Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant

Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant

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ARTICLE IN PRESS

Journal de pédiatrie et de puériculture (2017) xxx, xxx—xxx

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ARTICLE EMC

Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant夽 T. Lamireau ∗, R. Enaud Unité de gastroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital des Enfants, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France

MOTS CLÉS Diarrhée ; Diarrhée chronique ; Maladie inflammatoire chronique ; Infection bactérienne ; Allergie alimentaire ; Maladie cœliaque ; Mucoviscidose ; Maladie de Cohn ; Colopathie fonctionnelle

Résumé La diarrhée chronique est un motif fréquent de consultation en pédiatrie, posant essentiellement le problème de son étiologie. La cause la plus fréquente est la colopathie fonctionnelle qui débute généralement dans la deuxième année par une diarrhée motrice sans retentissement nutritionnel. Des selles graisseuses et nauséabondes évoquent une insuffisance pancréatique externe dont l’étiologie principale est la mucoviscidose. Les principales causes de malabsorption intestinale sont représentées par la maladie cœliaque débutant généralement après 6 mois, l’allergie aux protéines du lait de vache à début plus précoce, les infections parasitaires, la maladie de Crohn du grêle chez l’enfant plus grand. En cas de selles acides, il faut évoquer une diarrhée par fermentation qui peut révéler une intolérance congénitale à certains sucres. Les diarrhées sécrétoires liées à des tumeurs sont exceptionnelles. Plus fréquentes sont les colites inflammatoires, responsables de selles glairosanglantes, qui peuvent être dues à une allergie alimentaire, une infection bactérienne ou parasitaire, ou une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. © 2017 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

夽 Grâce au partenariat mis en place en 2010 entre le Journal de Pédiatrie et de Puériculture et l’EMC, les articles de cette rubrique sont issus des traités EMC. Celui-ci porte la mention suivante : T. Lamireau* , R. Enaud. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant EMC — Pédiatrie — Gastroentérologie 2015 [Article 4-014-P-10]. Nous remercions l’auteur qui a accepté que son texte, publié initialement dans les traités EMC, puisse être repris ici. ∗ Auteur correspondant.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003 0987-7983/© 2017 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003

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T. Lamireau, R. Enaud

Introduction

Évaluer son retentissement

La diarrhée chronique est un motif fréquent de consultation en pédiatrie. Alors que la déshydratation demeure le risque essentiel de toute diarrhée aiguë en particulier chez le nourrisson, la diarrhée chronique pose au praticien le problème de son étiologie. La démarche diagnostique comporte trois étapes : confirmer la réalité de la diarrhée chronique, apprécier son retentissement et en rechercher l’étiologie. Dans la plupart des cas, l’interrogatoire, l’examen clinique, au besoin complétés par quelques examens biologiques simples, permettent une orientation étiologique.

Cette étape est essentielle pour orienter ensuite vers une étiologie fonctionnelle ou vers une cause organique qui peut retentir sur le développement psychomoteur ou somatique de l’enfant. Elle repose sur un examen clinique attentif et l’établissement des courbes de croissance.

Démarche diagnostique Confirmer la réalité de la diarrhée chronique La diarrhée est généralement définie comme une anomalie de la fréquence, de la consistance ou du volume des selles. Le plus souvent, la diarrhée est rapportée par les parents comme une augmentation de la fréquence des selles qui doit être interprétée en fonction de l’âge et du type d’alimentation [1,2]. Un nourrisson allaité au sein a généralement une selle par tétée, mais il peut en avoir moins fréquemment, jusqu’à une selle par semaine. Au lait artificiel, la fréquence varie de une à quatre selles par jour, puis de une à deux par jour après l’âge de 1 an. Parfois, c’est leur aspect (hydriques, liquides, graisseuses, glairosanglantes), ou leur volume qui inquiète. L’élément le plus objectif pour authentifier une diarrhée chronique est certainement le poids des selles, au mieux mesuré sur trois jours, mais il est difficile à obtenir notamment chez le nourrisson. Le poids moyen des selles d’un nourrisson est d’environ 5 à 10 ml/kg par jour, variant de 20 g par jour à l’âge de 1 mois à 60 g par jour à 1 an [3]. Chez l’enfant de 3 ans, les selles représentent 80 g par jour et chez un adulte 100 à 200 g par jour (1 à 3 ml/kg/j). En pratique, on retient souvent comme définition de la diarrhée l’existence de selles trop molles ou en nombre supérieur à trois par jour. Dans un premier temps, il est important d’éliminer une fausse diarrhée de l’enfant constipé [4]. Celle-ci se manifeste par des selles liquides mais peu volumineuses, parfois émises dans la culotte. L’alternance avec des selles dures et la présence d’un fécalome à la palpation abdominale ou au toucher rectal redressent le diagnostic. La radiographie d’abdomen sans préparation peut aider en montrant un fécalome rectal difficile à mettre en évidence cliniquement. Le caractère chronique de la diarrhée est authentifié lorsque celle-ci dure depuis plus de trois à quatre semaines. L’évolution n’est pas toujours d’un seul tenant, et c’est le caractère récidivant de la diarrhée qui fait porter le diagnostic de diarrhée chronique. Celle-ci peut être au second plan derrière des symptômes digestifs ou extradigestifs, des troubles de la croissance staturopondérale, ou des signes de carence nutritionnelle, et doit alors être recherchée par un interrogatoire minutieux.

Retentissement nutritionnel Le retentissement nutritionnel s’apprécie cliniquement sur : • la stagnation ou la perte pondérale qui est précisée par l’évolution sur la courbe de poids ; • l’évaluation de la dénutrition : perte de masse grasse (pannicule adipeux, pli cutané tricipital), perte de masse maigre (amyotrophie, rapport périmètre brachial sur le périmètre crânien), indice de masse corporelle (poids/taille2 ), rapport poids sur poids idéal pour la taille ; • la recherche de signes carentiels chroniques : anomalies des phanères, œdèmes, signes d’anémie (pâleur, tachycardie, souffle cardiaque anorganique), signes de rachitisme (exceptionnels).

Retentissement sur le développement psychomoteur et le comportement Chez le nourrisson, on recherche une hypotonie, un retard des acquisitions qui peuvent être liés au déficit nutritionnel. Des modifications du comportement à type d’apathie, de perte de l’activité ludique chez un enfant qui devient grognon et triste orientent vers certaines pathologies comme la maladie cœliaque.

Retentissement sur la croissance et développement pubertaire L’établissement des courbes de croissance est primordial. La courbe de poids peut être normale, montrer un infléchissement progressif ou une cassure franche avec amaigrissement. En cas de retentissement sur la courbe de taille, l’infléchissement survient après la cassure de poids et indique en général des troubles anciens. Chez le grand enfant et l’adolescent, l’évaluation du stade pubertaire par les scores de Tanner est importante.

Rechercher son étiologie Les éléments essentiels d’orientation étiologique sont l’âge de l’enfant, chez le nourrisson l’histoire diététique, le type de diarrhée, les signes associés et les antécédents.

Âge L’âge est essentiel car certaines pathologies ont un début néonatal, d’autres s’expriment chez le nourrisson, et certaines se voient plus volontiers chez l’enfant plus grand.

Histoire diététique Chez le nourrisson, il est important de préciser le type d’alimentation lactée (allaitement au sein ou artificiel), la date de début et les modalités de la diversification alimentaire, l’âge d’introduction de certains aliments (protéine

Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003

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Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant du lait de vache, gluten). L’interrogatoire précise les relations dans le temps entre ces modifications de l’alimentation et l’apparition des troubles digestifs, l’effet d’éventuels régimes d’exclusion entrepris. Il faut souligner que de tels régimes ne doivent pas être entrepris sans diagnostic précis.

Type de diarrhée L’interrogatoire, l’aspect des selles et éventuellement leur analyse biochimique permettent de distinguer différents types de diarrhée [1]. Il faut souligner que ces mécanismes peuvent être intriqués : • les diarrhées par maldigestion globale sont caractérisées par des selles volumineuses, pâteuses ou molles, décolorées, d’aspect graisseux, souvent nauséabondes. Leur analyse biochimique montre une stéatorrhée massive (20 à 30 g/j) avec un coefficient d’absorption des graisses effondré (< 70 %), une créatorrhée modérée (1 à 3 g/j). L’effondrement du taux d’élastase-1 fécale est en faveur d’une maldigestion globale d’origine pancréatique ; • les diarrhées par malabsorption intestinale se traduisent par des selles molles ou semi-liquides ayant l’aspect de « bouse de vache ». L’abdomen est souvent météorisé, le retentissement sur l’état nutritionnel est variable selon l’ancienneté et le degré de malabsorption. L’analyse des selles montre une stéatorrhée moins importante (5 à 10 g/j) qu’en cas de maldigestion, et la créatorrhée est modérée (1 à 2 g/j) ; • les diarrhées de fermentation entraînent des selles liquides et acides dont le volume est grossièrement proportionnel aux quantités de sucre ingéré, qui disparaissent au repos digestif. L’analyse des selles montre un pH inférieur à 5 et la présence de sucres réducteurs ® (Clinitest ). En revanche, il n’y a pas de stéatorrhée ni de créatorrhée ; • les diarrhées sécrétoires sont caractérisées par des selles très abondantes et liquides qui persistent au repos digestif. L’analyse des selles montre une concentration très élevée en électrolytes (Na [sodium], Cl [chlore], K [potassium]) et un retentissement sur l’ionogramme sanguin est fréquent ; • la diarrhée des colites est faite de selles peu volumineuses mais fréquentes, hétérogènes, parfois afécales, contenant des glaires et du sang. Il existe souvent de la fièvre et des douleurs abdominales, soulagées par l’exonération. L’examen des selles montre, s’il est pratiqué, une créatorrhée alors que l’excrétion des lipides est normale.

3 n’est a priori nécessaire et le diagnostic de colopathie fonctionnelle (toddler’s diarrhea des Anglo-Saxons) est le plus probable ; • la diarrhée s’accompagne d’une cassure de la courbe de poids : un bilan complémentaire est indispensable pour préciser le retentissement nutritionnel et rechercher une cause organique ; celui-ci est orienté en fonction du contexte ou du type de diarrhée.

Colopathie fonctionnelle C’est la cause la plus fréquente de diarrhée chronique chez le nourrisson [5—7]. Il s’agit d’une diarrhée motrice débutant après l’âge de 6 mois, souvent dans la deuxième année de la vie, touchant plus souvent les garc ¸ons. Elle se manifeste par des selles molles ou liquides, hétérogènes, souvent abondantes, remplissant la couche. Elles peuvent contenir des glaires mais exceptionnellement du sang. La présence fréquente de débris alimentaires témoigne de l’accélération du transit. Les selles sont souvent déclenchées par les repas mais ne surviennent pas la nuit. La première selle matinale est souvent normale, puis suivie de selles de plus en plus liquides au cours de la journée. La diarrhée peut être isolée ou s’associer à des douleurs abdominales, plus rarement des vomissements. Elle évolue volontiers par poussées déclenchées par des erreurs alimentaires (excès d’aliments riches en protéines, d’aliments fermentescibles, de crudités, etc.), une infection oro-rhino-laryngologique, une éruption dentaire, un traitement antibiotique, voire une vaccination. L’élément caractéristique est le contraste entre l’anxiété familiale relatant une diarrhée importante et le parfait état général de l’enfant qui reste tonique et très actif. L’analyse des courbes de croissance confirme l’absence de retentissement nutritionnel, bien qu’une stagnation pondérale puisse se voir notamment en cas de manipulations diététiques intempestives. Devant ce tableau de diarrhée bénigne, aucun examen complémentaire n’est nécessaire et le diagnostic de colopathie fonctionnelle est évoqué. Il faut alors rassurer la famille et entreprendre une prise en charge diététique éventuellement accompagnée de pansements digestifs. Néanmoins, ce diagnostic reste d’élimination et justifie de surveiller l’évolution. En cas de persistance des symptômes ou de retentissement ultérieur sur la croissance, des pathologies spécifiques sont recherchées : intolérance au lactose, parasitose intestinale, entéropathie postinfectieuse, allergie alimentaire, etc.

Signes associés Les signes associés (fièvre, vomissements, toux chronique, signes cutanés, etc.) et certains antécédents (chirurgie néonatale, déficit immunitaire, etc.) peuvent orienter vers des causes particulières.

Principales étiologies Au terme de ce bilan, on peut schématiquement distinguer plusieurs situations : • la diarrhée touche un nourrisson sans aucun retentissement nutritionnel : aucun examen complémentaire

Point fort • La colopathie fonctionnelle est fréquente, se manifestant par une diarrhée chronique chez un jeune enfant en parfait état général et grossissant normalement. • Un ralentissement de la prise de poids peut toutefois se voir en cas de régime trop restrictif. • Aucun examen complémentaire n’est nécessaire. • Rassurer les parents, normaliser l’alimentation pour l’âge, et proposer des pansements digestifs et des probiotiques suffisent généralement.

Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003

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T. Lamireau, R. Enaud

Étiologies orientées par le contexte En cas de diarrhée à début aigu Si le début de la diarrhée est fébrile, une étiologie infectieuse est généralement en cause. La persistance de la diarrhée au décours d’une gastroentérite aiguë peut être liée à la poursuite de l’action d’une bactérie pathogène qui est recherchée par la coproculture, ou au développement d’une entéropathie postinfectieuse [8]. Elle peut également être liée à une intolérance secondaire au lactose [9] qui peut être mise en évidence par un test respiratoire, ou une allergie aux protéines du lait de vache [10] qui est recherchée par le dosage des immunoglobulines E (IgE) spécifiques et des tests cutanés allergiques. Dans les deux cas, la disparition des symptômes après régime d’éviction confirme le diagnostic.

Au retour d’un pays étranger Certaines gastroentérites à germes habituels peuvent être prolongées et particulièrement sévères, entretenues par un cercle vicieux impliquant la malabsorption, la dénutrition et l’infection. Dans d’autres cas, des infections spécifiques sont en cause. L’amibiase est responsable de selles mucopurulentes striées de sang, nauséabondes chez des enfants originaires d’Afrique noire [11]. En endoscopie, des ulcérations en coup d’ongle sont évocatrices mais l’aspect peut être identique à une colite de Crohn [12]. Entamoeba histolytica est parfois difficile à mettre en évidence dans les selles fraîches ou sur les biopsies rectales, et la sérologie peut alors être utile. La tuberculose intestinale est rencontrée particulièrement dans les pays du Maghreb. Elle atteint la région iléocæcale, et le côlon isolément dans 10 à 25 % des cas. Le tableau associe des douleurs abdominales, une diarrhée chronique, une perte de poids, parfois une masse de la fosse iliaque droite, voire même des lésions périnéales. L’échographie, complétée par le scanner abdominal, montre un épaississement des parois intestinales, des sténoses ou fistules [13,14]. L’iléocolonoscopie, ou l’entéroscopie en cas de lésions jéjunales isolées, montre des lésions nodulaires, des ulcérations ou des sténoses très similaires à la maladie de Crohn [15—17]. L’intradermoréaction à la tuberculine n’est positive que dans 70 à 80 % des cas. Le diagnostic est facilité en cas de tuberculose pulmonaire mais celleci n’est présente que dans 20 % des cas, une ascite, ou de volumineuses adénopathies mésentériques [14,18]. La mise en évidence de bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen direct ou après culture des biopsies digestives n’est positive que dans environ 40 % des cas, et la PCR (polymerase chain reaction) pour Mycobacterium tuberculosis sur les biopsies est probablement plus performante.

Les principales causes sont les infections postnatales, voire maternofœtales, et l’allergie aux protéines du lait de vache. En cas de diarrhée sécrétoire, des étiologies plus rares (Fig. 1), souvent génétiques, peuvent être en cause. Leur diagnostic, orienté selon l’évolution après mise à jeun, nécessite une étude attentive de l’histologie intestinale. Si la diarrhée régresse après la mise à jeun, il faut évoquer un déficit congénital en une enzyme ou un transporteur intestinal responsable d’une malabsorption spécifique d’un nutriment précis. Il peut s’agir d’une intolérance congénitale au lactose [19] ou d’une malabsorption du glucose—galactose [20] entraînant une diarrhée acide de fermentation ; d’une malabsorption congénitale des sels biliaires, responsable d’une stéatorrhée importante. Parfois, la diarrhée persiste malgré la mise au repos complet du tube digestif, nécessitant une nutrition parentérale prolongée [21]. En cas de diarrhée aqueuse rebelle dans un contexte d’hydramnios, il faut évoquer une diarrhée sodée ou chlorée congénitale [22] qui est confirmée par l’ionogramme des selles et des urines. En l’absence d’hydramnios, les biopsies intestinales peuvent amener au diagnostic d’atrophie microvillositaire [23], visible après coloration au PAS (periodic acid Schiff) ou en microscopie électronique, ou de dysplasie épithéliale [24]. Un retard de croissance intra-utérin et un syndrome dysmorphique peuvent orienter vers une diarrhée syndromatique [25].

Après chirurgie digestive Après une intervention sur le tube digestif, la survenue d’une diarrhée chronique peut être liée à différents mécanismes : • une malabsorption intestinale globale en cas de résection intestinale étendue, réalisant un syndrome du grêle court. Les données de l’intervention, l’appréciation de la longueur du grêle restant par un transit opaque, des stigmates biologiques de malabsorption (stéatorrhée, vitamine B12 , folates), confirment cette hypothèse ; • une malabsorption des sels biliaires en cas de résection iléale. Ces derniers exercent alors une action irritante sur la muqueuse colique ; • une diarrhée motrice postprandiale en cas de chirurgie gastrique, réalisant un dumping syndrome. L’accélération du temps de transit est authentifiée par sa mesure à l’aide du rouge carmin ; • une pullulation digestive intestinale en cas d’intervention laissant une anse borgne ou en cas de sténose d’une anastomose. Le diagnostic repose sur l’évaluation morphologique (TOGD [transit baryté œsogastroduodénal], transit du grêle), des tests respiratoires au glucose (augmentation de l’hydrogène expiré).

En cas de traitements particuliers En cas de diarrhée sévère débutant dès la période néonatale En cas de diarrhée sévère chez le nouveau-né, le risque de déshydratation, de dénutrition ou d’infection est particulièrement important, réalisant au maximum un tableau d’entérocolite ulcéronécrosante.

Au cours d’un traitement antibiotique, la diarrhée peut être liée à un déséquilibre de la flore intestinale habituelle [26] (diarrhée postantibiotique) ou à la prolifération d’une bactérie pathogène comme Clostridium difficile responsable de colite pseudomembraneuse [27]. La coproculture, l’aspect à la coloscopie et la recherche de toxine de C. difficile dans les selles aident à préciser l’agent en cause.

Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003

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Diarrhée sévère à début néonatal

Mise à jeun

Persistance

Résolution

Coproculture RAST aux PLV + Infection APLV

Début < j5

Début variable

Hydramnios

Diarrhée syndromatique Cytopathie mitochondriale Entéropathie auto-immune CDG syndrome

– Intolérance au lactose ou au glucose/galactose Malabsorption des sels biliaires +



Diarrhée sodée/chlorée congénitale

Atrophie microvillositaire Dysplasie intestinale

Figure 1. Arbre décisionnel. Diarrhée à début néonatal. RAST : radio-allergo-sorbent ; PLV : protéines de lait de vache ; APLV : allergie aux protéines de lait de vache ; CDG : congenital disorders of glycosylation.

Chez un enfant atteint de cancer, certaines chimiothérapies (méthotrexate) ou une radiothérapie abdominale peuvent avoir une action toxique sur la muqueuse digestive, se traduisant par une diarrhée prolongée.

En cas de déficit immunitaire La diarrhée est un symptôme fréquent au cours des déficits immunitaires congénitaux ou acquis [28]. Elle traduit le plus souvent une infection récurrente, persistante ou à germe opportuniste [29], justifiant leur recherche dans les selles ou sur des biopsies réalisées lors d’une coloscopie. Lorsque celle-ci est négative, il faut évoquer la possibilité d’une réaction de greffon contre l’hôte digestive [30], surtout en cas de signes cutanés associés. Le diagnostic repose sur les biopsies rectales. Parfois, les examens histologiques montrent des lésions d’entéropathie chronique non spécifique caractérisée par une atrophie villositaire subtotale associée à un infiltrat inflammatoire [31—33]. Des lésions d’entérocolite associées à des lésions suppuratives périnéales similaires à celles de la maladie de Crohn peuvent se rencontrer au cours des déficits de la phagocytose [34—36]. Devant un tableau de colite chronique, un début très précoce (avant l’âge de 2 ans), des infections récurrentes, une chute du cordon tardive sont des éléments devant faire évoquer un déficit immunitaire.

Étiologies orientées par le type de diarrhée Diarrhées par maldigestion La mucoviscidose [37] est la cause la plus fréquente de maldigestion globale (Fig. 2). L’aspect caractéristique des

selles, le retentissement important sur la croissance et l’existence de troubles respiratoires, à type de toux chronique ou de bronchites à répétition, doivent faire évoquer le diagnostic et faire pratiquer un test de la sueur. Il faut savoir également y penser devant une diarrhée chronique associée à un prolapsus rectal récidivant. Toutefois, la généralisation du dépistage systématique à la naissance rend ces découvertes plus exceptionnelles.

Point fort • La mucoviscidose est responsable d’une diarrhée graisseuse avec infléchissement de la courbe pondérale, chez un jeune enfant présentant des bronchites répétées. • Ce mode de révélation a toutefois quasiment disparu depuis la mise en place du dépistage systématique à la naissance.

Les autres causes d’insuffisance pancréatique externe sont plus rares. Elles peuvent être suspectées devant un taux d’élastase-1 fécale effondré [38] alors que le test de la sueur est normal, et la présence d’un aspect de lipomatose pancréatique à l’imagerie, échographie ou mieux imagerie par résonance magnétique (IRM). La confirmation de l’insuffisance pancréatique exocrine par le dosage des activités enzymatiques est rarement nécessaire. La plus fréquente est le syndrome de Shwachman associant une insuffisance pancréatique externe, une neutropénie éventuellement associée à une anémie et/ou une thrombopénie, et une dysostose métaphysaire [39]. La numération formule sanguine (répétée car les anomalies peuvent être intermittentes) et des radiographies osseuses

Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003

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T. Lamireau, R. Enaud

Malabsorption

Maldigestion

Coproculture Parasitologie des selles

Test de la sueur –

+ Mucoviscidose

Élastase fécale NFS radio-osseuses Génétique Tubage duodénal

Syndromes de Swachman, Johanson-Blizzard, Pearson

Déficit en lipase, colipase, trypsinogène, entérokinase Déficits en sels-biliaires

Figure 2. Arbre décisionnel. Diarrhée par maldigestion. NFS : numération formule sanguine.

sont utiles au diagnostic qui peut être confirmé par la biologie moléculaire. Le syndrome de Johanson-Blizzard, exceptionnel, associe une insuffisance pancréatique et une hypoplasie des ailes du nez [40]. Le syndrome de Pearson est une cytopathie mitochondriale associant insuffisance pancréatique externe et pancytopénie [41]. Son diagnostic est facilité par la recherche des anomalies de l’acide désoxyribonucléique mitochondrial [42]. La maldigestion spécifique d’un type de nutriment peut affecter les lipides, se traduisant par des selles grasses et une stéatorrhée pathologique, ou les protides, avec une créatorrhée pathologique. Le tubage duodénal précise le diagnostic en dosant les composants de la sécrétion biliopancréatique. Une stéatorrhée massive peut révéler un exceptionnel déficit en lipase pancréatique [43] ou en colipase [44]. Un déficit en sels biliaires peut également être en cause, soit par défaut de sécrétion hépatocytaire (déficit en transporteur canaliculaire), soit par défaut d’excrétion biliaire (atrésie des voies biliaires), soit par interruption du cycle entérohépatique (résection iléale, maladie de Crohn iléale, malabsorption congénitale des sels biliaires). En cas de créatorrhée excessive, un déficit congénital en trypsinogène ou en entérokinase [45] peut être en cause.

Diarrhées par malabsorption La forme la plus caractéristique est représentée par la maladie cœliaque [46], dont la fréquence est d’environ un sur 2500 dans cette forme (Fig. 3). La diarrhée apparaît après l’âge de 6 mois, quelques semaines après l’introduction du gluten dans l’alimentation. Le météorisme abdominal et la dénutrition sont souvent marqués, et sont au mieux appréciés en station verticale de profil qui montre un ventre proéminent, la disparition des masses musculaires au niveau des fesses et des cuisses, associés à des plis cutanés. L’impression clinique sera confirmée par la recherche des autoanticorps (IgA antiendomysium, IgA antitransglutaminase) qui sont positifs dans plus de 95 % des cas. En cas de déficit en IgA, plus fréquent chez les sujets cœliaques, les tests sérologiques peuvent être faussement négatifs. La biopsie intestinale confirme le diagnostic en montrant une



+ Entéropathie infectieuse

Anticorps antitransglutaminase Tests cutanés allergiques Calprotectine fécale Biopsie intestinale

< 6 mois

> 6 mois

Grand enfant

APLV

Maladie cœliaque

Maladie de Crohn

Lésions spécifiques de la muqueuse

Entéropathie exsudative Hypo/alpha-bêta-lipoprotéinémie Gastroentérite à éosinophiles Entéropathie auto-immune Maladie des chaînes lourdes alpha

Figure 3. Arbre décisionnel. Principales causes de diarrhée par malabsorption. APLV : allergie aux protéines du lait de vache.

atrophie villositaire totale, associée à une augmentation des lymphocytes intraépithéliaux (Iconosup 7a et b). Le régime sans gluten, qui est prolongé et souvent contraignant, ne doit être débuté qu’après avoir posé avec certitude le diagnostic. La biopsie peut parfois être évitée, après avis spécialisé, dans certaines présentations cliniques typiques associées à des anticorps antitransglutaminase très élevés, supérieurs à dix fois la normale, une positivité des anticorps antiendomysium et la présence du human leucocyte antigen DQ2 ou DQ8. Point fort • Une diarrhée chronique débutant après l’âge de 6 mois, avec météorisme abdominal, anorexie et cassure de la courbe de poids, est évocatrice de maladie cœliaque. • Le coût, la contrainte et la durée du régime sans gluten justifient que le diagnostic de maladie cœliaque soit posé avec certitude. • Celui-ci repose sur la présence d’anticorps antitransglutaminase dans le sérum et de lésions d’atrophie villositaire totale sur la biopsie intestinale. L’allergie aux protéines du lait de vache atteint environ 1 % de la population. Dans sa forme de type IV, elle se manifeste par une diarrhée débutant après l’introduction des biberons de lait artificiel dans l’alimentation, en règle avant l’âge de 6 mois [47]. Un terrain atopique personnel (eczéma, asthme) ou familial (asthme, rhinite, etc.) est souvent présent. Le diagnostic peut être conforté par les IgE spécifiques ou les Prick-tests mais ceux-ci sont rarement positifs, ou surtout les Patch-tests cutanés et la biopsie intestinale qui montre une atrophie villositaire avec infiltrat inflammatoire. Malheureusement, il n’existe pas de test spécifique permettant d’affirmer l’allergie alimentaire, et c’est souvent l’amélioration clinique sous régime d’exclusion et la rechute lors de la réintroduction des protéines du lait de vache qui confirment le diagnostic.

Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003

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Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant

Point fort • L’allergie aux protéines du lait de vache peut se manifester par une entéropathie chronique avec diarrhée et retentissement nutritionnel. • Un terrain atopique personnel ou familial peut orienter. • L’épreuve d’exclusion—réintroduction est souvent l’élément diagnostique déterminant.

La lambliase [48] peut entraîner un tableau pseudocœliaque avec diarrhée et perte de poids. Les parasites sont souvent présents dans les selles mais ils peuvent n’être retrouvés que sur la biopsie intestinale qui montre par ailleurs des lésions d’atrophie villositaire partielle. La persistance de l’infection malgré un traitement approprié peut être liée à une hypo-gamma-globulinémie ou un déficit en IgA sécrétoires. Chez le grand enfant ou l’adolescent, l’existence d’une diarrhée chronique par malabsorption associée à un retard de croissance et des signes dénutrition doit faire évoquer la possibilité d’une maladie de Crohn [21] touchant l’intestin grêle. La présence de lésions périnéales à type de fissure profonde ou de fistule, d’une cassure ou d’un infléchissement de la courbe staturopondérale, d’un syndrome inflammatoire, d’une anémie ferriprive réfractaire à la supplémentation martiale, d’un épaississement pariétal digestif à l’échographie, d’une élévation de la calprotectine dans les selles sont des éléments orientants. Le diagnostic repose sur l’exploration endoscopique qui montre des ulcérations coliques et/ou iléales séparées par des intervalles de muqueuse saine, parfois duodénales. Les biopsies mettent en évidence un infiltrat inflammatoire, associé dans 10 à 40 % des cas à la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires qui signent la maladie. Plus rarement, l’atteinte du grêle est isolée, non accessible aux examens endoscopiques classiques, et nécessite une entéro-IRM, voire une exploration par vidéocapsule pour la visualiser (Iconosup 8). Courbes de croissance d’un enfant atteint de maladie de Crohn : cassure des courbes de poids et de taille précédant de plusieurs années le diagnostic (dg), se redressant après une prise en charge nutritionnelle et médicamenteuse. AO : âge osseux. L’infection à Yersinia enterocolitica peut également se traduire par une diarrhée chronique associée à des douleurs abdominales [49]. L’existence de manifestations extradigestives à type d’arthralgies, d’aphtose ou d’érythème noueux, et la présence d’un épaississement des parois digestives à l’imagerie peuvent prêter à confusion avec une maladie de Crohn. Le diagnostic repose sur la mise en évidence, inconstante, de la bactérie dans les selles et l’élévation du titre d’anticorps à deux prélèvements successifs. D’autres pathologies plus rares peuvent se manifester par une diarrhée chronique : déficit immunitaire (cf. supra), gastroentérite à éosinophiles [50] (hyperéosinophilie), lymphangectasies intestinales [51] (tableau d’entéropathie exsudative), abêtalipoprotéinémie ou maladie d’Anderson [52,53] (hypocholestérolémie), entéropathie auto-immune [54] (autoanticorps), maladie des chaînes lourdes ; [55] (imagerie, immunoélectrophorèse des protéines). La

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Fermentation

Test respiratoire Biopsie intestinale

Intolérance congénitale au glucose/galactose, lactose, saccharose, tréhalose, amidon Figure 4.

Intolérance au lactose : - secondaire (gastroentérite) - de type adulte

Arbre décisionnel. Diarrhée par fermentation.

biopsie intestinale apporte souvent des éléments décisifs pour leur diagnostic.

Diarrhées de fermentation En cas d’intolérances congénitales aux sucres, la diarrhée apparaît lors de l’introduction du sucre non toléré dans l’alimentation, et régresse au repos digestif et sous régime d’exclusion (Fig. 4). La biopsie intestinale s’assure que la muqueuse est normale et permet le dosage direct de l’activité enzymatique. Actuellement, le diagnostic repose plus volontiers sur les tests respiratoires [56] au cours d’une épreuve de charge avec le sucre incriminé, et sur l’effet du régime d’exclusion. On distingue l’intolérance au saccharose débutant après l’introduction des fruits et des légumes [57], au tréhalose après ingestion de champignons [58], le déficit en glucoamylase entérocytaire avec intolérance à l’ingestion d’amidon [59]. Les intolérances congénitales au lactose [19] ou au glucose—galactose [20] sont exceptionnelles et apparaissent dès la période néonatale. L’intolérance au lactose est plus souvent secondaire à une gastroentérite à rotavirus chez le nourrisson [9]. Chez l’enfant plus grand, la décroissance physiologique de l’activité lactasique avec l’âge peut être responsable de l’intolérance au lactose de « type adulte » [60] dont les symptômes débutent vers l’âge de 3 à 5 ans.

Diarrhées sécrétoires Les causes, exceptionnelles, sont représentées par les tumeurs dérivant des cellules du système APUD (amine precursor uptake and decarboxylation), sécrétant des peptides divers (vasoactive intestinal peptide, gastrine, sérotonine, etc.) et les mastocytoses systémiques (Fig. 5).

Diarrhées des colites inflammatoires L’allergie, les causes infectieuses et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin en sont les étiologies principales (Fig. 6). Une allergie, le plus souvent aux protéines du lait de vache ou au soja, peut être responsable des lésions de colite hémorragique chez l’enfant de moins de 2 ans ayant des antécédents familiaux ou personnels d’atopie [61—63]. La coloscopie montre un aspect d’hyperplasie nodulaire, et parfois des ulcérations [64]. Une infiltration éosinophilique de la muqueuse à l’examen histologique des biopsies, une réaction positive aux tests cutanés et la disparition des

Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003

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T. Lamireau, R. Enaud

Diarrhée sécrétoire

Ionogramme des selles Temps de transit

Tumeurs APUD Mastocytose

Nouveau-né

Diarrhée chlorée/sodée congénitale Figure 5. Arbre décisionnel. Diarrhées sécrétoires. APUD : amine precursor uptake and decarboxylation.

symptômes après exclusion de l’aliment en cause confortent le diagnostic [65]. De nombreux pathogènes peuvent entraîner des lésions de colite subaiguë ou chronique qui peuvent prêter à confusion avec une maladie inflammatoire digestive. Le début brutal et fébrile des troubles peut orienter vers l’étiologie infectieuse. Il est alors important de prélever des selles pour une coproculture et une recherche de parasites. L’infection à Y. enterocolitica peut se traduire par une diarrhée chronique associée à des douleurs abdominales [49]. L’existence de manifestations extradigestives à type d’arthralgies, d’aphtose ou d’érythème noueux, et la présence d’un épaississement des parois digestives à l’imagerie peuvent faire évoquer à tort une maladie de Crohn. Le diagnostic repose sur la mise en évidence, inconstante, de la bactérie dans les selles et l’élévation du titre d’anticorps à deux prélèvements successifs. Une infection à Entamoeba histolytica peut être responsable de colite chronique chez des enfants originaires d’un pays en voie de développement [11]. En endoscopie, des

ulcérations en coup d’ongle sont évocatrices mais l’aspect peut être identique à une colite de Crohn [12]. Le parasite est parfois difficile à mettre en évidence dans les selles ou sur les biopsies rectales, et la sérologie peut alors être utile. C. difficile est responsable de la colite pseudomembraneuse [27] qui doit être évoquée chez un enfant débutant une diarrhée lors d’un traitement antibiotique. La coproculture, l’aspect endoscopique caractéristique et la présence de toxine dans les selles confirment le diagnostic. Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin [21] se manifestent volontiers par une diarrhée glairosanglante subaiguë ou chronique, associée à des douleurs abdominales, un retentissement sur l’état général avec asthénie et amaigrissement. La rectocolite hémorragique, dont le début est parfois très précoce, dès les premières années de vie, évolue généralement de fac ¸on bruyante, parfois fébrile, accompagnée de douleurs précédant ou déclenchées par les selles qui sont nombreuses, glairosanglantes et parfois afécales. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire et une anémie mixte, inflammatoire et ferriprive. La coloscopie montre des lésions caractéristiques avec de nombreuses ulcérations irrégulières au sein d’une muqueuse inflammatoire, pleurant le sang. Les lésions sont plus ou moins étendues sur le côlon, depuis le rectum, sans intervalle de muqueuse saine (Iconosup 9 et 10). La fibroscopie œsogastroduodénale est utile car elle montre dans 25 % des cas de lésions du tube digestif supérieur souvent non symptomatiques [66,67]. Les biopsies étagées, orientées sur les berges des ulcérations, mettent en évidence un infiltrat inflammatoire, associé dans 10 à 40 % des cas à la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires qui signent la maladie. Les différents critères cliniques, endoscopiques et histologiques permettent le diagnostic différentiel entre rectocolite hémorragique et maladie de Crohn, mais dans certains cas la colite reste inclassée. Point fort • La maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique débutent dans 15 à 20 % des cas pendant l’enfance, y compris avant 10 ans. • Elles doivent être évoquées en cas de diarrhée glairosanglante, sans cause infectieuse retrouvée, avec atteinte de l’état général. • Le diagnostic repose sur la coloscopie.

Colites

Coproculture Parasitologie des selles –

+

Tests cutanés allergiques Coloscopie

Colite infectieuse

Conclusion Nourrisson

Grand enfant

APLV

Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique Colite inclassée

Figure 6. Arbre décisionnel. Principales causes de colites inflammatoires. APLV : allergie aux protéines du lait de vache.

La diarrhée chronique est un motif de consultation habituel en pédiatrie. La colopathie fonctionnelle, cause la plus fréquente, est évoquée s’il n’y a pas de retentissement nutritionnel. En cas d’altération de la croissance, une cause organique doit être recherchée. Les étiologies les plus fréquentes sont peu nombreuses et sont diagnostiquées par des examens complémentaires orientés. Exceptionnellement, certaines étiologies nécessitent des examens très spécialisés.

Pour citer cet article : Lamireau T, Enaud R. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Journal de pédiatrie et de puériculture (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2017.05.003

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Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Annexe A. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire (Iconosup 7—10) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10. 1016/j.jpp.2017.05.003.

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