con la edad y es más frecuente en las mujeres. La prevalencia de la gonartrosis con signos clínicos es del 10% en mujeres entre 55 y 64 años, del 15% entre 64 y 75 años y superior al 30% por encima de los 85 años [35]. La prevalencia radiológica de la gonartrosis es todavía más frecuente, el sobrepasar el 20% tras los 65 años [19]. La gonartrosis afecta a uno o múltiples compartimentos, sobre todo el femoropatelar, femorotibial interno, y más raramente el femorotibial externo. Afecta a dos compartimentos (femorotibial interno y femoropatelar) entre el 15 y el 20% de los casos. Es bilateral en dos tercios de los casos. 10

LCA: ligamento cruzado anterior [19] * El tratamiento hormonal sustitutivo tras la menopausia reduciría el riesgo de gonartrosis . Sin embargo, estos datos se hallan cuestionados en la actualidad. ** El riesgo artrógeno tras meniscectomía, incluso parcial, es importante. No se conoce la evolución de las lesiones meniscales inestables no tratadas, pero podría ser perjudicial para el cartílago adyacente [6] *** Se sabe que la frecuencia de los microcristales de calcio aumenta con el grado de degeneración cartilaginosa y que la artrosis es más frecuente y más grave en presencia de microcristales. Doherty [13] plantea la hipótesis de un círculo vicioso en el que la artrosis favorece la formación de microcristales y que, estos mismos, a su vez, serían un factor artrógeno.

Factores de riesgo de la gonartrosis El desarrollo de la gonartrosis puede producirse por factores biomecánicos locales responsables de una presión excesiva y de lesiones cartilaginosas, así como por factores sistémicos de predisposición a la artrosis. Se resumen en el cuadro XII. Cuadro clínico El descubrimiento radiológico de signos de gonartrosis es simple y no siempre se acompaña de síntomas. El dolor es el síntoma principal, pero su intensidad no se correlaciona con la gravedad radiológica de la artrosis. Se trata de una gonalgia de tipo mecánica, localizada en el compartimento afectado, habitualmente progresiva en la artrosis femorotibial interna con dolor localizado en la interlínea interna, que aparece con la deambulación o la bipedestación prolongada; en la artrosis femoropatelar, el dolor es anterior, a veces poplíteo, y se desencadena con el descenso de pendientes o de escaleras y la posición sentada prolongada. La gonalgia puede adquirir un carácter discretamente inflamatorio, con despertar nocturno y entumecimiento matutino, a lo largo de las denominadas crisis «congestivas» de la artrosis, que son una reacción en fase de condrólisis. El dolor se acompaña de cojera y de impotencia funcional variables. A menudo, la flexión se halla limitada por el dolor y, en algunos casos de artrosis más o menos avanzados puede observarse un flexo de rodilla. El derrame articular puede aparecer en la evolución de la artrosis. Indica un acceso congestivo. Se trata de líquido sinovial de características mecánicas, con un recuento inferior a 2.000 células por mm3, con menos de un 50 % de leucocitos polimorfonucleares. Pueden existir cristales (pirofosfatos y otros cristales cálcicos) en ausencia de crisis de seudogota, pero no siempre se detectan en las punciones articulares. Con el microscopio electrónico se encuentran cristales cálcicos entre el 60 y el 70% de las artrosis avanzadas sin signos radiológicos de condrocalcinosis [22]. Signos radiológicos Conviene recordar la importancia de las radiografías comparativas de rodillas: de frente en bipedestación y en carga en extensión, posteroanterior en bipedestación y en carga en posición en «schuss», lateral estricta (cóndilos superpuestos), proyección axial a 30º.

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8 Radiografía de frente de rodilla en carga: gonartrosis femorotibial interna.

9 En la artrosis se asocian en grados variables (fig. 8): – pinzamiento articular: – femorotibial interno o externo en las radiografías de frente (sobre todo en «schuss»), – femoropatelar en las proyecciones axiales; – osteofitos en zonas articulares que no son de carga; – esclerosis ósea en las formas avanzadas; – geodas óseas subcondrales. La gravedad de la gonartrosis se define, simultáneamente, por la importancia del pinzamiento articular y por la presencia de osteofitos (grados de Kellgren y Lawrence) [26]. Grados de Kellgren y Lawrence:

Artroscopia: gonartrosis con lesión meniscal degenerativa de tipo IV.

– una necrosis epifisaria de esfuerzo, localizada más a menudo en el cóndilo que en la tibia, se manifiesta como una línea arciforme hipointensa en T1, convexa hacia la interlínea y localizada en la zona de máxima carga. La lesión está rodeada por edema de importancia variable. Evoluciona hacia la desaparición del edema; más tarde puede disecarse y adquirir un aspecto en «cáscara de huevo» o secuestro e incluso puede evolucionar hacia un colapso del hueso subcondral (depresión cóncava con halo de esclerosis). Esta lesión se asemeja más a una patología por microfractura que a una isquemia [34]; – tardíamente pueden aparecer geodas en el hueso subcondral. Son localizadas, con un contenido a menudo líquido (hipointenso en T1, hiperintenso en T2).

– 0: normal

Artroscopia

– 1: osteofito de significación dudosa

Sólo está indicada en algunos casos particulares de gonartrosis con objeto de explorar la rodilla o realizar algún tratamiento. Sin embargo, pone de manifiesto y explica algunos trastornos articulares responsables de los accesos de dolor en la artrosis [6].

– 2: osteofito claro sin modificación de la interlínea articular – 3: osteofito claro y modificación de la interlínea articular – 4: pinzamiento intenso de la interlínea y esclerosis del hueso subcondral. También se estudia la existencia de problemas estáticos o de displasia: – en las radiografías lateral estricta y axiales para la articulación femoropatelar; – en las telerradiografías de los miembros inferiores (gonometría) para medir la desviación frontal en varo o en valgo en el preoperatorio de la artrosis femorotibial. El estudio preoperatorio se puede completar con una proyección complementaria de frente en apoyo monopodal. RM En principio, la gonartrosis no es una indicación habitual, salvo en los síndromes dolorosos agudos o refractarios, en los que se debe descartar otra patología cualquiera (ONA, fractura, ruptura meniscal, etc.). En el transcurso de la gonartrosis pueden aparecer anomalías de señal en el hueso subcondral [14]: – asimismo, puede aparecer un «edema óseo» en el seno de un cóndilo, en un platillo tibial o, incluso, en una carilla rotuliana. La presencia de edema óseo extenso se correlaciona con la intensidad del dolor [18]; – una fisura ósea de esfuerzo se manifiesta típicamente como una fina línea hipointensa, tanto en T1 como en T2, en el espesor de la epífisis;

• Sinovitis De forma habitual, se observa la existencia de sinovitis en los accesos congestivos de gonartrosis: de tipo mecánico irritativo, sinovitis «en cubo de basura» o sinovitis microcristalina.

• Meniscos La artroscopia muestra las diferentes lesiones meniscales que pueden aparecer en la evolución de una gonartrosis y transformar su sintomatología. La lesión meniscal degenerativa de tipo IV [5, 14] es rara en la gonartrosis avanzada. Afecta con mayor frecuencia a personas activas. Se trata de una auténtica «fractura de estrés» del menisco interno; su localización y su presentación son características: fisura oblicua de la unión entre el cuerpo medio y posterior del menisco (fig. 9). Aparece espontáneamente o tras haber realizado un esfuerzo mínimo (sobre todo al agacharse) y produce dolores en la interlínea interna. A menudo se acompaña de un derrame mínimo. El desgaste meniscal es más común en la gonartrosis: el menisco aparece erosionado o desgarrado, lesión producida al deslizarse con los movimientos. Esta lesión meniscal resulta secundaria, si bien puede jugar un papel importante en el dolor. La artroscopia explica los dolores por una demanda mecánica excesiva de la pared meniscal periférica, 11

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Cuadro XIII. – Los tres tipos de accesos dolorosos de la gonartrosis: mecanismos y aspectos clínicos. Sinovial (acceso congestivo) Sinovitis de resorción o de irritación por vía enzimática Dolor inflamatorio global Derrame

Meniscal

Óseo

LMD IV Perimeniscitis

Edema óseo Fisura de esfuerzo Osteonecrosis

Dolor intenso en rotación Posible derrame Punto doloroso preciso a la palpación

Dolor ++ con el apoyo Sin derrame Presión ósea dolorosa

LMD: lesión meniscal degenerativa

zona inervada e irrigada del menisco. Además, permite comprender el concepto de «perimeniscitis», mostrando una sinovitis mecánica parameniscal localizada debida a la irritación de la pared por una lengüeta meniscal inestable o por una ulceración cartilaginosa del cóndilo suprayacente.

• Cartílago La artroscopia permite realizar una exploración detallada de las lesiones cartilaginosas. Muestra las lesiones iniciales y abre el debate sobre las fronteras entre la condropatía y la artrosis. Explica por qué las radiografías normales con una interlínea conservada no descartan una lesión cartilaginosa importante (ulceración); en realidad, si se trata de una lesión en sacabocados y sus bordes presentan un espesor conservado, puede no producir ningún pinzamiento en la radiografía; la ulceración queda «suspendida» en puente bajo sus bordes. La artroscopia muestra que las lesiones del cartílago son variables: adelgazamiento regular, apariencia friable y rugosa con microfragmentos inestables y fragmentos despegados. Estas dos últimas formas probablemente corresponden a condrólisis «rápidas». La artroscopia muestra cómo una lengüeta meniscal mínima en ocasiones puede comportarse como un agente dañino para el cartílago y producir por sí misma una lesión de vecindad. Pero esto no justificaría en absoluto una meniscectomía radical, capaz de provocar una artrosis o incluso una condrólisis rápida, al eliminar la función amortiguadora del menisco. Conviene recordar que las meniscectomías sólo están indicadas en la artrosis en las lesiones meniscales francas, inestables y sintomáticas. A veces la artroscopia puede mostrar depósitos cálcicos que no aparecen ni en la radiografía ni en las punciones de líquido articular.

• Hueso subcondral Sólo es visible cuando se encuentra al descubierto, expuesto en una zona de cartílago ulcerado. La exploración endoscópica pone claramente de manifiesto las lesiones óseas, mostrando la consistencia del hueso subcondral; en algunos casos de artrosis, el hueso subcondral es duro en exceso, comparable al marfil, lo que permite comprender que un contacto «marfil con marfil» sea bien tolerado; en otros casos de artrosis, el hueso resulta muy friable, rugoso y el contacto entre dos superficies óseas desnudas de cartílago conlleva un desgaste que libera fragmentos óseos micro o macroscópicos. Pruebas de laboratorio Son normales en la artrosis. El estado inflamatorio es negativo (la VS y la CRP son normales). Evolución de la gonartrosis La gonartrosis puede ser indolora, llegando a manifestarse sólo mediante signos radiológicos. 12

Cuando es sintomática, suele evolucionar por accesos cuyo origen no es único: el dolor sólo puede originarse en las estructuras inervadas. En la rodilla, las únicas estructuras articulares provistas de receptores del dolor son la sinovial, la cápsula articular, la parte periférica del menisco y el hueso subcondral. El cartílago en sí mismo se halla desprovisto de receptores y, por tanto, no puede ser la causa directa del dolor. Partiendo de esta base, se ha propuesto [6] diferenciar tres tipos de accesos dolorosos en la gonartrosis, cuyos cuadros clínicos son diferentes (cuadro XIII). Por supuesto, estos accesos pueden estar entremezclados, pero suele predominar uno de ellos.

• Acceso de origen sinovial (o acceso congestivo) La sinovitis se produce por la resorción de fragmentos de cartílago macroscópicos, microscópicos o incluso por enzimas, o por la resorción de fragmentos óseos en caso de osteólisis subcondral. Se manifiesta con dolores más bien inflamatorios y por un derrame que indica la existencia de sinovitis. Se ha demostrado que el grado de sinovitis se correlaciona con una degeneración artrósica acelerada [3].

• Acceso de origen meniscal En la evolución de una gonartrosis puede aparecer una lesión meniscal y convertirse en dolorosa cuando previamente era bien tolerada (por afectación de la zona periférica inervada o perimeniscitis por tracción de un fragmento meniscal inestable). En un menisco degenerado, con independencia del grado de artrosis, puede aparecer una ruptura meniscal sin traumatismo. En las lesiones degenerativas del menisco interno son frecuentes los dolores en la cara interna en relación con los movimientos de rotación. Los bloqueos son excepcionales debido al tipo de lesión meniscal (lesión transversal u oblicua que no puede producir un bloqueo auténtico como las lesiones longitudinales en asa de cubo).

• Acceso de origen óseo: osteopatía subcondral El hueso subcondral puede ser causa de dolor, bien por edema, por fracturas o por necrosis de esfuerzo. Un dolor intenso con el apoyo, en ausencia de derrame importante y, sobre todo, un dolor intenso a la palpación ósea lejos de la interlínea sugieren una osteopatía subcondral. Estas afecciones pueden descubrirse como una hipercaptación intensa en la gammagrafía y se confirman mediante RM [14]. Tales exploraciones no siempre se realizan en la práctica clínica en los casos de artrosis. Se debe conocer una forma evolutiva de la gonartrosis, rara pero grave en el plano funcional: la condrólisis rápida (o gonartrosis rápidamente destructiva). Se trata de una degeneración acelerada del cartílago que se caracteriza por un dolor de intensidad creciente de tipo inflamatorio, con derrame articular importante que, en ocasiones presenta

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grandes fragmentos cartilaginosos en la punción articular. En radiografías sucesivas se aprecia pinzamiento articular rápido (más de 2 mm en menos de 6 meses). Se trata de una urgencia terapéutica (descarga del miembro afectado mediante dos muletas inglesas con apoyo parcial durante 3 o 4 meses y lavado articular con corticoides) ya que el compartimento afectado puede destruirse rápidamente y requerir una artroplastia en poco tiempo. Algunos casos de condrólisis aceleradas se desarrollan tras una meniscectomía artroscópica en una gonartrosis.

empleo de bastón, períodos de reposo habituales. Además, es necesario evitar cargar demasiado peso, los tacones altos, la marcha y la bipedestación prolongadas. El ejercicio físico regular trata de mantener el tono muscular del cuádriceps.

Tratamiento de la gonartrosis

Los analgésicos representan el tratamiento de primera elección junto con el paracetamol y, en caso de fracasar, se emplean los analgésicos del nivel superior. Los AINE se emplean si los dolores persisten a pesar de los analgésicos o en caso de crisis artrósica congestiva. Deben utilizarse sobre todo los antiCOX2 (coxibs), pues se trata de pacientes de edad avanzada. Los antiartrósicos sintomáticos de acción lenta se prescriben a largo plazo para disminuir las crisis de dolor y, posiblemente, para retardar la degradación cartilaginosa (diacereína, lípidos insaponificables de aguacate y de soja, condroitín sulfato, etc.).

Recomendaciones recientes de la EULAR [44] (Jordan KM et al. EULAR recommendations: an evidence based Medicine approach to knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62 (suppl I): 72). Estas recomendaciones se han establecido según un nivel de 1A a 4, calculado tras analizar las publicaciones según el principio de «Evidence based Medicine» (Medicina Basada en la Evidencia) en las que 1A es el máximo nivel. R1. El tratamiento óptimo de la gonartrosis se basa en la combinación de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos (1B). R2. El tratamiento de la gonartrosis debe personalizarse en función de: – los factores de riesgo locales (obesidad, tensiones mecánicas, actividad física); – los factores de riesgo sistémicos (edad, comorbilidad, tratamientos concomitantes); – la intensidad del dolor y del nivel de incapacidad; – los signos locales de inflamación (derrame); – la localización y el grado de las lesiones estructurales. R3. Los tratamientos no farmacológicos de la gonartrosis deben incluir la instrucción del paciente (1A), ejercicios físicos (1B), utilización de ayudas técnicas (muletas, plantillas) y pérdida de peso. R4. El paracetamol es el analgésico de primera elección, mantenido a lo largo del tiempo si su eficacia resulta suficiente (1B). R5. Los tratamientos tópicos locales (AINE, capsaicina) son eficaces y bien tolerados (1B). R6. Los AINE por vía general o local deben emplearse en caso de fracasar el paracetamol. Si existe patología gástrica se puede elegir un coxib o un AINE clásico con protector gástrico (1B). R7. Los opiáceos, solos o asociados con el paracetamol, son una alternativa útil en caso de que los AINE (y por tanto los coxibs) estén contraindicados, sean ineficaces y/o mal tolerados (1B). R8. Los antiartrósicos sintomáticos de acción lenta, llamados AAAL (glucosamina sulfato [1A], condroitín sulfato [1A], lípidos insaponificables de aguacate y de soja [1B], diacereína [1B] y ácido hialurónico [1B]) tienen efecto sintomático y podrían ser moduladores estructurales («condroprotectores»). R9. La infiltración intraarticular de un corticoide de acción retardada está indicado en caso de acceso de la gonartrosis (1B), sobre todo si se acompaña de derrame. R10. La colocación de una prótesis debe plantearse en los pacientes con gonartrosis radiológica demostrada, en caso de dolores rebeldes asociados a una incapacidad importante.

• Estilo de vida Trata de reducir la sobrecarga del compartimento afectado: adelgazamiento, plantillas amortiguadoras y correctoras,

• Rehabilitación Procura fortalecer el cuádriceps, factor importante en la estabilización de las lesiones, y de evitar el flexo de rodilla.

• Fármacos

• Medidas terapéuticas locales Merece la pena detenerse en ellas, ya que en algunos casos son de reciente utilización. – Infiltraciones de corticoides: aunque siempre se han utilizado, recientemente se ha cuestionado su eficacia (estudios frente a placebo demuestran una eficacia superior de los corticoides sólo de 1 a 4 semanas). La infiltración intraarticular es una técnica difícil [7, 25]. En el caso de la rodilla, la mejor vía de acceso es la suprarrotuliana externa y las peores vías de infiltración son la anteroexterna y la anterointerna pues suponen un riesgo importante de infiltración en el paquete graso de Hoffa. La indicación más lógica de infiltración con corticoides es la crisis dolorosa de una articulación inflamada, que suele asociar un derrame que facilita esta maniobra. – Se pueden realizar sinoviortesis con diferentes productos, y se plantea en algunos casos de artrosis con derrame refractario: – hexacetónido de triamcinolona: corticoide fluorado que puede utilizarse como primera elección (también se puede usar en infiltraciones), – radioisótopos (itrio 90 para la rodilla, asociado a corticoides de acción retardada del tipo del hexacetónido de triamcinolona. Su empleo requiere un breve período de hospitalización y una inmovilización estricta. – El empleo de ácido ósmico supone un problema, ya que se trata de un reactivo de laboratorio sin autorización para su uso en el ser humano. – En la actualidad, la viscosuplementación realizada mediante inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico tiene sus indicaciones en el tratamiento de la gonartrosis [37, 39] si bien algunos autores todavía lo discuten [33]. El ácido hialurónico, presente en condiciones normales en la articulación confiriéndole propiedades viscoelásticas y estructurales, disminuye su concentración y su peso molecular durante la artrosis. La viscosuplementación, que consiste en inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico (1 o 5 inyecciones según el producto, de peso molecular variable), en algunos casos de gonartrosis es eficaz contra el dolor y las molestias funcionales a partir de la tercera 13

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Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

semana de tratamiento y, según algunos estudios, puede prolongarse hasta 12 meses. Su efecto condroprotector no está demostrado. La viscosuplementación está indicada en la gonartrosis en caso de fallo del tratamiento médico convencional y en ausencia de acceso congestivo (dolores nocturnos, derrame). La eficacia parece mayor cuando la artrosis es moderada y apenas hay derrame. Sin embargo, las tasas de resultados favorables mantenidos sobrepasan con dificultad el 50 o 60% de los casos. Un metaanálisis reciente concluye que su efecto es modesto en comparación con el placebo [33]. La tolerancia suele ser buena, con una tasa baja (2 a 6%) de reacciones dolorosas o inflamatorias locales que no parecen disminuir la eficacia del tratamiento. Raramente pueden aparecer reacciones inflamatorias seudosépticas precoces, algo de lo que se ha de advertir al paciente. La técnica de inyección, estrictamente intraarticular, juega al parecer un papel importante en la tolerancia y eficacia. Se realiza por vía lateropatelar externa en la rodilla sin derrame o ya puncionada. – El lavado articular, desarrollado hace poco, es un excelente tratamiento complementario de la gonartrosis. Se realiza con anestesia local, con la ayuda de uno o dos trocares situados en posición superopatelar externa, y en ocasiones interna, y consiste en irrigar la articulación con suero fisiológico. Esto permite evacuar las metaloproteasas, las citocinas, los restos cartilaginosos, los posibles cristales de pirofosfato cálcico o de hidroxiapatita, sustancias que contribuyen a la inflamación sinovial, fuente de dolor. Según un importante estudio multicéntrico aleatorizado [45], la eficacia del lavado para el dolor sería superior que la del placebo y que la de los corticoides a largo plazo (el efecto del lavado persiste 6 meses, mientras que el del corticoide desaparece en 1 mes). El lavado articular y la infiltración con corticoides tienen un efecto aditivo. Por ello, el lavado articular suele asociarse con la infiltración de corticoides. La mejor indicación es la gonartrosis femorotibial con derrame persistente tras infiltración de corticoides y sin indicación de artroscopia (sin obstáculo mecánico meniscal o cartilaginoso), así como la condrólisis rápidamente progresiva (pinzamiento radiológico rápido) que se ha de tratar urgentemente.

• Cirugía de la gonartrosis Artroscopia La meniscectomía parcial (lo más conservadora posible) sólo está indicada en caso de lesión meniscal franca inestable y sintomática (presencia de dolores breves e intensos en «relámpago» que sugieren una lengüeta inestable) resistente al tratamiento médico. El desbridamiento articular en la gonartrosis se asocia a algunas maniobras realizadas según las lesiones evidenciadas (regularización meniscal, sinoviectomía parcial, resección de osteofitos dañinos, sección de retináculo rotuliano, etc.). No está demostrada la superioridad de este «lavado» con respecto al lavado simple [41, 42] , ni siquiera respecto al placebo [41] en la gonartrosis en general. El desbridamiento artroscópico podría resultar eficaz en algunos casos excepcionales (gonartrosis con dolores breves e intensos), pero está todavía por estudiar. Osteotomía La osteotomía de reorientación del eje del miembro inferior es útil en los casos de afectación artrósica limitada al compartimento femorotibial, en una persona joven que presente una desviación del eje del miembro inferior. En 14

Aparato locomotor

general se realiza una osteotomía valguizante en el individuo activo de menos de 60 años con gonartrosis femorotibial interna aislada en una rodilla vara, sin otra afectación cartilaginosa, y resistente al tratamiento médico. Prótesis de rodilla (artroplastia) Está indicada en caso de artrosis avanzada, causante de molestias funcionales importantes a pesar del tratamiento médico adecuado. La elección entre prótesis unicompartimental y prótesis total de rodilla depende sobre todo del carácter localizado o pluricompartimental de la gonartrosis. Indicaciones terapéuticas Las recomendaciones oficiales para el tratamiento de la gonartrosis no tienen en cuenta el mecanismo doloroso sino únicamente la gravedad de los síntomas y la presencia de derrame articular. Así, en un primer momento, se recomienda la asociación de medidas no farmacológicas (R3) y de fármacos (paracetamol [R4], AINE tópicos [R5]). En caso de fracaso, se puede recurrir a los AINE sistémicos (o coxibs) (R6) y más tarde a los opiáceos (R7). La infiltración está indicada en caso de crisis (derrame) (R9). Por último, la prótesis se plantea si la incapacidad es considerable (R10). El papel de los AAAL (R8) no está bien precisado, si bien resultaría lógico emplearlos fuera de las crisis, cuando los signos son crónicos. En la gonartrosis, parece lógico adaptar el tratamiento a la lesión, que se considera principal causante de los dolores: sinovitis, lesión meniscal degenerativa u osteopatía subcondral. El acceso agudo de origen sinovial puede ceder con los AINE, las infiltraciones y los lavados articulares en caso de sinovial «en cubo de basura». La descarga del miembro (de 3 a 4 meses según Amor) y el lavado articular seguido de una inyección de corticoides estarían indicados de urgencia en caso de condrólisis rápidamente progresiva. Este tratamiento podría sustituirse por inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico. En caso de fracasar, se debe plantear la cirugía precoz. El acceso agudo de origen meniscal con lesión inestable puede tratarse mediante resección artroscópica de la porción lesionada del menisco tras haber fracasado previamente un tratamiento médico que incluya, principalmente, infiltraciones parameniscales de corticoides. Recuérdese que en la gonartrosis las lesiones meniscales degenerativas suelen ser estables, poco sintomáticas y no justifican una meniscectomía que podría descompensar la artrosis. El acceso agudo de origen óseo (edema, fisura, ONA) puede controlarse mediante la descarga (reposo, muletas inglesas, ortesis plantares amortiguantes). En caso de fracaso, se deberá valorar seriamente la posibilidad de cirugía de realineación del miembro inferior o la colocación protésica en función de la edad del paciente y del morfotipo. PATOLOGÍA SINOVIAL

Se debe sospechar una afectación sinovial ante una rodilla hinchada y con gonalgia generalizada. Un cuadro clínico y de laboratorio de tipo inflamatorio indica una artritis séptica, por microcristales o reumática, mientras que un cuadro de tipo mecánico con exámenes de laboratorio no inflamatorios indica una sinovitis villonodular o una osteocondromatosis.

¶ Sinovitis inflamatorias Se debe sospechar clínicamente una artritis de rodilla cuando existe gonalgia difusa, de características

Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

Aparato locomotor

Cuadro XIV. – Examen de laboratorio de una artritis de rodilla. Sistemáticamente

RFS, VS, CRP, electroforesis de proteínas

Reumatismos con más de 3 meses de evolución

Latex-Waaler-Rose, anticuerpos antiqueratina, antinucleares calcemia, fosfatemia, proteinemia, creatinina, transaminasas, gamma-GT Según el terreno: uricemia (adulto, alcohol, diuréticos) serologías hepatitis B, C, VIH (terreno, alteración hepática) serología parvovirus B19 (individuo joven, síndrome gripal) HLA B27 (individuo joven, afectación axial)

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MONOARTRITIS DE RODILLA Radiografias (con frecuencia normales) Puncion de rodilla+++ Citologia + busqueda de cristales Bacteriologia, busqueda micobacterias

inflamatoria

diagnostico

mecanica o hemartrosis

dudoso

Biopsia sinovial

gammagrafia osea, RM

RFS: recuento-fórmula sanguínea; VS: velocidad de sedimentación; CRP: proteína C reactiva; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

inflamatorias que despierta por la noche y con entumecimiento matutino. El inicio puede ser agudo, subagudo o progresivo. Frecuentemente, se asocia derrame articular, signos inflamatorios locales (rodilla caliente, hinchada y roja). Un inicio agudo con fiebre indica una artritis séptica (se debe descartar en primer lugar) o por microcristales. El estudio de una artritis de rodilla incluye: – una anamnesis detallada que debe buscar otros signos articulares y extraarticulares; – exámenes de laboratorio (cuadro XIV). Ante una sospecha de espondiloartropatía se han de realizar algunas pruebas microbiológicas: la serología de Chlamydia trachomatis y la PCR para Chlamydia (en orina o frotis cervical) sólo tienen interés en caso de infección genitourinaria reciente. El coprocultivo sólo se realiza en caso de diarrea. – Ante todo derrame articular se debe realizar, de forma sistemática, una punción articular con: recuento celular y fórmula que muestran un líquido sinovial inflamatorio (> 2.000 células/mm 3 ), búsqueda de microcristales de pirofosfato cálcico o de urato mediante microscopio óptico de luz polarizada y estudio bacteriológico para descartar una artritis séptica; – radiografías: – proyecciones de frente y de perfil, a menudo normales en un principio, en busca de signos de condrocalcinosis en mayores de 50 años. En una fase avanzada, la artritis de rodilla presenta pinzamiento articular bicompartimental, con esclerosis ósea subcondral, geodas o erosiones óseas. Estos hallazgos contrastan con la ausencia de osteofitos iniciales. Posteriormente pueden aparecer signos de degeneración artrósica; – anterior de tórax; – de la pelvis de frente y de las articulaciones sacroilíacas si se sospecha una espondiloartropatía. En caso de duda, se puede realizar una tomografía computarizada de las articulaciones sacroilíacas; – la biopsia sinovial sólo tiene interés en algunas patologías raras (cuadro VI). En la patología inflamatoria, la histología muestra tan sólo un aspecto inespecífico de la sinovitis que no aporta ninguna ayuda en el diagnóstico etiológico de la artritis de rodilla. El desarrollo de técnicas especiales para el análisis de la membrana sinovial, como los anticuerpos monoclonales [27] y el análisis vascular mediante artroscopia [46], podrían ayudar en un futuro a clasificar algunas enfermedades reumáticas inflamatorias. La biopsia resulta útil sobre todo en caso de sospecha de artritis séptica de rodilla poco evidente desde el punto de vista clínico, lo

septica

hospitalizacion urgente

pseudoinflamatoria reumatica microcristalinas (algodistrofia, ONA (reumatismo psoriasico, (gota, CCA) SVN, osteoma osteoide) AR, EA, etc.) uricemia fosfocalcica

latex Waaler-Rose AcAN, antiqueratina, +/- HLA B27

10

Diagnóstico de monoartritis de rodilla. RM: resonancia magnética; CCA: condrocalcinosis articular; AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante; ONA: osteonecrosis aséptica; SV: sinovitis villonodular; AcAN: anticuerpos antinucleares.

Cuadro XV. – Etiología de las enfermedades reumáticas de la rodilla. Espondiloartropatías (espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artropatía psoriásica, enteropatía inflamatoria, SAPHO) Monoartritis reumática Enfermedad de Behçet, lupus Sarcoidosis, artritis virales (hepatitis vírica, parvovirus, sida, rubéola)

que confirma el diagnóstico (ulceraciones de los pliegues sinoviales) y mejora las posibilidades de detección del germen con respecto al estudio del líquido sinovial. La biopsia permite, además, descartar las patologías sinoviales distróficas (sinovitis villonodular, condromatosis sinovial). El estudio de estas pruebas permite identificar una etiología reumática, si bien en más de la mitad de los casos no se puede clasificar el tipo de monoartritis [31]. A veces, el seguimiento evolutivo permite realizar un diagnóstico retrospectivo. La seropositividad inicial para el factor reumatoideo es de mal pronóstico. En la figura 10 se encuentran resumidos los pasos que han de seguirse ante una monoartritis de rodilla. Enfermedades reumáticas inflamatorias Una monoartritis de rodilla, generalmente afebril, puede ser la forma de comienzo de una enfermedad reumática inflamatoria (cuadro XV). La artropatía psoriásica, la artritis reumatoide o una espondiloartropatía son las entidades más comunes en las que se debe pensar en un individuo joven. En el cuadro XVI se hallan resumidos los datos que orientan el diagnóstico de las principales entidades nosológicas (artritis reumatoide, espondiloartropatías). En ausencia de estos datos, la evolución hacia una artritis o la aparición de signos extraarticulares permite, en ocasiones, un diagnóstico retrospectivo. Sin embargo, lo más frecuente es que la monoartritis no se pueda clasificar, incluso cuando evoluciona hacia una oligoartritis (seronegativa). 15

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Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

Cuadro XVI. – Hallazgos diagnósticos en las enfermedades reumáticas inflamatorias.

Espondilitis anquilosante, reumatismo psoriásico, artritis reactiva, Crohn, rectocolitis hemorrágica, SAPHO

Varón joven dolores raquídeos inflamatorios dolores de nalgas con la basculación, dolor en talones oligoartritis asimétrica de miembros inferiores artritis IFD, dedos en salchicha uveítis, infección genital, diarrea, psoriasis eficacia de los AINE antecedentes personales o familiares: espondiloartritis, psoriasis, uveítis, enteropatía inflamatoria síndrome inflamatorio moderado HLA B27 sacroileítis o entesitis radiológica

Artritis reumatoide

Mujer de mediana edad poliartritis bilateral simétrica asociada, con predominio en las manos, túnel del carpo Nódulos reumatoideos síndrome inflamatorio más importante factor reumatoideo o antifilagrina erosiones de las manos y/o de los dedos de los pies (radiológicas o RM)

IFD: interfalángica distal; AINES: antiinflamatorios no esteroideos; RM: resonancia magnética.

El tratamiento de una monoartritis reumática se basa en los AINE y, en caso de fracaso, se debe pasar rápidamente a un tratamiento local, sin esperar a que se produzca la degeneración articular. Las infiltraciones de corticoides se consideran de primera elección, utilizando hexacetónido de triamcinolona en dosis de 40 a 80 mg, seguidas sistemáticamente de reposo estricto en cama durante 24 horas (lo que aumenta la duración y eficacia del tratamiento) [ 1 0 ] . En caso de fracasar el hexacetónido de triamcinolona, debido a la persistencia o recidiva del derrame antes de 6 meses tras la infiltración, estaría indicada la sinoviortesis isotópica (itrio 90 asociado a un corticoide). Está contraindicada su utilización en niños, en mujeres embarazadas, y requiere una anticoncepción eficaz durante los 6 meses siguientes a la inyección en el paciente en edad de procrear. La inyección de ácido ósmico es eficaz, pero existen dificultades para su obtención y conservación; este producto no se halla adaptado para su uso clínico. En último término, se puede recurrir a la sinoviectomía artroscópica. Los postoperatorios posteriores resultan mejorados con respecto a la sinoviectomía a cielo abierto. Más tarde se puede realizar una sinoviortesis complementaria. Si persiste la destrucción radiológica a pesar de los tratamientos locales, debe plantearse un tratamiento de fondo (salazopirina, metotrexato, etc.). Artritis por microcristales Una artritis aguda seudoséptica de la rodilla puede deberse a la precipitación articular de microcristales en la gota y la condrocalcinosis (CCA). Se ha de descartar urgentemente una artritis séptica analizando el líquido articular, que a menudo tiene una apariencia purulenta en las artritis por microcristales. El diagnóstico se basa en la evidencia de microcristales intraaarticulares.

• Gota La artritis de rodilla raramente es la forma de comienzo de una gota. Ante una rodilla inflamada en personas de edad 16

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Cuadro XVII. – Hallazgos diagnósticos en la artritis gotosa de rodilla. - Hombre de mediana edad con sobrepeso -Antecedente de artritis aguda de la articulación metatarsofalángica, presencia de tofos, antecedentes de litiasis renal o de insuficiencia renal - Inicio súbito - Rodilla muy inflamada, con dolores intensos, lacinantes, que impiden conciliar el sueño - Factores desencadenantes (traumatismo articular, esfuerzos, exceso de alimentación, alcoholismo, infarto de miocardio, tratamiento con diuréticos, medicamentos hipouricemiantes sin protección con colquicina) - Punción evacuadora urgente: más de 10.000 células/mm3, con predominio de leucocitos polimorfonucleares no alterados, con numerosos cristales de urato de sodio intra y extracelular, en forma de aguja, muy birrefringentes a la luz polarizada. Este hallazgo permite confirmar el diagnóstico de crisis gotosa - Evoluciona hacia regresión en menos de 1 semana - Test terapéutico con colquicina: menos evidente en la rodilla que en el ataque de gota en el pie - Hiperuricemia superior a 420 mmol/l en la medición realizada en 3 días consecutivos (Atención, la uricemia es normal en 1/3 de los casos durante la crisis y deberá ser controlada cierto tiempo después) - Gran elevación de la VS y de la CRP, con leucocitosis VS: velocidad de sedimentación, CRP: proteína C reactiva.

avanzada se debe investigar la existencia de antecedentes de artritis del dedo gordo del pie y se ha de medir la uricemia. Una hiperuricemia (en el hombre: uricemia > 420 mmol/l [70 mg/l], en la mujer: uricemia > 360 mmol/l [60 mg/l) por trastornos en el metabolismo de las purinas es la causa de los depósitos articulares de microcristales de ácido úrico. Sin embargo, la existencia de hiperuricemia no equivale a gota. Del 2,5 al 5% de la población general presenta hiperuricemia, y sólo el 10% de los pacientes con hiperuricemia evolucionan hacia una gota. Por el contrario, en el momento de una crisis de gota, la uricemia puede ser normal. La clave para el diagnóstico radica en la evidencia de cristales de urato sódico en la punción articular. Las claves para el diagnóstico de artritis gotosa de rodilla se encuentran resumidas en el cuadro XVII. La evolución suele ser en forma de recidivas más o menos frecuentes de las crisis, y afecta de forma preferente a los miembros inferiores. Sin tratamiento, se observa una mayor frecuencia de las crisis, con depósitos de cristales de urato sódico en los tejidos subcutáneos (tofos) y más tardíamente en las articulaciones. La artropatía gotosa crónica de rodilla, rara, se manifiesta como dolores crónicos de tipo mecánico con hallazgos radiológicos tardíos pero muy sugerentes: geodas o lagunas óseas, pinzamiento de la interlínea articular, osteofitosis exuberante. El tratamiento de la crisis asociada, tras la punción evacuadora de la rodilla que alivia rápidamente al enfermo, se basa en el reposo y en la aplicación de hielo sobre la articulación, en los analgésicos, colquicina de 3 a 4 mg/d el primer día, 2 mg/d el segundo y tercer día y posteriormente 1mg/d durante 1 mes. Los AINE son eficaces en las crisis de gota, en particular la indometacina (100 a 150 mg/d) aunque suelen resultar mal tolerados. A veces resulta útil la infiltración con corticoides, sobre todo en caso de monoartritis gotosa de rodilla que responde mal a la colquicina o a los AINE. El tratamiento hipouricemiante pretende reducir la hiperuricemia por debajo de 360 mmol/l (60 mg/l), cifra que permite evitar las recidivas. Los fármacos hipouricemiantes se introducen tras un tiempo desde la última crisis y junto con colquicina durante al menos los 3 primeros meses, de lo contrario existe el riesgo de crisis

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Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa 11 Radiografía: condrocalcinosis articular de rodilla.

repetidas a corto plazo. No se han de interrumpir si se estaban usando previamente. Se trata de los inhibidores de la síntesis de ácido úrico, como el alopurinol y los fármacos uricosúricos como la benzobromarona. La dieta hipouricemiante es un buen adyuvante (restricción calórica en caso de obesidad, abstención alcohólica, eliminación de alimentos ricos en purinas). En caso de hiperuraturia, se indica la alcalinización de la orina para prevenir las crisis litiásicas urinarias (de 1 a 2 litros de agua de Vichy al día).

• Condrocalcinosis articular Una artritis aguda de rodilla en una persona de edad avanzada (sobre todo mujer) debe sugerir una crisis de seudogota por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PPCD) en las articulaciones en las que se depositan. Es la causa más frecuente de artritis de rodilla en pacientes mayores. La condrocalcinosis es su expresión radiológica. Clínica: crisis de seudogota El inicio de la artritis es súbito, y el cuadro clínico intenso, a veces con un síndrome seudoinfeccioso (fiebre, escalofríos, leucocitosis, VS muy alta). No se debe olvidar la posibilidad de una artritis infecciosa, a veces asociada, que debe ser descartada sistemáticamente. La crisis puede estar desencadenada por un traumatismo, una intervención quirúrgica o una infección. El derrame articular suele ser importante. El diagnóstico se realiza al evidenciar en el estudio de birrefringencia sin tinción los cristales de PPCD en el líquido sinovial obtenido tras la punción articular. Hay que descartar una infección articular mediante el estudio bacteriológico del líquido sinovial. Técnicas de diagnóstico por imagen La radiografía convencional de rodilla es la mejor exploración para detectar condrocalcinosis (en más del 90% de los casos), mostrando los depósitos cálcicos de PPCD que moldean los meniscos y a veces los cartílagos (fig. 11). No obstante, existe CCA radiológica del 10 al 15% de las personas entre 65 y 75 años y en más del 30% de la población por encima de 85 años, sin ninguna manifestación clínica. El papel de la CCA en el cuadro clínico deberá interpretarse con cuidado. Por otra parte, el ribete de condrocalcinosis puede estar ausente en caso de insuficiente depósito de calcio o cuando es eliminado por la destrucción cartilaginosa. El estudio radiológico para la detección de CCA es el siguiente: rodillas de frente, de perfil, proyecciones axiales a 45º, muñecas de frente, pelvis, hombros. La tomografía computarizada aporta poca información complementaria. La RM resulta poco útil en el diagnóstico de condrocalcinosis.

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Cuadro XVIII. – Elementos diagnósticos de una condrocalcinosis articular. - Mujer mayor - Crisis densencadenada después de un traumatismo (intervención quirúrgica, enfermedad, etc.) - Inicio súbito - Antecedente de artritis aguda regresiva de rodilla o muñeca - Evidencia de calcificaciones radiológicas típicas: ribete radiopaco, lineal, a 1-2 mm de distancia del hueso subcondral, o en los meniscos - Otros signos sugerentes: - impronta femoral supratrocantérea en la radiografía lateral de rodilla - rótula en subluxación externa con aspecto dentado - muñeca: calcificación del ligamento triangular del carpo, artropatía escafotrapezoidal - pelvis: calcificación vertical de la sínfisis púbica - Punción articular: líquido sinovial inflamatorio, con más de 5.000 células/ mm3, predominio de leucocitos polimorfonucleares no alterados, evidencia de cristales de pirofosfato cálcico intra y extracelulares

Los hallazgos que apoyan el diagnóstico de condrocalcinosis se encuentran en el cuadro XVIII. La artropatía crónica de rodilla debida al depósito de PPCD puede aparecer tras crisis repetidas de seudogota o, sobre todo, representar aisladamente la forma más común de condrocalcinosis (más del 50% de los casos). La afectación articular es crónica, con dolores mecánicos, a veces con derrame articular de fórmula mecánica, donde se pueden encontrar cantidades bajas de cristales de PPCD extracelulares (a diferencia de las crisis de seudogota). Las radiografías muestran el ribete cálcico de CCA y signos radiológicos de artrosis (pinzamiento, geodas, osteofitos, esclerosis). Cuando el pinzamiento radiológico por la artrosis se halla avanzado, el ribete cálcico deja de ser visible, por lo que se le ha de buscar en la articulación contralateral o en otras articulaciones. Las localizaciones artrósicas inhabituales (escafotrapeciana, muñecas, tobillos, metacarpofalángicas) alertan acerca de una CCA, así como la presencia de numerosas geodas subcondrales sugieren una enfermedad metabólica. La evolución de esta forma seudoartrósica de la condrocalcinosis parece mucho más agresiva que la artrosis clásica. Una artropatía rápidamente destructiva de la rodilla es muy evocadora del diagnóstico de CCA. A menudo, resulta muy dolorosa y puede asociar una afectación de los hombros, de la cadera o de las muñecas. Se caracteriza por una destrucción radiológica rápida de la articulación (en radiografías sucesivas) y por la presencia frecuente de macrogeodas. A veces, los ribetes de condrocalcinosis no son visibles ya que se eliminan con la destrucción cartilaginosa. El diagnóstico de CCA se realiza retrospectivamente sobre radiografías previas de la articulación destruida. Cuando existe derrame, suele tratarse de hemartros. En caso de hidrartros habría que buscar la existencia de cristales de PPCD. Los hallazgos inflamatorios de laboratorio son moderados, a diferencia de la crisis de seudogota. Etiología de las condrocalcinosis La CCA suele ser idiopática. Existen formas familiares difusas (por mutación en el brazo corto del cromosoma 5) y formas secundarias que se deben saber reconocer, sobre todo en el paciente joven (cuadro XIX). Tratamiento El ataque agudo de seudogota se trata con colquicina, siguiendo el mismo esquema que para la gota, si bien resulta menos eficaz. También se emplean los AINE, 17

Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

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Cuadro XIX. – Clasificación y descripción de las condrocalcinosis. Etiología

Estudio etiológico

Idiopáticas

Vejez

Enfermedad metabólica

Hiperparatiroidismo

Calcemia #, fosfatemia & Fosfatasa alcalina, PTH #

Hemocromatosis

Sideremia #, capacidad total de fijación de la siderofilina & Ferritina sérica #

Hipomagnesemia (síndrome de Gitelman) Postraumática Posquirúrgica CCA familiar

Magnesemia &; potasemia & Fosfatasas alcalinas & Antecedente traumático Cirugía de rodilla Meniscectomía

Historia familiar

PTH: paratormona; CCA: condrocalcinosis articular

preferentemente los antiCOX2, o bien los AINE clásicos asociados a un protector gástrico (sobre todo en enfermos mayores). Las infiltraciones de corticoides resultan muy eficaces. Para la prevención de las crisis, si son frecuentes, se emplea 1 mg/d de colquicina a largo plazo, pese a no haber demostrado una acción preventiva. También se utilizan AINE de forma continua en bajas dosis. La hidroxicloroquina, e incluso el metotrexato, a veces se usan en las formas poliarticulares refractarias al tratamiento. En las artropatías crónicas el tratamiento es similar al de la gonartrosis, con interés especial en los tratamientos locales: lavado articular + hexacetónido de triamcinolona o sinoviortesis isotópica (itrio 90 + hexacetónido de triamcinolona) en caso de derrame crónico o de hemartros. En las formas destructivas aceleradas suele ser necesaria la colocación de una prótesis articular. En caso de condrocalcinosis secundaria se asocia también el tratamiento de la entidad causal: ablación de un adenoma paratiroideo, sangrías en las hemocromatosis, magnesio en el síndrome de Gitelman. Artritis infecciosas La artritis séptica de rodilla, auténtica urgencia reumatológica, puede causar secuelas articulares graves si no se trata a tiempo. Debe sospecharse desde un comienzo ante una rodilla hinchada, de características inflamatorias y con fiebre. El examen de laboratorio muestra signos a favor de infección (gran elevación de la VS, de la CRP, leucocitosis). Estas alteraciones, sin embargo, son inconstantes, sobre todo al principio de la enfermedad. A veces el cuadro clínico es tórpido, en caso de germen atípico (micobacteria, estreptococo, etc.), en pacientes inmunodeprimidos o en postoperatorios. Antes de cualquier tratamiento antibiótico debe realizarse, con carácter urgente, una punción articular. Típicamente, el líquido sinovial es turbio o purulento, con más de 20.000 células por mm 3 , con predominio de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos (PN) alterados. Un recuento de 100.000 PN/mm3 confirma un origen infeccioso de la artritis. Se ha de proceder a buscar el germen en el líquido sinovial y en los hemocultivos, tomando muestras de forma sistemática de todas las posibles puertas de entrada. Se realiza un estudio directo de las muestras así como cultivos en medios estándar y, en ocasiones, medios especiales según el contexto (micobacteria, gonococo, brucela). En caso de ser negativos (un tercio de los casos), se debe realizar con celeridad una biopsia sinovial, mediante un trocar o con 18

Aparato locomotor

Cuadro XX. – Elementos diagnósticos de una monoartritis piógena o tuberculosa. Monoartritis séptica por microorganismos piógenos

Monoartritis tuberculosa

Paciente diabético, alcohólico, inmunodeprimido

Inmunodeprimido, precariedad social Vacunación BCG no realizada o lejana

Puerta de entrada (herida, infiltración, infección urinaria o digestiva)

pneumopatı´a

Cuadro clínico agudo Fiebre, escalofríos, sudoración Artritis hiperálgica

Evolución tórpida Sudoración, adelgazamiento Artritis moderada

Exámenes de laboratorio muy inflamatorios + leucocitosis

VS, CRP poco elevadas Leucocitopenia, IDR tuberculina +++

Líquido sinovial: > 20.000 PN Germen identificado: líquido sinovial, hemocultivos (Staphyloccoccus aureus++, Streptoccoccus B, Gram-)

> 2.000 PN o linfocitos Cultivo de BK en medio específico PCR Mycobacterium tuberculosis

Biopsia sinovial: ulceración de la capa superficial Búsqueda del microorganismo

Granulomas + caseum Identificación BK

VS: velocidad de sedimentación;CRP: proteína C reactiva; IDR: intradermorreacción; PN: polimorfonucleares; PCR: reacción en cadena de la polimerasa

artroscopia, asociado a lavado articular, seguido de muestras para hemocultivo; todo ello antes de comenzar cualquier tratamiento antibiótico. El estudio anatomopatológico permite confirmar el carácter séptico de la artritis, mostrando ulceración de la capa sinovial superficial. Es más viable aislar el germen a partir de un fragmento de biopsia sinovial que a partir del líquido sinovial. Los hallazgos que sugieren un microorganismo piógeno o una micobacteria se encuentran en el cuadro XX. El examen complementario incluye la búsqueda de un foco infeccioso (cutáneo, ORL, pulmonar, urinario, endocárdico, séptico, etc.), de una puerta de entrada (cirugía protésica o artroscópica, infiltración, traumatismo). El diagnóstico de tuberculosis requiere realizar intradermorreacción (IDR) con tuberculina y, sobre todo, biopsia sinovial (granulomatosis con folículos de células gigantes y caseum) con cultivos en medios específicos. Las radiografías son normales al principio, pero en ausencia de tratamiento aparece rápidamente un pinzamiento articular y un aspecto borroso y más tarde carcomido de las superficies articulares. Una vez que se han tomado todas las muestras se debe instaurar el tratamiento antibiótico sin demora. Si se puede identificar el germen, se utiliza una combinación de antibióticos, de acuerdo con el antibiograma, que tenga buena difusión osteoarticular con administración parenteral inicial y posteriormente oral durante al menos 3 meses. Si no puede aislarse el microorganismo, tras la biopsia sinovial se ha de instaurar una antibioticoterapia de amplio espectro, que cubra al estafilococo. De forma paralela, se realiza inmovilización de la rodilla en cama (con férula antálgica al principio), anticoagulación y aplicación de hielo sobre la rodilla, medidas que alivian al paciente. Mientras exista derrame articular, se deben realizar punciones o, mejor aún, lavados articulares repetidos. Si el

Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

Aparato locomotor

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Radiografía: osteocondromatosis sinovial.

cuadro inflamatorio local y general persiste tras 72 horas de antibioticoterapia y evacuaciones articulares, está indicada una limpieza articular artroscópica, lo que permite eliminar los restos sinoviales infectados no accesibles al tratamiento antibiótico. En las formas avanzadas tal vez se precise un lavado articular quirúrgico. La movilización precoz en descarga de la rodilla, así como el mantenimiento muscular tratan de evitar la rigidez y la amiotrofia, estimulando además el metabolismo cartilaginoso.

¶ Patologías sinoviales distróficas Condromatosis sinovial En su forma primaria, rara, se trata de una proliferación sinovial con producción de cuerpos cartilaginosos (condromas) que pueden osificar (osteocondromas) y que son liberados a la cavidad articular o permanecen unidos a la sinovial, de forma sésil o pediculada. A menudo se localiza en la rodilla. Por lo general, la afectación es unilateral. Clínicamente, se presenta en adultos jóvenes con signos sugerentes como bloqueos o seudobloqueos debidos a las «canicas» cartilaginosas, que se comportan como cuerpos extraños intraarticulares. Los dolores son inconstantes y mecánicos, al igual que el derrame, que suele ser no hemorrágico. Los signos clínicos aparecen al principio como crisis breves. Las radiografías permiten realizar el diagnóstico con facilidad (fig. 12) cuando los condromas son osificados (osteocondromatosis), si bien en ocasiones son normales al principio. Un seudoagrandamiento de la interlínea o las erosiones óseas pueden ser signos indirectos. La artrografía y, sobre todo, la artrotomografía permiten visualizar los condromas en negativo, contarlos y localizarlos. La RM no es resolutiva. La artroscopia permite realizar inmediatamente el diagnóstico y el tratamiento. Esta enfermedad evoluciona por accesos. La producción sinovial de crondroma cesa espontáneamente, a menudo en unos años. La evolución anatómica tiene lugar en las tres etapas de Milgram [40]: – etapa I: condromas intrasinoviales (incrustados en la sinovial), sésiles o pediculados; – etapa II: condromas intrasinoviales y condromas libres; – etapa III: condromas libres, sinovial inactiva.

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En las dos primeras etapas, la sinovial continúa siendo productiva y existe riesgo de recidiva después del tratamiento. La osteocondromatosis secundaria es, con mucho, la forma más frecuente (gonartrosis en el 90% de los casos). Está causada por la liberación de fragmentos cartilaginosos que llegan a osificar y crecer. Puede ser bilateral. La sinovial a veces se halla inflamada alrededor de los osteocondromas, si bien no existe metaplasia y no es la causa de la enfermedad. El tratamiento de la condromatosis se fundamenta en la artroscopia, que permite eliminar los condromas y realizar sinoviectomía si la sinovial sigue siendo activa (en las etapas iniciales, 1 y 2). Para limitar las recidivas, puede realizarse sinoviortesis con hexacetónido de triamcinolona o con ácido ósmico (+ hexacetónido de triamcinolona) en las formas primarias iniciales o como complemento a una sinovectomía artroscópica. No se ha demostrado su eficacia. La ablación quirúrgica de los condromas está indicada cuando son de gran tamaño, inaccesibles a la artroscopia y en caso de que provoquen molestias mecánicas. Sinovitis villonodular Es una proliferación sinovial seudotumoral benigna, rara, que aparece en individuos jóvenes y que afecta preferentemente a la rodilla. Debe sospecharse ante una gonalgia unilateral mecánica, hinchazón crónica de la rodilla y derrames recidivantes. La SVN localizada puede manifestarse como bloqueos dolorosos o tumefacción palpable. La punción articular obtiene, típicamente, hemartros, muy evocadora de SVN en un sujeto joven sin antecedente traumático ni hemofílico. Las radiografías convencionales son normales durante mucho tiempo. En fases avanzadas el carácter destructivo de la SVN se manifiesta con erosiones óseas o macrogeodas bien delimitadas y por un pinzamiento articular debido a los hemartros repetidos. La artrografía o la artrotomografía muestra una proliferación vellosa y/o nodular de la sinovial, en cualquier caso inespecífica. La RM con inyección intravenosa de gadolinio permite una buena aproximación diagnóstica, una valoración de extensión de la sinovitis y la detección de lesiones óseas infrarradiológicas [20]: – masas sinoviales hiperplásicas e hipervasculares hipointensas en T1, realzadas tras la administración de contraste e hiperintensas en T2; – zonas hipointensas en T1 y T2 en el seno de nódulos sinoviales, que no realzan con gadolinio y corresponden a depósitos de hemosiderina. Este aspecto es muy sugerente de SVN. La artroscopia es la exploración clave que, a menudo, muestra un aspecto característico y permite la confirmación histológica y definir la extensión: – la SVN localizada toma la forma de un nódulo típicamente ocre, sésil o más comúnmente pediculado, de consistencia sólida y con un piqueteado hemorrágico; – en las formas difusas, existe una gran proliferación sinovial vellosa en maza, de color ocre o marrón y, a veces, con un piqueteado hemorrágico característico. La biopsia sinovial dirigida con artroscopia permite un diagnóstico histológico: hiperplasia vellosa y nodular de la sinovial, infiltrado celular con macrófagos, células gigantes multinucleadas con presencia de depósitos de hierro (hemosiderina). 19

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Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

Aparato locomotor

La evolución espontánea conduce a la destrucción osteoarticular progresiva de la rodilla. Las formas localizadas curan tras la exéresis, mientras que las difusas habitualmente recidivan. El tratamiento consiste en la sinoviectomía, si es posible artroscópica, y la sinoviortesis, especialmente isotópica [47]. Las SVN localizadas suelen curar tras ablación artroscópica del nódulo. En las formas difusas, el tratamiento se basa en la sinoviectomía artroscópica, quirúrgica o mixta. Se completa mejor si se realiza (3 meses más tarde) sinoviortesis isotópica para limitar el importante riesgo de recidiva.

¶ Tumores sinoviales

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Artroscopia: pliegue sinovial interno.

Hemangioma sinovial

La artroscopia permite precisar el tipo de sinovitis:

El hemangioma sinovial es un tumor vascular benigno raro que suele afectar a niños o a personas jóvenes; la rodilla es su localización más común. El diagnóstico debe sospecharse ante hemartros de repetición, con tumefacción localizada de rodilla (más de un tercio de los casos), angioma cutáneo ipsolateral o várices localizadas. El dolor parece deberse a la distensión provocada por el hemartros. La angiografía puede aportar un diagnóstico de presunción al descubrir una anomalía vascular del tipo de una malformación arteriovenosa. La RM muestra un tumor sinovial de características inespecíficas: masa hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. En el seno del tumor se ha de buscar una imagen serpiginosa hipointensa, bastante característica, en relación con los septos fibroadiposos. Actualmente, la artroscopia se considera patrón oro a la hora de visualizar los hemangiomas sinoviales de rodilla. Ofrece la posibilidad de realizar el diagnóstico macroscópico inmediato de tumor vascular y, por medio de la biopsia dirigida de la lesión, permite hacer un diagnóstico histológico de certeza. El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica o artroscópica. En las formas nodulares localizadas intraarticularmente es la exéresis artroscópica. En los hemangiomas de grado intermedio o difusos, la exéresis debe ser quirúrgica, asociada a ser posible a embolización.

– sinovitis mecánica simple. Puede ser localizada (por irritación de contacto con osteofitos, ulceraciones cartilaginosas, lesión meniscal [perimeniscitis]) o difusa de origen enzimático;

Tumores sinoviales malignos Afortunadamente, son raros. Pueden causar hemartros. En general, el sarcoma sinovial se encuentra adyacente a la articulación, a una bolsa serosa o a una vaina tendinosa. Rara vez se localiza en el interior de la cavidad articular. Aparece en el adulto joven y se manifiesta por tumefacción dolorosa periarticular. Debe llamar la atención la existencia de pequeñas calcificaciones en la radiografía. La tomografía computarizada muestra una masa heterogénea de partes blandas. La RM presenta un tumor hiperintenso en T2 con realce de señal tras inyección de gadolinio debido a la hipervascularización manifestada. Un efecto de masa importante puede sugerir el diagnóstico. El diagnóstico de sarcoma se confirma mediante la histología. El tratamiento es quirúrgico, con exéresis amplia acompañada a veces de amputación. La quimioterapia complementaria, debido al riesgo de metástasis, es un tema en discusión. El condrosarcoma es un tumor excepcional. La transformación maligna de una osteocondromatosis sinovial resulta muy rara, y discutida por algunos autores.

¶ Patología sinovial mecánica Sinovitis reactivas de la gonartrosis Aparece en los accesos congestivos de la artrosis, provocando dolores de tipo inflamatorio de rodilla, hinchazón articular y derrame mecánico. 20

– sinovitis «en cubo de basura», en relación con la resorción de fragmentos cartilaginosos por condrólisis; – sinovitis microcristalina (con condrocalcinosis asociada). Perimeniscitis [30] Se trata de una inflamación localizada de la sinovial perimeniscal debido, con mayor frecuencia, a una lesión meniscal que origina tracciones sobre la inserción sinovial del menisco. A menudo resulta eficaz la infiltración perimeniscal de corticoides. En caso de lesión meniscal inestable, se precisa una meniscectomía parcial artroscópica. Pliegues sinoviales Es un agrupamiento de láminas sinoviales de origen embrionario que forman pliegues a partir de la sinovial. El repliegue inferior, que remeda groseramente el trayecto del ligamento cruzado anteroexterno, no produce ningún trastorno conocido. Si el repliegue superior es completo, puede separar el receso subcuadricipital de la cavidad articular; en ese caso, una patología en el receso superior provocaría un derrame «contenido». El pliegue mediopatelar o pliegue sinovial interno se ha descubierto con la artroscopia. Sobre este tema se han realizado múltiples trabajos [15]. En la artroscopia, está presente en un 25% de los pacientes. Un gran pliegue puede generar un conflicto entre la rótula y/o la tróclea, o hacerse fibroso y patológico. Sin embargo, esta eventualidad resulta poco frecuente. Los signos clínicos son dolores anterointernos, seudobloqueos e hidrartrosis. El cuadro clínico puede semejar tanto un síndrome femoropatelar como seudomeniscal. Las radiografías son normales; la artrografía o la artrotomografía pueden mostrar el pliegue, su tamaño y ocasionalmente mostrar lesiones condrales en la zona de conflicto. En realidad, sólo la artroscopia (fig. 13) puede determinar el carácter patológico del pliegue interno mediante criterios estrictos: pliegue amplio, inflamatorio o fibroso que contacta claramente con las superficies articulares, en las que aparecen de forma ocasional lesiones condrales, ausencia de cualquier otra lesión articular que explique la sintomatología. La biopsia del pliegue confirma su carácter patológico. El tratamiento consiste en su resección artroscópica, pero sólo han de tratarse los pliegues claramente patológicos. En ningún caso la mera existencia de un pliegue sinovial interno justificaría su resección.

Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

Aparato locomotor Enfermedad de Hoffa

Se trata de una inflamación del paquete graso infrarrotuliano, generalmente de origen traumático o microtraumático (deportes con rodilla en extensión). Se manifiesta como dolor y tumefacción infrarrotulianos a lo largo del tendón rotuliano. El dolor se desencadena al subir y bajar escaleras. El signo de Hoffa sugiere el diagnóstico: la presión interna sobre el tendón rotuliano, con la rodilla a 90º y en extensión progresiva provoca un dolor intenso al final de la extensión. La ecografía que también sugiere el diagnóstico, se puede confirmar mediante RM. El tratamiento se basa en la infiltración local y, a veces, en la resección artroscópica.

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Cuadro XXI. – Diferencias entre osteonecrosis primarias y secundarias. ONA primarias

ONA secundarias

Mujer mayor de 60 años Genu varo Obesidad Osteoporosis

Hombre o mujer, a cualquier edad Tratamiento con corticoides Sumersión, alcohol, triglicéridos Enfermedad de Gaucher, drepanocitosis, VIH

Cóndilo interno

Cóndilos, metáfisis Caderas, hombros, rodilla contralateral

Radiografía característica

Radiografía característica + opacidades heterogéneas metafisoepifisarias

ONA: osteonecrosis aséptica; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

¶ Quiste poplíteo A menudo, el quiste poplíteo representa el equivalente posterior del derrame articular. Puede encontrarse en numerosos trastornos articulares de rodilla; los más frecuentes son la gonartrosis y la artritis reumatoide (quiste de Baker). El quiste se forma por la salida posterior de un derrame articular a través de una comunicación con la bolsa serosa del tendón del semimembranoso y del gemelo interno. Esta comunicación funciona como una válvula que impide el retorno del líquido sinovial a la cavidad articular. Raramente, el quiste se desarrolla a partir de una enfermedad de la sinovial, y la puede poner de manifiesto (sinovitis villonodular). En los niños, es más común encontrar un quiste sinovial primario. A menudo bien tolerado, el quiste poplíteo es completamente asintomático o provoca molestias en la cara posterior, sobre todo durante la hiperflexión de la rodilla, con un dolor poplíteo que puede irradiar por el gemelo. En ocasiones, el enfermo nota tumefacción poplítea. Se explora con la rodilla en extensión. La ruptura del quiste puede provocar un cuadro de quemazón, como una seudoflebitis. La anamnesis orienta el diagnóstico (inicio brusco) y se confirma mediante ecodoppler urgente del hueco poplíteo. Cuando el quiste es de pequeño tamaño y se escapa a la exploración física, la ecografía poplítea permite diagnosticarlo. El diagnóstico etiológico viene dado por el contexto clínico. La RM sólo está indicada en algunos casos según su etiología. En realidad, el tratamiento del quiste poplíteo es el de la causa del derrame (regularización de una lesión meniscal, tratamiento de un acceso congestivo de artrosis, a veces con punción-infiltración de corticoides intraarticulares, sinoviortesis en caso de monoartritis reumática, etc.). En el caso de un quiste poplíteo persistente y molesto, su punción directa (ecodirigida o no) con una aguja de gran calibre permite su evacuación, que debe ser completada con infiltración de corticoides intraquísticos. Las recidivas son frecuentes. La exéresis quirúrgica del quiste raramente está indicada. PATOLOGÍA ÓSEA

¶ Osteonecrosis aséptica Se deben diferenciar las ONA primarias y las secundarias, antes confundidas pero que presentan características muy diferentes (cuadro XXI). La ONA primaria de la rodilla suele ser condílea y afecta al cóndilo interno en casi todos los casos. La afectación del platillo tibial interno es muy rara. La ONA se manifiesta típicamente como una gonalgia mecánica, pero con despertares nocturnos frecuentes al

14 Radiografía: osteonecrosis primaria del cóndilo interno.

principio de la enfermedad. El dolor se localiza por delante del cóndilo femoral interno y empeora con rapidez. La presión sobre el cóndilo interno (con rodilla flexionada a 120º) provoca dolor intenso. Puede aparecer derrame articular de origen mecánico. El examen de laboratorio no muestra datos inflamatorios. El diagnóstico se realiza gracias a las técnicas de imagen. Las radiografías convencionales son normales durante mucho tiempo y sólo tras 2-3 meses aparece la imagen típica de osteonecrosis condílea (fig. 14): radiotransparencia subcondral rodeada de un ribete esclerótico. Al final de la evolución puede observarse un aplanamiento del cóndilo debido a un colapso de la zona necrótica. En cuanto a las causas de las ONA, llamadas «primarias» del cóndilo interno, en la actualidad se admite la hipótesis de una fractura de esfuerzo favorecida por factores de hiperpresión o de fragilidad ósea [34]. Los factores de riesgo son la edad y el varo de rodilla. En este contexto estarían las ONA posmeniscectomía, descritas tras meniscectomía interna en personas de edad avanzada. El inicio precoz de la actividad de carga sobre la rodilla podría desempeñar un papel debilitador del hueso y provocar esta complicación [24]. Clásicamente, en las ONA secundarias se observan opacidades heterogéneas en volutas de humo en las regiones metafisoepifisarias de la rodilla. La afectación metafisaria raramente es sintomática, mientras que la condílea es causa de dolor en caso de evolución desfavorable. A menudo, la afectación es bilateral del cóndilo interno y externo. En los dos tipos de ONA, la RM resulta la exploración más fiable para la detección precoz, mientras que las radiografías son normales o no muestran más que hallazgos insignificantes propios de la edad (gonartrosis, condrocalcinosis). La RM muestra una zona hipointensa en 21

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Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

T1 e hiperintensa en T2, que corresponde al foco de necrosis; en ocasiones está rodeado de un ribete hipointenso en T1 y T2 (banda fibrosa perilesional). Al principio, esta imagen se acompaña de edema condíleo en forma de hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2. Si no se realiza RM, la gammagrafía ósea permite sospechar precozmente el diagnóstico, mostrando una hipercaptación condílea intensa, más o menos localizada en el cóndilo pero inespecífica que no permite su diferenciación de una algodistrofia o de una fractura de esfuerzo. Por otra parte, la gammagrafía permite detectar otros focos necróticos en las ONA secundarias. La repetición de las radiografías propone un diagnóstico más tardío. La evolución es variable y depende, sobre todo, de la extensión de la necrosis, de su localización en zonas de carga, del grado de pérdida del eje frontal, de la etiología y de la precocidad en la descarga del miembro inferior. En caso de necrosis que respete la zona de carga o de necrosis de pequeño tamaño que sean tratadas rápidamente mediante descarga con muletas, la curación clínica puede ser rápida. En caso contrario, la evolución suele tender a un hundimiento del contorno condíleo, con aparición de una artrosis secundaria grave que genera dolores crónicos. El tratamiento consiste en la descarga precoz del miembro inferior durante más de 4 semanas, asociada a la prescripción de analgésicos, incluso antiinflamatorios. En una fase tardía, el tratamiento es el de la gonartrosis, realizando, si es posible, una osteotomía valguizante en el individuo joven a fin de descargar el compartimento afectado. Sin embargo, a menudo es preciso recurrir a una prótesis articular, cuando la deformación condílea y las molestias funcionales son importantes.

¶ Osteocondritis Esta necrosis ósea subcondral, de origen probablemente isquémico (como algunas ONA), afecta sobre todo a adolescentes. La osteocondritis afecta preferentemente a la rodilla, a nivel del cóndilo. Se han descrito afectaciones rotulianas. En un 20% de los casos, la afectación es bilateral. Evolución La evolución es diferente si la osteocondritis aparece antes o después del cierre de la placa de crecimiento [23]: – antes de los 12 años, cuando los cartílagos de unión no están todavía fusionados, el pronóstico suele ser favorable. El secuestro (localizado en la zona condílea posterior que no soporta carga) permanece estable en el lecho lesional si el cartílago está indemne, y es asintomático; – en el adolescente con el cartílago femoral fusionado, la osteocondritis evoluciona a menudo hacia una disección del secuestro óseo (osteocondritis disecante). Sin tratamiento, el secuestro tiende a desprenderse por ruptura del cartílago que recubre la zona necrosada, y se libera a la cavidad articular un gran fragmento osteocartilaginoso que se comporta como un cuerpo libre intraarticular. Este tipo de osteocondritis suele ocasionar artrosis. Clínica y técnica de diagnóstico por imágenes Clínicamente, el adolescente se queja de gonalgia intermitente con episodios de derrame articular, y a veces con bloqueos articulares muy típicos. La presión sobre el cóndilo puede provocar dolor, y en ocasiones el cuerpo libre llega a ser palpable en el receso infracuadricipital o en los recesos condíleos. 22

Aparato locomotor

El diagnóstico es radiológico, con la imagen típica de un secuestro óseo denso ovalado en el seno de un lecho lesional condíleo o libre en la articulación. La RM y la artrotomografía confirman la lesión y, sobre todo, valoran el estado del cartílago adyacente y la estabilidad del fragmento con objeto de determinar la estrategia terapéutica. Tratamiento Depende de la etapa evolutiva de la osteocondritis, de su localización en zona de carga o no, y de la edad del niño [8]: – antes del cierre de los cartílagos de unión, cuando el secuestro permanece fijo con un cartílago indemne, basta con el control y el cese de las actividades deportivas. Si persisten las molestias y el secuestro se encuentra en una zona de carga, se plantea una fijación artroscópica o la realización de perforaciones transcondrales; – en el adolescente más mayor o en el adulto se plantea realizar con rapidez una fijación para limitar la evolución artrósica; – cuando el secuestro se halla libre en la articulación, la extirpación artroscópica ofrece buenos resultados a corto plazo. Si la lesión se encuentra en una zona de carga, el riesgo de artrosis justificaría un injerto osteocondral.

¶ Algodistrofía La algodistrofia de rodilla se sospecha ante la asociación de un cuadro clínico inicial de tipo inflamatorio que contrasta con exámenes de laboratorio no inflamatorios y un líquido articular de tipo mecánico. Afecta a adultos, a veces de manera espontánea, aunque lo más frecuente es que aparezca tras un traumatismo incluso menor (por agotamiento, movimiento en falso). La gonalgia aparece de forma rápida, con una fase inicial caliente que incluye dolor muy intenso de toda la rodilla, permanente (día y noche), muy invalidante y que puede impedir tanto la movilización de la rodilla como la deambulación. Pueden existir signos vasomotores locales pero no sistémicos. La rodilla se encuentra aumentada de tamaño, caliente e hipersensible a la exploración. Puede aparecer derrame articular (ocasionalmente difícil de objetivar en una rodilla empastada). La punción articular obtiene un líquido mecánico paucicelular (< 1.500 células/mm 3 con menos de un 50% de leucocitos polimorfonucleares). En ocasiones, la fase caliente inicial es muy discreta y el cuadro clínico de entrada mecánico. Tras un intervalo variable de algunas semanas a varios meses aparece la fase fría, que se manifiesta por dolores mecánicos, una rodilla normal o fría a la exploración, rigidez articular y ausencia de derrame articular. El examen de laboratorio es normal, sin hallazgos inflamatorios a lo largo de la evolución. Las radiografías convencionales (comparativamente con el lado sano) son normales durante mucho tiempo. Tras 1 o 2 meses de evolución aparece la imagen clásica de «osteoporosis regional» con desmineralización heterogénea de aspecto difuso, salpicada o moteada. Es importante observar que la interlínea articular se conserva. Cuando las radiografías siguen siendo normales y existen dudas diagnósticas, es necesario recurrir a la gammagrafía ósea, y a veces a la RM, que objetivan hipervascularización regional. La gammagrafía ósea muestra de forma precoz una hipercaptación intensa de la rodilla, muy sugerente cuando

Aparato locomotor

Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

se afecta de forma difusa o, si es multifocal, con afectación concomitante de la cadera o del pie ipsolateral. Existen formas parciales limitadas particularmente a un cóndilo femoral y que, en ocasiones, migran al compartimento opuesto [29]. La gammagrafía puede ser inespecífica en caso de afectación localizada, o incluso puede mostrar una zona de hipocaptación (niños, formas frías). La RM es útil para contrastar con otra lesión ósea como una ONA o una fractura de esfuerzo. La RM muestra edema medular heterogéneo, más o menos extenso, en forma de una zona difusa de hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2. Se asocia con inflamación de tejidos blandos, y a veces con derrame articular. En ocasiones, demuestra una causa subyacente de algodistrofia (fisura de esfuerzo, lesión meniscal). La algodistrofia evoluciona hacia la curación entre 6 y 18 meses, a menudo sin secuelas. A veces puede persistir una rigidez con dolor mecánico crónico como secuela. El tratamiento es aleatorio y su eficacia difícil de precisar en la literatura, teniendo en cuenta la evolución resolutiva espontánea de este trastorno. Trata de limitar el dolor y evitar la rigidez de la rodilla. En la fase caliente inicial se emplean los analgésicos y el reposo de la extremidad inferior con muletas, asociados a una ligera rehabilitación en piscina. La calcitonina se prescribe de forma precoz a pesar de su eficacia inconstante y de no haber sido validada por estudios controlados satisfactorios. Se prescriben dosis elevadas (50 a 100 U) según un esquema habitual que incluye una inyección intramuscular o subcutánea al día durante 15 días, y más tarde tres veces por semana durante 2 o 3 semanas. La mala tolerancia a la calcitonina suele limitar su utilización. En ocasiones, una infiltración con corticoides resulta eficaz para el componente inflamatorio del dolor. En los casos resistentes a estos tratamientos clásicos se pueden emplear otras opciones terapéuticas, de cualquier modo empíricas: inyecciones de bifosfonatos como el pamidronato [11], que han sido objeto de prometedores estudios pero no aleatorizados. Los betabloqueantes tienen una eficacia inconstante. Los bloqueos regionales intravenosos con buflomedil pueden resultar útiles (a razón de 3 bloqueos con algunos días de intervalo) si se realizan precozmente, a partir del momento en que falla la calcitonina. En la fase fría, el tratamiento se basa en los analgésicos y, sobre todo, en la rehabilitación progresiva y suave, con movilización pasiva, estiramientos, hidroterapia y fisioterapia para combatir las alteraciones vasomotoras y la rigidez.

¶ Fracturas de esfuerzo Habitualmente no son detectables en las radiografías y curan con rapidez si se realiza descarga de la extremidad. Antes de ser individualizadas mediante la RM, las fracturas de esfuerzo de la rodilla se han asimilado por error como «tendinitis de la pata de ganso» o confundidas con la ONA y la algodistrofia. La afectación del platillo tibial interno es la más frecuente, seguida por el cóndilo femoral interno [28] y, por último, por el compartimento femorotibial externo. Se distinguen dos tipos de fractura de esfuerzo: la fractura por fatiga, que aparece en un hueso no debilitado como consecuencia de un esfuerzo poco habitual (sobre todo deportivo en un individuo joven) o de microtraumatismos (rodilla en varo, sobrepeso), y la fractura por insuficiencia ósea, que aparece en un hueso osteoporótico de forma espontánea o por traumatismo menor en personas de edad avanzada.

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RM: fractura de esfuerzo del cóndilo interno.

Este diagnóstico se debe sospechar ante un dolor mecánico de la rodilla, bien localizado, tras una sobrecarga articular o de manera espontánea ante una osteoporosis ya conocida. El cuadro típico es el de una fisura del platillo tibial interno. La gonalgia, localizada en el compartimento interno, se desencadena con el apoyo de la extremidad. Muy pronto, la molestia funcional llega a ser importante y dificulta la deambulación. La exploración física muestra un dolor intenso a la presión y a la percusión ósea de la parte anterior del platillo tibial interno, por debajo de la interlínea femorotibial interna. Este hecho contrasta con una movilización casi normal de la rodilla. En ocasiones existe derrame articular, de tipo mecánico. Se puede observar una discreta inflamación de los tejidos blandos suprayacentes. Al principio, las radiografías son normales y habitualmente lo siguen siendo a lo largo de toda la evolución. De forma ocasional, semanas más tarde, aparece una banda de osteocondensación horizontal en el seno del platillo tibial que indica el diagnóstico. Esta imagen corresponde a la formación del callo de fractura y puede desaparecer con posterioridad. Los exámenes de laboratorio no muestran hallazgos inflamatorios. La valoración del metabolismo fosfocálcico, completado mediante densitometría ósea, busca la existencia de signos que indiquen una osteopatía fragilizante (osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo). El diagnóstico precoz de la fractura se basa en la gammagrafía ósea y en la RM. La gammagrafía ósea muestra una intensa hipercaptación del platillo tibial, a menudo difusa e inespecífica, aunque puede ser lineal horizontal, muy evocadora del diagnóstico. La RM es más efectiva; muestra el trazo de fractura como una línea horizontal hipointensa en T1 y en T2, a menudo rodeada de edema óseo hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 y ocasionalmente acompañada de edema articular (fig. 15). En los casos de fractura de esfuerzo del cóndilo interno, la diferenciación con una ONA puede resultar complicada cuando el trazo de fractura es curvilíneo y limitado al hueso subcondral [37]. Por otro lado, puede ser difícil diferenciarla de una algodistrofia en las formas con edema difuso que enmascararían el trazo de fractura. La tomografía computarizada puede resultar interesante para descubrir el trazo de fractura y establecer el diagnóstico. La evolución de las fracturas de esfuerzo suele ser hacia la curación rápida sin secuelas si se descarga la extremidad con muletas durante algunas semanas, y se administran analgésicos. En aquellos casos en los que el dolor sigue siendo intenso, se utiliza de forma habitual la calcitonina, por analogía con los aplastamientos vertebrales, aunque no se ha validado su utilización en las fracturas periféricas. Si no se descarga la extremidad, la evolución puede ser desfavorable, con aparición de una ONA que se acompaña 23

Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

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a menudo de hundimiento del hueso subcondral. En estas formas, es preciso recurrir con rapidez a una cirugía protésica.

Aparato locomotor

16 Artroscopia: lesión traumática del menisco interno.

¶ Tumores óseos La rodilla es una localización frecuente de tumores óseos. Las técnicas de diagnóstico por imágenes continúan siendo las principales herramientas (radiografías convencionales, TC). La RM resulta útil, sobre todo, para determinar el carácter invasivo del tumor y su extensión. El principal tumor óseo benigno de rodilla causante de dolor es el osteoma osteoide, en el que habrá que pensar ante un individuo joven, con dolor nocturno calmado con aspirina y, en ocasiones, con derrame articular mecánico. La gammagrafía ósea es un buen método de detección en aquellos casos en los que la radiografía convencional parece normal. La tomografía computarizada sugiere el diagnóstico, que se confirma mediante biopsia-exéresis. Debe recordarse el carácter destructivo de la exéresis tumoral quirúrgica en la rodilla; por ello, es importante realizar punción-biopsia-exéresis del osteoma mediante trocar guiado por tomografía. En la rodilla, pueden aparecer otros tumores, benignos o malignos, que se estudian mediante tomografía computarizada. PATOLOGÍA MENISCAL

Las lesiones meniscales son muy frecuentes. Conviene diferenciar las lesiones traumáticas sobre un menisco sano, exclusivas de pacientes jóvenes, habitualmente deportistas, y las que aparecen sin ningún traumatismo de importancia, lo que manifiesta ruptura sobre un menisco degenerado y frágil. Al margen de estos dos grupos, se han de mencionar las lesiones sobre meniscos congénitamente anormales (menisco discoide en particular).

¶ Lesiones meniscales traumáticas Entran dentro del contexto de «esguinces de rodilla». Una lesión aislada de un ligamento lateral corresponde a un esguince benigno. En un estadio más avanzado se puede asociar una lesión meniscal. La asociación de una lesión del pivote central (LCA en particular) indica un esguince grave. Es indispensable realizar un diagnóstico lesional preciso, ya que éste orientará toda estrategia terapéutica [49] (que no será tratada en este artículo). Una lesión meniscal también puede deberse a una inestabilidad crónica no tratada de la rodilla. En efecto, la lesión del pivote central permite un movimiento anteroposterior y rotatorio excesivo, muy dañino para el menisco. Lesiones meniscales internas Para la mayoría de autores son verticales. Según la clasificación de Trillat [49] empiezan en el segmento posterior (estadio I). Pueden ser transfixiantes o afectar sólo a una parte del espesor meniscal (fig. 16). Pueden extenderse hacia adelante, aunque el segmento anterior nunca se afecta de modo aislado. Una lesión extensa provoca un asa de cubo (estadio II). Este asa puede luxarse o incluso quedar atrapada en la escotadura articular (estadio III), puede romperse por su centro o por uno de sus extremos. Una lesión poco extensa pero rota origina una lengüeta. La lesión vertical puede asentar en la zona periférica (zona roja-roja de Arnoczky [2]) ; en ese caso, se trata de una desinserción meniscal. Puede asentar en una zona todavía 24

vascularizada del menisco (zona roja-blanca) o en la zona no vascularizada (zona blanca-blanca). El tratamiento debe ser conservador [21]: abstención terapéutica, meniscectomía artroscópica conservadora y, más raramente, si es posible, sutura meniscal. Las indicaciones varían según el tipo de ruptura meniscal, su localización en una zona vascularizada o no, las lesiones asociadas (LCA ++, cartílago), la edad y la actividad del paciente. Lesiones meniscales externas Se pueden clasificar en verticales (las más frecuentes), oblicuas, radiales o transversales, y en separaciones horizontales. Las lesiones meniscales traumáticas pueden ser aisladas, aunque con mayor frecuencia se encuentran asociadas a lesiones ligamentosas. Las lesiones transversales u horizontales pueden acompañarse de un quiste meniscal externo. El menisco discoide es una malformación congénita rara del menisco externo, sintomática algunas veces (chasquido y resalto en la interlínea externa durante la extensión).

¶ Lesiones meniscales degenerativas [5, 14] Aparecen sin ningún traumatismo sobre un tejido meniscal degenerado y se asocian de forma inconstante con la artrosis. Se observan lesiones horizontales, lesiones radiales y lesiones complejas. Las lesiones radiales son muy particulares por su localización (en la unión entre el segmento medio y el posterior), su forma (radial ligeramente oblicua) y sus circunstancias de aparición. Clasificación anatómica (fig. 17A): – Tipo I: meniscosis. Alteración del menisco sin solución de continuidad: se encuentra aplanado, sin brillo pero sin ninguna ruptura ni inestabilidad. – Tipo II: se caracteriza por la presencia de depósitos cálcicos en su superficie y en su interior (meniscocalcinosis). – Tipo III: el menisco presenta una disección horizontal en hoja de libro. – Tipo IV: en la forma más característica (tipo IVa), se trata de una fisura radial ligeramente oblicua que parte del borde axial (en la unión entre el tercio medio y el tercio posterior) y se dirige hacia el borde periférico (fig. 17B). También existe el tipo IVb, donde la fisura se continúa con un trazo de separación bastante cerca del borde axial, liberando una lengüeta móvil a la palpación (fig. 17 C). – Tipo V: lesión compleja que se escapa a cualquier descripción. Sólo se encuentra raramente fuera de la artrosis. La clasificación de la RM es interesante, pues resalta la degeneración meniscal antes de que aparezca cualquier fisura y permite comprender mejor el concepto de lesión meniscal degenerativa. Se clasifica en (fig. 18):

Diagnóstico y tratamiento de la rodilla dolorosa

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II

I

* B

III

* C

17 Clasificación anatómica de las lesiones meniscales degenerativas. A. Ejemplo de lesión meniscal degenerativa tipo IVa. B. Ejemplo de lengüeta meniscal degenerativa tipo IVb.

IVa

* AV

IVb

La artroscopia, realizada sólo cuando se plantea realizar meniscectomía, confirma la lesión meniscal (fig. 17B, C). grado 1

18

grado 2

grado 3

Clasificación RM de las lesiones meniscales.

– grado 1: hiperintensidad de señal intrameniscal de forma globular que no alcanza los bordes del menisco; – grado 2: hiperintensidad de señal lineal intrameniscal que no alcanza los bordes del menisco; – grado 3: hiperintensidad de señal que alcanza los bordes del menisco de forma lineal (3a) o globular (3b). Sólo el grado 3 corresponde a la fisura abierta.

¶ Ruptura atraumática sobre un menisco interno degenerativo Clínica Esta forma clínica merece ser detallada debido a su frecuencia y a sus consecuencias terapéuticas. Afecta a varones en dos tercios de los casos (mientras que la gonartrosis es más común en la mujer), raramente obeso, con una edad media de 56 años que tiene una profesión de riesgo o practica alguna actividad deportiva. El dolor puede aparecer con bastante rapidez tras un sobreesfuerzo articular. Una circunstancia frecuente es el mantenimiento de una posición agachada durante mucho tiempo. Se localiza internamente, de forma mecánica, aunque puede aparecer por la noche con los cambios de posición. No existen bloqueos, pero en ocasiones existe sensación de bloqueo o seudobloqueos. En la exploración física el derrame es inconstante. Existe un punto doloroso sobre la interlínea interna, más posterior que en la gonartrosis. Técnicas de diagnóstico por imagen Las radiografías son normales o muestran un mínimo pinzamiento de la interlínea en la proyección en «schuss». La artrografía debe incluir numerosos cortes posteriores; el carácter radial de la lesión hace que se pueda obviar si los cortes pasan por delante y por detrás de la ruptura meniscal. La RM también muestra la lesión, y en este grupo de edad presenta la ventaja de descartar una posible necrosis del cóndilo interno.

Tratamiento Merece la pena intentar el tratamiento médico (que incluye infiltraciones, especialmente perimeniscales), pero sin duda es en la lesión meniscal degenerativa tipo IV en la que los resultados son peores. En estos casos, la meniscectomía parcial interna que reseca la porción lesionada e inestable ofrece buenos resultados clínicos con un retroceso mínimo de 6 años [14]. El riesgo de artrosis tras una meniscectomía, incluso parcial, es importante. Por tanto, se debe limitar la indicación de meniscectomía a las lesiones inestables tipo IV y no dudar en dejar las demás lesiones meniscales degenerativas, ya que el menisco sigue siendo funcional. PATOLOGÍA LIGAMENTOSA

Los esguinces de rodilla aparecen en un contexto postraumático, a menudo por un mecanismo de rotación o lateralidad. La anamnesis y la exploración física cuidadosa (explicadas anteriormente) permiten, con frecuencia, un diagnóstico lesional preciso. La afectación incluye los ligamentos periféricos (el más común es el LLI), el pivote central (LCA sobre todo y, más raramente, LCP), las estructuras capsulares, ligamentosas y tendinosas posteroexternas (PAPE: punto de ángulo posteroexterno) o, a veces, posterointerno (PAPI). A menudo, un esguince de rodilla combina múltiples lesiones meniscoligamentosas (tres o cinco lesiones). El esguince del LLI es el más frecuente de los esguinces benignos de rodilla. Se origina por un mecanismo de valgo forzado. Puede tratarse de una simple elongación o de una ruptura de uno o de los dos fascículos del LLI. El dolor se localiza en el compartimento interno, provocado por la flexión en valgo de la rodilla. En la exploración física, el dolor aparece habitualmente en la inserción proximal del LLI, por encima de la interlínea. En principio no existe derrame articular, aunque es posible que aparezca más tarde. Se puede buscar la existencia de una laxitud lateral interna en flexión-valgorotación externa, indicando una ruptura de los dos fascículos del LLI. En ausencia de ruptura asociada del LCA, no existe laxitud anteroposterior, laxitud lateral interna en extensión, ni resalto rotatorio. No se debe confundir una 25

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actitud antálgica en flexo con un bloqueo por lesión meniscal. Las radiografías son normales. En una etapa tardía puede aparecer calcificación paracondílea interna por delante de la inserción proximal del LLI (síndrome de Pellegrini-Stieda). La ecografía confirma la afectación del LLI en caso de duda. Habitualmente, el tratamiento es médico (reposo deportivo, AINE, aplicación de hielo, vendaje, fisioterapia y rehabilitación precoz). Las indicaciones quirúrgicas son muy raras (rupturas distales). La infiltración con corticoides sólo está indicada en caso de dolor persistente en relación con un síndrome de PellegriniStieda o un síndrome de Palmer (retracción cicatricial del LLI). El esguince del LCA es el más frecuente de los esguinces graves de la rodilla. Se produce por un movimiento de rotación con la rodilla flexionada (en rotación interna o externa) (deportes de pivote), o por una patada al aire. Es muy sugerente del diagnóstico la hinchazón inmediata de la rodilla (hemartros a la punción). En la exploración se debe buscar inestabilidad funcional de la rodilla. La laxitud del LCA se objetiva

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inmediatamente en la exploración mediante el test de Lachman positivo (tope blando) y la existencia de un resalto rotatorio interno. En la radiografía, se ha de buscar la existencia de un arrancamiento de la espina tibial, lo que resulta raro. El tratamiento inicial es funcional. Una inmovilización inmediata con vendaje de la rodilla permite la cicatrización de las lesiones periféricas frecuentemente asociadas. La aplicación de hielo, los AINE y la fisioterapia se utilizan con fines analgésicos. En caso de ruptura del LCA no existe, en principio, indicación quirúrgica urgente, salvo en caso de arrancamiento de la espina tibial que deberá ser reinsertada. Tras 3 semanas de reposo se volverá a realizar un estudio lesional de la rodilla, recurriendo de manera ocasional a la RM. La artroscopia está indicada en caso de lesión meniscal inestable o de cuerpo libre osteocondral. La rehabilitación precoz trata de estabilizar la rodilla en todos los casos. La elección entre un tratamiento funcional y una ligamentoplastia (quirúrgica o artroscópica) es complicada; existen numerosas y muy discutidas técnicas. Las indicaciones terapéuticas dependen de numerosos factores (edad, deporte practicado y nivel deportivo, inestabilidad crónica, motivación, lesiones asociadas, etc.).

Cualquier referencia a este artı´culo debe incluir la mencio´n del artı´culo original: Legré V et Boyer T. Diagnostic et traitement d’un genou douloureux. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-325-A-10, 2003, 27 p

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