Embolia polmonare

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 I – 36-827-A-40 Embolia polmonare G. Meyer Malgrado i progressi delle metodiche preventive, l’embolia polmonare rimane una patologia frequente che...

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Embolia polmonare G. Meyer Malgrado i progressi delle metodiche preventive, l’embolia polmonare rimane una patologia frequente che colpisce circa 40 000 persone ogni anno in Francia e la cui incidenza è stabile nei paesi industrializzati. La diagnosi dell’embolia polmonare è stata rivoluzionata dall’angio-TC spirale e dal dosaggio ematico dei D-dimeri accoppiati alla probabilità clinica. L’angiografia polmonare non è ormai più utilizzata; al contrario, la scintigrafia conserva un certo numero di indicazioni. A lungo dominato dal timore di falsi negativi, l’iter diagnostico è attualmente marcato dalla scarsa incidenza della malattia fra i malati nei quali essa è ipotizzata e dalla scoperta di immagini molto distali, il cui significato clinico è equivoco. La prognosi immediata dell’embolia polmonare può ormai essere stimata in base alla clinica, ai bioindicatori, all’ecocardiografia e alla TC toracica. Alcuni di questi strumenti hanno mostrato la loro utilità nella gestione terapeutica. Le eparine a basso peso molecolare e il fondaparinux hanno notevolmente limitato il ricorso alll’eparina non frazionata e permettono di trattare alcuni pazienti a domicilio dopo un breve ricovero in ospedale. Le indicazioni del trattamento fibrinolitico e dell’interruzione cavale riguardano solo una piccola minoranza dei pazienti affetti da embolia polmonare. La durata del trattamento dipende dalla causa dell’embolia polmonare: quando si tratta di un fattore scatenante forte e transitorio, la durata del trattamento è di tre mesi, mentre, quando si tratta di un fattore scatenante persistente, il trattamento è continuato fino a quando persiste il fattore di rischio; infine, quando l’embolia è idiopatica o è scatenata da un fattore di rischio minore, il trattamento è minimo di sei mesi. La prosecuzione o la sospensione del trattamento devono, allora, tenere conto dei fattori di rischio di recidiva e di emorragia del paziente. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Embolia polmonare; Malattia tromboembolica venosa; Trombosi venosa profonda; Scintigrafia; Angio-TC spirale; Anticoagulanti; Eparina; Interruzione della vena cava; Trattamento fibrinolitico

Struttura dell’articolo ■



Epidemiologia Incidenza Letalità. Classificazione delle embolie polmonari secondo la loro gravità Evoluzione a lungo termine Circostanze eziologiche Diagnosi Valutazione clinica Dosaggio dei D-dimeri Scintigrafia polmonare di ventilazione-perfusione Ecografia venosa degli arti inferiori Angio-TC spirale Ecografia cardiaca Angiografia polmonare Algoritmi diagnostici che integrano vari esami È necessario implementare questi algoritmi? Interesse di un aiuto alla diagnosi Terreni particolari

EMC - Anestesia-Rianimazione Volume 18 > n◦ 3 > agosto 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0771(13)65019-7



Trattamento iniziale Terapia anticoagulante iniziale Trattamento sintomatico Trattamento fibrinolitico Quali indicazioni per l’interruzione della vena cava? Chirurgia: una tecnica di eccezione

13 13 13 14 14 14



Trattamento di lungo corso Sostituzione dell’anticoagulazione iniziale Risultati del trattamento Durata del trattamento anticoagulante

15 15 15 15

1 1 2 3 3 4 4 5 5 6 7 7 8 8 9 11

 Epidemiologia Incidenza L’incidenza annuale della malattia tromboembolica venosa in Francia è di 183 per 100 000 abitanti, di cui 123 trombosi venose e 60 embolie polmonari (EP) [1] . Questo numero aumenta in modo importante con l’età: è dell’ordine di 30-40 per 100 000 tra

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Tabella 1. Punteggio clinico di gravità dell’embolia polmonare (Pulmonary Embolism Severity Index [PESI]) (secondo Aujesky et al. [10] ). Fattore di rischio di mortalità

Punti

Età

1 per anno

Sesso maschile Comorbilità

Dati dell’esame clinico

10 Cancro

30

Insufficienza cardiaca

10

Patologia respiratoria cronica

10

Frequenza cardiaca > 110 bpm

20

Pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg

30

Frequenza respiratoria > 30 c/min

20

Temperatura < 36 ◦ C

20

Disorientamento, obnubilamento o coma a

60

SaO2 < 90% con o senza ossigeno

20

a

Di comparsa recente. bpm: battiti per minuto; SaO2 : saturazione arteriosa in ossigeno. Il punteggio definisce la classe di gravità: classe I per un punteggio ≤ 65, classe II per un punteggio compreso tra 66 e 85, classe III per un punteggio compreso tra 86 e 105, classe IV per un punteggio compreso tra 106 e 125 e classe V per un punteggio > 125.

i 20 e i 39 anni, di 320-400 per 100 000 tra i 60 e i 74 anni e di più di 800 per 100 000 oltre i 75 anni [2] . L’incidenza cumulativa della malattia tromboembolica è dello 0,5% all’età di 50 anni e supera il 10% all’età di 80 anni; essa è relativamente stabile da 20 anni [3] .

Letalità. Classificazione delle embolie polmonari secondo la loro gravità La mortalità di pazienti non selezionati è dell’ordine del 6% durante il ricovero in ospedale, del 13% a un mese e del 26% a 1 anno [4, 5] .

Determinanti cliniche della mortalità ospedaliera Le due principali determinanti della mortalità sono la tolleranza emodinamica e il contesto clinico sottostante. La mortalità ospedaliera dei pazienti sotto shock varia dal 25% al 58% e l’ipotensione è un fattore di rischio indipendente di mortalità [6–9] . Gli altri fattori di rischio di mortalità sono l’età e la presenza di un’insufficienza respiratoria o cardiaca cronica e di un cancro [7] . Un punteggio di gravità basato su degli elementi esclusivamente clinici è stato validato in diverse coorti [10–12] . Esso comporta 11 elementi: l’età, il sesso maschile, il numero di comorbilità (cancro, insufficienza cardiaca o respiratoria cronica), la frequenza cardiaca (superiore a 110 battiti per minuto [bpm]), la frequenza respiratoria (superiore a 30 cicli per minuto), la temperatura (superiore a 36 ◦ C), la pressione sistolica (inferiore a 90 mmHg), la confusione e la saturazione del sangue in ossigeno (SaO2 ) (inferiore al 90%) (Tabella 1). La mortalità aumenta con la classe di gravità: dell’ordine del 2,5% nelle classi I e II, essa è del 7% nella classe III, dell’11% nella classe IV e del 24% nella classe V [10] . È disponibile anche una versione semplificata del punteggio. In questa versione sono stati mantenuti solamente sei elementi del punteggio originale: età superiore a 80 anni, cancro, insufficienza cardiaca o respiratoria, frequenza cardiaca superiore a 110 bpm, pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg e SaO2 inferiore al 90%; ogni elemento ha lo stesso peso, il che ne aiuta anche la memorizzazione. La versione semplificata sembra discriminante quanto la versione originale; quando non è presente nessuno degli elementi costitutivi del punteggio (punteggio uguale a 0), il rischio di decesso a 30 giorni è dell’1%, mentre, quando è presente almeno uno degli elementi, la mortalità sale all’11%. Circa il 30% dei pazienti ha un punteggio nullo [13] .

2

Figura 1. Angio-TC spirale centrata sulle cavità cardiache destre con misurazione dei diametri ventricolari destro e sinistro che rivela una dilatazione del ventricolo destro.

Ruolo della TC, dell’ecocardiografia e degli indicatori biologici Alcuni dati suggeriscono che l’ostruzione vascolare polmonare, la ripercussione emodinamica giudicata all’ecocardiografia e alcuni indicatori biologici potrebbero individuare un gruppo di pazienti il cui rischio di morte o di complicanza è più elevato malgrado l’assenza di segni di gravità clinica. La mortalità è del 16,2% quando l’ostruzione polmonare, calcolata all’angio-TC spirale, è superiore al 40% e dell’1,2% nel caso contrario [14] . Questi risultati richiedono, tuttavia, di essere riprodotti. La dilatazione delle cavità cardiache destre, valutata all’angio-TC spirale o all’ecocardiografia nei pazienti clinicamente stabili, sembra essere associata anche a un rischio di mortalità ospedaliera moltiplicato per 2,43 (intervallo di confidenza [IC] 95%: 1,33-4,45) [15] . La dilatazione ventricolare destra, definita da un rapporto dei diametri ventricolari superiore a 0,9 alla TC (Fig. 1), è associata a una moltiplicazione per 3,5 del rischio di decesso o di deterioramento clinico (IC 95%: 1,6-7,7), tanto nella popolazione globale che nei malati emodinamicamente stabili [16] . Numerosi studi suggeriscono che dei tassi elevati di brain natriuretic peptide (BNP), di pro-brain natriuretic peptide (pro-BNP) e di troponina sono associati a un aumento del rischio di morte, e ciò anche in assenza di uno stato di shock [15, 17–19] . Questi risultati non sono generalmente ponderati dagli altri fattori prognostici, tanto che i ruoli rispettivi della clinica, dell’emodinamica e dei bioindicatori non sono stati perfettamente chiarificati fino a tempi recenti. In una coorte prospettica che raggruppa 570 malati, un tasso elevato di BNP e la presenza di una dilatazione ventricolare destra all’ecocardiografia migliorano significativamente la previsione delle complicanze gravi, indipendentemente dalla clinica [20] . È stato dedotto un punteggio di gravità che include dati clinici ed ecografici e dosaggio del BNP; questo punteggio permette di classificare i pazienti in classi di gravità crescente (Tabella 2). Questi dati richiedono di essere confermati in coorti indipendenti.

Come e perché valutare la gravità dell’embolia polmonare in pratica? Le raccomandazioni della Società europea di cardiologia suggeriscono di distinguere tre stadi di gravità [21] . In questa classificazione, le EP ad alto rischio sono definite da un’ipotensione arteriosa persistente per più di 15 minuti oppure da dei segni periferici di shock che richiedono la somministrazione di catecolamine; le EP responsabili di una dilatazione delle cavità destre o di un tasso elevato di troponina, di BNP o di pro-BNP, senza segni clinici di shock, sono considerate con un rischio intermedio di mortalità; infine, l’EP è considerata a basso rischio in assenza di EMC - Anestesia-Rianimazione

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Tabella 2. Punteggio di gravità «prognosi dell’embolia polmonare» (PREP) che associa i dati clinici ed ecocardiografici e il valore del brain natriuretic peptide (BNP) (secondo Sanchez et al. [20] ). Fattore prognostico

Punti

Confusione mentale

10

Stato di shock

6

Cancro

6

BNP (ng/ml)

Rapporto VD/VS

Fattore di rischio

Odds ratio

Chirurgia

21,7

Trauma

12,7

Ricovero in ospedale

8,0

Cancro con chemioterapia

6,5

Catetere centrale o pacemaker

5,6

Trombosi venosa superficiale

4,3

< 100

0

100-249

1

250-499

2

500-999

4

Deficit motorio

3,0

≥ 1 000

8

Varici

4,2

0,2-0,49

0

0,5-0,74

3

0,75-1,00

5

1,00-1,25

8

≥ 1,25

11

VD/VS: rapporto dei diametri telediastolici del ventricolo destro e del ventricolo sinistro. La percentuale di morte e di complicanze maggiori (stato di shock secondario e recidiva di embolia polmonare) aumenta in funzione del valore del punteggio: classe I (≤ 2): 0,05%; classe II (3-4): 3%; classe III (5-8): 9%; classe IV (≥ 9): 28%.

segni clinici e di segni di laboratorio di gravità [21] . La mortalità delle EP ad alto rischio è costantemente superiore al 25%, mentre la mortalità delle forme a rischio intermedio è dell’ordine del 510% e quella delle EP a basso rischio è inferiore al 5%, in assenza di una patologia grave associata. Il punteggio Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) permette di distinguere le EP ad alto rischio e le forme a basso rischio in base a criteri puramente clinici; queste forme corrispondono alla classe V del punteggio per le prime e alle classi I e II per le ultime. I pazienti delle classi III e IV corrispondono alle forme di gravità intermedia. Il dosaggio dei bioindicatori e l’analisi della funzione e della dimensione del ventricolo destro sembrano poter affinare la previsione del rischio rispetto ai semplici dati clinici, ma in modo marginale. Se noi abbiamo a disposizione degli strumenti per valutare la prognosi immediata dell’EP, occorre utilizzarli sistematicamente? Questo non è ancora certo. La grandissima sensibilità del punteggio PESI e del punteggio semplificato permette di identificare con semplicità dei pazienti a rischio di complicanza o di morte molto basso, che potrebbero essere trattati a domicilio dopo un ricovero molto breve destinato soprattutto alla conferma della diagnosi e all’educazione terapeutica. Uno studio randomizzato sta attualmente valutando questa ipotesi confrontando la gestione ambulatoriale e quella ospedaliera in pazienti delle classi I e II. Il ruolo dell’ecocardiografia, della TC e dei bioindicatori per definire questa popolazione a basso rischio è probabilmente limitato. Viceversa, le EP della classe V del punteggio PESI sono spesso complicate da uno stato di shock e sono, quindi, responsabili di un trattamento fibrinolitico in assenza di controindicazioni; anche in questo caso, i dati morfologici e i bioindicatori sono verosimilmente inutili. Le EP delle classi III e IV richiedono un ricovero a causa dell’età avanzata e della presenza di comorbilità o di un’ipossiemia. In questi due ultimi gruppi, il dosaggio dei bioindicatori e l’ecocardiografia sono suscettibili di definire i pazienti il cui rischio di complicanza o di morte è particolarmente elevato e che giustificherebbero un’interruzione della vena cava o un trattamento fibrinolitico. Queste ipotesi sono attualmente testate in studi terapeutici. Nell’attesa, non vi sono prove che l’utilizzo dei bioindicatori e dell’ecografia cardiaca modifichi la gestione terapeutica. La valutazione della gravità deve, dunque, rimanere essenzialmente clinica.

Evoluzione a lungo termine Dopo un trattamento anticoagulante di 3 o 6 mesi, il rischio cumulativo di recidiva di trombosi venosa varia dal 6% al 13% EMC - Anestesia-Rianimazione

Tabella 3. Fattori di rischio acquisiti di malattia tromboembolica venosa (analisi multivariata realizzata a partire da uno studio caso-controllo [23] ).

“ Punto importante • La prognosi dell’embolia polmonare è determinata dalla tolleranza emodinamica clinica e dal terreno sottostante. • La gravità dell’embolia polmonare può essere valutata clinicamente per mezzo del punteggio PESI. • L’interesse dell’ecocardiografia, della TC e dei bioindicatori (troponina e BNP) nel determinare la prognosi non è dimostrato.

dopo un anno e dal 13% al 25% dopo cinque anni. Da otto a dieci anni dopo l’episodio iniziale, questo rischio è dell’ordine del 30% [22, 23] . I principali fattori di rischio di recidive sono l’esistenza di un cancro sottostante, il carattere spontaneo dell’EP e i precedenti di malattia tromboembolica [24] . Anche il sesso maschile, l’obesità, i postumi di trombosi venosa, le trombofilie laboratoristiche multiple e le trombofilie laboratoristiche principali sembrano aumentare il rischio di recidiva, ma in grado minore. Viceversa, le EP provocate da un fattore di rischio transitorio principale (in particolare la chirurgia) sono associate a un basso rischio di recidiva dopo la sospensione degli anticoagulanti [25] .

Circostanze eziologiche Una circostanza eziologica è riscontrata in più del 50% dei pazienti. La chirurgia, i traumi e le neoplasie conferiscono i rischi più elevati (Tabella 3) [26] . La contraccezione estroprogestinica moltiplica per tre o per sei il rischio di malattia venosa tromboembolica e il trattamento ormonale sostitutivo moltiplica il rischio per due o per quattro [27] . Durante la gravidanza, non sembra, in fin dei conti, che il rischio sia limitato o preponderante nel corso del terzo trimestre. L’incidenza varia poco da un trimestre all’altro, ma aumenta sensibilmente dopo il parto. L’incidenza, modesta nel valore assoluto, non giustifica l’instaurazione di una profilassi nel postpartum, salvo in caso di precedenti tromboembolici. Sono state riferite altre circostanze, ma sono più aneddotiche, a causa della loro rarità o del basso rischio che generano: viaggi in aereo prolungati, assunzione di farmaci psicotropi, malattie intestinali infiammatorie, malattia di Behc¸et e sindrome nefrosica. La bronchite cronica ostruttiva, il fumo e la sindrome metabolica sono dei fattori di rischio controversi e quantomeno deboli. L’ipertensione arteriosa, le dislipidemie e l’alcol non costituiscono dei fattori di rischio di malattia tromboembolica venosa [26] . Le principali anomalie della coagulazione chiamate in causa nella trombosi venosa e nell’EP sono ricordate nella Tabella 4. Esse sono riscontrate più frequentemente nei malati di meno di 40 anni affetti da malattia tromboembolica recidivante. La loro ricerca non deve essere sistematica. Un recente testo di consenso suggerisce di non eseguire una valutazione alla ricerca di una trombofilia laboratoristica oltre i 60 anni. Prima dei 60 anni, il

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Tabella 4. Fattori di rischio costituzionali di malattia tromboembolica venosa (MTEV).

Tabella 5. Frequenza dei sintomi e dei segni di esame in pazienti valutati per sospetto di embolia polmonare (EP) (secondo Stein et al. [29] ).

Fattori di rischio

Incidenza (%) nella MTEV

Rischio relativo

Sintomo/segno

EP confermata (%)

EP esclusa (%)

Deficit di antitrombina

1

10

Dispnea

79

73

Deficit di proteina C

3

10

Ortopnea

36

35

Deficit di proteina S

1-2

10

Dolore pleurico

47

59

Fattore V Leiden

20

5

Tosse

43

39

Protrombina 20210A

6

3,5

Dispnea sibilante

31

31

Fattore VIII > 150%

25

3

Edema di un arto inferiore

39

20

20

2

Dolore a un arto inferiore

42

25

Frequenza respiratoria > 20 c/min

57

47

Frequenza cardiaca > 100 bpm

26

16

Cianosi

1

1

Temperatura > 38,5 ◦ C

2

2

 Diagnosi

Schiocco in B2 al focolaio polmonare

15

5

Turgore giugulare

13

8

Un tempo limitate alla scintigrafia e all’angiografia, le metodiche diagnostiche si sono moltiplicate e hanno virtualmente eliminato l’angiografia.

Auscultazione polmonare normale

63

64

Crepitii

21

18

Segni di trombosi venosa

47

23



Fattore XI > 95 percentile

testo suggerisce di riservare il bilancio alle forme spontanee o provocate da un fattore di rischio minore (aereo, gravidanza, contraccezione) [28] .

Valutazione clinica L’EP può manifestarsi con un infarto polmonare che si manifesta di solito con un dolore e un’emottisi di debole quantità, spesso accompagnati da febbre. Le polmoniti rappresentano, allora, la principale diagnosi differenziale. A favore dell’EP, occorre ricordare l’esistenza di fattori di rischio e di precedenti tromboembolici, l’emottisi, molto inconsueta durante la polmonite, e gli eventuali segni o sintomi di trombosi venosa. L’EP può manifestarsi anche con una dispnea isolata brutale, ma, talvolta, progressiva. Anche in questo caso, dei fattori di rischio e il contrasto tra la radiografia del torace spesso poco alterata in questa forma e l’entità della dispnea o dell’ipossiemia devono far ipotizzare l’EP in primo luogo. La terza modalità di rivelazione è uno stato di shock, a volte ma non costantemente accompagnato da segni destri e da un’auscultazione normale o poco alterata in corrispondenza delle manifestazioni respiratorie. La presunzione diagnostica è rinforzata dall’esistenza di fattori di rischio o di precedenti tromboembolici, così come da una dissociazione tra l’importanza della dispnea e dell’ipossiemia e la discrezione delle anomalie auscultatorie e radiologiche. La frequenza dei vari sintomi è fornita nella Tabella 5 [29] . Nessun segno o sintomo è costante, tanto che è impossibile escludere l’EP sulla base di semplici argomentazioni cliniche, una volta ipotizzata la diagnosi. I sintomi e i segni d’esame sono poco specifici, tanto che si deve ipotizzare con facilità la diagnosi quando i sintomi e le anomalie dell’esame non sono formalmente spiegati da un’altra causa. Attenzione a qualche insidia: il quadro non è sempre improvviso e la dispnea, in particolare, è spesso progressiva; la febbre può essere elevata, superiore ai 38,5 ◦ C in caso di infarto; quest’ultimo può dare luogo a un focolaio di crepitii; come ogni dolore pleurico, il dolore è, a volte, proiettato alla spalla o all’ipocondrio e può essere riprodotto alla pressione delle coste; infine, l’esame clinico può essere perfettamente normale. Una volta sospettata la diagnosi, l’iter diagnostico è ben codificato. Esso deve imperativamente iniziare con la valutazione della probabilità clinica. Sono stati descritti diversi punteggi destinati a valutare la probabilità clinica (Tabelle 6, 7) [30, 31] . Essi non sono più indicativi della semplice valutazione empirica, ma possono fungere da guida per i più giovani e sono garanzia di una migliore riproducibilità. Sono disponibili delle versioni semplificate e sono discriminanti quanto le versioni originali, più difficili da memorizzare [32, 33] (Tabelle 8, 9). I due punteggi possono separare i pazienti in tre categorie di probabilità bassa, intermedia e forte oppure in due categorie: una dove l’EP è improbabile e l’altra dove

4

bpm: battiti per minuto.

Tabella 6. Punteggio clinico di Wells che permette di valutare la probabilità clinica di embolia polmonare (EP) una volta sospettata la diagnosi. Caratteristica

Punti

Cancro evolutivo (trattamento nei 6 mesi precedenti o trattamento palliativo)

+1

Sintomi clinici di trombosi venosa

+3

Frequenza cardiaca superiore a 100 bpm

+ 1,5

Immobilizzazione o chirurgia nel mese precedente

+ 1,5

Precedente tromboembolico venoso

+ 1,5

Emottisi

+1

Mancanza di un’alternativa diagnostica

+3

bpm: battiti per minuto. Un punteggio inferiore a 2 è associato a una probabilità di EP dal 2% al 4% (probabilità clinica bassa); un punteggio superiore o uguale a 2 e inferiore o uguale a 6 è associato a una probabilità di EP del 19-20% (probabilità clinica intermedia); un punteggio superiore a 6 è associato a una probabilità di EP del 50-67% (probabilità clinica elevata) [30] .

è probabile. Quando la prevalenza dell’EP è dell’ordine del 1520%, come avviene il più delle volte nelle casistiche europee, una bassa probabilità clinica è associata a una prevalenza dell’ordine del 10%, una probabilità intermedia è associata a un rischio di EP del 30% e una forte probabilità clinica a un rischio di EP superiore al 60%. Il 30-40% dei pazienti presenta una bassa probabilità clinica, il 50-60% ha una probabilità intermedia e meno del 10% ha una probabilità elevata. L’analisi clinica non è sufficiente, quindi, né per escludere né per confermare la diagnosi, ma permette di interpretare i risultati dei test successivi [34] . Questa fase rimane indispensabile prima della realizzazione di questi esami. Nella Figura 2 sono forniti due esempi nei quali lo stesso risultato di un esame complementare traduce delle probabilità post-test molto diverse a seconda del livello di probabilità clinica. I punteggi sono stati validati soprattutto nei pazienti che si presentano in Pronto Soccorso per sintomi che fanno sospettare un’EP; non lo sono stati nei pazienti ricoverati né durante la gravidanza. EMC - Anestesia-Rianimazione

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Tabella 7. Punteggio clinico di Ginevra rivisto che permette di valutare la probabilità clinica di embolia polmonare una volta che è stata sospettata la diagnosi (punteggio rivisto di Ginevra secondo Le Gal et al. [31] ; incidenza dell’embolia polmonare nelle popolazioni studiate: 23-26%).

Tabella 9. Punteggio di Ginevra rivisto semplificato che permette di valutare la probabilità clinica di embolia polmonare (EP) una volta sospettata la diagnosi (secondo Klok et al. [33] ). Variabile

Punti

Età > 65 anni

1

Precedente di embolia polmonare o di trombosi venosa

1

3 2

Chirurgia sotto anestesia generale o frattura di un arto inferiore nel mese precedente

1

Chirurgia sotto anestesia generale o frattura di un arto inferiore nel mese precedente

2

Cancro solido o ematologico attivo o in remissione da meno di 1 anno

1

Cancro solido o ematologico attivo o in remissione da meno di 1 anno

Dolore monolaterale di un arto inferiore

1

Dolore monolaterale a un arto inferiore

3

Emottisi

1

Emottisi

2

Frequenza cardiaca: 75-94 bpm

1

Frequenza cardiaca: 75-94 bpm

3

Frequenza cardiaca ≥ 95 bpm

1

Frequenza cardiaca ≥ 95 bpm

5

1

Dolore alla palpazione di un decorso venoso ed edema monolaterale di un arto inferiore

4

Dolore alla palpazione di un decorso venoso ed edema monolaterale di un arto inferiore

Variabile

Punti

Età > 65 anni

1

Storia di embolia polmonare o di trombosi venosa

Valore del punteggio Valore del punteggio 0-3 (probabilità bassa)

Incidenza dell’embolia polmonare (%) 8-9%

0-1 (probabilità bassa)

Incidenza di EP 8%

2-4 (probabilità intermedia)

29%

4-10 (probabilità intermedia)

27-28%

> 4 (probabilità elevata)

64%

≥ 11 (probabilità elevata)

72-74%

1-2 (EP improbabile)

11%

> 2 (EP probabile)

42%

bpm: battiti per minuto.

bpm: battiti per minuto.

Tabella 8. Punteggio clinico di Wells semplificato che permette di valutare la probabilità clinica di embolia polmonare (EP) una volta sospettata la diagnosi (secondo Douma et al. [32] ). Caratteristica

Punti

Cancro evolutivo (trattamento nei 6 mesi precedenti o trattamento palliativo)

+1

Sintomi clinici di trombosi venosa

+1

Frequenza cardiaca superiore a 100 bpm

+1

Immobilizzazione o chirurgia nel mese precedente

+1

Precedente tromboembolico venoso

+1

Emottisi

+1

Mancanza di alternativa diagnostica

+1

Valore del punteggio

Incidenza di EP

≤ 1 (EP improbabile)

12%

> 1 (EP probabile)

47%

bpm: battiti per minuto.

Dosaggio dei D-dimeri Vari test realizzabili unitariamente e poco costosi sono stati valutati in grandi coorti: un test Enzym-Linked Immunosorbent Assay rapido (Vidas® DD), un test al lattice quantitativo (Liatest® ), un test al lattice semiquantitativo (Tinaquant® ) e un test qualitativo su sangue intero (SimpliRED® D-dimer). L’eccellente sensibilità del Vidas® e del Liatest® permette generalmente di escludere l’EP quando il tasso plasmatico è inferiore a 500 ␮g.l-1 e quando la probabilità clinica non è elevata [35] . La sensibilità del SimpliRED® è più bassa e permette di escludere l’EP solo se la probabilità clinica è bassa [36, 37] . Il Tinaquant® fornisce dei risultati intermedi e può escludere l’EP solo nelle categorie di probabilità clinica bassa o improbabile. EMC - Anestesia-Rianimazione

“ Punto importante • È indispensabile, al termine dell’esame clinico, formulare una probabilità clinica di embolia polmonare. • Nessun esame complementare permette di escludere o di confermare l’EP da solo, in caso di discordanza tra la clinica e il risultato dell’esame. Per esempio, probabilità clinica elevata e D-dimero negativo o probabilità clinica bassa e scintigrafia positiva. • Un esame complementare può essere interpretato solo con il contesto clinico misurato con la probabilità clinica.

La specificità del dosaggio è modesta. Un test «positivo» non rinforza il sospetto di EP ed è utile solamente un risultato «negativo». I D-dimeri sono elevati in numerose circostanze: la gravidanza, i cancri e le infezioni, dopo un infarto del miocardio e dopo un intervento chirurgico o un trauma in particolare. Il tasso plasmatico si innalza con l’età, rendendo l’esame meno efficace dopo i 70 anni, ma anche al di là degli 80 anni esso è ancora negativo nel 10% dei pazienti, il che permette di non ricorrere alla TC [38] . È elevato anche nella grande maggioranza dei pazienti ricoverati [39] . Quando si sospetta un’EP, i D-dimeri consentono di escludere la diagnosi in un terzo dei pazienti che si rivolgono al Pronto Soccorso e solo nel 5% dei pazienti ricoverati.

Scintigrafia polmonare di ventilazione-perfusione Si tratta di un esame semplice, non invasivo, rapido e che si può ripetere. La sua interpretazione è basata su dei criteri validati [40] che la classificano in tre categorie: normale (assenza di difetto di perfusione), alta probabilità e non diagnostica (divisa in probabilità intermedia o bassa).

5

I – 36-827-A-40  Embolia polmonare

,1

99 ,1

,2

,2

,5

95 ,5

1

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90

99

95

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500 2

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80

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90

500 80

100 70

5

50

70

20

60

10

50

5 20

60 2

10

1

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10

50

5

40

5

40

2

30 20

2

30

10

1 30

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,2

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,1

60

,05

1 20 30

,5

40

,2

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,1

10

70 80

,02 2

70

,01 ,005

95

99

,001

1

5 ,02 ,01

2

80

,002 90

,005

2

,002 1

90

,001

1

,5 95

,5

,2

,2

,1 99

A Una scintigrafia normale (Fig. 3) ha un valore predittivo negativo del 96% [40] . Quando la scintigrafia è normale, il tasso di eventi tromboembolici è costantemente inferiore all’1,5% in assenza di trattamento; è, quindi, giustificata l’astensione terapeutica [39, 41, 42] . Il valore predittivo positivo dell’aspetto di alta probabilità (Fig. 4) è solo dell’87%, ma raggiunge il 96% quando una scintigrafia di alta probabilità è associata a una forte probabilità clinica, il che permette di confermare la diagnosi senza altri esami [40] . Purtroppo, il 50-70% delle scintigrafie è di probabilità intermedia o bassa (Fig. 5) e non consente né di escludere né di confermare la diagnosi. La percentuale delle scintigrafie non contributive alla diagnosi diminuisce notevolmente nei soggetti di meno di 40 anni e in assenza di un precedente cardiaco o respiratorio e il tasso di esami indeterminati è, allora, dell’ordine del 30%. Infine, la scintigrafia accoppiata ad altri esami è suscettibile di confermare o di escludere la diagnosi nella grande maggioranza dei casi (Fig. 6).

6

10

,05

60 5

20

Figura 2. Diagramma di Fagan. La prima colonna rappresenta la probabilità pretest che corrisponde alla probabilità clinica di embolia polmonare e la colonna centrale rappresenta il rapporto di verosimiglianza positivo o negativo dell’esame, che è una misura delle proprietà diagnostiche del test. Il rapporto di verosimiglianza positivo (RVP) è pari a sensibilità (Se)/1-specificità (Sp); più il valore si allontana da 1, più il test è specifico. Il rapporto di verosimiglianza negativo (RVN) è pari a 1-Se/Sp; più il valore si allontana da 1, più il test è sensibile. La terza colonna misura la probabilità post-test, che è la probabilità di avere o non avere la malattia dopo il risultato del test. Questa probabilità dipende dal rapporto di verosimiglianza del test, ma anche dalla probabilità pretest. A. In questo esempio, si utilizza un test di D-dimero molto sensibile, il cui RVN è pari a 0,02. Nel caso 1, la probabilità clinica è bassa (10%) e un test negativo porta a una probabilità posttest dello 0,2%; la diagnosi di embolia polmonare può essere esclusa. Nel caso 2, la probabilità clinica è forte (75%), con lo stesso risultato dell’esame, la probabilità di embolia polmonare è dell’ordine del 6% e la diagnosi non può essere eliminata. Se: sensibilità. B. In questo esempio, si utilizza la scintigrafia il cui RVP è del 17% quando l’esame ha un aspetto di «alta probabilità». Nel caso 1, la probabilità clinica è forte (75%) e la probabilità posttest è dell’ordine del 99%; la diagnosi di embolia polmonare è confermata. Nel caso 2, la probabilità clinica è bassa (10%) e con lo stesso risultato della scintigrafia, la probabilità post-test è solo del 60% e sono necessari altri esami per confermare la diagnosi di embolia polmonare.

,1

B

Ecografia venosa degli arti inferiori Durante un esame ecografico, le vene degli arti inferiori si lasciano comprimere dalla sonda di ecografia. La diagnosi di trombosi venosa è posta quando un segmento venoso non si lascia comprimere dalla sonda. Quando l’esame è realizzato nei segmenti venosi prossimali (triforcazione della gamba, vene poplitea e femorali), in un paziente senza precedenti di trombosi venosa, la specificità di questo è segno è eccellente (97%) [43] . Al contrario, la sua specificità diminuisce nelle vene distali e in presenza di precedenti di trombosi venosa profonda [44] e la sua sensibilità è modesta per la diagnosi di EP (dell’ordine del 50%). La resa dell’esame resta bassa e dipende dalla presenza di segni clinici [45] . Essa sembra, comunque, più elevata nei pazienti anziani in cui si sospetta un’EP nei quali la prevalenza delle trombosi venose è più elevata (Tabella 10).

EMC - Anestesia-Rianimazione

Embolia polmonare  I – 36-827-A-40

A

B

C

D

A

B

C

D

E

F

G

H

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Figura 3. Scintigrafia di perfusione normale. Le immagini sono assunte in otto proiezioni: faccia anteriore (A), profilo destro (E), obliqua posteriore destra (C), obliqua anteriore destra (G), faccia posteriore (B), profilo sinistro (F), obliqua posteriore sinistra (D) e obliqua anteriore sinistra (H). L’esame è normale e permette di escludere l’embolia polmonare.

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Figura 4. Scintigrafia di ventilazione-perfusione detta di alta probabilità. La ventilazione (krypton-Tc) si trova nella prima e nella terza colonna e la perfusione corrispondente nella seconda e nella quarta colonna. Le immagini sono assunte in otto proiezioni: faccia anteriore (A, B), profilo destro (E, F), obliqua posteriore destra (I, J), obliqua anteriore destra (M, N) (prime due colonne) e faccia posteriore (C, D), profilo sinistro (G, H), obliqua posteriore sinistra (K, L) e obliqua anteriore sinistra (O, P) (terza e quarta colonna). Esistono numerose aree che non sono perfuse ma sono normalmente ventilate; esse rispettano la segmentazione del polmone e sono sistematizzate a diversi segmenti. Questo aspetto permette di confermare la diagnosi di embolia polmonare quando la probabilità clinica è intermedia o alta.

Angio-TC spirale L’angio-TC spirale è divenuta progressivamente l’esame chiave della diagnosi dell’EP in numerosi centri. L’esame conferma la diagnosi mostrando una lacuna endoluminale centrale circondata dal mezzo di contrasto in un ramo arterioso dilatato o un arresto a cupola del contrasto (Figg. 7, 8). Con gli apparecchi di nuova generazione, definiti multidetettore, che comportano 4, 16, 32 e anche 64 barrette di detettori, la sensibilità dell’esame è cresciuta e due ampi studi hanno dimostrato che non è utile esaminare le vene degli arti inferiori con ecografia o flebo-TC per escludere la diagnosi di EP, quando la TC multidetettore è negativa [46, 47] . È, comunque, importante verificare che la qualità delle immagini sia sufficiente prima di accettare o di confutare la diagnosi; la concentrazione di mezzo di contrasto deve essere almeno altrettanto elevata nelle cavità cardiache destre e in quelle sinistre (Fig. 9). EMC - Anestesia-Rianimazione

Figura 5. Scintigrafia di ventilazione-perfusione detta di probabilità intermedia. La ventilazione (krypton) si trova nella prima e nella terza colonna e la perfusione corrispondente si trova nella seconda e nella quarta colonna. Le immagini sono assunte in otto incidenze: faccia anteriore (A, B), profilo destro (E, F), obliqua posteriore destra (I, J), obliqua anteriore destra (M, N) (due prime colonne) e faccia posteriore (C, D), profilo sinistro (G, H), obliqua posteriore sinistra (K, L) e obliqua anteriore sinistra (O, P) (terza e quarta colonne). Esistono delle zone che non sono perfuse ma che sono mal ventilate; questo aspetto non permette di escludere né di confermare la diagnosi di embolia polmonare.

“ Punto importante Dosaggio dei D-dimeri • Deve essere preceduto dalla valutazione della probabilità clinica. • Non deve essere realizzato in caso di forte probabilità clinica. • Non ha alcuna specificità. • Esclude l’EP quando la probabilità clinica è bassa o intermedia. • Ha una resa minore nei soggetti di età superiore agli 80 anni. • Ha una resa minore nei pazienti ricoverati.

Il problema sollevato dalle TC multidetettore è la scoperta sempre più frequente di EP sottosegmentarie isolate (Fig. 10). La riproducibilità interosservatore sembra limitata e non è certo che esse debbano essere trattate sistematicamente. Degli studi stanno attualmente valutando la necessità di trattare queste EP sottosegmentarie isolate. La TC permette, infine, di diagnosticare un certo numero di patologie responsabili dei sintomi quando l’EP è stata esclusa.

Ecografia cardiaca Sono stati descritti vari segni ecografici suggestivi di EP: dilatazione del ventricolo destro con rapporto dei diametri del ventricolo destro e del ventricolo sinistro superiore a 0,6 o a 1, cinetica settale paradossa, ipertensione arteriosa polmonare o diminuzione del collasso inspiratorio della vena cava inferiore [48, 49] . L’ecocardiografia è realmente utile solo nei sospetti di embolia grave responsabile di uno stato di shock che rendono intrasportabile il paziente. In questa situazione, la scoperta di una dilatazione delle cavità destre mediante un’ecografia transtoracica

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I – 36-827-A-40  Embolia polmonare

Figura 6. Algoritmo decisionale. Algoritmo diagnostico che utilizza la scintigrafia come esame chiave; con una tale metodica, il 10% dei pazienti è sottoposto a un’angiografia o a una TC in seconda intenzione dopo la scintigrafia e il tasso di eventi tromboembolici a 3 mesi è inferiore all’1% in assenza di un trattamento quando l’algoritmo ha escluso l’embolia polmonare. PC: probabilità clinica.

Probabilità clinica

Forte

Scarsa/modesta

D-dimero

Positivo

Negativo

Scintigrafia polmonare

Forte probabilità

Assenza di trattamento

Normale

Intermedia

Ecografia venosa

Trombo

Normale

PC forte/intermedia

Terapia

Terapia

Altro test

PC scarsa

Assenza di trattamento

Tabella 10. Evoluzione della sensibilità dell’ecografia venosa degli arti inferiori con l’età in pazienti con sospetto di embolia polmonare (secondo Righini et al. [55] ). Età

Sensibilità (%)

Specificità (%)

< 40 anni

99

18

40-49 anni

99

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50-59 anni

99

34

60-69 anni

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70-79 anni

99

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≥ 80 anni

99

44

La sensibilità e la specificità sono quelle dell’ecografia venosa per la diagnosi di embolia polmonare.

è sufficiente per confermare la diagnosi quando la probabilità clinica è forte. È, allora, inutile confermare la diagnosi con TC [21] . L’ecocardiografia può anche partecipare alla diagnosi differenziale escludendo un tamponamento, una dissecazione aortica, un infarto del ventricolo destro e un’insufficienza cardiaca sinistra. Anche in assenza di precedenti cardiaci o respiratori, la specificità non è perfetta e la diagnosi può essere affermata in base ai soli dati dell’ecocardiografia solamente se la probabilità clinica è forte [50] . L’assenza di una dilatazione delle cavità destre non permette di escludere un’EP responsabile di uno stato di shock, in particolare in caso di ipovolemia associata. In questo caso, se non è evidenziata nessun’altra causa, occorre eseguire un’angio-TC spirale delle arterie polmonari dopo aver stabilizzato l’emodinamica [21] .

Angiografia polmonare L’angiografia polmonare è a lungo rimasta l’esame di riferimento per la diagnosi di EP. Il suo carattere invasivo, le sue

8

Figura 7. Angio-TC spirale delle arterie polmonari che evidenzia una lacuna intravascolare centrale nelle arterie lobari inferiore destra e sinistra (frecce).

complicanze, l’esistenza di falsi negativi (comparsa di un’EP dopo un’angiografia normale) e la mediocre concordanza interosservatore sulle immagini distali hanno fatto progressivamente abbandonare questo esame [51] .

Algoritmi diagnostici che integrano vari esami Sono attualmente utilizzati due algoritmi che comportano la TC spirale o la scintigrafia. Nel primo, la valutazione della probabilità clinica è seguita da un dosaggio dei D-dimeri, da una scintigrafia e da un’ecografia venosa. L’angiografia o la TC sono, EMC - Anestesia-Rianimazione

Embolia polmonare  I – 36-827-A-40

Figura 8. Angio-TC spirale delle arterie polmonari che evidenzia un arresto a cupola prossimale del mezzo di contrasto nell’arteria polmonare sinistra (freccia).

Figura 10. Angio-TC spirale delle arterie polmonari, ricostruzione. Lacuna isolata in un ramo sottosegmentario dell’arteria polmonare destra. Aspetto di embolia sottosegmentaria isolata (freccia), il cui significato clinico non è chiaro.

“ Punto importante • L’angio-TC spirale multidetettore ha una sensibilità sufficientemente elevata per escludere l’embolia polmonare senza fare ricorso a un esame degli arti inferiori, salvo in caso di forte probabilità clinica. • In caso di discordanza tra una forte probabilità clinica e un’angio-TC spirale normale, è necessario realizzare altri esami (ecografia degli arti inferiori o scintigrafia). • Il significato clinico (e la necessità di trattare) un’embolia sottosegmentaria singola senza trombosi venosa è ancora mal definito.

Figura 9. Angio-TC spirale delle arterie polmonari. Il contrasto è più importante nell’arteria polmonare che nell’aorta. Embolia polmonare prossimale (freccia).

allora, richieste solo nel 10% dei pazienti, quando la scintigrafia è non diagnostica e la probabilità clinica è intermedia o forte (Fig. 6). L’EP è esclusa in base a uno dei seguenti risultati: • dei D-dimeri negativi, quando la probabilità clinica è bassa o intermedia; • una scintigrafia normale; • l’associazione di una scintigrafia indeterminata con una bassa probabilità clinica e di un’ecografia venosa normale; • un’angiografia o, più spesso, attualmente, una TC normale. Quando la diagnosi è esclusa in seguito a questo algoritmo, il tasso di falsi negativi è inferiore all’1% [39, 52] . A questo schema possono essere apportate delle sfumature in funzione del tipo di D-dimero utilizzato (Fig. 11) e della presenza di segni di trombosi venosa profonda (Fig. 12). L’algoritmo più utilizzato comporta la valutazione della probabilità clinica, dei D-dimeri e, quindi, dell’angio-TC spirale multidetettore. Nei rari casi dove la probabilità clinica è forte e la TC negativa, si consiglia di esaminare le vene degli arti inferiori mediante ecografia o di realizzare una scintigrafia (Fig. 13). In questo algoritmo, l’EP può essere esclusa in base ai seguenti criteri: EMC - Anestesia-Rianimazione

• dei D-dimeri negativi, quando la probabilità clinica è bassa o intermedia; • un’angio-TC spirale normale, quando la probabilità clinica non è elevata; • l’associazione di un’angio-TC spirale e di un’ecografia venosa normali, quando la probabilità clinica è elevata. Quando l’EP è esclusa da questo algoritmo, il rischio di evento tromboembolico entro tre mesi, che riflette il tasso di falsi negativi, è dell’ordine dello 0,3% [47] . Anche in questo caso, possono essere apportate delle sfumature in funzione del tipo di D-dimero e dei sintomi di trombosi venosa (Figg. 14, 15).

È necessario implementare questi algoritmi? Interesse di un aiuto alla diagnosi L’algoritmo utilizzato in pratica per escludere o confermare l’EP è conforme ai dati della letteratura solo in un caso su due. Quando la diagnosi non è esclusa in base ad argomenti validi, il rischio di comparsa di un evento tromboembolico entro 3 mesi è sei volte maggiore che nel caso contrario [53] . In uno studio recente, 20 servizi d’urgenza sono stati randomizzati per ricevere un aiuto alla diagnosi classica o sotto forma di un’esposizione e di poster che esponevano i seguenti algoritmi o sotto forma di un software disponibile su Palm® , nel quale il medico è guidato progressivamente nel suo iter diagnostico iniziando con il calcolo della probabilità clinica seguito dalla selezione dell’esame più appropriato. In ogni fase, il software calcola la probabilità post-test e seleziona l’esame successivo o consiglia di arrestare l’iter una volta raggiunto un livello di certezza sufficiente per escludere o

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Figura 11. Algoritmo decisionale. Algoritmo diagnostico che utilizza la scintigrafia e un test di D-dimeri poco sensibile (lattice qualitativo o semiquantitativo). In questo caso, il D-dimero può escludere l’embolia polmonare solo se la probabilità clinica (PC) è bassa.

Probabilità clinica

Moderata/forte

Scarsa

D-dimero

Positivo

Negativo

Scintigrafia polmonare

Forte probabilità

Assenza di trattamento

Normale

Intermedia

Ecografia venosa

Trombo

Normale

PC forte/intermedia

Trattamento

Trattamento

Altro test

PC bassa

Assenza di trattamento

Figura 12. Algoritmo decisionale. Algoritmo diagnostico che utilizza la scintigrafia come esame chiave in un paziente che presenta segni clinici di trombosi venosa. In questo caso, la resa dell’ecografia venosa è più elevata ed è logico realizzare l’ecografia prima della scintigrafia. La diagnosi è riaffermata in base all’ecografia solo se la trombosi venosa è prossimale, poiché le immagini distali non hanno una specificità sufficiente per confermare l’embolia polmonare. PC: probabilità clinica.

Probabilità clinica

Forte

Debole/moderata

D-dimero

Positivo

Negativo

Ecografia venosa

Assenza di trattamento

Normale

Trombo

Alta probabilità

Scintigrafia polmonare

Normale

Intermedia

PC forte/intermedia

Trattamento

10

Trattamento

Altro test

PC bassa

Assenza di trattamento

EMC - Anestesia-Rianimazione

Embolia polmonare  I – 36-827-A-40

Figura 13. Algoritmo decisionale. Algoritmo diagnostico che utilizza l’angio-TC spirale come esame chiave; con una tale metodica, il tasso di eventi tromboembolici a 3 mesi è dell’ordine dello 0,3% in assenza di un trattamento quando l’algoritmo ha escluso l’embolia polmonare. PC: probabilità clinica.

Probabilità clinica

Forte

Bassa/moderata

D-dimero

Positivo

Negativo

TC spirale multidetettore

Embolia polmonare

Trattamento

Assenza di trattamento

Assenza di embolia polmonare

PC forte

PC scarsa/moderata

Altro test

Assenza di trattamento

Figura 14. Algoritmo decisionale. Algoritmo diagnostico che utilizza l’angio-TC spirale come esame chiave e un test di Ddimeri poco sensibile (lattice qualitativo o semiquantitativo). In questo caso, il D-dimero può escludere l’embolia polmonare solo se la probabilità clinica è bassa. Una percentuale di pazienti più elevata è indirizzata alla TC. PC: probabilità clinica.

Probabilità clinica

Scarsa

Moderata/forte

Positivo

D-dimero

TC spirale multidetettore

Embolia polmonare

Trattamento

Assenza di trattamento

Assenza di embolia polmonare

PC forte

PC scarsa/moderata

Altro test

Assenza di trattamento

confermare la diagnosi [54] . In questo studio, il gruppo dei servizi d’urgenza che era dotato del software di aiuto alla decisione otteneva un tasso di iter diagnostici conformi alle raccomandazioni significativamente più elevato rispetto a quello che aveva ricevuto un aiuto classico. Il software (SPEED) è disponibile gratuitamente su Internet.

Terreni particolari Insufficienza respiratoria cronica ostruttiva Su questo terreno, i D-dimeri e l’angio-TC spirale conservano le loro caratteristiche operative. Viceversa, la scintigrafia è più spesso indeterminata; è, quindi, più logico utilizzare l’ecografia venosa o la TC in prima intenzione.

EMC - Anestesia-Rianimazione

Negativo

Soggetti anziani La prevalenza dell’EP nei pazienti sospetti aumenta progressivamente con l’età (Tabella 11). Il valore predittivo di una forte probabilità clinica è molto più elevato dopo i 60 anni. Benché la sensibilità dei D-dimeri non sia influenzata dall’età, la loro specificità diminuisce nettamente: uguale al 67% prima dei 40 anni, essa raggiunge appena il 10% oltre gli 80 anni [55] . Economicamente, non sembra, tuttavia, logico privarsi dei D-dimeri dopo gli 80 anni; in questa popolazione, solo il 10% dei test è al di sotto della soglia, ma, per ogni test negativo, si risparmia una TC. La percentuale di scintigrafie diagnostiche diminuisce anche con l’età; al contrario, la percentuale di ecografie venose positive è più elevata dopo gli 80 anni a causa dell’aumento della prevalenza della malattia [55] . Sembra, dunque, logico richiedere i D-dimeri,

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I – 36-827-A-40  Embolia polmonare

Figura 15. Algoritmo decisionale. Algoritmo diagnostico che utilizza l’angio-TC spirale come esame chiave in un paziente che presenta segni clinici di trombosi venosa. In questo caso, la resa dell’ecografia venosa è più elevata ed è logico realizzare l’ecografia prima della TC. La diagnosi è affermata in base all’ecografia solo se la trombosi venosa è prossimale, poiché le immagini distali non hanno una specificità sufficiente per confermare l’embolia polmonare. Se è diagnosticata una trombosi venosa prossimale, la TC è inutile.

Probabilità clinica

Forte

Debole/moderata

D-dimero

Positivo

Ecografia venosa

Negativo

Assenza di trattamento

Assenza di trombo

Trombo

Angio-TC spirale

Trattamento

Embolia polmonare

Assenza di embolia polmonare

Trattamento

Assenza di trattamento

Tabella 11. Prevalenza dell’embolia polmonare (EP) in funzione dell’età in pazienti con sospetto di embolia polmonare (secondo Righini et al. [55] ). Età

Incidenza dell’EP (%)

< 40 anni

12

40-49 anni

18

50-59 anni

13

60-69 anni

34

70-79 anni

37

≥ 80 anni

44

Probabilità clinica

Ecocardiografia

Disfunzione VD

PC forte

“ Punto importante • Numerosi algoritmi basati sulla valutazione della probabilità clinica seguita da esami complementari sono stati validati per la diagnosi di embolia polmonare. • Escludere la diagnosi di embolia polmonare in base a elementi non validati in questi algoritmi espone a un eccesso di complicanze tromboemboliche.

Assenza di disfunzione VD Assenza di alternativa diagnostica

PC debole/moderata

TC spirale multidetettore

Trattamento

Embolia polmonare

Assenza di embolia polmonare

Figura 16. Algoritmo decisionale. Algoritmo diagnostico nei malati emodinamicamente instabili in cui si sospetta un’embolia polmonare. Contrariamente ai precedenti, questo algoritmo non si basa su un livello di prova importante, a causa dell’assenza di dati in questa popolazione. VD: ventricolo destro; PC: probabilità clinica.

realizzare un’ecografia venosa in seconda intenzione quando i Ddimeri sono elevati e riservare la TC in terza intenzione quando l’ecografia venosa è normale.

Segni di gravità In presenza di segni di gravità, occorre privilegiare l’esame con la maggiore resa ed evitare le mobilizzazioni e il ricorso all’angiografia. La probabilità clinica è spesso forte e i D-dimeri sono, quindi, il più delle volte inutili. In assenza di controindicazioni, è logico privilegiare la TC. Se il paziente è molto instabile,

12

l’ecografia cardiaca transtoracica costituisce un buon esame di prima intenzione ed è sufficiente per la diagnosi in presenza di una forte probabilità clinica e in assenza di una patologia cardiaca o respiratoria precedente. Se l’ecografia non mostra segni di cuore polmonare acuto né di diagnosi differenziale, è necessario trasportare il paziente alla TC dopo la stabilizzazione emodinamica (Fig. 16). EMC - Anestesia-Rianimazione

Embolia polmonare  I – 36-827-A-40

Gravidanza La gravidanza rappresenta una situazione che favorisce le trombosi, ma si riscontra un’EP in meno del 10% dei casi, quando essa è sospettata in questa situazione [56] . I punteggi di probabilità clinica non sono stati validati in gravidanza, ma questa valutazione si può realizzare in modo empirico. I D-dimeri sono generalmente elevati, almeno nel terzo trimestre. Malgrado ciò, non vi è alcun motivo perché un risultato negativo non conservi il suo valore di esclusione dell’EP durante la gravidanza. Anche se la probabilità di scoprire una trombosi venosa prossimale è bassa, sembra logico proseguire con un’ecografia venosa, unico esame privo di radiazioni ionizzanti suscettibile di confermare la diagnosi. Quando l’ecografia non evidenzia una trombosi, è possibile ricorrere alla TC o alla scintigrafia. In termini di irradiazione fetale, il rischio della TC è più basso all’inizio della gravidanza e i due esami appaiono equivalenti al terzo trimestre. Il pericolo per la tiroide fetale legato all’iniezione di iodio sembra più teorico che reale, ma il pediatra deve essere avvertito dell’iniezione durante la gravidanza. Infine, l’irradiazione mammaria è più importante con la TC, quale che sia il termine, e considerazioni teoriche sul rischio legato a questa irradiazione conducono alcuni a preferire l’uso della scintigrafia in prima intenzione.

“ Punto importante Modalità del trattamento anticoagulante iniziale della malattia tromboembolica venosa al di fuori del periodo postoperatorio immediato di chirurgia pesante • ENF (endovenosa): boli di 80 UI.kg-1 poi infusione di 18 UI.kg-1 .h-1 adattata al tempo di cefalina attivata equivalente a un’eparinemia tra 0,3 e 0,6 UI dosata con metodo amidolitico, 6 ore dopo ogni cambiamento di dosaggio e almeno una volta al giorno. Controllo delle piastrine due volte alla settimana; • oppure EBPM (sottocutanea) a dose curativa (una o due volte). Assenza di controlli di laboratorio; • oppure fondaparinux a dose curativa, una volta al giorno. Assenza di controlli di laboratorio; • inizio degli antivitamina K (AVK) in 1a giornata (warfarin: 5 mg/die). Dose aggiustata all’international normalized ratio (INR) (2,0-3,0) a partire dalla 3a giornata. Interruzione dell’eparina dopo almeno 5 giorni e due INR superiori a 2.

 Trattamento iniziale Terapia anticoagulante iniziale Al di fuori delle sue rare controindicazioni, il trattamento anticoagulante deve essere istituito non appena è sospettata la diagnosi, prima di intraprendere gli esami complementari.

“ Punto importante Controindicazioni agli anticoagulanti • Coagulopatia grave costituzionale o acquisita (piastrinopenia < 30 000.mm-3 , emofilie, tasso di protrombina < 30%) (queste cifre sono fornite a titolo indicativo, ma la grande maggioranza delle controindicazioni è relativa e il rapporto rischio/beneficio può essere valutato in modo individuale). • Emorragia intracranica spontanea. • Emorragia attiva non facilmente controllabile. • Chirurgia recente (il termine dipende dal tipo di chirurgia e dalle condizioni operatorie: importanza della dissecazione, sanguinamento intraoperatorio, ecc.). • Piastrinopenia da eparina (essa non controindica l’irudina né gli antivitamina-K né il danaparoide sodico).

L’anticoagulazione iniziale può fare ricorso all’eparina non frazionata (ENF) oppure a un’eparina a basso peso molecolare (EBPM) o al fondaparinux [57, 58] . La loro maneggevolezza (somministrazione sottocutanea, dose fissa, monitoraggio laboratoristico ridotto) fa attualmente delle EBPM e del fondaparinux il trattamento di prima intenzione dell’EP. Le recenti raccomandazioni non richiedono più un monitoraggio piastrinico sistematico durante le terapie con EBPM a causa della bassissima incidenza delle trombocitopenie indotte dall’eparina e dell’assenza di efficacia di questa pratica [58] . La principale controindicazione alle EBPM e al fondaparinux a dosaggio curativo è l’insufficienza renale, definita da una clearance della creatinina inferiore a 30 ml.min-1 . I dati riguardanti l’utilizzo delle EBPM durante la gravidanza sono attualmente numerosi e rassicuranti; il loro utilizzo in questa situazione non aumenta le complicanze materne o fetali rispetto all’ENF [59] . Viceversa, non vi è alcuna esperienza con il fondaparinux durante la gravidanza. EMC - Anestesia-Rianimazione

“ Punto importante • Il trattamento iniziale dell’embolia polmonare può fare ricorso alle EBPM o al fondaparinux, in assenza di un’insufficienza renale grave. • Le sole indicazioni dell’ENF sono l’insufficienza renale grave e le embolie polmonari gravi complicate da uno stato di shock, quando si ipotizza un trattamento fibrinolitico. • In assenza di segni di gravità, è autorizzato alzarsi dal letto già a partire da quando il trattamento anticoagulante è efficace. • Gli AVK possono essere iniziati fin dal primo giorno di trattamento.

Dati recenti indicano che alcuni pazienti affetti da EP potrebbero essere trattati a domicilio [60] , pratica che è largamente diffusa per le trombosi venose profonde. I principali criteri di selezione di questi pazienti sono forniti nel riquadro. Se si ipotizza un trattamento a domicilio, ci si deve assicurare della buona comprensione del paziente nel corso di una seduta di educazione terapeutica. Occorre anche verificare che siano disponibili un medico e un infermiere per somministrare e controllare il trattamento. È preferibile realizzare l’educazione terapeutica e organizzare il follow-up durante un breve ricovero di 24-72 ore, piuttosto che istituire troppo frettolosamente un trattamento ambulatoriale. Quando l’EP è ben tollerata, è possibile alzarsi precocemente dal letto, fin dal momento in cui è ottenuta un’anticoagulazione efficace [61] . Al di fuori delle loro controindicazioni specifiche, gli AVK possono essere iniziati non appena confermata la diagnosi.

Trattamento sintomatico Ossigenoterapia e ventilazione meccanica L’ossigenoterapia nasale è, in genere, sufficiente a correggere l’ipossiemia. La ventilazione meccanica è utile solo eccezionalmente, in caso di disturbi della coscienza secondari alla bassa

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“ Punto importante Principali criteri di selezione per un trattamento a domicilio • Stato clinico stabile • Assenza di una patologia associata che richiede il ricovero in ospedale • Rischio emorragico debole • Funzionalità renale normale • Iniezione a domicilio organizzata (infermiere) • Monitoraggio dell’INR e dell’adattamento della posologia degli AVK organizzata • Telefono in caso di sanguinamento o di segni di recidiva • Educazione del paziente • Buona comprensione della malattia, dei segni di recidiva e del monitoraggio laboratoristico • Osservanza a priori buona

gittata. Un volume corrente ridotto (7 ml.kg-1 ) e una pressione espiratoria nulla evitano un aumento troppo marcato delle pressioni intratoraciche [62] .

Espansione volemica Il ricorso all’espansione volemica si basa sull’applicazione al ventricolo destro della legge di Starling [63] . Essa può aggravare la dilatazione del ventricolo destro e ridurre il precarico ventricolare sinistro mediante l’aumento della pressione intrapericardica e l’aumento della protrusione del setto verso sinistra [63] . Essa può anche provocare o aumentare un’ischemia ventricolare destra [63, 64] . Due studi clinici hanno contraddetto queste nozioni sperimentali segnalando un aumento significativo della gittata cardiaca dopo l’infusione di 500 ml di un colloide artificiale in pazienti affetti da EP ad alto rischio [62, 65] . Un’espansione volemica limitata, a eccezione di un’ipovolemia conclamata, a 500 ml di un colloide artificiale o di soluzione fisiologica può, quindi, essere realizzata in caso di shock o di ipotensione.

Farmaci inotropi e vasopressori Il farmaco di prima intenzione è la dobutamina, il cui effetto benefico sulla gittata cardiaca è stato documentato in pazienti affetti da EP grave [66] . In caso di shock persistente, può essere associata la noradrenalina; i suoi effetti emodinamici sono stati precisamente documentati in modelli animali [63, 67] .

Trattamento fibrinolitico Indicazioni Salvo in caso di controindicazione assoluta, la fibrinolisi deve essere usata quando esiste uno stato di shock [21] . In assenza di uno studio controllato, l’indicazione alla fibrinolisi rimane controversa nelle EP di gravità intermedia. Sembra per il momento prudente soprassedere alla fibrinolisi in assenza di segni di shock, sapendo che questo trattamento si accompagna a un’emorragia intracranica in circa il 2% dei pazienti affetti da EP [68] . Uno studio di un grande effettivo che dovrebbe essere terminato nel 2012 dovrebbe chiarire questo punto. Nelle situazioni intermedie (shock transitorio ben controllato dagli inotropi), l’indicazione alla fibrinolisi deve tenere conto delle controindicazioni assolute e delle controindicazioni relative (Tabella 12).

Tabella 12. Controindicazioni dei fibrinolitici. Assolute

Emorragia attiva Accidente ischemico cerebrale da meno di 2 mesi Emorragia intracranica

Relative

Chirurgia maggiore, parto, biopsia profonda, puntura di un vaso non compressibile da meno di 10 giorni Trauma che risale a meno di 15 giorni Neurochirurgia o chirurgia oculistica che risale a meno di 1 mese Ipertensione grave (sistolica > 180 mmHg, diastolica > 120 mmHg) Massaggio cardiaco prolungato Conta piastrinica < 100 000/mm-3 Gravidanza Endocardite Retinopatia diabetica proliferativa

vale per l’alteplasi alla dose di 0,6 mg.kg-1 , somministrata in 15 minuti [71] . Quando lo stato di shock è franco, è, dunque, logico utilizzare il primo protocollo; viceversa, quando la situazione emodinamica è meno preoccupante (shock controllato sotto dosi di dobutamina inferiori a 10 ␮g.kg-1 .min-1 ) o quando esistono delle controindicazioni relative, è opportuno utilizzare uno degli altri due protocolli. Quando sono utilizzati l’alteplasi a forti dosi o la streptochinasi, l’eparina è interrotta durante la fibrinolisi ed è ripresa non appena il tempo di cefalina attivato è inferiore a due volte il tempo normale. Quando l’alteplasi è somministrata alla dose di 0,6 mg.kg-1 , l’eparina non è interrotta. È inutile dosare il fibrinogeno.

Quali indicazioni per l’interruzione della vena cava? Due indicazioni dell’interruzione cavale sono indiscutibili: le controindicazioni assolute agli anticoagulanti e le emorragie gravi che obbligano a interrompere gli anticoagulanti. Anche le recidive documentate sotto una terapia ben condotta rappresentano un’indicazione quando sono sintomatiche e clinicamente significative. L’insieme di queste complicanze interessa meno del 5% dei pazienti. Nessun’altra indicazione è riconosciuta o validata: né le trombosi della vena cava né le trombosi flottanti né le EP massive sembrano giustificare questa tecnica. I risultati dello studio PREPIC, studio randomizzato che confrontava il trattamento anticoagulante e la sua associazione a un filtro cavale in 400 malati colpiti da trombosi venosa profonda prossimale, indicano che l’interruzione cavale previene alcune EP nella fase iniziale del trattamento, ma che essa rappresenta un rischio di recidiva di trombosi venosa dopo la sospensione degli anticoagulanti [72] . Non è osservata a lungo termine alcuna differenza nella frequenza delle recidive tromboemboliche, della sindrome posttrombotica e della mortalità [73] . Dei dispositivi di interruzione cavale con la possibilità di rimozione, che possono essere lasciati in sede indefinitamente o essere rimossi quando l’indicazione è terminata, sono utilizzati con buoni risultati in caso di controindicazione temporanea agli anticoagulanti (chirurgia, politrauma, accidente emorragico sotto trattamento, ecc.). La rimozione del dispositivo può essere realizzata diversi mesi dopo il posizionamento, con un tasso di successo superiore all’80% [74] . L’uso di questi apparecchi in aggiunta alla terapia anticoagulante è attualmente in corso di studio in pazienti a elevato rischio di recidiva (studio PREPIC II [clinicaltrials.gov NCT00457158]).

Modalità

Chirurgia: una tecnica di eccezione

L’alteplasi alla dose di 100 mg somministrata in 2 ore per via venosa periferica è il trattamento più efficace [69, 70] . La streptochinasi, alla dose di 1,5 M UI, somministrata in 2 ore per via venosa periferica, è leggermente meno efficace, ma provoca, presumibilmente, meno complicanze emorragiche [70] ; lo stesso

Alcuni rarissimi pazienti peggiorano nonostante un trattamento medico ottimale e possono trarre beneficio da un’embolectomia sotto circolazione extracorporea. Anche nei centri specializzati, questi pazienti sono ormai eccezionali [75] . La decisione, presa caso per caso, deve essere precoce (in un periodo

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Durata del trattamento anticoagulante

“ Punto importante • La sola indicazione indiscutibile dell’interruzione cavale è la controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante. • Le recidive sotto una terapia ben condotta costituiscono un’indicazione da discutere caso per caso in funzione dell’importanza e della tolleranza della recidiva. • L’utilità dell’associazione dell’interruzione cavale con il trattamento anticoagulante nei malati a elevato rischio di recidiva non è dimostrata. • L’interruzione cavale deve fare ricorso in maniera privilegiata ai filtri con possibilità di rimozione.

di 2-3 ore dopo la fibrinolisi) prima della comparsa di lesioni ischemiche ventricolari destre che costituiscono la prima causa di insuccesso di questa tecnica. Nessuna delle procedure di embolectomia percutanea ha fornito risultati convincenti nell’uomo. Anche se esse rappresentano una via di ricerca per i pazienti in stato di shock non controllato farmacologicamente, il loro utilizzo non può essere ipotizzato al di fuori di una procedura di valutazione. Le loro indicazioni sono eccezionali [76] .

 Trattamento di lungo corso Sostituzione dell’anticoagulazione iniziale Il trattamento iniettabile iniziale è, di solito, seguito da un trattamento orale, salvo nei malati affetti da cancro, che ricevono un trattamento prolungato con EBPM [77] . Salvo eccezioni, gli anticoagulanti orali sono iniziati fin dal primo giorno del trattamento iniettabile. La sicurezza di un’introduzione precoce degli AVK è ampiamente documentata [78–80] . La posologia iniziale è la dose media (5 mg per il warfarin, 20 mg per il fluindione e 4 mg per l’acenocumarolo); essa va ridotta nei soggetti anziani per evitare un sovradosaggio precoce. Il trattamento iniettabile può essere interrotto dopo almeno quattro giorni di terapia orale e quando due international normalized ratio distanziati di almeno 24 ore sono superiori a due.

Al di fuori di un’eccezione, gli studi che hanno cercato di definire la durata ottimale del trattamento anticoagulante hanno incluso dei pazienti affetti da trombosi venosa, il più delle volte prossimale, associata o meno a EP, mentre i pazienti affetti da EP erano sempre una minoranza. I risultati, in termini di recidiva e di letalità, sono, di solito, valutati in maniera globale, tanto che le raccomandazioni sulla durata del trattamento sono le stesse per le trombosi venose prossimali e per le EP. Le raccomandazioni internazionali più recenti distinguono: • la malattia venosa tromboembolica provocata da un evento principale transitorio (in particolare chirurgia) che deve essere trattata per tre mesi; • le forme associate a un fattore di rischio persistente (in particolare cancro) che devono essere trattate finché persiste il fattore di rischio; • le forme idiopatiche o secondarie a un fattore di rischio minore (viaggio prolungato, contraccezione), che devono essere trattate per almeno 3 o 6 mesi [57, 83] . La questione della prosecuzione o della sospensione del trattamento si pone, allora, al sesto mese e deve tenere conto del rischio di recidiva e del rischio di sanguinamento. Il rischio di recidiva in caso di interruzione del trattamento è dell’ordine del 7% all’anno per i primi tre anni, quindi sembra ridursi per avvicinarsi al 30% a 10 anni [84] . Queste valutazioni sono imprecise, in particolare dopo i primi due anni. Il rischio di emorragia importante in caso di proseguimento del trattamento varia dall’1% al 5% all’anno negli studi che hanno valutato diverse durate di trattamento e che hanno, il più delle volte, incluso dei pazienti giovani a basso rischio emorragico [84] . La letalità delle recidive tromboemboliche dopo la sospensione del trattamento è stimata pari al 3,6%, mentre quella delle emorragie sotto trattamento è stimata pari all’11,3% [85] . Anche i rischi di complicanza letale per emorragia in caso di proseguimento del trattamento e per recidiva embolica in caso di interruzione del trattamento sembrano molto simili e possono essere stimati pari allo 0,3% circa. Queste valutazioni sono ancora imprecise e i confronti sono indiretti, poiché nessuno studio ha confrontato la prosecuzione e la sospensione del trattamento per un periodo molto lungo. Tenendo conto di queste incertezze, un gruppo interpellato dall’AFSSAPS propone un trattamento di sei mesi dopo un primo episodio di trombosi venosa o di embolia idiopatica e di modulare questa durata secondo la presenza di fattori di rischio di recidiva o di rischio emorragico (Tabella 13) (http://www.afssaps.fr). La

Risultati del trattamento

“ Punto importante

Il tasso di recidiva embolica mortale sotto trattamento è dello 0,4% (IC 95%: 0,2-0,6%) nei malati in cui l’evento iniziale è una trombosi venosa e dell’1,5% (IC 95%: 0,9-2,2%) in quelli trattati per EP [81] . Il tasso di recidiva sotto trattamento, che include le recidive letali e non letali, è del 5,3% per le trombosi venose e del 4,7% per le EP. La letalità delle recidive tromboemboliche è del 5,6% (IC 95%: 2,8-10,1%) per le trombosi venose e del 29,5% (IC 95%: 18,6-42,8%) per le EP [81] . La natura della recidiva sotto trattamento varia con quella dell’evento iniziale e assume più spesso la forma di una nuova embolia (70,4%) quando l’evento iniziale è un’EP e di una nuova trombosi venosa (52,3%) quando il primo evento è una trombosi venosa [79, 82] .

Fattori di rischio di recidiva dopo la sospensione del trattamento di un episodio di malattia venosa tromboembolica • Carattere idiopatico dell’embolia polmonare. • Precedente di malattia venosa tromboembolica. • Sesso maschile. • Sequela clinica di trombosi venosa. • Anomalie multiple della coagulazione. • Età?

Tabella 13. Raccomandazione sulla durata del trattamento anticoagulante delle trombosi venose prossimali e delle embolie polmonari (secondo Mismetti et al. [58] ). Rischio annuale di recidiva dopo la sospensione di un trattamento di 3 mesi (%)

Durata di trattamento raccomandata

Grado di raccomandazione

Fattore di rischio maggiore transitorio

3

3 mesi

A

Fattore di rischio persistente maggiore

9

Prolungato fino a quando persiste il fattore

Accordo professionale

Forma idiopatica

9

> 6 mesi

B

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modulazione della durata del trattamento può anche tenere conto della gravità dell’evento iniziale e della presenza di un filtro cavale o di un’ipertensione arteriosa polmonare postembolica. Alcune di queste raccomandazioni sono fornite con un basso livello di prova e devono essere adattate ad ogni paziente, tenendo conto dei suoi rischi di emorragia e di recidiva e dei suoi timori nei confronti di questi due eventi.

“ Punto importante Fattori di rischio emorragico in caso di proseguimento del trattamento anticoagulante dopo un episodio di malattia venosa tromboembolica • Età • Sesso femminile • Variabilità degli INR • Precedente emorragico • Insufficienza renale • Antiaggreganti piastrinici

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Per saperne di più Site mettant à disposition le logiciel Speed : www.thrombus.fr.

G. Meyer, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de pneumologie-soins intensifs, Hôpital européen Georges-Pompidou, AP–HP, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France. Université Paris-Descartes, Paris, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Meyer G. Embolia polmonare. EMC - Anestesia-Rianimazione 2013;18(3):1-18 [Articolo I – 36-827-A-40].

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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