Ematoma subdurale cronico dell’adulto

Ematoma subdurale cronico dell’adulto

¶ I – 17-585-A-30 Ematoma subdurale cronico dell’adulto J.-R. Alliez, C. Balan, J.-M. Kaya, M. Leone, Y. Reynier, B. Alliez L’ematoma subdurale croni...

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Ematoma subdurale cronico dell’adulto J.-R. Alliez, C. Balan, J.-M. Kaya, M. Leone, Y. Reynier, B. Alliez L’ematoma subdurale cronico rappresenta una delle patologie più comuni che si riscontrano in un reparto di neurochirurgia. Il suo trattamento chirurgico, di solito semplice, è d’altra parte affidato ai più giovani, nella misura in cui tale intervento è uno dei pochi di cui l’interno ha una buona esperienza. Tuttavia, in contrasto con la semplicità del trattamento e il carattere spesso favorevole dell’evoluzione, si tratta di una malattia la cui fisiopatologia è lungi dall’essere completamente chiarita: il quadro clinico è spesso ingannevole e una semplice tomodensitometria (TC) non garantisce sempre la diagnosi. Gli approcci terapeutici variano molto a seconda degli operatori e dei centri, a testimonianza della difficoltà provata dagli uni e dagli altri a trovare un accordo sulla procedura chirurgica più adatta. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Ematoma subdurale cronico; Trauma cranico

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Cenni storici

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¶ Fisiopatologia Primum movens Aumento dell’ematoma dopo il sanguinamento

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¶ Clinica Epidemiologia Fattori favorenti Presentazione clinica

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¶ Trattamento Terapia medica perioperatoria Terapia medica esclusiva curativa Terapia neurochirurgica Terapia che modifica la crasi ematica ed ematoma subdurale cronico Fattori prognostici

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¶ Conclusioni

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■ Introduzione L’ematoma subdurale cronico è definito come una raccolta sieroematica situata tra la dura madre e l’aracnoide. Si tratta di una patologia neurochirurgica particolare per diverse ragioni. La fisiopatologia della costituzione con una modalità lentamente progressiva dell’ematoma è complessa. Oltre il primum movens ritenuto essere un sanguinamento attivo di debole volume nello spazio subdurale, i meccanismi che determinano un aumento volumetrico dell’ematoma fanno intervenire le vie della coagulazione, dell’infiammazione e dei trasporti osmotici. Mentre la sua frequenza è elevata nella popolazione anziana (13 casi/100 000 abitanti), i segni clinici che portano a un imaging cerebrale poi alla diagnosi sono molto variabili e ingannevoli. Neurologia

Anche se il trattamento chirurgico è teoricamente semplice (l’evacuazione dell’ematoma), si utilizzano numerose tecniche chirurgiche in funzione delle scuole e dei centri. Si tratta di una patologia ritenuta benigna; alcune forme cliniche sono gravi sin da subito e la recidiva o le complicanze della chirurgia possono peggiorare la prognosi.

■ Cenni storici

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La maggior parte delle trapanazioni delle età preistoriche e precolombiane si integrava in un rituale, ma alcune avevano probabilmente fini terapeutici. Alcuni crani trapanati mostrano segni di riossificazione che provano che i soggetti «operati» sopravvivevano a tali trattamenti. È ovviamente impossibile ritrovare la presenza di un ematoma subdurale cronico in quell’epoca. Anche se nel XVII e nel XVIII secolo sono descritti dei casi necroscopici di ematoma subdurale cronico [2] (Wepfer 1658, Morgagni 1761), una descrizione letteraria [3] fatta da Honoré de Balzac nella Comédie humaine può evocare un simile ematoma nel XIX secolo. La descrizione anatomopatologica principale dell’ematoma subdurale cronico è fatta da Virshow nel 1857 (citata in [3, 4]) sotto il termine di «pachimeningite emorragica interna». Anche se questa denominazione evoca un’origine sia infiammatoria che traumatica, i lavori di Trotter nel 1914 [5] e poi quelli di Martin [6] nel 1932 rinforzano l’ipotesi traumatica dell’origine dell’ematoma costituito a partire da un’emorragia subdurale. Dopo le teorie infiammatoria e traumatica, Gardner propone una teoria osmotica negli anni Trenta; la teoria del risanguinamento o quella della fibrinolisi verranno quindi ad aggiungersi alle varie vie fisiopatologiche della costituzione dell’ematoma subdurale cronico. Il trattamento chirurgico dell’ematoma è la sua evacuazione. L’esecuzione di uno sportello cranico con membranectomia consigliata da Cushing [7] è stata abbandonata. Ai giorni nostri i metodi terapeutici variano in funzione delle dimensioni della craniotomia, della tecnica di drenaggio, dell’uso di metodi di riespansione cerebrale, del tipo di anestesia e del trattamento medico perioperatorio.

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■ Fisiopatologia A differenza dell’ematoma subdurale acuto costituito da un sanguinamento attivo in pochi minuti, l’ematoma subdurale cronico si costituisce in diverse settimane e se il primum movens ipotizzato è un sanguinamento a basso flusso (capillare o venoso) nello spazio subdurale [8], all’origine dell’aumento del volume dell’ematoma vi sono dei meccanismi collaterali [9].

Primum movens Origine traumatica Può trattarsi di un sanguinamento post-traumatico nello spazio subdurale. Nell’anamnesi di un paziente che presenta un ematoma subdurale cronico, si riscontra un trauma cranico nel 75% dei casi: questo trauma è più spesso di tipo benigno e può passare inosservato. Su una casistica di 500 pazienti ricoverati con un trauma cranico, il 21,6% aveva una lesione emorragica post-traumatica e il 5,8% ha avuto un’evoluzione verso l’ematoma subdurale cronico, che erano tutti secondari a una lesione emorragica. Un paziente su due con una lesione emorragica subdurale ha progredito verso l’ematoma subdurale cronico [8]. Il sanguinamento non è sempre evidente alla TC cerebrale posttraumatica precoce (Figg. 1, 2) che, nella pratica, è eseguita raramente per il carattere minore del trauma iniziale. D’altra parte, questo sanguinamento può essere favorito in un contesto traumatico o non traumatico dai fattori citati più avanti.

Origine non traumatica Per un quarto dei pazienti che presentano un ematoma subdurale cronico, non si ritrova alcun fattore traumatico nella storia clinica. Malgrado ciò, perché si organizzi un ematoma subdurale cronico è necessaria la presenza di sangue o di una raccolta sieroematica nello spazio subdurale. Il sanguinamento può essere favorito da alcuni fattori [10]: • un’ipotensione endocranica primitiva [11] o acquisita (derivazione del liquido cerebrospinale [LCR], punture lombari, disidratazione), il più delle volte favorita dall’età avanzata. Si produce allora una trazione sulle vene corticodurali che può condurre alla loro rottura e al sanguinamento. Tra 50 e 80 anni il peso del cervello diminuisce di 200 g e lo spazio tra il cervello e il tavolato interno aumenta del 6-11% dello spazio endocranico totale [12] . Ciò favorisce l’estensione dell’ematoma in questo spazio; • disturbi della coagulazione o dell’emostasi primitivi o acquisiti (terapia con antivitamine K [AVK] e antiaggreganti) [13]; • la presenza di uno spazio subdurale patologico che può essere il letto di piccole emorragie che portano all’ematoma subdurale cronico: l’igroma subdurale (raccolta di LCR) che

Figura 2. Sindrome confusionale e segni di ipertensione endocranica. TC cerebrale 2 mesi dopo la caduta. Intervento il V giorno dopo la sospensione degli antiaggreganti.

potrebbe essere una lesione pre-emorragica in via di organizzazione verso l’ematoma subdurale cronico, e cause più rare come una cisti aracnoidea, una malformazione vascolare o un tumore emorragico; • l’etilismo cronico è un fattore spesso favorente, essendo sia causa di traumi cranici sia di disturbi della coagulazione [10].

Aumento dell’ematoma dopo il sanguinamento Definizione dello spazio subdurale: in realtà uno spazio interdurale? La superficie del parenchima cerebrale è circondata da tre membrane: la pia madre, l’aracnoide e la dura madre. La pia madre cranica riveste intimamente la superficie esterna dell’encefalo. L’aracnoide è costituita da trabecole tra le quali circola il LCR e da uno strato cellulare esterno. La dura è costituita da tre strati cellulari: uno strato interno i cui rapporti con lo strato subaracnoideo esterno sono molto intimi, uno strato cellulare meningeo e uno strato cellulare più esterno che deriva dal periostio. La presenza di uno spazio subdurale è un concetto rimesso in discussione. Il piano di «scollamento» della dura madre sarebbe situato tra le cellule dello strato più interno della dura madre e non tra dura madre e aracnoide. Lo spazio di clivaggio subdurale è uno spazio interdurale [14]. È probabile che un’emorragia causata dalla rottura di una vena corticodurale sia contenuta in questo spazio virtuale, in effetti dissecato dal sangue.

Neomembrane

Figura 1. Paziente di 77 anni sotto antiaggreganti. TC 48 ore dopo una caduta con gli sci.

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L’analisi microscopica e le constatazioni operatorie di un ematoma subdurale cronico rivelano la presenza di membrane che circondano l’ematoma propriamente detto, costituito da sangue emolizzato. Si descrive una membrana esterna accollata alla faccia interna della dura madre e una membrana interna più sottile accollata alla faccia esterna dell’aracnoide [15, 16]. La formazione di queste membrane sarebbe la conseguenza di una proliferazione associata a una modificazione della composizione dello strato cellulare durale interno che circoscrive l’ematoma durante la sua formazione. Queste neomembrane, a differenza delle cellule dello strato durale interno normale, sono caratterizzate da una grande molteplicità cellulare, dalla presenza di fibre elastiche e di fibrille di collagene e da una neovascolarizzazione. Neurologia

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Carattere evolutivo dell’ematoma

Segni di ipertensione endocranica

Le anomalie proprie al liquido dell’ematoma subdurale cronico sono un’eccessiva attivazione primaria della coagulazione che porta a una coagulopatia da consumo e quindi a ipocoagulabilità. Vi si associano un’iperfibrinolisi localizzata e, infine, un’iperattivazione del sistema chinina-callicreina responsabili di una vasodilatazione capillare, di un aumento della permeabilità vascolare e della migrazione leucocitaria. Le conseguenze di queste anomalie sono messe in evidenza durante l’analisi istologica della membrana esterna (emorragie perivascolari, edema interstiziale e migrazione leucocitaria). Intimamente legate a queste alterazioni sono un’attivazione della flogosi dimostrata dalla presenza di fattori proinfiammatori nell’ematoma e un’attivazione delle citochine vasoattive (vascular endothelial growth factor [VEGF]) probabilmente coinvolte nella formazione delle neomembrane [9]. La flogosi, il sistema chinina-callicreina, la coagulopatia da consumo che impediscono la costituzione di un coagulo efficace, l’iperfibrinolisi che favorisce le emorragie ripetute sono responsabili dell’aumento di grandezza dell’ematoma subdurale cronico [17-20]. Il flusso emorragico è stato valutato al 6,7% del volume iniziale dell’ematoma al giorno, su uno studio [21] che ha utilizzato emazie marcate con 51Cr. L’essudazione plasmatica, corollario alla vasodilatazione, è messa in evidenza 6 ore dopo la somministrazione endovenosa di albumina umana marcata con 99mTc [22].

I segni di ipertensione endocranica riguardano il 15% dei pazienti [23] . Il più delle volte senza deficit neurologico, i pazienti presentano cefalea e vomito posturale che evolvono, nella maggior parte dei casi, verso l’aggravamento in alcune settimane.

■ Clinica

Disturbi delle funzioni superiori I disturbi delle funzioni superiori riguardano il 17% dei casi e la presentazione è a volte così ingannevole che l’ematoma subdurale cronico può far ipotizzare una sindrome demenziale e fa parte delle eziologie delle demenze curabili. L’associazione dei sintomi può evocare anche un idrocefalo normoteso [27]. I disturbi neurologici possono essere una sindrome confusionale, un rallentamento ideomotore, disturbi dell’emozione, difficoltà di concentrazione, disturbi mnesici, disturbi del sonno e stati depressivi o maniacali.

Deficit focale In funzione della zona corticale compressa il deficit può essere motore, sensitivo, visivo o fasico. Nella maggior parte dei casi è piramidale e controlaterale all’ematoma. Alcuni pazienti (12%) si presentano con disturbi visivi ad andamento focale che possono testimoniare un’ipertensione endocranica: offuscamento visivo legato a un edema papillare, alterazioni del campo visivo, diplopia legata a una paralisi del VI o anisocoria [23].

Epidemiologia

Crisi comiziali

Nella popolazione generale si stimano circa 13 ematomi subdurali cronici per 100 000 abitanti [10] e all’anno; questo valore aumenta notevolmente dopo i 65 anni: 3,4 nei pazienti di meno di 65 anni e 58 dopo i 65 anni. Esiste una netta predominanza maschile (5/1), che si attenua con l’età. La predominanza maschile sarebbe legata alla maggiore esposizione degli uomini ai traumi cranici, alle patologie che richiedono un trattamento anticoagulante e all’etilismo cronico. Inoltre, gli estrogeni avrebbero un ruolo protettivo sulla formazione delle neomembrane dell’ematoma.

Le crisi epilettiche sono rare (10% dei casi) e possono essere focali o generalizzate. Il più delle volte sono crisi jacksoniane motorie o sensitive. I disturbi della parola (assenza di parola, parafasia, afasia) possono raramente essere di origine comiziale.

Fattori favorenti A parte l’età, che è di per sé un fattore favorente, i fattori predisponenti sono isolati o associati a [10, 12, 23]: • un trauma cranico (75% dei casi); • l’etilismo cronico (25% dei casi); • disturbi della coagulazione sanguigna o dell’emostasi (3-14%); • ipotensione endocranica primitiva o secondaria; • cause più rare (tumori emorragici corticali o durali, malformazioni vascolari). Le cisti subaracnoidee temporosilviane sono talvolta associate a un ematoma subdurale cronico che comunica con la cisti [24].

Presentazione clinica I segni clinici che portano alla diagnosi sono variabili e ingannatori, fatto che ha permesso di dare il soprannome di «grande simulatore» all’ematoma subdurale cronico [23, 25, 26]. Tipicamente, la storia clinica evolve in tre fasi: un trauma cranico (assente nel 25%) in genere benigno, un intervallo libero di almeno 2 settimane e la comparsa di segni neurologici. Più che i segni clinici, molto variabili al momento della diagnosi, è la concatenazione delle fasi che fa sospettare un ematoma subdurale cronico. L’intervallo libero corrisponde all’inizio dei meccanismi fisiologici che determinano l’aumento di volume dell’ematoma. È di durata più corta nei soggetti giovani, in cui i segni di ipertensione endocranica dominano la sintomatologia [10, 18]. Al contrario, nei soggetti anziani, grazie all’esistenza del calo ponderale cerebrale con l’età, l’intervallo libero è più lungo e la sintomatologia è dominata dai disturbi delle funzioni superiori e da una sindrome piramidale. Neurologia

Disturbi di coscienza Il quindici per cento dei pazienti è ammesso in urgenza in stato comatoso dopo un periodo di disturbi neurologici che possono passare inosservati. Gli ematomi bilaterali possono essere responsabili di un aggravamento neurologico veloce [28]. In funzione dello stato di coscienza e dei deficit focalizzati, la scala di Bender [29] permette di classificare i pazienti in quattro gradi clinici: • grado I: normale stato di coscienza, assenza di disturbi delle funzioni superiori, segni neurologici focali scarsi o assenti (esempio: asimmetria dei riflessi); • grado II: alcuni disturbi delle funzioni superiori, segni neurologici focali incompleti (emiparesi); • grado III: stupor e/o disturbi psichiatrici importanti, segni neurologici focali (emiplegia); • grado IV: coma o segni di erniazione. È la scala usata più comunemente nelle serie della letteratura. La frequenza rispettiva di questi diversi gradi clinici è la seguente, in ordine decrescente: grado II (54%), grado III (30%), grado I (11%), grado IV (5%). I gradi II o III rappresentano più dell’80% dei casi. Accanto agli aspetti clinici descritti esistono delle forme autentiche particolarmente ingannevoli. Forme pseudopsichiatriche Quando le alterazioni delle funzioni superiori sono dei disturbi psichiatrici e sono isolate, i pazienti sono orientati a torto verso una consulenza psichiatrica. Forme pseudovascolari Una presentazione con modalità improvvisa suggestiva di un ictus cerebrale [30] riguarda una percentuale elevata di pazienti (30% dei casi). Questo deficit può far ipotizzare un incidente ischemico transitorio (1-9% degli ematomi subdurali cronici) o essere persistente dopo il suo esordio. L’imaging cerebrale prescritto a ragion veduta fa immediatamente la diagnosi.

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Forme che simulano un’emorragia meningea La clinica sarebbe tipica. Il liquido di puntura lombare, rosato e incoagulabile è suggestivo della diagnosi di emorragia meningea, che sarebbe legata a una rottura dei neovasi della membrana nello spazio subaracnoideo [31]. Forme con sintomatologia piramidale omolaterale Rappresentano il 13% dei casi e si spiegano con la compressione del peduncolo cerebrale controlaterale sul margine libero del tentorio, l’esistenza di fenomeni critici omolaterali che attraversano il corpo calloso, fenomeni critici o compressioni emisferiche controlaterali [32]. Forme con sintomatologia extrapiramidale Può trattarsi di una distonia focalizzata, di un monoballismo, di segni che evocano una malattia di Parkinson come un tremore. I segni extrapiramidali sono contro- o ispilaterali [33, 34].

Esami diagnostici Di fronte a un paziente che presenta i disturbi neurologici sopra citati, il primo esame da prescrivere è una TC senza mezzo di contrasto, che permette la diagnosi nella maggior parte dei casi. Gli altri esami sono prescritti nel quadro della valutazione perioperatoria o per precisare la diagnosi [35]. Tomografia cerebrale La diffusione e l’innocuità della TC ne fanno l’esame di riferimento. Deve essere eseguito con urgenza in ogni caso sospetto di ematoma subdurale cronico sintomatico. In effetti, la prognosi dipende prima di tutto dallo stato di coscienza preoperatorio del paziente. L’iniezione del mezzo di contrasto che traccia la membrana interna e le ricostruzioni in 3D sono indicate quando la diagnosi non è stabilita alla TC senza iniezione [36, 37]. Forma classica. L’ematoma subdurale cronico è visibile sotto forma di una raccolta extracerebrale, lenticolare, emisferica, ipodensa rispetto al parenchima cerebrale [38, 39]. L’effetto massa impresso sul parenchima cerebrale si traduce nella cancellazione dei solchi corticali, nella deviazione del ventricolo laterale omolaterale o delle strutture mediane. Forme frequenti e particolari. Gli ematomi subdurali cronici con livello di sedimentazione nel contesto della cavità sono di comune osservazione [40]. Questi ematomi sono costituiti da una raccolta superiore ipodensa e da una raccolta inferiore iperdensa, con la separazione tra le due ben netta e rettilinea. Un tale reperto è soltanto il testimone di un risanguinamento più o meno recente, ma non attivo nel contesto di un ematoma più vecchio, con sedimentazione delle proteine dell’emoglobina per l’effetto della gravità. Risanguinamenti successivi possono portare alla costituzione di concamerazioni fatte da neomembrane nel contesto dell’ematoma la cui densità è allora spesso eterogenea [40]. Forme recenti. La densità dell’ematoma alla TC si modifica nel corso del tempo: nelle prime 2 settimane di evoluzione l’ematoma appare come una lente biconvessa iperdensa quindi isodensa rispetto al parenchima cerebrale [41]. Un ematoma isodenso rispetto al parenchima cerebrale può passare inosservato. Se è unilaterale, confermano la diagnosi un’abolizione dei solchi in corrispondenza dell’ematoma, un riempimento delle cisterne della base, un’asimmetria ventricolare oppure una deviazione delle strutture mediane. Se è bilaterale, la cancellazione dei solchi della convessità, la piccola dimensione dei ventricoli, un riempimento delle cisterne sono tutti segni indiretti che devono insospettire un occhio competente. Forme topografiche. Le forme bilaterali isodense sono ricordate in precedenza [37]. Gli ematomi situati molto in alto vicini al vertice e gli ematomi vicini alla base del cranio possono essere nascosti dai volumi parziali ossei, in particolare quando sono isodensi. Diagnosi differenziale. L’empiema subdurale può apparire come una raccolta iso- o ipodensa biconvessa. Il contesto, il bilancio biologico e la presa di contrasto intensa che circoscrive

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la raccolta sono suggestivi. La risonanza magnetica (RMN) con iniezione può essere utile. L’igroma subdurale è una raccolta molto ipodensa e spesso bifrontale. Risonanza magnetica Questo esame, raramente indicato, è utile nelle forme topografiche o cronologiche ingannevoli, in particolare nelle forme isodense bilaterali [42] . Può essere indicato per ricercare un tumore sanguinante nello spazio subdurale come una metastasi meningea, relativamente rara e molto raramente emorragica. L’intensità dell’ematoma è legata alla degradazione dell’emoglobina e la RMN può essere utile per datare un ematoma [43]. Nelle prime ore l’ossiemoglobina si trasforma in desossiemoglobina (iso-T1 e ipo-T2) e quindi, nelle prime 2 settimane, in metemoglobina (iper-T1 ipo-T2) poi, allo stadio cronico propriamente detto, in prodotti di degradazione (ipo-T1 e iper-T2). Un ematoma subdurale cronico dopo la terzasettimana appare come una lente biconvessa in iposegnale T1 e ipersegnale T2. Altri esami Le radiografie del cranio sono inutili. L’arteriografia cerebrale era, prima della TC, l’esame di riferimento e mostrava l’impronta vascolare dell’ematoma [35]. Può essere indicata in un soggetto giovane in cui la diagnosi eziologica non è chiara per ricercare una malformazione vascolare durale o corticale. Il bilancio biochimico è parte integrante della valutazione preoperatoria e della ricerca eziologica (volume globulare medio, valutazione della funzionalità epatica, coagulazione ed emostasi).

■ Trattamento In funzione della tolleranza clinica e dell’evoluzione, il trattamento può essere medico o chirurgico. Si tratta talvolta di un’urgenza neurochirurgica (gradi III e IV di Bender). Il momento della chirurgia deve essere deciso quando il paziente è stabilizzato sul piano emodinamico ed elettrolitico e, all’occorrenza, quando l’emostasi primaria e la coagulazione sono normalizzate.

Terapia medica perioperatoria Trattamento anticonvulsivante Sempre indicato quando l’ematoma subdurale cronico si è rivelato con crisi comiziali, è controverso negli altri casi [44]. Il rischio di epilessia postoperatoria è stato valutato al 10%, il che fa propendere in favore di una terapia preventiva sistematica. In pratica, in assenza di crisi preoperatoria, può essere utile controllare il periodo perioperatorio con un anticomiziale. In caso di crisi postoperatoria tardiva (dopo la prima settimana), si inizia una terapia di fondo per una durata di 3-6 mesi.

Corticoterapia Per il suo effetto antinfiammatorio la corticoterapia agisce teoricamente sulla formazione delle neomembrane dell’ematoma (neovascolarizzazione, adesione cellulare). Per il suo effetto mineralcorticoide la corticoterapia favorirebbe a livello cerebrale la ritenzione di acqua e di Na+ e sarebbe di beneficio nella misura in cui aumenterebbe il volume cerebrale. Nella pratica, nessuno studio dimostra un aumento del volume cerebrale legato alla corticoterapia e nessuno studio dimostra la superiorità di questo trattamento rispetto alla semplice astensione. In pratica, può essere prescritta a dosi di 10-20 mg di idrocortisone al giorno per alcune settimane.

Idratazione Qualunque sia la terapia, una buona idratazione è indispensabile per mantenere il volume cerebrale e prevenire la disidratazione che è uno dei fattori favorenti la formazione dell’ematoma e la recidiva. Neurologia

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Figura 3. Paziente di 67 anni. Tremori della mano destra. Indagini per una sindrome parkinsoniana in corso.

Terapia medica esclusiva curativa Quando l’ematoma è ben tollerato sul piano clinico e il suo volume, valutato con imaging, è limitato, si può proporre una terapia medica esclusiva (Figg. 3, 4). I principi di questo trattamento sono la buona idratazione, la sorveglianza clinica e radiologica ogni mese. Gli anticomiziali e la terapia corticosteroidea sono raccomandati da alcune equipe [45].

Terapia neurochirurgica Numerose tecniche chirurgiche L’evacuazione dell’ematoma richiede, qualunque sia la tecnica, una craniotomia, l’apertura della dura madre e della membrana esterna [46]. Prima del tempo chirurgico propriamente detto, il posizionamento del paziente e la localizzazione dell’incisione cutanea sono in funzione della sede dell’ematoma. Le tecniche sono differenti in funzione delle dimensioni della craniotomia, della resezione delle membrane, dell’uso del lavaggio isotonico, dell’uso di una tecnica di riespansione cerebrale, dell’uso di un drenaggio [47], della sua sede (subdurale? sottocutanea?) e della sua forza di aspirazione (sifone o aspirazione dolce) e, infine, della tecnica di anestesia (locale, neuroleptoanalgesia, generale) [48] . Qui saranno elencate le tecniche chirurgiche propriamente dette, sapendo che a ognuna di queste tecniche si può associare l’uno o l’altro dei metodi di riespansione, di drenaggio, di lavaggio e di anestesia. Sono classificate «dalla più complessa alla più semplice». Craniectomia-membranectomia La realizzazione di uno sportello cranico associato all’apertura della dura madre, all’apertura-resezione della membrana esterna e delle concamerazioni, all’evacuazione dell’ematoma e alla resezione della membrana interna è la tecnica più «pesante» e Neurologia

più vecchia [7]. La craniotomia con sportello è realizzata in circostanze eccezionali. Al contrario, l’impiego di un trapano di 2-4 cm di diametro è di pratica corrente (circa il 50% dei centri neurochirurgici lo utilizza [48]). Foro di trapano (burr hole) La craniotomia è realizzata mediante uno o vari fori di trapano (circa 1 cm di diametro) in corrispondenza dell’ematoma [49]. Nella maggior parte dei casi si associano il lavaggio e il drenaggio postoperatori. Questa tecnica è anche di pratica corrente (50% dei centri) [50, 51]. Craniotomia obliqua con punta di trapano associata al drenaggio subdurale (twist drill craniostomy). Tecnica molto rapida [52], che consiste nell’introdurre un drenaggio subdurale a sifone con l’aiuto di un foro di trapano nell’osso fino allo spazio subdurale [53]. La direzione del foro è obliqua per evitare le lesioni corticali. Viene utilizzata più raramente. Puntura percutanea (tapping). Praticabile al letto del paziente, consiste nel praticare una puntura per via percutanea dell’ematoma, posizionando il paziente in decubito laterale [54]. Il drenaggio postoperatorio non è necessario. Alcuni realizzano la puntura sotto TC. Questa tecnica richiede un materiale specifico e non è di pratica comune nei centri neurochirurgici francesi.

Altre tecniche più rare Impianto di materiale Alcuni raccomandano l’impianto di un serbatoio raccordato con un drenaggio all’ematoma subdurale cronico. Le punture iterative di questo serbatoio eviterebbero ulteriori reinterventi. Il posizionamento di una derivazione sub-durale-peritoneale è raro [55]. Essa permetterebbe di drenare l’ematoma in maniera continua, ma non è tuttavia impiegata come prima scelta.

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Figura 4. TC di controllo dopo 45 giorni di riposo associati a una terapia cortisonica a basso dosaggio.

Endoscopia L’endoscopia può rappresentare un’alternativa alla terapia classica dell’ematoma subdurale cronico. Alcuni autori preferiscono i sistemi rigidi al sistema flessibile. Il sistema flessibile avrebbe il vantaggio di controllare le concamerazioni, ma non evita un drenaggio postoperatorio complementare [56].

Associazioni di tecniche per prevenire il pneumatocele postoperatorio Qui sono descritte alcune metodiche per evitare un eccessivo ingresso di aria nello spazio subdurale concomitante all’evacuazione dell’ematoma durante l’uso del trapano [48]. Installazione L’ottantotto per cento dei neurochirurghi francesi dà una grande importanza all’installazione. La testa del paziente deve essere posizionata in modo che l’orifizio della craniotomia sia sul piano orizzontale. Così, durante il lavaggio e prima della chiusura durale l’aria subdurale viene evacuata dal liquido. Al contrario, la posizione della testa durante il periodo postoperatorio non ha importanza [57].

Société française de neurochirurgie permettono di conoscere le tecniche più diffuse [48]. L’approccio alle membrane è variabile: il 72% apre il foglietto interno della capsula dell’ematoma; inoltre, il 12% dà importanza all’apertura dell’aracnoide. Il lavaggio abbondante della cavità subdurale è un punto in sostanza unanime (96%). Alla stessa maniera, la necessità di un drenaggio è un concetto che sembra largamente condiviso [60, 61]: l’82% quasi sempre lascia un drenaggio in sede, e solo l’8% non ne lascia quasi mai; la durata media del drenaggio è di 2,7 giorni.

Complicanze chirurgiche Le complicanze postoperatorie si verificano nel 5-10% dei casi. Il tasso di mortalità dell’ematoma subdurale cronico è dello 0-8% e la morbilità definitiva del 10%. Recidiva

Per via lombare o, più raramente, ventricolare, si può iniettare negli spazi subaracnoidei una soluzione elettrolitica isotonica a 37 °C. L’aracnoide non deve essere aperta: questa tecnica permette un’espansione cerebrale ed evita l’ingresso di aria eccessiva nello spazio subdurale prima della chiusura [58]. Questo metodo sarebbe utilizzato dal 12% degli operatori.

La sua frequenza è del 5-15% [62-64]. Questa è definita dalla presenza di un ematoma subdurale cronico in corrispondenza della craniotomia e da segni di peggioramento clinico postoperatorio. Essa richiede un reintervento in media 1 mese dopo il primo. Si deve differenziarla dalla persistenza molto frequente di una raccolta sieroematica e aerea postoperatoria asintomatica che si riassorbe in alcune settimane. Questa raccolta può essere il letto della recidiva per il riaccumulo dell’ematoma quando si associa un’ipotensione endocranica persistente. Questa ipotensione potrebbe essere prevenuta dalle tecniche di riespansione cerebrale.

Apertura delle membrane, lavaggio e drenaggio

Pneumatocele compressivo

Nessun risultato permette di concludere definitivamente sulla superiorità di una tecnica [59]. I risultati dell’indagine della

La sua frequenza sarebbe del 10% circa [65]. L’ingresso di aria nello spazio subdurale in occasione dell’intervento è il primum

Metodi di riespansione cerebrale

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Neurologia

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Paucisintomatico Assenza di effetto massa Ematoma poco voluminoso

Ripercussione clinica Ematoma di grandi dimensioni

Sorveglianza clinica e TDM cerebrale dopo 3 settimane Correzione dei fattori di rischio Idratazione 1,5 l/die ± corticoterapia a basso dosaggio

Ripristino della coagulazione, dell'emostasi e rianimazione idroelettrolitica

Guarigione o stabilizzazione

Chirurgia per evacuazione dell'ematoma

Figura 5.

Gestione degli ematomi subdurali cronici dell’adulto. TDM: tomodensitometria.

movens di questo pneumatocele. Nel periodo postoperatorio, in poche ore il riscaldamento dell’aria intradurale, che passa dalla temperatura ambiente a quella corporea, ovvero 37 °C, si accompagna a un aumento di volume secondo la legge dei gas perfetti. Ne risulta una compressione del parenchima cerebrale da parte dell’aria. L’installazione preoperatoria, la tecnica chirurgica e le tecniche di riespansione cerebrale sono ottimizzate per prevenire questa complicanza. Empiema subdurale È raro (2% dei casi) [66]. Un periodo di drenaggio superiore a 3 giorni sarebbe un fattore favorente. Epilessia postoperatoria La sua frequenza è variabile (2-18%) e giustificherebbe per alcuni una profilassi anticomiziale sistematica. Edema cerebrale postoperatorio È raro (6%), legato probabilmente a un rebound della pressione intraparenchimale cerebrale dopo la decompressione, che porta a un aumento del flusso ematico cerebrale [67]. Ematomi intracranici acuti postoperatori L’ematoma subdurale acuto postoperatorio è eccezionale, legato a una lesione delle vene corticodurali; richiede un immediato reintervento chirurgico. Gli ematomi extradurali sono altrettanto eccezionali e, talvolta, controlaterali [68, 69]. Gli ematomi intraparenchimali sono molto rari e sarebbero legati o a una decompressione troppo brusca che determina rotture vascolari o a una lesione accidentale con il sistema di drenaggio [70]; a volte sono localizzati nella fossa posteriore [71]. Persistenza di un deficit neurologico Il dieci per cento dei pazienti conserva delle sequele neurologiche. Può trattarsi di disturbi delle funzioni superiori o di deficit neurologici, in particolare nei pazienti la cui presentazione è subito grave (grado IV di Bender) [72].

Terapia che modifica la crasi ematica ed ematoma subdurale cronico I disturbi della crasi ematica fanno parte dei fattori di rischio di formazione di un ematoma subdurale cronico. La condotta da seguire, se la chirurgia è indicata, inizia con la normalizzazione dei parametri di coagulazione e dell’emostasi, o con la sorveglianza in ambiente specializzato in attesa di un decremento dell’effetto del trattamento anticoagulante o antiaggregante o con la somministrazione di fattori per correggere l’emostasi e la coagulazione. Si opterà per uno dei due atteggiamenti in funzione del grado di urgenza. Neurologia

Il rischio di recidiva non è aumentato dalla terapia anticoagulante e alcuni consigliano la ripresa del trattamento anticoagulante alla terza settimana postoperatoria se questo è indispensabile [73, 74] (Fig. 5).

Fattori prognostici I fattori legati a un buon risultato postoperatorio sono

[10,

75-77]:

• la presenza di cefalee preoperatorie che indicano l’assenza di ipotensione endocranica; • l’aspetto isodenso alla TC; la diagnosi è fatta quindi precocemente, alla terza settimana. Questa è legata a una bassa compliance cerebrale e implica una probabile riespansione cerebrale immediata e soddisfacente dopo l’intervento. I fattori legati a un cattivo risultato postoperatorio sono: • l’etilismo cronico. I fattori di rischio in questo caso sono associati: rischio di caduta, disturbi della coagulazione, atrofia cerebrale; • un pneumatocele postoperatorio, che implica un’ipotensione endocranica; • la gravità clinica preoperatoria. Gli ematomi subdurali bilaterali hanno una prognosi paragonabile agli ematomi unilaterali. Tuttavia, il tasso di pneumatocele postoperatorio e il rischio di recidiva sarebbero più elevati nella sottoclasse degli ematomi bilaterali.

■ Conclusioni L’ematoma subdurale cronico dell’adulto è una patologia dell’uomo anziano che presenta nel 75% un trauma cranico nelle settimane che precedono la visita o il ricovero in urgenza. I precedenti del paziente devono essere noti per individuare i fattori di rischio. Disturbi neurologici molto variabili e ingannevoli devono condurre alla realizzazione di una TC cerebrale, che permette la diagnosi nella maggior parte dei casi. La terapia è medica o chirurgica in funzione della tolleranza clinica, del volume dell’ematoma e dei precedenti del paziente. Se piccoli ematomi ben tollerati sono in grado di riassorbirsi con il tempo, ed eventualmente una terapia cortisonica a piccole dosi, gli ematomi di grandi dimensioni accompagnati da un deficit neurologico o da disturbi della coscienza devono essere operati. Le tecniche chirurgiche sono numerose, variano in funzione delle scuole e il loro punto comune è l’apertura della dura madre e della membrana esterna dell’ematoma per la sua evacuazione. Le complicanze chirurgiche e le recidive sono relativamente rare e la prognosi dell’ematoma subdurale cronico è buona nell’80-90% dei casi.

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I – 17-585-A-30 ¶ Ematoma subdurale cronico dell’adulto



Punti importanti

Fattori di rischio degli ematomi subdurali cronici dell’adulto Uomo di età superiore a 60 anni. Etilista. Coagulopatia. Trauma cranico anche minore di alcune settimane. Ipotensione endocranica e disidratazione. Segni funzionali più frequenti Sindrome confusionale. Cefalea. Deficit neurologico. Disturbi della vigilanza. .

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J.-R. Alliez, Praticien attaché ([email protected]). C. Balan, Interne. J.-M. Kaya, Praticien attaché-assistant. Département de neurochirurgie, Centre hospitalier universitaire Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. M. Leone, Praticien hospitalier. Département d’anesthésie-réanimation, Centre hospitalier universitaire Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. Y. Reynier, Praticien hospitalier. B. Alliez, Professeur des Universités. Département de neurochirurgie, Centre hospitalier universitaire Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Alliez J.-R., Balan C., Kaya J.-M., Leone M., Reynier Y., Alliez B. Ematoma subdurale cronico dell’adulto. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologia, 17-585-A-30, 2008.

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