Enfermedad de Behçet, síndrome de Kawasaki, vasculitis reumatoide y otras vasculitis

Enfermedad de Behçet, síndrome de Kawasaki, vasculitis reumatoide y otras vasculitis

06 Revisión 2043-53 20/5/05 09:17 Página 2043 REVISIÓN Enfermedad de Behçet, síndrome de Kawasaki, vasculitis reumatoide y otras vasculitis P. de Ab...

142KB Sizes 2 Downloads 149 Views

06 Revisión 2043-53 20/5/05 09:17 Página 2043

REVISIÓN

Enfermedad de Behçet, síndrome de Kawasaki, vasculitis reumatoide y otras vasculitis P. de Abreu Trigueros, A. Bardal Ruiz, P. Zurita de Prada y A.C. Zea Mendoza Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.

Enfermedad de Behçet La enfermedad de Behçet (EB) es una vasculitis sistémica que afecta a vasos de cualquier tamaño, tanto arteriales como venosos, de curso recidivante y causa desconocida. Cursa con úlceras orales recurrentes, a las que pueden acompañar úlceras genitales y manifestaciones sistémicas que incluyen afectación ocular, neurológica, vascular, renal o articular. Es frecuente en países del Mediterráneo y Asia y en especial en Turquía, donde su prevalencia es de entre 110 y 420 casos por 100.000 habitantes. En Europa y EE.UU. la prevalencia es de 1-2/100.000. Existen diferencias en la forma de manifestarse la enfermedad en distintas áreas geográficas y suele ser más grave en las zonas de mayor prevalencia1. Afecta con más frecuencia a hombres en la tercera década de la vida2 y es rara en la edad infantil. Se han descrito casos familiares.

Etiopatogenia Los intentos de demostrar una etiología infecciosa han fracasado. Se sabe que las pruebas cutáneas con antígenos estreptocócicos inducen una respuesta exagerada y, a veces, reagudizaciones de la enfermedad, lo que sugiere que la infección estreptocócica puede desempeñar un papel etiológico. En un estudio que comparó la eficacia de penicilina-benzatina más colchicina frente a colchicina sola, se encontró una mejoría significativa de la sintomatología mu53

PUNTOS CLAVE Enfermedad de Behçet. Debe sospecharse en todo paciente que presente una combinación de aftas, manifestaciones articulares e historia de uveítis • Los criterios diagnósticos son de gran utilidad, pero no deben sustituir al juicio del clínico • El manejo terapéutico inicial de la enfermedad de Behçet incluye el tratamiento tópico de las aftas y de las manifestaciones oculares. Frecuentemente hay que progresar a la corticoterapia oral y a los inmunosupresores, especialmente en los casos con manifestaciones sistémicas. Enfermedad de Kawasaki. Afecta casi exclusivamente a niños, generalmente menores de 8 años de edad • No es tan infrecuente como se pensaba hace unos años • Es preciso saber reconocerla, pues el tratamiento precoz con inmunoglobulinas (2 g/kg de peso en una dosis única) disminuye drásticamente la incidencia de la complicación más temible: los aneurismas coronarios. Vasculitis primaria aislada del sistema nervioso central (SNC). El diagnóstico requiere la ausencia de afectación extraneurológica • Los casos diagnosticados mediante biopsia cerebral y los diagnosticados angiográficamente difieren significativamente en sus manifestaciones clínicas y su pronóstico • Las pruebas diagnósticas iniciales que se recomiendan son la punción lumbar y la resonancia magnética (RM). Vasculitis reumatoide. Incide en pacientes con artritis reumatoide de larga evolución, con altos títulos de factor reumatoide y, frecuentemente, manifestaciones extraarticulares • Dentro del concepto de vasculitis reumatoide se enmarcan 4 diferentes tipos de vasculitis. Síndrome de Cogan. Debe sospecharse en los adultos jóvenes que presentan síntomas oculares y auditivos inexplicados, junto a manifestaciones sistémicas. Enfermedad de Buerger. El patrón de afectación que debe elevar la sospecha diagnóstica es la isquemia digital grave en un varón adulto joven fumador sin afectación de otros órganos.

Medicine 2005; 9(31): 2043-2053

2043

06 Revisión 2043-53 20/5/05 09:17 Página 2044

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

cocutánea en el grupo que recibió antibiótico3. Adicionalmente, se ha propuesto un papel patogénico de antígenos bacterianos con reactividad cruzada frente a péptidos humanos. De éstos, las proteínas del golpe de calor (heat shock protein) han sido las más estudiadas. La célula T y/o algún anticuerpo podrían reconocer epítopos compartidos por las proteínas del huésped y de la bacteria, iniciando o perpetuando el proceso. En este sentido, en los pacientes con EB se han encontrado niveles elevados de anticuerpos contra epítopos de la proteína del golpe de calor de micobacterias. A pesar de estas débiles evidencias, la EB sigue considerándose una enfermedad de etiología desconocida. En lo referente a la inmunidad celular existe una sobreexpresión de linfocitos T gamma-delta a nivel sistémico y en los tejidos y una reducción de las células supresoras en las fases de actividad. Experimentos in vitro muestran un aumento de la adhesión de los neutrófilos a las células endoteliales, probablemente debido a una sobreexpresión de CD11a, CD18 e ICAM-1. Se han descrito niveles elevados de inmunocomplejos (IC) circulantes, autoanticuerpos frente a antígenos de la mucosa oral y anticuerpos frente a células endoteliales (AECA), en especial frente a alfa-enolasa4 y alfa-tropomiosina, que podrían desempeñar un papel como mediadores de inflamación y de trombosis. Los anticuerpos antifosfolípido pueden contribuir a una mayor incidencia de eventos trombóticos. La expresión de citocinas adopta un patrón de respuesta TH2 (interleucina-4 [IL-4], IL-10, IL-13). Los niveles elevados de IL-12 y factor de necrosis tumoral (TNF), se han correlacionado con la actividad de la enfermedad. Existe una asociación de la EB con variantes alélicas de HLA-B51, que además es un marcador de enfermedad grave con uveítis y afección neurológica, particularmente con HLA-B5101 y HLA-B5108. Sin embargo esas asociaciones parecen exclusivas de los países asiáticos, mientras que en los países occidentales existe más asociación con HLA-B57.

Anatomía patológica Se encuentra vasculitis en muchas de las lesiones de la EB, incluyendo las úlceras orales, genitales e intestinales, el eritema nudoso, la uveítis posterior, la epididimitis y las lesiones del sistema nervioso. En general se trata de una vasculitis de pequeños vasos, predominantemente venulitis, pero también se ha descrito afectación de arterias de mediano y pequeño calibre, de capilares y de venas por una vasculitis necrotizante o granulomatosa. Los grandes vasos, como la aorta, pueden presentar una vasculitis de los vasa vasorum. También se observa engrosamiento de la íntima, degeneración de la lámina elástica, infiltrados inflamatorios perivasculares y tendencia a la formación de trombosis.

Manifestaciones clínicas Si bien en la mayoría de los casos las alteraciones mucocutáneas, articulares y oculares dominan el cuadro, a veces las manifestaciones clínicas predominantes son las neurológicas 2044

Medicine 2005; 9(31): 2043-2053

o las intestinales, lo que ha dado lugar a las denominaciones de neuro-Behçet o entero-Behçet. Aftas Las úlceras orales o aftas suelen ser extensas, dolorosas, de fondo amarillento y rodeadas de un halo eritematoso; se resuelven sin cicatriz en menos de tres semanas. Su diferenciación de la simple estomatitis aftosa recurrente es difícil, aunque puede ser de utilidad el hecho de que en la EB las aftas son más frecuentemente confluentes y se limitan a la mucosa oral “no masticatoria” (cara interna de mejillas y labios, bordes de la lengua, sulco y orofaringe); en especial, la localización de las aftas en el paladar blando y en la orofaringe es más frecuente en la EB que en la aftosis recurrente5, mientras que las aftas en el paladar duro y en el dorso de la lengua son infrecuentes en la EB. Las aftas se clasifican en aftas menores (diámetro < 10 mm), mayores (diámetro > 10 mm) y herpetiformes (múltiples pequeñas úlceras que pueden terminar confluyendo). Las úlceras genitales (72%-79%) asientan en el pene y en el escroto en el hombre y en la vulva y vagina en la mujer; son dolorosas y más profundas que las orales y suelen dejar cicatriz, lo cual puede ser de utilidad diagnóstica en ausencia de úlceras activas; recurren con menos frecuencia. Puede haber también salpingitis y orquiepididimitis. Lesiones cutáneas (73%-94%) Incluyen lesiones acneiformes, nódulos, eritema nudoso (más frecuente en mujeres), tromboflebitis superficial migratoria (más frecuente en hombres), lesiones que remedan un pioderma gangrenoso y púrpura palpable. Sintomatología digestiva (3%-25%) Incluye dolor abdominal, melena, diarrea y, en ocasiones, perforación intestinal. Responden a la presencia de úlceras intestinales en íleon terminal y ciego. Afectación ocular (30%-70%) Es el síntoma inicial en aproximadamente el 10% de los casos. Se localiza con más frecuencia en la úvea y la retina. Los episodios de uveítis anterior suelen revertir, aunque ataques repetidos conducen a alteraciones irreversibles tales como anomalías en el iris y glaucoma secundario. La uveítis posterior y la vasculitis retiniana constituyen la amenaza más seria para la visión del paciente, si no se tratan precozmente. El hipopion es un hallazgo típico de la uveítis anterior en la EB y consiste en que el exudado inflamatorio forma un nivel visible de células en la cámara anterior. Afectación del sistema nervioso central (5%-20%) Es más frecuente en los hombres con inicio precoz de la enfermedad. Se describen meningitis y meningoencefalitis, precoces y que responden bien a glucocorticoides, déficit motores focales, ataxia, sintomatología psiquiátrica, demencia, vasculitis cerebral y trombosis venosa de los senos. Al contrario que en otras vasculitis, es poco frecuente la neuropatía periférica. La sintomatología neurológica tiene un curso crónico con exacerbaciones y remisiones que llevan al paciente a una discapacidad permanente, estableciéndose una 54

06 Revisión 2043-53 20/5/05 09:17 Página 2045

ENFERMEDAD DE BEHÇET, SÍNDROME DE KAWASAKI, VASCULITIS REUMATOIDE Y OTRAS VASCULITIS

demencia en un 30% de los casos6. La resonancia magnética (RM) suele mostrar lesiones hiperintensas en T2 en el tronco, ganglios basales y sustancia blanca. El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) suele mostrar una pleocitosis mixta (linfocitos y polimorfonucleares [PMN]), proteinorraquia y niveles elevados de inmunoglobulina G [IgG]. No se encuentran bandas monoclonales ni anticuerpos frente a la mielina. Artritis Es habitualmente oligoarticular, asimétrica, no erosiva ni deformante y de predominio en rodillas, muñecas, tobillos y codos. Suele presentarse durante las exacerbaciones de la enfermedad. Se ha descrito sacroilitis y afectación axial en pacientes HLA-B27 positivo (hasta hace unos años, la EB se clasificaba en el grupo de las espondiloartropatías). Enfermedad renal Es menos frecuente que en otras vasculitis y habitualmente leve, aunque se han descrito casos graves de glomerulonefritis proliferativa focal, difusa y membranosa7 que rara vez progresan a enfermedad terminal. La inmunofluorescencia muestra depósitos inmunes en los glomérulos. La EB puede ser causa de amiloidosis reactiva (amiloide AA). Afectación cardíaca Las formas sintomáticas son raras, pudiéndose encontrar pericarditis, miocarditis, insuficiencia valvular, arteritis coronaria, aneurismas y endocarditis8. Patología pulmonar (8%) Suele corresponder a aneurismas de las arterias pulmonares y lobares inferiores, cuya rotura conduce a hemoptisis a través de su comunicación con el árbol bronquial y la formación de fístulas broncopulmonares. En estos casos, la aparición de hemoptisis puede llevar a un diagnóstico erróneo de embolia pulmonar (poco frecuente en la EB) y a un tratamiento anticoagulante, que no hará sino agravar la situación. La arteriografía es la técnica diagnóstica de elección en estos pacientes ya que establecerá la diferencia entre embolia y aneurisma9. También se han descrito trombosis venosa, infarto pulmonar, neumonía recurrente, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada y derrame pleural. El diagnóstico se basa en la tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal o la RM. Con frecuencia los aneurismas se acompañan de trombosis venosa. Afectación vascular (7%-38%) Incluye tromboflebitis superficial (a veces en los lugares de venopunción), trombosis venosa profunda, oclusión de grandes venas (síndrome de vena cava, de Budd-Chiari, etc.) y aneurisma aórtico. También se han descrito casos de enfermedad “sin pulsos”, similar a la arteritis de Takayasu y trombosis de los senos cerebrales. Todo ello, a pesar de que los estudios de coagulación son normales, por lo que se piensa que la causa de las trombosis reside en una vasculitis de la pared de las venas con activación de las células endoteliales y de las plaquetas, que conduciría a la formación de un trombo adherente. Ello explica la rareza de la embolia pulmonar en 55

TABLA 1

Criterios diagnósticos propuestos por el Grupo Internacional de estudio de la Enfermedad de Behçet Criterio Úlceras orales recurrentes

Definición Aftas menores, aftas mayores o úlceras herpetiformes observadas por el médico o el paciente, con un mínimo de tres recurrencias durante un año

Más dos de los siguientes Úlceras genitales recurrentes Úlceras o cicatrizaciones aftosas observadas por el médico o el paciente Lesiones oculares

Uveítis anterior o posterior o presencia de células en el vítreo al examen con lámpara de hendidura o bien vasculitis retiniana diagnosticada por un oftalmólogo

Lesiones cutáneas

Eritema nudoso observado por el médico o el paciente; foliculitis, lesiones papulopustulosas, nódulos acneiformes y eritema nudoso observado por el médico en pacientes no adolescentes ni tratados con glucocorticoides*

Prueba de patergia positiva

Hipersensibilidad cutánea caracterizada por la aparición de una pústula estéril, 24 a 48 horas después de la punción cutánea con aguja, observada por un médico (se recomienda usar una aguja de 20 o menor, e introducirla de forma oblicua)

*En los pacientes que reciben corticoides y en los adolescentes se excluyen los nódulos acneiformes como criterio diagnóstico.

esta enfermedad. La TAC, la RM, la angiografía y la angioRM son útiles en el diagnóstico de la patología vascular.

Diagnóstico El diagnóstico de la EB se basa en los criterios propuestos por el Grupo Internacional de Estudio de la EB publicados en 199010 (tabla 1). Se requiere como condición indispensable, la presencia de úlceras orales recurrentes; sin embargo, ese mismo Grupo Internacional admite que un 3% de los pacientes con EB pueden no presentar esas úlceras10. De manera semejante en esos criterios no se contemplan otras manifestaciones que, sin embargo, el clínico tiene que tener presentes, tales como las intestinales, las neurológicas o las vasculares. Por tanto, los criterios deben verse como orientativos y no deben sustituir al juicio del clínico. La prueba de la patergia se considera positiva si aparece un nódulo eritematoso o una pústula de más de 2 mm a las 24-48 horas de puncionar la piel, generalmente en el antebrazo, con una aguja estéril. Es muy frecuente en los pacientes turcos y orientales (50%-75%), pero rara en los occidentales (10%20%). Pruebas analíticas El laboratorio muestra un aumento de proteina C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG), inmunocomplejos circulantes y elevación de la IgD sérica en las fases de enfermedad activa, alteraciones todas ellas que pueden constituir un apoyo al diagnóstico. Los niveles elevados de ICAM-1 se correlacionan con la actividad de la enfermedad, aunque el valor predictivo de este hallazgo debe ser todavía evaluado. Los AECA, sobre todo dirigidos frente a alfa-enolasa, pueden ser positivos y representan una futura vía de investigación. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), anticuerpos antinucleares (ANA) y complemento son habitualmente normales o negativos. Medicine 2005; 9(31): 2043-2053

2045

06 Revisión 2043-53 20/5/05 09:17 Página 2046

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

Tratamiento

TABLA 2

La terapia debe estar orientada a la sintomatología que presenta el paciente y frecuentemente requiere la participación de diversos especialistas. El tratamiento de la afectación mucosa se inicia con soluciones tópicas de anestésicos locales y corticoides 4 veces al día, sucralfato en solución o corticoides en aplicación directa a través de un inhalador convencional, sin dejar de apoyarse en la administración oral de colchicina. Hay formas farmacéuticas que incluyen estos principios en una crema untuosa que se supone permanece más tiempo en contacto con las aftas; deben probarse aunque rara vez funcionan. Si estas medidas no son útiles se puede progresar a la administración intralesional de corticoides. Los casos más graves o recidivantes pueden requerir corticoides sistémicos y azatioprina en dosis de 1-2,5 mg/kg/día. El interferón alfa-2a y los antagonistas del TNF, infliximab y etanercept, se han usado con éxito en casos de enfermedad oral y genital grave. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE), la colchicina, el interferón y otros inmunosupresores son eficaces en la afectación articular. En la afectación ocular, los corticoides tópicos, midriáticos y corticoides sistémicos son parte del enfoque inicial del tratamiento; no obstante, se recomienda el uso precoz de inmunosupresores como la azatioprina o la ciclosporina A, eficaces para prevenir la afección ocular y sus recurrencias. El interferón alfa-2a proporciona una mejoría de la gravedad y el número de ataques oculares11. La infusión de una sola dosis de infliximab (5 mg/kg) en 5 pacientes con panuveítis consiguió la remisión completa en todos ellos12. La afectación sistémica puede requerir pulsos de metilprednisolona por vía intravenosa (iv) (1 g/d durante 3 días) y ciclofosfamida oral diaria (1 mg/kg/d) o en infusión iv (0,75-1 g/mes) mensual. Las lesiones arteriales requieren corticoides sistémicos y algún otro inmunosupresor. La reparación quirúrgica y la radiología intervencionista pueden ser útiles. La anticoagulación es necesaria en las trombosis venosas o arteriales.

Fiebre > 38o de al menos 5 días de evolución, excluyendo otras causas, asociada a 4 de los siguientes 5 criterios

Evolución y pronóstico La EB tiene un curso variable con exacerbaciones y remisiones. La mayor morbimortalidad recae en los hombres jóvenes y preferentemente durante los primeros años de enfermedad, en los que la afectación mucocutánea, ocular y articular suele ser más grave, mientras que suele ser menos intensa tras 20 años de evolución. La mayor morbimortalidad se debe a la afectación neurológica, ocular y vascular. La EB es la primera causa de ceguera adquirida en Japón.

Enfermedad de Kawasaki La enfermedad de Kawasaki (EK) es un síndrome multisistémico inflamatorio agudo, casi exclusivo de la edad infantil, de curso autolimitado y caracterizado histopatológicamente por una vasculitis de arterias de mediano y pequeño calibre, cuya complicación principal es el desarrollo de aneurismas 2046

Medicine 2005; 9(31): 2043-2053

Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki

1. Conjuntivitis no exudativa bilateral (90%) 2. Uno de los siguientes cambios en la orofaringe (90%): eritema y fisuras labiales, lengua aframbuesada, faringe enrojecida 3. Uno de los siguientes cambios en las extremidades (80%): eritema de la palma de las manos o planta de los pies, edema de manos y pies, descamación periungueal 4. Exantema polimorfo (> 90%) 5. Linfadenopatía cervical aguda no supurativa (50%-70%)

arteriales, preferentemente en el árbol coronario. Su diagnóstico es exclusivamente clínico y se basa en los criterios que se exponen en la tabla 213.

Epidemiología y etiopatogenia Es más frecuente en la población japonesa, en la que la incidencia anual es de 90-135/100.000 niños menores de 5 años14. En Europa y EE.UU. la incidencia es netamente inferior (8 y 17/100.000 respectivamente)15. La edad media de inicio es de 18 meses, con un pico de incidencia a los 6 y los 24 meses; es más infrecuente en menores de 6 meses y mayores de 8 años. La proporción varón-mujer es de 1,5:1. El riesgo de desarrollar aneurismas coronarios es mayor en los varones de corta edad. La enfermedad suele aparecer al final del invierno y en primavera, a veces de forma epidémica. La etiología es desconocida. Sus características clínicas y epidemiológicas (incidencia estacional, semejanza con otras enfermedades exantemáticas infantiles) sugieren que podría tratarse de una infección. La hipótesis de una toxina bacteriana que actuaría como un superantígeno ha sido ampliamente debatida, aunque estudios recientes no parecen apoyarla. Durante la fase aguda se produce un disbalance inmunorregulador con activación de macrófagos/monocitos, activación e infiltración de neutrófilos y activación policlonal de linfocitos B y T con aumento del índice T4/T815. Estos cambios darían lugar a la activación de citocinas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF e interferón [IFN]-gamma) y aparición de AECA. Todo ello conduciría a la activación de células endoteliales y al desarrollo de vasculitis. El protagonismo de los linfocitos T CD8+ y la presencia de células plasmáticas productoras de IgA en los infiltrados del tracto respiratorio sugieren fuertemente la existencia de un antígeno inhalado16.

Anatomía patológica La EK se caracteriza por una vasculitis más evidente en las arterias de mediano calibre extraparenquimatosas con escasa o nula presencia de necrosis fibrinoide15. Estudios de necropsia muestran también afectación de pequeñas y grandes arterias, así como de capilares y venas17. Inicialmente se observa edema endotelial e infiltrados subendoteliales de células mononucleares, fundamentalmente linfocitos T CD8+, monocitos y macrófagos. En las grandes arterias es típico el 56

06 Revisión 2043-53 20/5/05 09:17 Página 2047

ENFERMEDAD DE BEHÇET, SÍNDROME DE KAWASAKI, VASCULITIS REUMATOIDE Y OTRAS VASCULITIS

infiltrado de los vasa vasorum. Posteriormente los infiltrados se extienden a la capa media con edema y necrosis de las células musculares lisas. La fragmentación de las láminas elásticas externa e interna compromete la integridad de la pared vascular con el consiguiente desarrollo de aneurismas y trombosis intraluminales. Entre las semanas cuarta y séptima la inflamación remite y se instaura una fibrosis cicatricial en la pared vascular. El engrosamiento fibroso de la íntima puede conducir a estenosis. Las biopsias cutáneas muestran arteritis de pequeños y medianos vasos con edema del endotelio en las vénulas, dilatación de capilares e infiltrado mononuclear alrededor de las arterias y arteriolas de la dermis. Las adenopatías cervicales muestran hiperplasia reactiva. En la fase aguda puede observarse hepatitis, nefritis, pancreatitis, meningitis aséptica, miocarditis, valvulitis, pericarditis y neumonitis con infiltración linfocitaria de dichos órganos.

Manifestaciones clínicas El curso clínico de la EK se divide en tres fases. Fase aguda Marca el inicio de la enfermedad la fiebre elevada, remitente, con respuesta parcial a antipiréticos y rápido descenso con gammaglobulina intravenosa (GGIV), acompañada de marcada irritabilidad. Prácticamente todos los pacientes presentan 1 ó 2 días después del comienzo de la fiebre una erupción cutánea morbiliforme, escarlatiniforme o similar al eritema multiforme, que suele iniciarse en el periné y extenderse al tronco y extremidades. Es típica la descamación perineal días después. Durante los siguientes 3-5 días aparece en un 90% de los niños conjuntivitis bulbar bilateral no exudativa, que persiste 1-2 semanas, así como enrojecimiento y fisuras labiales, lengua aframbuesada y enantema orofaríngeo sin aftas. Asimismo es característico el enrojecimiento y edema de palmas y plantas. En un 50%-70% hay adenopatía cervical, que suele ser unilateral y frecuentemente consiste en un único ganglio doloroso no supurado que remite a medida que cede la fiebre. Esta fase aguda dura alrededor de 10 días. Fase subaguda Entre la segunda y cuarta semanas cede progresivamente la fiebre, la adenomegalia y el exantema y se inicia la característica descamación de la punta de los dedos, que comienza en la región periungueal y se extiende proximalmente. Pueden presentarse artralgias o artritis no erosiva ni deformante, oligoarticular y con predilección por articulaciones de carga. El líquido sinovial es de características inflamatorias. Es característica la trombocitosis marcada. Fase de convalecencia Comienza cuando las manifestaciones clínicas desaparecen y se prolonga hasta que los reactantes de fase aguda se normalizan, habitualmente a las 6-8 semanas del inicio de la enfermedad. Pueden aparecer estrías transversales en las uñas (líneas de Beau) por detención temporal del crecimiento de las mismas. 57

Manifestaciones cardiovasculares Durante la fase aguda alrededor de un 50% de los pacientes presentan miocarditis manifestada por taquicardia desproporcionada al grado de fiebre, alteraciones del electrocardiograma (ECG) o ritmo de galope por un tercer ruido. En raras ocasiones hay fallo cardíaco o arritmias. Puede observarse pericarditis con derrame o afectación valvular, predominantemente insuficiencia mitral. Entre la segunda y cuarta semana la enfermedad puede complicarse con el desarrollo de aneurismas en las arterias coronarias (AAC) en un 25% de los pacientes no tratados y en un 4% de los que han recibido tratamiento con GGIV18. Son factores predictivos del desarrollo de AAC la persistencia de fiebre más de 10 días, la recurrencia de la misma tras un período afebril mayor de 48 horas, los varones menores de un año de edad, la afectación cardíaca y la elevación mantenida de reactantes de fase aguda. La ecografía es muy sensible para la detección de los AAC, considerándose anormales las arterias coronarias cuyo diámetro interno supera los 3 mm en niños menores de 5 años y los 4 mm en los mayores de 5 años, un diámetro interno 1,5 veces mayor al de un segmento adyacente o la presencia de irregularidades en la luz de la arteria. Los aneurismas saculares afectan más al tronco de las arterias coronarias principales, mientras que los fusiformes se instauran en territorios más distales y remiten más frecuentemente que los primeros. Los aneurismas gigantes (> 8 mm) implican mayor riesgo de complicaciones y excepcionalmente remiten. La mayoría de las lesiones coronarias regresan aproximadamente al año aunque en ocasiones persiste una disfunción del endotelio que compromete la perfusión miocárdica. Las principales complicaciones de los AAC son la rotura, la trombosis y la estenosis coronaria, que conducen a isquemia miocárdica. Pueden desarrollarse aneurismas en otras localizaciones como las arterias renales, mesentéricas, esplénica, femorales y axilares, pero la afectación de vasos intraviscerales es extremadamente rara. Otras manifestaciones Incluyen: vómitos, diarrea, hydrops de la vesícula biliar y elevación de enzimas hepáticas. En la mitad de los casos se observa una piuria estéril secundaria a uretritis aséptica y otro 25% desarrolla meningitis aséptica. La uveítis aguda bilateral es frecuente, suele ser transitoria y desaparece sin secuelas. Otras manifestaciones oculares incluyen queratitis superficial, opacidades del vítreo, papiledema y hemorragia subconjuntival. Se puede observar otitis media y parotiditis. La isquemia periférica, en ocasiones con necrosis que puede conducir a amputación de extremidades, es rara. Se ha descrito eritema e induración en el lugar de la vacunación reciente (6-12 meses) con bacilo Calmette-Guerin (BCG), sobre todo en Japón donde dicha vacunación es rutinaria.

Diagnóstico El diagnóstico de la EK es clínico y de exclusión y requiere la presencia de fiebre de al menos 5 días de evolución, asociada a 4 de los 5 criterios expuestos en la tabla 2. Los pacientes con fiebre y menos de 4 criterios principales pueden Medicine 2005; 9(31): 2043-2053

2047

06 Revisión 2043-53 20/5/05 09:17 Página 2048

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

ser diagnosticados de EK si presentan aneurismas coronarios en la ecografía. No obstante, muchos casos que indudablemente presentan una EK pueden no presentar los criterios expuestos, lo que implica que no recibirán tratamiento precoz con GGIV y por tanto que tienen más riesgo de desarrollar aneurismas coronarios. Por esa razón, en la actualidad se admite la categoría diagnóstica de las formas incompletas o atípicas que son aquellos pacientes con fiebre de al menos 5 días, al menos dos criterios de EK y alteraciones de laboratorio indicativas de inflamación sistémica no imputables a otra enfermedad15. Dado el potencial desarrollo de aneurismas y que estas formas se presentan con más frecuencia en niños menores de 12 meses (los de mayor riesgo para desarrollar AAC), se deben realizar ecografías para su diagnóstico, y su manejo debe ser similar al de aquellos que cumplen criterios19. Se debe realizar un control ecográfico al inicio de la enfermedad y otro a las 6-8 semanas, que si es normal no precisa ser repetido. Si por el contrario persisten las alteraciones en el ecocardiograma, deben realizarse controles de modo periódico y establecer el riesgo de isquemia miocárdica mediante prueba de esfuerzo y gammagrafía de perfusión con talio. El laboratorio muestra elevación de reactantes de fase aguda (VSG, PCR), anemia normocítica normocroma, leucocitosis con neutrofília y trombocitosis marcada. Puede haber elevación de enzimas hepáticas, hipoalbuminemia y leve hiperbilirrubinemia. En la orina puede aparecer piuria estéril. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares son negativos pero los ANCA y AECA pueden resultar positivos. El estudio de lípidos muestra elevación de triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) con niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL), que persisten años después de la resolución clínica del cuadro y que se normalizan tras la administración de GGIV. El diagnóstico diferencial debe establecerse con las enfermedades exantemáticas de la infancia, el síndrome del shock tóxico, síndrome de Steven-Johnson y la artritis idiopática juvenil sistémica.

tos sobre el desarrollo de aneurismas. Actualmente se utilizan en los casos resistentes a la GGIV. En todos los niños con diagnóstico de EK, incluso si presentan una forma incompleta, se recomienda GGIV en una dosis única de 2 g/kg de peso en infusión intravenosa durante 12 horas, asociada a AAS en dosis antiinflamatorias de 80100 mg/kg/día dividida en 4 tomas15,17. Una vez controlada la fiebre, se reduce el AAS a dosis antiagregantes de 3-5 mg/kg/día en una sola toma, hasta que los reactantes de fase aguda y el número de plaquetas se normalizan (habitualmente entre 6-8 semanas) y tras comprobar ecográficamente que no existen aneurismas. En caso de persistencia de la fiebre se administrará otra dosis de GGIV y se mantendrán dosis antiinflamatorias de AAS. Si la fiebre persiste o reaparece 48 horas después de la segunda infusión (descartando así reacciones posinfusionales), se recomiendan pulsos de metilprednisolona (30 mg/kg hasta un máximo de 1,5 g) durante tres días. Si persiste la fiebre o los aneurismas progresan se deben considerar otras terapias tales como los antagonistas del TNF21. El papel de la pentoxifilina y de los inmunosupresores aún no está aclarado. Si se detectan aneurismas se debe continuar con AAS a dosis antiagregantes al menos un año, o indefinidamente si los aneurismas persisten. Los pacientes con aneurismas gigantes, dado el riesgo de trombos oclusivos, requieren además anticoagulación. Los pacientes que desarrollan oclusión arterial aguda coronaria o periférica requieren terapia fibrinolítica. La angioplastia y la revascularización quirúrgica son otras alternativas, pero presentan indudables problemas dada la corta edad de los pacientes; en cualquier caso, son preferibles los injertos arteriales a los venosos ya que los primeros crecen con el niño17. El trasplante cardíaco queda relegado a los casos de disfunción miocárdica grave y refractaria. Los niños con EK no deben recibir vacunas con virus vivos (rubéola, sarampión, paperas) hasta 11 meses después de la administración de GGIV, para evitar reacciones con los anticuerpos incluidos en la GGIV. En caso de exposición al virus de la varicela en un niño en tratamiento con AAS, ésta debe suspenderse dado el riesgo de síndrome de Reye.

Tratamiento El tratamiento de la EK persigue disminuir el proceso inflamatorio durante la fase aguda de la enfermedad y prevenir el desarrollo de aneurismas coronarios. El ácido acetilsalicílico (AAS) es eficaz por sus efectos antiinflamatorios y antitrombóticos, auque no disminuye la frecuencia de aneurismas. Diversos estudios han demostrado la utilidad de la GGIV administrada precozmente para disminuir la frecuencia y extensión de los aneurismas coronarios, así como para la rápida resolución de las manifestaciones clínicas, el control de las alteraciones del perfil lipídico y la mejoría de la contractilidad miocárdica. Los corticoides, que en otra época se consideraron contraindicados porque supuestamente conllevaban una alta tasa de anormalidades en las arterias coronarias, están siendo ahora reevaluados, ya que distintos estudios han mostrado que mejoran el proceso inflamatorio, son bien tolerados y no conllevan efectos adversos significativos20. Sin embargo, se requieren más estudios para establecer sus efec2048

Medicine 2005; 9(31): 2043-2053

Vasculitis primaria del sistema nervioso central La vasculitis del sistema nervioso central es un raro tipo de vasculitis que afecta exclusivamente al sistema nervioso central (SNC) sin vasculitis a otros niveles. Puede presentarse de manera primaria, es decir no asociada a ninguna otra enfermedad, o ser secundaria a la administración de ciertos fármacos o a procesos infecciosos, autoinmunes y neoplásicos (tabla 3). La forma primaria fue descrita por primera vez en 1959. Desde entonces se han comunicado diversos casos bajo las denominaciones de “angeítis granulomatosa del SNC” o “angeítis aislada del SNC”. En 1988, Calabrese acuñó el nombre de “angeítis primaria del SNC” y estableció los primeros criterios diagnósticos (tabla 4)22. La equiparación en dichos criterios del valor diagnóstico de la angiografía y de 58

06 Revisión 2043-53 20/5/05 09:17 Página 2049

ENFERMEDAD DE BEHÇET, SÍNDROME DE KAWASAKI, VASCULITIS REUMATOIDE Y OTRAS VASCULITIS TABLA 3

TABLA 4

Clasificación de las vasculitis del sistema nervioso central

Criterios diagnósticos de la vasculitis primaria del sistema nervioso central

Vasculitis (o angeítis) primaria del sistema nervioso central a. Vasculitis definidas histológicamente b. Vasculitis definidas angiográficamente Angiopatía benigna del SNC Vasculitis secundaria del sistema nervioso central a. Secundarias a otras vasculitis sistémicas

Historia y síntomas clínicos de déficit neurológicos adquiridos que permanecen inexplicados después de una evaluación global inicial Hallazgos clásicos angiográficos (alta probabilidad) o demostración histológica de angeítis del sistema nervioso central Ausencia de evidencia de vasculitis sistémica o cualquier otra condición que pudiera explicar como secundarios los hallazgos angiográficos e histológicos

Poliarteritis nodosa Granulomatosis de Wegener Enfermedad de Churg-Strauss Enfermedad de Behçet Arteritis de Takayasu Arteritis de la temporal de células gigantes Síndrome de Cogan b. Secundaria a otras conectivopatías LES, síndrome de Sjögren, etc. c. Secundaria a infecciones Virus: VIH, herpes Bacterias Hongos

casos hay una vasculitis granulomatosa necrotizante y segmentaria de pequeñas y medianas arterias que afecta principalmente a los vasos corticales y leptomeninges. Existe un predominio de linfocitos aunque también pueden observarse células epitelioides, plasmáticas, macrófagos y células gigantes. A veces los hallazgos son indistinguibles de los de otras vasculitis secundarias (infecciones, sarcoidosis). Rara vez se produce afectación extracraneal, aunque se han descrito casos de vasculitis de la médula espinal, de la arteria temporal y de los pares craneales.

d. Secundaria a neoplasias Enfermedades linfoproliferativas Carcinomatosis meníngea Glioma infiltrante

Manifestaciones clínicas

Angioendoteliomatosis maligna e. Secundaria a otras enfermedades Sarcoidosis f. Por tóxicos Anfetaminas Efedrina Fenilpropanolamina Cocaína Ergotamina SNC: sistema nervioso central; LES: lupus eritematoso sistémico; VIH: virus de la inmunodefiencia humana.

los datos anatomopatológicos de la biopsia cerebral propició que los casos publicados desde entonces englobaran a un grupo heterogéneo de enfermedades, observándose posteriormente que los diagnosticados angiográficamente diferían de los diagnosticados histológicamente, los cuales tenían un curso progresivo y de peor pronóstico. Por esa razón, actualmente se prefiere diferenciar entre “vasculitis primaria del SNC documentada histológicamente” y “vasculitis primaria del SNC documentada angiográficamente”23.

Etiología Su etiología se desconoce, aunque se piensa en diversos agentes infecciosos (micoplasma, virus) que desencadenarían un proceso inflamatorio vascular por vías aún no aclaradas.

Patología Macroscópicamente, se observan pequeñas hemorragias o áreas infartadas y microscópicamente en la mayoría de los 59

Dado que cualquier área puede afectarse, el espectro clínico de manifestaciones neurológicas es muy amplio. Los casos demostrados histológicamente predominan en hombres adultos, con una edad media de 47 años, y consiste en un cuadro clínico insidioso (semanas o meses) con deterioro cognitivo progresivo, alteración del nivel de conciencia o ictus de pequeño vaso; la cefalea es frecuente. Más infrecuentes son el déficit motor secundario a accidente isquémico transitorio (AIT) cerebral o accidente cerebrovascular agudo (ACV), la afectación de pares craneales, convulsiones, ataxia o cambios de personalidad. Otras formas de presentación incluyen la hemorragia cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea, lesiones ocupantes de espacio y mielopatía. Por el contrario, los casos diagnosticados por angiografía, inciden frecuentemente en mujeres jóvenes y suelen ser de comienzo agudo y curso monofásico con un único episodio, no progresivo y con mejor pronóstico a largo plazo. La manifestación más habitual es la cefalea, aunque también puede presentarse en forma de ACVA o crisis comicial. El LCR no presenta alteraciones y los hallazgos angiográficos pueden revertir. Este subgrupo había sido descrito también por otros autores como “arteriopatía cerebral benigna aislada” o “vasoconstricción cerebral reversible” y para él, Calabrese utilizó el término de “angiopatía benigna del SNC” en un intento de diferenciarlo del resto de las vasculitis primarias del SNC, ya que probablemente no precisan tratamiento agresivo. La causa de estas diferencias no está aclarada. Se piensa que estos últimos casos pueden corresponder a un subtipo de vasculitis más benigna o, simplemente, a un grupo de entidades de naturaleza no vasculítica que clínicamente las simulan, ya que se han descrito casos similares relacionados con feocromocitoma, diversos fármacos y durante el puerperio. Un proceso autolimitado similar ha sido también descrito en niños24. Medicine 2005; 9(31): 2043-2053

2049

06 Revisión 2043-53 20/5/05 09:17 Página 2050

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

Pruebas analíticas Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos. Los ANA y los ANCA no son de utilidad. El análisis del LCR está alterado en la mayoría de los pacientes con vasculitis documentadas histológicamente, dando una forma de meningitis aséptica con proteinorraquia, pleocitosis y glucosa normal. De todas formas, un recuento > 250 cels/mm3 es más sugerente de infección.

Diagnóstico El diagnóstico se basa en los hallazgos histológicos o en las alteraciones angiográficas; sin embargo, son técnicas que presentan importantes inconvenientes, por lo que la tendencia actual es la búsqueda de métodos menos agresivos. Biopsia cerebral La biopsia cerebral se ha mostrado segura y con escaso número de complicaciones (morbilidad menor del 2%), pero es poco sensible ya que tiene un 25% de falsos negativos en comparación con los hallazgos postmortem. Sin embargo, es útil para descartar múltiples entidades que pueden simular un proceso vasculítico25. Arteriografía La arteriografía revela alteraciones difusas tales como aneurismas, estenosis, cuentas de rosario, irregularidades, oclusiones, etc., todas ellas inespecíficas, ya que pueden verse también en multitud de procesos no vasculíticos. No son raras las discrepancias entre los datos angiográficos y los de la biopsia cerebral. Resonancia magnética cerebral La RM puede mostrar pequeños infartos o áreas de hemorragias. Su sensibilidad alcanza el 90% en los casos diagnosticados por histología y alrededor del 80% en los diagnosticados con angiografía. Sin embargo, carece de especificidad. Su mayor utilidad consiste en la improbable presencia de vasculitis si su resultado es normal; de hecho, la normalidad simultánea de la RM y del LCR tiene un valor predictivo negativo tan fuerte que no es preciso progresar a pruebas más invasivas, salvo que la sospecha de vasculitis sea muy alta26. La angio-RM y la tomografía por emisión de positrones (PET) están siendo evaluadas. Teniendo en cuenta lo expuesto, actualmente se recomienda ante la sospecha de vasculitis primaria del SNC, la realización de una arteriografía en aquellos casos con alteraciones compatibles en el LCR y en la RM; en función de los resultados se considerará progresar o no a la biopsia cerebral.

Tratamiento En ausencia de estudios controlados, el tratamiento actual de la vasculitis primaria del SNC incluye el uso de altas dosis de corticoides, generalmente asociados a citostáticos, en proto2050

Medicine 2005; 9(31): 2043-2053

colos similares a los de otras vasculitis. Una terapia menos agresiva se acepta en los casos de angiopatía benigna del SNC, donde los corticoides asociados a calcioantagonistas suelen ser suficientes.

Vasculitis reumatoide El curso de la artritis reumatoide (AR) puede verse complicado por 4 diferentes tipos de vasculitis: a) afección de vasos distales con proliferación de la íntima y fenómenos trombóticos sin inflamación de la pared vascular (endarteritis digital o vasculopatía reumatoide); b) inflamación de vénulas y arteriolas del tipo de la vasculitis leucocitoclástica con afección cutánea y púrpura palpable como manifestaciones más habituales (vasculitis leucocitoclástica secundaria); c) vasculitis necrotizante de pequeñas y medianas arterias con afectación visceral y de nervios periféricos indistinguible de la poliarteritis nodosa (PAN) (vasculitis reumatoide sistémica o arteritis reumatoide)27,28, y d) vasculitis, generalmente leucocitoclástica, relacionada con la administración de terapias antagonistas del TNF29. Aún existe un quinto tipo de vasculitis en la AR, que se observa muy raramente y que afecta a la aorta (aortitis reumatoide). Excluyendo los casos relacionados con la terapia antagonista del TNF, todos estos tipos de vasculitis se conocen globalmente como vasculitis reumatoide (VR) y pueden presentarse en un mismo paciente. La frecuencia de VR en estudios de necropsia es de un 25%-30% de las AR, aunque clínicamente su presencia es mucho menor. Su incidencia parece haber disminuido en los últimos años, probablemente por el uso de fármacos modificadores de la enfermedad más efectivos30. Su etiología se desconoce y en la actualidad se la considera una enfermedad por depósito de IC, cuya presencia se demuestra en la pared vascular, y que serían los responsables del característico consumo de complemento. Sin embargo, la demostración de estos IC en pacientes con AR sin vasculitis sugiere la existencia de otros mecanismos en el desarrollo de vasculitis. La VR se ha relacionado con la presencia de varios genotipos de HLA-DRB1 (epítopo compartido) y con la existencia de linfocitos T atípicos CD4+CD8– que se comportan de manera similar a las células natural killer (NK). La VR se presenta típicamente en el contexto de una AR de larga evolución, erosiva, con nódulos reumatoides, títulos altos de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares positivos. Incide más en varones y generalmente existe una historia de tabaquismo y uso de varios fármacos modificadores de la enfermedad (FAME).

Endarteritis digital o vasculopatía reumatoide Se caracteriza por pequeños infartos indoloros del lecho ungueal, fugaces, que muchas veces pasan desapercibidos, o por nódulos en el pulpejo de los dedos; frecuentemente aparecen en brotes y curan sin dejar secuelas. En general tienen buen pronóstico y el riesgo de progresión a vasculitis sistémica es bajo, aunque los casos en los que la obstrucción de la luz es mayor, pueden cursar con cianosis de los dedos e incluso ne60

06 Revisión 2043-53 20/5/05 09:17 Página 2051

ENFERMEDAD DE BEHÇET, SÍNDROME DE KAWASAKI, VASCULITIS REUMATOIDE Y OTRAS VASCULITIS

crosis distal. Anatomopatológicamente se observa proliferación concéntrica de la íntima y fibrosis sin otros datos inflamatorios y con indemnidad de la elástica interna. Aproximadamente se produce en el 8% de pacientes con AR, siendo más frecuente que los otros tipos de vasculitis reumatoide. No precisa otro tratamiento que el de la AR.

Vasculitis reumatoide leucocitoclástica Clasificada en la mayoría de los esquemas como vasculitis secundaria o asociada a la AR, afecta a los pequeños vasos, fundamentalmente a las vénulas, pero también a arteriolas y capilares. Cursa con púrpura palpable, urticaria o pápulas eritematosas preferentemente en las extremidades inferiores.

Vasculitis reumatoide sistémica Corresponde a una vasculitis de arterias medianas y pequeñas, indistinguible de la PAN, en la que la afectación cutánea y de nervios periféricos es la forma de presentación más habitual, pero en la que también puede haber otras manifestaciones sistémicas como infarto intestinal, afección renal o del sistema nervioso central. Las lesiones cutáneas incluyen hemorragias en astilla, infartos cutáneos del lecho ungueal, úlceras de evolución tórpida o necrosis digital; otras veces se limitan a una púrpura palpable en el seno de una vasculitis cutánea leucocitoclástica. Menos frecuentes son los nódulos, exantema maculoeritematoso, pioderma gangrenoso o eritema elevatum. La neuropatía periférica (50%) puede corresponder a una mononeuritis múltiple sensitiva, motora (peor pronóstico) o mixta. Puede haber afectación ocular (vasculitis retiniana, escleritis necrotizante), intestinal (aneurismas, colitis isquémica y mesentérica), cardíaca (pericarditis, arritmias), pulmonar y renal. Los reactantes de fase aguda suelen estar elevados y en la mayoría de los casos existen títulos elevados de factor reumatoide así como consumo de complemento y ANA positivos. Los ANCA pueden dar un patrón atípico de inmunofluorescencia que no corresponde a los patrones típicos citoplásmico ni perinuclear (x-ANCA) y que van dirigidos a la lactoferrina. Los criterios de Scott y Bacon (tabla 5)31 no precisan necesariamente del resultado de una biopsia para el diagnóstico de VR si existen manifestaciones típicas de la enfermedad. No obstante, el diagnóstico de la VR se debe basar en la demostración histológica de lesiones vasculíticas, clásicamente en biopsia cutánea o de nervio sural. En los casos sin afectación cutánea ni neurológica, se han demostrado como alternativas eficaces la biopsia muscular, rectal y de glándula salivar32. La presencia de neuropatía, púrpura palpable, factor reumatoide de clase IgA y consumo de C3 incrementan la posibilidad de conseguir una biopsia positiva. Tratamiento El tratamiento y pronóstico de la VR depende de sus manifestaciones y de la extensión de la misma. La afectación cu61

TABLA 5

Criterios diagnósticos de la vasculitis reumatoide sistémica Artritis reumatoide más uno de los siguientes Mononeuritis múltiple Gangrena periférica Demostración histológica de arteritis necrotizante aguda más datos de enfermedad sistémica (fiebre, pérdida de peso) Úlceras cutáneas profundas en ausencia de aterosclerosis, o infartos digitales típicos asociados a manifestaciones extraarticulares (pleuritis, pericarditis, escleritis), o biopsia con evidencia de vasculitis

tánea de la vasculitis leucocitoclástica es de curso benigno y no precisa sino bajas dosis de corticoides para su control. Las úlceras e infartos digitales pueden beneficiarse de tratamiento antiagregante y vasodilatador. La vasculitis reumatoide sistémica con afectación neurológica progresiva o visceral requiere tratamiento agresivo con altas dosis de corticoides asociados a inmunosupresores; la ciclofosfamida en pulsos mensuales endovenosos parece obtener mejores resultados que en administración oral diaria; la azatriopina y el metrotexato son de menor utilidad. En casos refractarios, se han obtenido buenos resultados con los antagonistas del TNF33. El pronóstico de la VR en estos casos ha mejorado de manera importante, pero la mortalidad es aún ligeramente superior que la de los pacientes con AR sin vasculitis, con las infecciones intercurrentes como principal causa de muerte34.

Síndrome de Cogan y enfermedad de Eales El oftalmólogo David Cogan describió en 1945 una queratitis intersticial no sifilítica con disfunción audiovestibular, asociación a la que desde entonces se conoce como síndrome oculoaudiovestibular o síndrome de Cogan. Aunque los estudios histopatológicos de las estructuras auditivas y oculares implicadas en este proceso no han evidenciado datos de vasculitis35, el síndrome de Cogan suele encuadrarse dentro de este grupo de enfermedades por el hecho de que un cierto porcentaje de pacientes desarrollan una vasculitis sistémica. Por lo tanto el concepto imperante en la actualidad es que se trata de una enfermedad inflamatoria de base autoinmune, que ocasionalmente se complica con signos y síntomas de una vasculitis sistémica. Típica de adultos jóvenes, su etiología es desconocida. La clínica auditiva incluye ataques de vértigo (pseudo-Menière), ataxia, tinnitus, náuseas y pérdida de audición, que suele ser bilateral y progresiva, hasta requerir implantes cocleares. Se habla de síndrome de Cogan “típico” cuando la afectación ocular es la queratitis intersticial y “atípico” cuando presentan otras formas de afectación ocular tales como iritis, conjuntivitis, epiescleritis y vasculitis retiniana y también a aquellos en los que el intervalo de aparición entre los síntomas oculares y los vestibuloauditivos excede de dos años. Aproximadamente, la mitad de los casos presentan síntomas generales con fiebre, astenia, pérdida de peso, dispepsia y dolor abdominal, mialgias, artralgias, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía. Las manifestaciones vasculíticas más serias inMedicine 2005; 9(31): 2043-2053

2051

06 Revisión 2043-53 20/5/05 09:17 Página 2052

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

cluyen la aortitis (que puede llegar a precisar cirugía valvular por insuficiencia aórtica grave), una vasculitis de grandes vasos con afectación de la aorta y de las ramas del arco aórtico, semejante a la arteritis de Takayasu, o una vasculitis de arterias de calibre medio, más semejante a la poliarteritis nodosa, manifestada por un amplio espectro clínico que incluyen estenosis o aneurismas de la arteria renal, insuficiencia mesentérica y claudicación de miembros inferiores. El diagnóstico se establece por la afectación ocular y audiovestibular en un contexto clínico compatible. La inflamación ocular generalmente responde a corticoides tópicos, reservándose la corticoterapia oral única o asociada a otros inmunosupresores para los síntomas auditivos y sistémicos. La enfermedad de Eales es una vasculitis retiniana infrecuente que afecta a varones jóvenes, caracterizada por periflebitis retiniana periférica (menos frecuente es la afectación arteriolar) con la consiguiente formación de microaneurismas, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina.

Bibliografía

Enfermedad de Buerger

8. ✔ 9. ✔ 10. ✔ 11. ✔

La tromboangeítis obliterante es una enfermedad inflamatoria oclusiva de vasos arteriales y venosos de mediano y pequeño calibre de las extremidades, que afecta a adultos jóvenes, casi exclusivamente a fumadores. De predominio en varones, la frecuencia en el sexo femenino está aumentando. A pesar de su clara relación con el tabaco, su etiología y patogenia permanecen desconocidas. Microscópicamente se observa un infiltrado transmural de PMN y linfocitos junto a trombosis y formación de microabscesos. Cursa en brotes recurrentes que van causando isquemia progresiva de la extremidad, predominantemente en miembros inferiores y que conduce a cambios tróficos y finalmente necrosis. Inicialmente los síntomas pueden ser leves, con parestesias o intolerancia al frío, pero rápidamente se instauran síntomas isquémicos con cianosis digital, hemorragias en astilla, vesículas, claudicación y necrosis distal. Un dato precursor típico es la aparición de tromboflebitis superficial previa a los síntomas, que pasa desapercibida en la mayoría de los casos. La afectación de otros territorios, como arterias coronarias, pulmonares o mesentéricas, aunque posible, es excepcional, por lo que el patrón de afectación que debe elevar la sospecha diagnóstica continúa siendo la isquemia digital intensa en un adulto joven fumador sin afectación de otros órganos36. Los hallazgos de la arteriografía incluyen estrechamiento y oclusión de arterias digitales, palmares cubitales, radiales, tibiales y peroneas, con imágenes típicas en sacacorchos. Sin embargo no son específicas y deben excluirse otros diagnósticos alternativos como la arteriopatía periférica ateromatosa, síndrome de hiperviscosidad, toxicidad por ergóticos, esclerodermia, enfermedad tromboembólica (colesterol, mixoma) y síndrome de la apertura torácica. El tratamiento y pronóstico se fundamenta en la abstención tabáquica además de los cuidados locales de las lesiones y el tratamiento quirúrgico cuando proceda. El uso de antagonistas del calcio, pentoxifilina, estreptoquinasa iv y prostaglandinas iv, obtiene resultados variables. 2052

Medicine 2005; 9(31): 2043-2053

• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, Ozyazgan Y, Mat C, Hamuryudan ✔ V, et al. The long-term mortality and morbidity of Behçet syndrome: a 2. ✔ 3. ✔ 4. ✔ 5. ✔ 6. ✔ 7. ✔

12. ✔ 13. ✔ 14. ✔ 15. ✔ 16. ✔ 17. ✔ 18. ✔ 19. ✔ 20. ✔ 21. ✔ 22. ✔ 23. ✔ 24. ✔ 25. ✔ 26. ✔ 27. ✔ 28. ✔

2-decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicine. 2003;82:60-76. Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behçet´s disease. N Engl J Med. 1999;341:1284-91. Calguneri M, Ertenli I, Kiraz S, Erman M, Celik I. Effect of prophylactic benzathine penicillin on mucocutaneous symptoms in Behçet´s disease. Dermatology. 1996;192:125-8. Lee KH, Chung HS, Kim HS, Oh SH, Ha MK, Baik JH, et al. Human alpha-enolase from endothelial cells as a target antigen of anti-endothelial cell antibody in Behçet´s disease. Arthritis Rheum. 2003;48:2025-35. Main DM, Chamberlain MA. Clinical differentiation of oral ulceration in Behçet Disease. Br J Rheumatol. 1992;31:767-70. Kaklamani VG, Variopoulos G, Kaklamanis PG. Behçet´s disease. Semin Arthritis Rheum. 1998;27:197-217. Kaklamani VG, Nikolopoulou N, Sotsiou F, Billis A, Kaklamanis P. Renal involvement in Adamantiades-Behçet´s disease. Case report and review of the literature. Clin Exp Rheumatol. 2001;19 Suppl 24:S55-8. Gurgun C, Ercan E, Ceyhan C, Yavuzgil O, Zoghi M, Aksu K, et al. Cardiovascular involvement in Behçet's disease. Jpn Heart J. 2002;43:389-98. Erkan F, Gül A, Tasali E. Pulmonary manifestations of Behçet´s disease. Thorax. 2001;56:572-8. Criteria for diagnosis of Behçet´s disease. International Study Group for Behçet´s disease. Lancet. 1990;335:1078-80. Alpsoy E, Durusoy C, Yilmaz E, Ozgurel Y, Ermis O, Yazar S, et al. Interferon alfa-2 a in the treatment of Behçet´s disease: a randomized placebo-controlled and double blind study. Arch Dermatol. 2002;138:46771. Sfikakis PP, Theodossiadis PG, Katsiari CG, Kaklamanis P, Markomichelakis NN. Effect of infliximab on sight-threatening panuveitis in Behçet's disease. Lancet. 2001;358:295-6. Centres for Disease Control. Revised diagnostic criteria for Kawasaki disease. MMWR. 1990;39:27-8. Yanagawa H, Yashiro M, Nakamura Y, Kawasaki T, Kato H. Epidemilogic pictures of Kawasaki disease in Japan: From the nationwide incidence survey in 1991 and 1992. Pediatrics. 1995;95:475-9. Bums JC, Glodé MP. Kawasaki syndrome. Lancet. 2004;364:533-44. Rowley AH, Shulman ST, Mask CA, Finn LS, Terai M, Baker SG, et al. IgA plasma cell infiltration of proximal respiratory tract, pancreas, kidney and coronary artery in acute Kawasaki disease. J Infect Dis. 2000;182: 1183-91. Rowley A, Shulman S. Kawasaki syndrome. Clin Microbiol Rev. 1998;11: 405-14. Durogpisitkul K, Gurunaj VJ, Park JM, Martin CF. The prevention of coronary aneurysm in Kawasaki disease: a meta-analysis on the efficacy of aspirin and immunoglobin treatment. Pediatrics. 1995;96:1057-61. Fukushige J, Takahashi HN, Ueda Y, Ueda K. Incidence and clinical features of incomplete Kawasaki disease. Acta Paediatr. 1994;83:105760. Sundel RP, Baker Al, Fulton DR, Newburger JW. Corticosteroids in the initial treatment of Kawasaki disease: report of a randomized trial. J Pediatr. 2003;142:611-6. Weiss JE, Eberhard BA, Chowdhury D, Gottlieb BS. Infliximab as a novel therapy for refractory Kawasaki disease. J Rheumatol. 2004;31:80810. Calabrese LH, Mallek JA. Primary angiitis of the central nervous system: report of eight new cases, review of the literature and proposal for diagnostic criteria. Medicine. 1988;67:20-39. Calabrese LH, Duna GF. Vasculitis in the central nervous system. Arthritis Rheum. 1997;40:1189-201. Bemseler S, Schneider R. Central nervous system vasculitis in children. Curr Opin Rheumatol. 2004;16:43-50. Alrawi A, Trobe J, Blaibas M, Mush D. Brain biopsy in primary angiitis of the central nervous system. Neurology. 1999;53:858-60. Stone JH, Pomper MG, Roubenoff R, Miller T, Hellmann DB. Sensitivities of noninvasive tests for central nervous system vasculitis: A comparation of lumbar pucture, computed tomography, and magnetic resonance imaging. J Rheumatol. 1994;21:1277-82. Breedveld FC. Vasculitis associated with connective tissue disease. Bailliere's Clin Rheumatol. 1997;11:315-34. Healey LA. Rheumatoid vasculitis. En: Utsinger PD, Zvaifler NJ, Ehrlich GE, editors. Rheumatoid Arthritis, etiology, diagnosis, management. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Co; 1985. p. 351-5. 62

06 Revisión 2043-53 20/5/05 09:17 Página 2053

ENFERMEDAD DE BEHÇET, SÍNDROME DE KAWASAKI, VASCULITIS REUMATOIDE Y OTRAS VASCULITIS 29. Mohan N, Edwards ET, Cupps TR. Leukocytoclastic vasculitis associated ✔ with anti-tumor necrosis factor therapy. Arthritis Rheum. 2002;46: S165. 30. Watts RD, Mooney J, Lane SE. Rheumatoid vasculitis: becoming ex✔ tinct? Rheumatology. 2004;43:920-3. 31. Scott GI, Bacon PA. Intravenous ciclophosphamide plus metylpredniso✔ lone in treatment of systemic rheumatoid vasculitis. Am J Med. 1984;76: 377-84. 32. Voscuyl AE, Hazes JM, Zwinderman AH, Paleolog EM, Van der Meer FJ, Daha MR, et al. Diagnostic strategy for the assessment of rheumatoid vasculitis. Ann Rheum Dis. 2003;62:407-13.



63

33. Unger L, Kayser M, Nusslein HG. Successful treatment of severe rheu✔ matoid vasculitis by infliximab. Ann Rheum Dis. 2003;62:587. 34. Voscuyl AE, Zwindermann AH, Westwdt ML. The mortality of rheu✔ matoid vasculitis with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1996;39: 266-71.

35. St.Clair EW, McCallum RM. Cogan syndrome. Curr Opin Rheumatol. ✔ 1999;11:47-52. 36. Olin J. Tromboangeitis obliterans (Buerger's disease). N Engl J Med. ✔ 2000;343:864-70.

Medicine 2005; 9(31): 2043-2053

2053