El componente renal del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso

El componente renal del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso

El componente renal del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso J. Díez Martínez Área de Ciencias Cardiovasculares. Centro de Investigación Mé...

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El componente renal del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso J. Díez Martínez Área de Ciencias Cardiovasculares. Centro de Investigación Médica Aplicada. Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona. España.

La afectación renal del paciente hipertenso Clínicamente, la afectación renal debida a la hipertensión arterial se manifiesta por la excreción elevada de albúmina en la orina y/o por la afectación de la función renal1. Una excreción de albúmina >30 mg/24 h y <300 mg/24 h se diagnostica como microalbuminuria (o albuminuria de grado bajo), mientras que una excreción >300 mg/24 h se diagnostica como macroalbuminuria (o albuminuria de grado alto) o proteinuria2. La microalbuminuria también se diagnostica cuando el cociente albúmina en orina/creatinina en orina es ≥ 22 mg/g en el hombre y ≥31 mg/g en la mujer. Para la evaluación de la función renal se emplea la estimación del filtrado glomerular mediante el cálculo del aclaramiento de creatinina. Existen dos fórmulas para efectuar dicho cálculo3: la fórmula de CockcroftGault [aclaramiento de creatinina = [(140-edad) x peso]: [72 x creatinina sérica], multiplicándose por un factor de 0,85 en el caso de la mujer]; y la fórmula Modification versus Diet Renal Disease o MDRD [aclaramiento de creatinina = [186 x (creatinina sérica–1.154)] x [(edad)–0.203], multiplicándose por un factor de 0,742 en el caso de la mujer y por un factor de 1,210 en el caso de un paciente afroamericano]. La primera es válida cuando el aclaramiento es >60 ml/min/1,72 m2 (estadios 1 y 2 de enfermedad renal crónica), pues para valores inferiores lo sobreestima. La fórmula MDRD es válida para valores de aclaramiento <60 ml/min/1,73 m2 (estadios 3 a 5 de enfermedad renal crónica). En los pacientes hipertensos cuya concentración sérica de creatinina se halla dentro del intervalo de normalidad, el aclaramiento de creatinina calculado por cualquiera de las dos fórmulas mencionadas puede detectar una afectación incipiente de la función renal. Por ello, actualmente se considera que una concentración de creatinina sérica >1,3 mg/dl en el hombre y >1,2 mg/dl en la mujer es indicativa de afectación renal.

Correspondencia: J. Díez. Área de Ciencias Cardiovasculares. Edificio CIMA. Avda. Pío XII, 55. 31008 Pamplona. Navarra. España. Correo electrónico: [email protected]

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TABLA 1 Criterios que permiten clasificar a un paciente hipertenso como paciente con un riesgo cardiovascular alto/muy alto Presión arterial sistólica ⭓180 mmHg y/o diastólica ⭓ 110 mmHg Presión arterial sistólica >160 mmHg y diastólica < 70 mmHg Presencia de diabetes mellitus Presencia de síndrome metabólico Presencia de más de 3 factores de riesgo cardiovascular Presencia de una o más de las siguientes afectaciones subclínicas de órganos diana Hipertrofia ventricular izquierda Engrosamiento de la pared de la arteria carótida o placas Aumento de la rigidez arterial Daño renal Microalbuminuria Disminución del aclaramiento de creatinina (< 60 ml/min [1,73 m2]) con aumento ligero de la creatinina sérica (1,3-1,5 mg/dl en hombres; 1,2-1,4 mg/dl en mujeres) Historia de enfermedad cardiovascular Enfermedad cerebrovascular (ictus, hemorragia, isquemia transitoria) Enfermedad cardíaca (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca) Arteriopatía periférica Retinopatía avanzada Enfermedad renal Nefropatía diabética Proteinuria Disminución del aclaramiento de creatinina (< 60 ml/min[1,73 m2]) con aumento importante de la creatinina sérica (>1,5 mg/dl en hombres y >1,4 mg/dl en mujeres)

La afectación renal del paciente hipertenso determina su riesgo cardiovascular La presencia de cualquiera de las tres alteraciones indicativas de afectación renal revisadas en el apartado anterior es un factor potente e independiente de predicción de eventos cardiovasculares y de muerte cardiovascular en los pacientes hipertensos, incluso en los que reciben tratamiento antihipertensivo 4-6. Por ello, en la evaluación de todo paciente hipertenso han de determinarse la albúmina en orina y la creatinina en sangre, y debe calcularse el aclaramiento de creatinina. Con los datos resultantes es necesario clasificar el riesgo cardiovascular del paciente tal y como recomiendan la European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC) en sus últimas guías, en las que la presencia de afectación renal comporta un riesgo alto/muy alto (tabla 1) 7. Así lo confirma un estudio publicado recientemente.

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B

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C Fig. 1. Porcentaje de pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular bajo/moderado (fondo blanco) o alto/muy alto (fondo gris) dependiendo de la ausencia de afectación de órgano diana (A), de la presencia de afectación renal (B), de la afectación cardíaca (C) o de la afectación vascular (D). Adaptada de Leoncini et al8.

28%

29%

En efecto, Leoncini et al 8 estudiaron a 459 pacientes no diabéticos examinados consecutivamente entre 2001 y 2007 por presentar hipertensión arterial esencial. El 89% no había recibido tratamiento antihipertensivo nunca, y el 11% restante lo había recibido de forma intermitente antes de los 6 meses previos a la inclusión en el estudio. A todos los pacientes se les efectuó un estudio rutinario de hipertensión que incluía la anamnesis y la exploración física habituales, la determinación analítica de glucosa, lípidos y creatinina en sangre, y la realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones. Además, en cada paciente se evaluó la presencia de afectación renal (microalbuminuria y/o un aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min/ 1,73 m2 según la fórmula de Cockcroft-Gault), afectación cardíaca (hipertrofia ventricular izquierda en el ecocardiograma definida por un índice de masa ventricular izquierda superior a 51 g/m 2 7) y afectación vascular (aumento del grosor íntima-media de la carótida definido en el doppler vascular por un valor superior o igual a 0,9 mm, y/o aterosclerosis definida por la existencia de, al menos, una placa individualizada o un grosor íntima-media superior a 1,3 mm de manera difusa). Como se muestra en la figura 1, el estudio rutinario de la hipertensión permitió identificar a un 58% de pacientes con riesgo cardiovascular alto/muy alto según las guías de la ESH/ESC. Dicho porcentaje se elevaba al 68% cuando además se incluía la valoración de la presencia de afectación renal, al 71% cuando se incluía la valoración de la presencia de afectación cardíaca y al 72% cuando se incluía la valoración de la presencia 10

72%

71%

de afectación vascular. Además, es interesante señalar que la presencia de afectación renal multiplicaba significativamente por 3,346 veces la probabilidad de presentar afectación cardíaca y/o vascular, manteniéndose la significación tras el ajuste para los diversos factores confundentes. Por tanto, la conclusión más importante del estudio es la de que la valoración de la afectación renal (presente en el 24% de todos los pacientes estudiados) tiene un impacto en la evaluación del riesgo cardiovascular análogo al que tiene la valoración de la afectación cardíaca o la vascular, aunque con un costo mucho menor y una factibilidad mucho mayor. La afectación renal del paciente hipertenso integra múltiples factores patogénicos Clásicamente, la nefroangioesclerosis se consideraba el sustrato lesional renal producto del mero impacto hemodinámico de la presión arterial elevada sobre el riñón del paciente hipertenso 9. Actualmente, la llamada arterionefroesclerosis es concebida como el resultado de una combinación de factores genéticos y ambientales que simultáneamente afectan al conjunto del sistema cardiovascular, del cual el riñón, como un órgano eminentemente vascular, forma parte (fig. 2) 10. Esta concepción multifactorial e interactiva de la patogenia de la nefrosclerosis puede ayudar a entender por qué los parámetros que identifican la afectación renal de un paciente hipertenso tienen también la capacidad de pronosticar la evolución del conjunto de su sistema cardiovascular.

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La afectación renal del paciente hipertenso en las guías de evaluación del riesgo cardiovascular De las consideraciones efectuadas en los apartados anteriores se deduce que es recomendable incluir la valoración de la afectación renal en el estudio inicial de todo paciente hipertenso, aunque no sea diabético, con el fin de clasificar correctamente su riesgo cardiovascular y adecuar convenientemente su tratamiento. Sin embargo, en las guías europeas para la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, recientemente publicadas 11, no se tiene en cuenta al clasificar el riesgo cardiovascular ni la albuminuria ni la reducción del aclaramiento de creatinina. En efecto, para la clasificación del riesgo se siguen preconizando las tablas SCORE basadas en la edad, el sexo, la presencia o ausencia de tabaquismo, el valor de la presión arterial sistólica y el nivel sanguíneo de colesterol. Entre las ventajas que señalan los autores de estas guías para recomendar el uso de las tablas SCORE destaca estar confeccionadas a partir de datos sencillos de obtener en el estudio clínico rutinario de cualquier paciente. Entre las desventajas mencionan que el riesgo real indicado por las tablas puede ser inferior al real en el caso de sujetos con aterosclerosis subclínica en la arteria carótida. Con respecto a estas dos consideraciones, cabe argumentar que la inclusión de la determinación de la albuminuria y de la creatininemia para valorar la presencia de macro o microalbuminuria, así como para calcular el aclaramiento de creatinina, respectivamente, no complicaría ni encarecería notablemente la sencillez del estudio clínico de rutina, pero permitiría obviar la subestimación del riesgo en pacientes con afectación renal, como se desprende de los resultados del estudio de Leoncini et al 8. Más aún, en aras de la simplicidad propugnada por las guías europeas, bastaría con utilizar solo la concentración sérica de creatinina como se desprende de un estudio publicado ya hace unos años. En efecto, Pocock et al 12 evaluaron los datos de 8 ensayos clínicos aleatorizados de fármacos antihipertensivos frente a placebo o no intervención incluidos en la base de datos INDANA en 1995. Los ensayos incluyeron un total de 47.088 pacientes hipertensos que fueron seguidos durante un tiempo promedio de tratamiento de 5,2 años. El objetivo del estudio fue evaluar la capacidad de predecir la muerte cardiovascular mediante una tabla de cálculo que incluía los siguientes parámetros: edad, sexo, presencia de tabaquismo, altura, presión arterial sistólica, concentración de colesterol total, concentración de creatinina, historia de infarto de miocardio, historia de ictus, presencia de hipertrofia ventricular izquierda y presencia de diabetes mellitus. Desde el punto de vista de la afectación renal, el resultado principal fue que cada 0,11 mg/dl de aumento de la concentración sérica de creatinina por encima de los límites de la normalidad anteriormente mencionados (1,3 mg/dl en el hombre y 1,2 mg/dl en la mujer) se asociaba con un incremento muy significativo (p < 0,0001) del riesgo de muerte cardiovascular. 00

Autorregulación alterada del filtrado glomerular Mecanismos protrombóticos

Alteraciones metabólicas Nefroangioesclerosis

Programación fetal

Obesidad

Polimorfismos del sistema renina-angiotensina Fig. 2. Mosaico de interacciones de los factores que intervienen en la patogenia de la nefroangioesclerosis en la hipertensión arterial esencial.

Además, el aumento progresivo de la concentración de creatinina añadía valor pronóstico a los restantes factores de riesgo considerados. Recomendaciones prácticas Tal como preconizan eminentes nefrólogos europeos en una publicación reciente 13, valorar la presencia de afectación renal es obligatorio para efectuar un adecuado diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes hipertensos. En especial este grupo de especialistas insiste en la conveniencia de que el componente renal del riesgo cardiovascular se valore cuidadosamente en todo paciente hipertenso, máxime teniendo en cuenta que en los casos más severos de afectación (enfermedad renal crónica estadios 3 a 5) concurren factores vasculopáticos inherentes a la propia enfermedad renal, y que magnifican notablemente el riesgo cardiovascular de los pacientes 14. En este sentido, las guías recientemente publicadas por la Sociedad Española de Nefrología sobre las interacciones riñón-enfermedad cardiovascular enfatizan la necesidad de que todo paciente hipertenso con enfermedad renal crónica en estadios 3-5 reciba un tratamiento multifactorial que, más allá del control por el médico general de los factores de riesgo como la hipertensión (y la dislipemia y la diabetes mellitus cuando coincidan), tenga también como objetivo el control por el especialista de factores de riesgo como la anemia, el hiperparatiroidismo (con o sin calcificaciones vasculares), el déficit de vitamina D, la retención hidrosalina y la acumulación de solutos tóxicos 15. BIBLIOGRAFÍA 1. Ruilope LM, Rodicio JL. The kidney in arterial hypertension. Nephrol Dial Transplant. 2001;16 Suppl 1:50-2. 2. Polkinghorne KR. Detection and measurement of urinary protein. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15:625-30. 3. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med. 2006;354: 2473-83. 4. De Leeuw PW, Thijs L, Birkenhager WH, Voyaki SM, Efstratopoulos AD, Fagard RH, et al. Prognostic significance of renal function en elderly patients

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