Enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 en España

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MEDCLI-3160; No. of Pages 6 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx

www.elsevier.es/medicinaclinica

Original

Enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo ˜a 1 y tipo 2 en Espan Emilio Ortega a,b, Antonio J. Amor a, Gemma Rojo-Martı´nez b, Conxa Castell c, Marga Gime´nez a,b e Ignacio Conget a,b,* a Unidad de Diabetes, Servicio de Endocrinologı´a y Nutricio´n, Institut de Malalties Digestives i Metabo`liques, Hospital Clı´nic i Universitari de Barcelona, Institut d’Investigacions Biome´diques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Espan˜a b Centro de Investigacio´n Biome´dica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabo´licas (CIBERDEM), Espan˜a c Departament de Salut, Servei Catala` de la Salut, Barcelona, Espan˜a

´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artı´culo: Recibido el 4 de julio de 2014 Aceptado el 23 de octubre de 2014 On-line el xxx

Fundamento y objetivo: Describir la prevalencia de enfermedad cardiovascular (ECV) en la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y compararla con la observada en personas con diabetes tipo 2 (DM2) o sin ella, en Espan˜a. ˜ os. La Pacientes y me´todo: Estudio transversal en sujetos de edad comprendida entre 18-70 an prevalencia de ECV se obtuvo mediante un cuestionario dirigido por una enfermera (Estudio [email protected], NORMAL = 3.430, DM2 = 312) o un registro cumplimentado por me´dicos (DM1 = 1.382). Se evaluaron las diferencias no ajustadas y ajustadas de enfermedad coronaria (EC), cerebrovascular (ECEV), vascular perife´rica (EVP), y ECV global de DM1 frente a NORMAL y DM1 frente a DM2. Resultados: Hubo diferencias en edad, ı´ndice de masa corporal, porcentaje de mujeres, dislipidemia y tratamiento hipotensor entre DM1 frente a NORMAL y DM1 frente a DM2 (todos p < 0,001). El tabaquismo fue similar entre DM1 y DM2, y menor en DM1 frente a NORMAL (p < 0,0001). El porcentaje de EC, ECEV, EVP y ECV global en DM1 frente a NORMAL fue de 3,0 frente a 2,5 (p = 0,31), 0,70 frente a 1,10 (p = 0,22), 2,61 frente a 0,20 (p < 0,0001) y 5,10 frente a 3,44 (p < 0,01), respectivamente. El porcentaje en DM2 (frente a DM1) fue de 11,3 (p < 0,0001), 3,5 (p < 0,0001), 4,2 (p = 0,13) y 17% (p < 0,0001), respectivamente. La regresio´n logı´stica mu´ltiple ajustada mostro´ una mayor prevalencia de EC (odds ratio [OR] 2,27, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,41-3,67), EVP (OR 15,35, IC 95% 5,6142,04), y ECV global (OR 2,32, IC 95% 1,55-3,46), pero no de ECEV (OR 0,49, IC 95% 0,19-1,27) en DM1 frente a NORMAL. No encontramos diferencias entre DM1 y DM2. Conclusiones: Los pacientes con DM1 de un a´rea mediterra´nea presentan mayor prevalencia de ECV que una poblacio´n control, y similar prevalencia que pacientes con DM2 tras ajustar por factores de confusio´n. ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. ß 2014 Elsevier Espan

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular Enfermedad vascular perife´rica

Cardiovascular disease in patients with type 1 and type 2 diabetes in Spain A B S T R A C T

Keywords: Type 1 diabetes mellitus Type 2 diabetes mellitus Coronary disease Cerebrovascular disorders Peripheral vascular disease

Background and objective: To describe the prevalence of cardiovascular disease (CVD) in type 1 diabetes (T1DM) and to compare it with that observed in type 2 diabetes (T2DM) and normal population in Spain. Patients and methods: Cross-sectional study (18-70 years-old). Information on CVD was available from a nurse-administered questionnaire ([email protected] Study, NORMAL = 3,430, T2DM = 312) and from a physician reporting form (T1DM = 1,382). Differences in the crude and adjusted prevalence of coronary

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (I. Conget). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.10.017 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan

˜ a. Med Co´mo citar este artı´culo: Ortega E, et al. Enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 en Espan Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.10.017

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heart (CHD), cerebrovascular (CNSD), peripheral vascular (PVD) and overall CV (CVD) disease were investigated between T1DM vs. NORMAL, and T1DM vs. T2DM groups. Results: We found differences in age, body mass index, proportion of women, dyslipemia and antihypertensive medication between T1DM vs. NORMAL and T1DM vs. T2DM (all P < .001). Smoking prevalence was not different between T1DM vs. T2DM and it was lower in T1DM compared to NORMAL (P < .0001). The percentage of CHD, CNSD, PVD, and overall CVD in T1DM vs. NORMAL was 3.0 vs. 2.5 (P = .31), 0.70 vs. 1.10 (P = .22), 2.61 vs. 0.20 (P < .0001), and 5.1 vs. 3.44 (P < .01), respectively. The prevalence in T2DM (vs. T1DM) was 11.3 (P < .0001), 3.5 (P < .0001), 4.2 (P = .13), and 17% (P < .0001), respectively. Multiple logistic regression adjusted models showed a higher prevalence of CHD (odds ratio [OR] 2.27, 95% confidence interval [95% CI] 1.41-3.67), PVD (OR 15.35, 95% CI 5.61-42.04), and overall CVD (OR 2.32, 95% CI 1.55-3.46), but not for CNSD (OR 0.49, 95% CI 0.19-1.27) in T1DM compared to NORMAL. No differences were found between T1DM and T2DM. Conclusions: We found a higher prevalence of CVD in a Mediterranean population of T1DM individuals compared with non-diabetic subjects. This prevalence was similar to that observed in T2DM. ˜ a, S.L.U. All rights reserved. ß 2014 Elsevier Espan

Introduccio´n Las manifestaciones clı´nicas asociadas a la enfermedad cardiovascular (ECV) representan la mayor causa de morbimortalidad en los pacientes con diabetes1,2. La mayor parte de esta informacio´n proviene principalmente de estudios realizados en personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)3. La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es, en comparacio´n, mucho menos frecuente y afecta a poblacio´n ma´s joven. Sin embargo, y a pesar de que los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) cla´sicos presentes en la DM2 tienen una menor prevalencia en los pacientes con DM1, el riesgo relativo de ECV en estos pacientes, ajustado por su edad, es mayor que en la DM2, y multiplica por 4-8 veces el de la poblacio´n general en la mayorı´a de los estudios4–6. En el ana´lisis realizado en el Reino Unido se calcula que el riesgo de presentar ECV de un paciente con ˜ os es similar al observado en sujetos sin DM1 de entre 45 y 55 an ˜ os mayor6. Sin embargo, la diabetes con una edad 15-20 an ˜ ol es muy informacio´n al respecto disponible en el estado espan escasa. El objetivo de nuestro trabajo fue describir la prevalencia y el tipo de ECV presente en pacientes adultos con DM1 incluidos en un registro autono´mico de cara´cter obligatorio –Registro Pu´blico Catala´n de Infusores Subcuta´neos Continuos de Insulina (RPCISCI)– de pacientes que inician tratamiento con infusor subcuta´neo continuo de insulina. Ma´s importante fue comparar esta prevalencia con la observada, por un lado, en personas sin diabetes, y por otro, en personas con diagno´stico conocido de DM2, procedentes estos u´ltimos grupos de un estudio de a´mbito nacional y de base poblacional realizado entre 2009 y 2010 en una muestra representativa del territorio nacional (Estudio [email protected]).

Material y me´todo En este estudio transversal y observacional se incluyeron adultos de entre 18 (lı´mite de edad inferior del estudio [email protected]) y ˜ os de edad (edad del paciente de ma´s edad del registro RPC70 an ISCI). La informacio´n de los pacientes con DM1 se obtuvo del RPC˜ os 1990-2010. La informacio´n de los ISCI, recogida entre los an sujetos control sin diabetes (NORMAL) y con DM2 se obtuvo del estudio de a´mbito nacional y de base poblacional realizado entre 2009 y 2010, [email protected] Brevemente, RPC-ISCI es un registro autono´mico de cara´cter obligatorio de pacientes con DM1 al inicio del tratamiento con infusor subcuta´neo continuo de insulina. De este registro, solo fueron seleccionados individuos adultos (18-70 ˜ os). El estudio [email protected] es poblacional, transversal, realizado en an ˜ os 2009-2010, con una muestra (muestreo por conglomelos an rados) representativa de todo el paı´s, cuyo objetivo principal era

˜ a7. Los conocer la prevalencia de diabetes y otros FRCV en Espan participantes sin diabetes conocida fueron catalogados (OMS 2009) en distintas categorı´as de metabolismo hidrocarbonado (diabetes desconocida, prediabetes, o sin alteraciones [NORMAL]) mediante una analı´tica en ayunas y un test de tolerancia oral a la glucosa. Para este estudio, aquellos individuos con DM2 conocida o situacio´n NORMAL fueron seleccionados para este ana´lisis. De ambos registros se obtuvo la informacio´n sobre la prevalencia de enfermedad coronaria (EC), enfermedad cerebrovascular (ECEV), enfermedad vascular perife´rica (EVP) y de la suma de las 3 (ECV). En el primer registro (RPC-ISCI), los datos sobre ECV provenı´an de la informacio´n codificada e introducida por parte de los me´dicos. Los datos sobre la prevalencia de ECV en cualquiera de sus formas de presentacio´n en el estudio [email protected] provenı´a de un cuestionario estandarizado administrado por una enfermera responsable del trabajo de campo del estudio. Se disponı´a, adema´s, de informacio´n clı´nica de los participantes sobre su edad, sexo, ı´ndice de masa corporal (IMC), tabaquismo, duracio´n de la diabetes (en el caso de que existiera), presencia de dislipidemia o hipertensio´n arterial, y sobre si recibı´an tratamiento hipotensor. Asimismo, aunque solo para el grupo de DM1, se disponı´a de la u´ltima hemoglobina glucosilada (HbA1c) previa a la inclusio´n en el registro, ası´ como del nu´mero de sujetos con complicaciones microangiopa´ticas y el tipo de las mismas. Ana´lisis estadı´stico Los datos se muestran como mediana (intervalo intercuartı´lico) o nu´mero de personas (proporciones). La comparacio´n entre grupos en edad, sexo, IMC, tabaquismo, duracio´n de la diabetes, y de las prevalencias de ECV se realizo´ mediante el test de ji al cuadrado o el test de Wilcoxon para las variables continuas de distribucio´n no normal. Las diferencias entre DM1 frente a NORMAL y DM1 frente a DM2, en respuesta a los objetivos planteados, en la presencia de ECV ajustadas por edad y sexo, u otros FRCV (y tiempo de evolucio´n de la diabetes en DM1 frente a DM2), fueron evaluadas mediante modelos de regresio´n logı´stica mu´ltiple y se expresaron como odds ratio (OR) e intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Dadas las conocidas diferencias de sexo en la prevalencia de ECV, se realizo´ un ana´lisis estratificado por sexos8. Una p < 0,05 se considero´ estadı´sticamente significativa. El ana´lisis estadı´stico se llevo´ a cabo con el programa SAS software, v. 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.). Resultados Se incluyeron un total de 1.382 pacientes con DM1 del registro RPC-ISCI (tabla 1), de los cuales en el 15,1% las hipoglucemias de

˜ a. Med Co´mo citar este artı´culo: Ortega E, et al. Enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 en Espan Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.10.017

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Tabla 1 Caracterı´sticas de la poblacio´n

n ˜ os) Edad (an Sexo (mujer) IMC (kg/m2) Fumadores activos Tratamiento hipotensor Dislipidemia ˜ os) Duracio´n de la diabetes (an Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular Enfermedad vascular perife´rica Enfermedad cardiovascular Retinopatı´a Nefropatı´a Dia´lisis Trasplante renal

DM1

NORMAL

DM2

1.382 34 (29-42) 987 (71) 23,9 (21,9-26,6) 256 (18,9) 229 (17) 198 (14,7) 16 (10-23) 41 (3) 10 (0,7) 36 (2,6) 71 (5,1) 449 (33) 199 (14) 6 (0,5) 10 (0,7)

3.430 42 (33-53) 2.061 (60) 26,4 (23,7-29,6) 1.061 (30,9) 378 (11) 908 (26,7) – 84 (2,5) 38 (1,1) 6 (0,2) 118 (3,4)

312 61 (54-66) 139 (45) 30,5 (27,2-34) 65 (21) 182 (58) 176 (57) 7 (3-15) 35 (11,3) 11 (3,5) 13 (4,2) 53 (17)

DM1 frente a NORMAL

DM1 frente a DM2

< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,4437 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,1329 < 0,0001

0,3066 0,2241 < 0,0001 0,0061

DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IMC: ı´ndice de masa corporal; NORMAL: personas con metabolismo hidrocarbonado normal. Se presentan los datos como mediana (rango intercuartı´lico, p25-p75) o n (porcentaje). Se muestran los valores de p para diferencias entre grupos.

repeticio´n/hipoglucemias desapercibidas fueron uno de los motivos del inicio del infusor de insulina, y en un 6% de los pacientes se describio´ alguna forma de neuropatı´a del sistema nervioso auto´nomo. De la base de datos del estudio [email protected] se incluyeron 3.430 sujetos con metabolismo hidrocarbonado normal y 312 pacientes con diabetes conocida previamente y referida mediante el cuestionario administrado por la enfermera responsable (tabla 1). La duracio´n mediana de la diabetes fue superior en los pacientes con DM1 que en los DM2 (mediana ˜ os). [intervalo intercuartı´lico] de 16 [10-23] frente a 7 [3-15] an La HbA1c media (DE) de los pacientes con DM1 fue de 8,3 (1,2) %, y en un 33 y un 14% existı´a algu´n grado de retinopatı´a o nefropatı´a diabe´tica, respectivamente (tabla 1). Las personas con DM1 eran ma´s jo´venes, con mayor frecuencia mujeres, y presentaban menor IMC y proporcio´n de fumadores que el grupo NORMAL (tabla 1). La prevalencia de tabaquismo fue similar entre DM2 y DM1. Tambie´n se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a porcentaje de dislipidemia y tratamiento con hipotensores (tabla 1). Finalmente, la prevalencia cruda de EC, ECEV y ECV general, pero no de EVP, fue superior en DM2 frente a DM1 (ECV global: 17% en DM2 frente a 5,1% en DM1; EC: 11,3% en DM2 frente a 3% en DM1), y no encontramos diferencias en EC y ECEV entre DM1 y NORMAL, aunque los primeros tenı´an una prevalencia de EVP y ECV global mayor que los segundos (tabla 1). Posteriormente, las diferencias en la prevalencia de ECV fueron evaluadas tras ajustar por edad, sexo y los FRCV referidos, y la duracio´n de la diabetes en el caso de la comparacio´n DM1 frente a DM2. Tras ajustar por edad y sexo (datos no mostrados) o por edad y sexo y el resto de los factores de riesgo (IMC, tabaquismo, tratamiento hipotensor y dislipidemia), los pacientes con DM1 presentaban mayor prevalencia de EC (p = 0,0008), EVP (p < 0,0001) y ECV (p < 0,0001) que los sujetos del grupo NORMAL, no existiendo diferencias en la prevalencia de ECEV (p = 0,1408) entre estos 2 grupos (fig. 1). Sin embargo, tras este ajuste, no encontramos diferencias significativas entre DM2 frente a DM1 en cuanto a prevalencia de EC, ECEV, EVP o ECV (p de 0,9725, 0,0716, 0,1705 y 0,9491, respectivamente) (fig. 2). Dado que se ha hipotetizado que la gran mayorı´a del exceso de riesgo cardiovascular en la diabetes se debe a la coexistencia de nefropatı´a9, realizamos un ana´lisis de sensibilidad en el que eliminamos los sujetos con DM1 y nefropatı´a, y no observamos diferencias significativas (datos no mostrados).

En la tabla 2 se muestra el nu´mero de episodios cardiovasculares observados en mujeres y en varones separados por grupos. La prevalencia no ajustada de estos episodios fue similar o superior en varones en comparacio´n con mujeres (tabla 2). Al ajustar por edad y el resto de los FRCV, la probabilidad (OR [IC 95%]) de tener EC, ECEV, EVP o ECV era mayor en varones que en mujeres en la poblacio´n general (2,13 [1,35-3,38], 2,82 [1,42-5,63], 7,03 [0,8161,1] y 2,53 [1,70-3,77], respectivamente), pero no en la poblacio´n con DM1 (1,11 [0,55-2,24], 2,13 [0,4-11,4], 2,14 [0,97-4,73], 1,77 [1,00-3,14, p = 0,05], respectivamente), o DM2 (datos no mostrados, p > 0,08 en todos). Dada la evidencia previa8 decidimos realizar, adema´s del ana´lisis ajustado por sexo, un ana´lisis estratificado por sexos y ajustado por edad y el resto de los FRCV para evaluar diferencias en la prevalencia de ECV y sus subtipos entre DM1 y NORMAL. Tambie´n observamos, al igual que en el grupo completo, una mayor probabilidad de tener ECV (con la excepcio´n comentada para la ECEV, que tambie´n existı´a en el ana´lisis estratificado) tanto en varones como en mujeres con DM1 cuando los comparamos con poblacio´n NORMAL del mismo sexo. Estas diferencias parecı´an mayores en mujeres que en varones: EC mujeres 2,87 (1,50-5,49), varones 1,74 (0,84-3,61); EVP mujeres

Enfermedad CV EV periférica E cerebro vasc E coronaria

0,1

1

10

100

Figura 1. Diferencias en la prevalencia de enfermedad cardiovascular general y subtipos entre pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y poblacio´n con metabolismo hidrocarbonado normal. Los datos muestran las odds ratio y los intervalos de confianza del 95% ajustados por edad, sexo, tabaquismo, ı´ndice de masa corporal, presencia de dislipidemia y uso de fa´rmacos hipotensores. Enfermedad CV (enfermedad cardiovascular): 2,32 (1,55-3,46); EV perife´rica (enfermedad vascular perife´rica): 15,35 (5,61-42,04); E Cerebro Vasc (enfermedad cerebrovascular): 0,49 (0,19-1,27); E coronaria (enfermedad coronaria): 2,27 (1,413,67).

˜ a. Med Co´mo citar este artı´culo: Ortega E, et al. Enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 en Espan Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.10.017

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Enfermedad CV EV periférica E cerebro vasc E coronaria

0,01

0,1

1

10

Figura 2. Diferencias en la prevalencia de enfermedad cardiovascular general y subtipos entre pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Los datos muestran las odds ratio y los intervalos de confianza del 95% ajustados por edad, sexo, tabaquismo, ı´ndice de masa corporal, tiempo de evolucio´n de la diabetes, presencia de dislipidemia, y uso de fa´rmacos hipotensores. Enfermedad CV (enfermedad cardiovascular): 0,98 (0,49-1,96); EV perife´rica (enfermedad vascular perife´rica): 2,08 (0,73-5,92); E Cerebro Vasc (enfermedad cerebrovascular): 0,21 (0,04-1,15); E coronaria (enfermedad coronaria): 0,99 (0,442,22).

34,14 (4,02-287,7), varones 12,16 (3,60-41,13); ECV mujeres 2,96 (1,66-5,26), varones 1,86 (1,05-3,28). Sin embargo, solo la interaccio´n (ajustada por edad) sexo-grupo (DM1 frente a NORMAL) para EC fue relevante (p = 0,08), indicando una mayor probabilidad de EC en nuestras mujeres con DM1 que en los varones con DM1 comparados con su poblacio´n NORMAL de referencia. El resto de las interacciones sexo-grupo para EVP, ECEC y EVC no fueron significativas (p > 0,30).

Discusio´n Los resultados de nuestro estudio en una poblacio´n mediterra´nea ponen de manifiesto que la probabilidad de presentar ECV es ma´s elevada en pacientes con DM1 que en personas sin alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, y similar a la de pacientes con DM2 tras ajustar por edad y sexo, y otros FRCV. La diabetes en general, y la DM1 en particular, aceleran el proceso de aterosclerosis. En este sentido, nuestro grupo ya habı´a demostrado en una serie de pacientes jo´venes con DM1 con una duracio´n significativa de la enfermedad, sin complicaciones microvasculares ni otros FRCV, un mayor valor medio del grosor de la ı´ntima media (GIM) carotı´deo (correspondiente en promedio ˜ os mayores) y de la presencia de placa al esperable en sujetos 10 an carotı´dea (un 18% presentaron placa, hallazgo no esperable en su grupo etario) al observado en una poblacio´n control de similar edad y sexo10. Ma´s recientemente, un grupo de investigadores de

nuestro entorno ha puesto de manifiesto un aumento de la rigidez arterial en pacientes con DM1 en comparacio´n con un grupo control de similar edad y sexo, y otros FRCV cla´sicos11. La rigidez arterial, al igual que la medida de GIM12, y sobre todo la presencia de placa carotı´dea, son predictoras de episodios cardiovasculares13. Estas variables representan la manifestacio´n vascular en distintos estadios de la aterosclerosis desde sus etapas ma´s iniciales hasta las ma´s avanzadas en su fase preclı´nica. En nuestro estudio, al igual que en otras investigaciones ma´s amplias y de cara´cter poblacional5,14,15, se muestra co´mo la etapa final (la del episodio clı´nico) tambie´n es ma´s desfavorable para los pacientes con DM1. En cuando a la ausencia de diferencias observadas entre DM1 y DM2, esta coincide con algunos estudios, pero no con otros, que comparan directamente estos 2 grupos de pacientes. Estos estudios han mostrado que los pacientes con DM1 tienen la misma o superior prevalencia de ECV cuando tenemos en cuenta su menor edad, y en general, la menor prevalencia de muchos, si no todos, los FRCV cla´sicos16. En relacio´n con las diferencias mostradas entre sexos en la prevalencia de ECV, nuestro estudio confirma varios datos relevantes. En primer lugar, que existe una mayor probabilidad de ECV en varones que en mujeres en la poblacio´n general8. En segundo lugar, que en personas con diabetes (tanto DM1 como DM2), estas diferencias en ECV entre sexos desaparecen. En tercer lugar, que el riesgo de episodios cardiovasculares es mayor en mujeres con diabetes que en varones con diabetes cuando ambos grupos los comparamos con su poblacio´n de referencia sin diabetes. Por ejemplo, en el estudio de Soedamah-Muthu et al.6, la interaccio´n sexo-diabetes en la incidencia de episodios cardiovasculares mayores fue significativa (p = 0,0007), indicando que la hazard ratio (HR) de 7,7 para mujeres con diabetes comparada con la de mujeres sin diabetes era mayor que la HR de 3,6 para varones con frente a varones sin diabetes. Similares resultados se obtuvieron para episodios coronarios mayores en dicho estudio. En nuestro trabajo solo en el caso de la EC la interaccio´n sexo-diabetes (p = 0,08) fue relevante. Sin embargo, en todos los casos sin excepcio´n, las OR para la asociacio´n de diabetes con distintos tipos de ECV fueron mayores en mujeres que en ˜o varones. Podemos especular con la posibilidad de que un taman muestral mayor podrı´a haber puesto de manifiesto estas diferencias observadas en otros estudios. A dı´a de hoy no esta´ claro que el elevado riesgo de ECV asociado ˜ os del a la DM1 sea simplemente debido a la exposicio´n durante an a´rbol vascular al efecto pernicioso de la hiperglucemia per se. Es ˜ inos de los factores de riesgo ma´s que probable que los efectos dan cla´sicos sean semejantes en los pacientes con DM1 y DM2. Sin embargo, nuestro grado de conocimiento de la fisiopatologı´a de la

Tabla 2 Episodios cardiovasculares estratificados por sexo en personas con diabetes mellitus tipo 1, tipo 2, o metabolismo hidrocarbonado normal Enfermedad coronaria Diabetes tipo 1 Mujeres (n = 987) Varones (n = 395) Diabetes tipo 2 Mujeres (n = 138) Varones (n = 174) NORMAL Mujeres (n = 2.061) Varones (n = 1.369)

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad vascular perife´rica

Enfermedad cardiovascular

26 (2,6) 15 (3,8)

5 (0,5) 5 (1,3)

16 (1,6)* 20 (5,1)

37 (3,8)* 34 (8,6)

13 (9,4) 22 (12,7)

3 (2,2) 8 (4,7)

5 (3,6) 8 (4,7)

20 (14,4) 33 (19,1)

36 (1,8)* 48 (3,5)

13 (0,6)* 25 (1,8)

1 (0,05)*a 5 (0,4)

46 (2,2)* 72 (5,3)

DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; NORMAL: personas con metabolismo hidrocarbonado normal. Los datos se expresan como n (porcentaje). a Test exacto de Fisher usado para esta comparacio´n. * p < 0,05 para diferencias entre sexos dentro del mismo grupo (DM1, DM2, o NORMAL).

˜ a. Med Co´mo citar este artı´culo: Ortega E, et al. Enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 en Espan Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.10.017

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˜ an en ella otros aterosclerosis en la DM1 y el papel que desempen factores de riesgo (no cla´sicos17, nutricionales18 y otros ambientales, y no conocidos), la presencia de factores predisponentes, protectores y aceleradores dista mucho de ser completo. Au´n ası´, es importante incrementar nuestro esfuerzo en mejorar el control de la glucemia, puesto que la misma esta´ claramente relacionada con el desarrollo de episodios cardiovasculares segu´n datos del Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications19 y otros estudios de cara´cter observacional20. Deben comentarse algunas limitaciones y fortalezas de nuestro trabajo. Se trata de un estudio transversal en el que solo podemos mostrar enfermedad prevalente y en donde la misma ha sido identificada mediante cuestionarios autorreferidos, aunque dirigidos por una enfermera (estudio [email protected]), o reportados por un me´dico (RPC-ISCI). Asimismo, la inclusio´n u´nicamente de pacientes con DM1 a los que se les habı´a indicado el inicio de tratamiento con un infusor subcuta´neo continuo de insulina por mal control metabo´lico en su mayor parte podrı´a haber incrementado la prevalencia de ECV. Sin embargo, nuestro ana´lisis de sensibilidad en el que eliminamos los sujetos con DM1 y nefropatı´a no modifico´ nuestros hallazgos. Adema´s, la prevalencia de EC (3%), ECEV (0,7%) o ECV general (5,1%) en personas con DM1 en nuestro estudio es muy similar a la de ˜ o 2010 proceotros. En concreto, un estudio publicado en el an dente del registro sueco muestra prevalencias de 4, 1,1 y 4,7%, respectivamente20, con una metodologı´a en la recogida de datos algo ma´s so´lida a la nuestra. En nuestro estudio, todas las formas clı´nicas de ECV, con la excepcio´n de la ECEV, fueron significativamente ma´s elevadas en los pacientes con DM1 una vez realizados los ajustes pertinentes por edad, sexo y factores de riesgo. La falta de diferencias significativas en el caso de la ECEV podrı´a tener que ver con las limitaciones intrı´nsecas derivadas de un estudio como el nuestro, que incluye datos de 2 registros con una recogida de datos diferente. Asimismo, la magnitud de la diferencia encontrada en el caso de la EVP podrı´a explicarse por la infraestimacio´n y representacio´n de las manifestaciones clı´nicas asociadas a esta presentacio´n de ECV en poblacio´n sana en la que se recoge informacio´n mediante cuestionario. Adema´s, el no disponer de datos sobre el control metabo´lico de los pacientes con DM2 (HbA1c), hace que no podamos ajustar las OR de ECV por este factor de confusio´n. Creemos, no obstante, que estos resultados son de intere´s para la comunidad cientı´fica de nuestro paı´s, pues ponen de manifiesto por primera vez, aunque sea de forma exploratoria, el riesgo cardiovascular diferencial entre DM1 y poblacio´n control en ˜ o muestral es razonable, en nuestro medio. Adema´s, el taman especial para pacientes con DM1 y sujetos control analizados (ma´s de 3.000 en total), lo que supone otra de las fortalezas de nuestro trabajo. En resumen, tambie´n en nuestro a´mbito mediterra´neo los pacientes con DM1 tienen comparativamente un mayor riesgo de presentar manifestaciones cardiovasculares que la poblacio´n general, y al menos similar al de los pacientes con DM2. Estos datos preliminares y de tipo observacional ponen de manifiesto la importancia de llevar a cabo estudios epidemiolo´gicos no solo en pacientes con DM2, sino tambie´n en DM1, con el fin de conocer ma´s en profundidad la relacio´n entre diabetes y ECV y poder poner en marcha intervenciones especı´ficas de cara´cter preventivo y terape´utico.

Conflicto de intereses En relacio´n con este manuscrito los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.

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Agradecimientos Agradecemos al personal de campo (enfermeras y dietistas), a las personas que participaron en el estudio y al resto de los componentes del grupo [email protected], ası´ como a los me´dicos que han cumplimentado el Registro Pu´blico Catala´n de Infusores Subcuta´neos Continuos de Insulina, su ayuda, sin la cual este trabajo no hubiese sido posible. El estudio [email protected] fue financiado por el ˜ ola de Diabetes, y apoyado por el CIBERDEM y la Sociedad Espan Ministerio de Sanidad y Consumo.

Anexo Integrantes del grupo [email protected]: Federico Soriguer, Gemma Rojo-Martı´nez, Anna Bosch-Comas, Elena Bordiu, Alfonso Calle˜ o, Conxa Pascual, Rafael Carmena, Roser Casamitjana, Luis Castan Castell, Miguel Catala´, Elias Delgado, Josep Franch, Maria Sonia Gaztambide, Juan Girbe´s, Albert Goday, Ramo´n Gomis, Alfonso Lo`pez-Alba, M. Teresa Martı´nez-Larrad, Edelmiro Mene´ndez, Inmaculada Mora, Emilio Ortega, Gemma Pascual-Manich, Manuel Serrano-Rı´os, Sergio Valde´s, Jose´ Antonio Va´zquez y Joan Vendrell. Bibliografı´a 1. Geiss LS, Herman WH, Smith PJ. Mortality in non-insulin dependent diabetes. En: Harris MI, editor. Diabetes in America. 2nd ed., Bethesda, MD: National Institute of Health; 1995. p. 233–58. 2. Seshasai SR, Kaptoge S, Thompson A, di Angelantonio E, Gao P, Sarwar N, et al. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. N Engl J Med. 2011;364:829–41. 3. Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, Gobin R, Kaptoge S, di Angelantonio E, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: A collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet. 2010;375:2215–22. 4. Colhoun HM, Rubens MB, Underwood SR, Fuller JH. The effect of type 1 diabetes mellitus on the gender difference in coronary artery calcification. J Am Coll Cardiol. 2000;36:2160–7. 5. Livingstone SJ, Looker HC, Hothersall EJ, Wild SH, Lindsay RS, Chalmers J, et al. Risk of cardiovascular disease and total mortality in adults with type 1 diabetes: Scottish registry linkage study. PLoS Med. 2012;9:e1001321. 6. Soedamah-Muthu SS, Fuller JH, Mulnier HE, Raleigh VS, Lawrenson RA, Colhoun HM. High risk of cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes in the U. K.: A cohort study using the general practice research database. Diabetes Care. 2006;29:798–804. 7. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiu´ E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: The [email protected] Study. Diabetologia. 2012;55:88–93. 8. Mosca L, Barrett-Connor E, Wenger NK. Sex/gender differences in cardiovascular disease prevention: What a difference a decade makes. Circulation. 2011;124:2145–54. 9. Retnakaran R, Zinman B. Type 1 diabetes, hyperglycaemia, and the heart. Lancet. 2008;371:1790–9. 10. Gime´nez M, Gilabert R, Lara M, Conget I. Preclinical arterial disease in patients with type 1 diabetes without other major cardiovascular risk factors or micro-/ macrovascular disease. Diab Vasc Dis Res. 2011;8:5–11. 11. Llaurado´ G, Ceperuelo-Mallafre´ V, Vilardell C, Simo´ R, Freixenet N, Vendrell J, et al. Arterial stiffness is increased in patients with type 1 diabetes without cardiovascular disease: A potential role of low-grade inflammation. Diabetes Care. 2012;35:1083–9. 12. Den Ruijter HM, Peters SA, Anderson TJ, Britton AR, Dekker JM, Eijkemans MJ, et al. Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular risk prediction: A meta-analysis. JAMA. 2012;308:796–803. 13. Polak JF, Szklo M, Kronmal RA, Burke GL, Shea S, Zavodni AE, et al. The value of carotid artery plaque and intima-media thickness for incident cardiovascular disease: The multi-ethnic study of atherosclerosis. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000087. 14. Secrest AM, Becker DJ, Kelsey SF, LaPorte RE, Orchard TJ. All-cause mortality trends in a large population-based cohort with long-standing childhood-onset type 1 diabetes: The Allegheny County type 1 diabetes registry. Diabetes Care. 2010;33:2573–9. 15. Soedamah-Muthu SS, Fuller JH, Mulnier HE, Raleigh VS, Lawrenson RA, Colhoun HM. All-cause mortality rates in patients with type 1 diabetes mellitus compared with a non-diabetic population from the UK general practice research database, 1992-1999. Diabetologia. 2006;49:660–6. 16. Janghorbani M, Hu FB, Willett WC, Li TY, Manson JE, Logroscino G, et al. Prospective study of type 1 and type 2 diabetes and risk of stroke subtypes: The Nurses’ Health Study. Diabetes Care. 2007;30:1730–5.

˜ a. Med Co´mo citar este artı´culo: Ortega E, et al. Enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 en Espan Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.10.017

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˜ a. Med Co´mo citar este artı´culo: Ortega E, et al. Enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 en Espan Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.10.017