Estudio clínico radiológico de las fracturas esternales en edad pediátrica

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Radiología. 2019;61(3):234---238 www.elsevier.es/rx ORIGINAL Estudio clínico radiológico de las fracturas esternales en edad pediátrica K. Moënne B...

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Radiología. 2019;61(3):234---238

www.elsevier.es/rx

ORIGINAL

Estudio clínico radiológico de las fracturas esternales en edad pediátrica K. Moënne Bühlmann a,∗ , D. Araneda Castiglioni b , X. Ortega Flores a , C. Pérez Sánchez a , J. Escaffi Johnson a , M. Pérez Matta c y J. Godoy Lenz d a

Radiólogo Pediatra, Clínica Las Condes, Santiago de Chile, Chile Fellow de Investigación, Unidad de Radiología Pediátrica, Clínica Las Condes, Santiago de Chile, Chile c Fellow de Radiología Pediátrica, Clínica Las Condes, Santiago de Chile, Chile d Cirujano infantil, Clínica Las Condes, Santiago de Chile, Chile b

Recibido el 21 de agosto de 2018; aceptado el 15 de enero de 2019 Disponible en Internet el 23 de febrero de 2019

PALABRAS CLAVE Esternón; Fractura; Radiografía; Ultrasonografía

KEYWORDS Sternum; Fracture; Plain-film radiographs; Ultrasonography



Resumen Las fracturas esternales se consideran infrecuentes en la edad pediátrica. Clásicamente se han descrito como fracturas secundarias a traumatismos de alta energía y con riesgo de lesiones asociadas. Objetivo: Describir los aspectos clínicos y de imagen de las fracturas esternales en ni˜ nos menores de 18 a˜ nos. Material y métodos: Se realiza una revisión retrospectiva de 79 pacientes pediátricos con diagnóstico de fractura esternal tras traumatismo. Resultado: Demostramos que en el 92,4% de los casos, las fracturas son causadas por mecanismos de baja energía y que únicamente en 3 (4%) pacientes se presentan lesiones asociadas. Conclusión: Nuestros resultados sugieren que las fracturas esternales en ni˜ nos son frecuentemente causadas por traumatismo menor, con escasa incidencia de lesiones asociadas. © 2019 SERAM. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Clinical and radiological study of sternal fractures in pediatrics Abstract Sternal fractures are considered uncommon in pediatric patients. Classically, they have been described as fractures secondary to high-energy trauma that have a risk of associated lesions. Objective: To describe the clinical and imaging features of sternal fractures in patients less than 18 years of age.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (K. Moënne Bühlmann).

https://doi.org/10.1016/j.rx.2019.01.004 0033-8338/© 2019 SERAM. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Material and methods: We retrospectively reviewed 79 pediatric patients diagnosed with sternal fractures after trauma. Results: We found that 92.4% of the fractures were caused by low-energy trauma and that associated lesions were present in only 3 (4%) patients. Conclusion: Our results suggest that sternal fractures in children are often due to lesser trauma and that associated lesions are rare. © 2019 SERAM. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Las fracturas esternales han sido clásicamente publicadas como infrecuentes en pediatría, con series cortas descritas en la literatura especializada1 y una incidencia total estimada de entre un 0,5% y un 3%2 . En adultos, el 90% de las fracturas esternales es producto de traumatismos de alta energía3 . En ni˜ nos estas fracturas son infrecuentes, y en su etiología habitualmente se asume un comportamiento similar al de la población adulta. Publicaciones aisladas han descrito un espectro etiológico diferente en ni˜ nos, mostrando fracturas debidas a baja energía y sin lesiones asociadas4 . En la edad pediátrica, los mecanismos de las fracturas incluyen impacto directo en la pared anterior del tórax, hiperflexión asociada a compresión de la columna, hiperextensión torácica con tracción muscular y fractura por estrés5 . En adultos se describe una alta incidencia de lesiones asociadas que alcanza hasta un 77% de los casos: fracturas costales, de columna torácica o lumbar, contusión pulmonar, hemoneumotórax, contusiones y lesiones cardíacas cerradas3,6---8 . Se describe mayor riesgo de lesiones asociadas cuando involucran mecanismos de alta energía, tanto en ni˜ nos como en adultos6 . Las radiografías laterales de tórax y de esternón habitualmente constituyen el examen inicial en casos que involucran trauma de baja energía. La ultrasonografía (US) es muy útil para detectar disrupción o angulación cortical. La tomografía computarizada (TC) es el examen de elección cuando se trata de mecanismos de alta energía9 . El objetivo de este estudio es describir los aspectos clínicos relevantes de las fracturas de esternón en ni˜ nos y hallazgos en imágenes, con base en un mayor número de casos que los descritos hasta ahora en la literatura especializada.

Material y método Se realizó un estudio retrospectivo analítico, de corte transversal, en el servicio de urgencias de nuestro centro entre junio de 2004 y mayo de 2016, que incluía a todos los pacientes menores de 18 a˜ nos que tuviesen diagnóstico de fractura esternal en la base de datos del sistema RIS/PACS. Se excluyó a los pacientes que presentaron variantes anatómicas, entre ellas foramen esternal, seudoforamen esternoxifoideo o esternón hendido.

Las imágenes fueron analizadas por dos radiólogos pediátricos con más de 10 a˜ nos de experiencia. Se incluyeron los casos en que ambos radiólogos coincidían en el diagnóstico de fractura esternal, en al menos una técnica de diagnóstico por imagen. Se registraron las características de cada fractura, incluyendo; tipo, localización, angulación, desplazamiento y presencia de lesiones asociadas. Las modalidades de estudio de imágenes utilizadas fueron: radiografía de tórax (anteroposterior y lateral), radiografía esternal (frontal-oblicua y lateral estricta), US y TC de tórax de baja dosis. La evaluación ultrasonográfica fue realizada por médicos radiólogos, utilizando transductores de alta resolución. Se revisaron las historias clínicas, consignando: edad, sexo, mecanismo lesional, sintomatología, tiempo de evolución hasta la primera consulta, lesiones asociadas y fecha de alta. Los mecanismos lesionales fueron clasificados de acuerdo con los criterios ATLS del Colegio Americano de Cirujanos10 , que cataloga como alta energía: las caídas de altura mayor de 3 metros o 2-3 veces la talla del ni˜ no; accidentes automovilísticos de alto riesgo, e impactos por vehículos a más de 32 km/h. Los restantes mecanismos fueron considerados de baja energía. El análisis estadístico fue realizado a través del software SPSS (versión 17.0, SSPS). Se consideró como estadísticamente significativo valores p < 0,05. Se utilizaron medidas de tendencia central y variabilidad para describir los datos relevantes. Se utilizó test ANOVA para analizar asociación entre mecanismo y localización de las fracturas. Este estudio cuenta con la aprobación del comité de ética.

Resultados Se identificaron 79 pacientes con diagnóstico de fractura esternal por imágenes; el 63% correspondió a varones; la edad media fue de 10 a˜ nos, con un rango entre 3 y 18 a˜ nos. Todos los pacientes presentaron antecedentes de traumatismo. En el 94,9% (75 de 79) de los casos, las fracturas fueron causadas por mecanismos de baja energía, y únicamente en el 5,1% (4 de 79) el mecanismo fue de alta energía (dos accidentes automovilísticos de alto riesgo, una colisión en esquí a alta velocidad y un aterrizaje forzoso en avioneta).

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Figura 1

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Ultrasonografía, corte sagital, que muestra disrupción de cortical (flecha blanca) por fractura en el manubrio esternal.

En el 58,2% de los casos (46 de 79) el mecanismo de la lesión fue indirecto, incluyendo lesiones asociadas a camas elásticas y compresiones torácicas. El 37,9% (30 de 79) recibió un trauma directo en la pared anterior del tórax. En 3 (3,8%) casos no fue posible determinar el mecanismo de lesión, por lo que fueron clasificados como ‘‘indeterminado’’ (colisión en esquí, caída de árbol y aterrizaje forzoso en avioneta). El 43% de los pacientes (34 de 79) no consultó en el servicio de urgencias el día del trauma, con una media de demora de 2 días después de la lesión y un intervalo entre 0 y 21 días. La US fue el examen más utilizado para realizar el diagnóstico (fig. 1). La radiografía de tórax no mostró signos de fractura esternal en el 27% de los casos (21 de 79) y estas fueron evidenciadas mediante otro método de imagen (fig. 2). Cuando se utilizó radiografía de esternón, todas las fracturas de la cortical anterior fueron visibles en la proyección lateral y ninguna de estas en las proyecciones frontalesoblicuas. El 78,5% de las fracturas afectó al cuerpo del esternón (62 de 79); el tercio superior fue la localización más frecuente, con un 66% de los casos (41 de 62). En el tercio medio se localizó el 14,5% de las fracturas (9 de 62) y en el tercio inferior, el 19,3% (12 de 62). El manubrio esternal resultó afectado en el 21,5% (17 de 79). No se identificaron fracturas en el proceso xifoideo ni disyunciones de la sincondrosis manubrio-esternal. Al comparar la localización

de las fracturas con el mecanismo de la lesión (directo vs. indirecto) no se encontró asociación significativa (p = 0,095). El hallazgo más frecuente, en un 91,1% de los casos (72 de 79), fue fractura incompleta de la cortical anterior, sin desplazamientos. Entre estas, un 86,1% (62 de 72) presentó disrupción o angulación de la cortical y el 13,9% (10 de 72), depresión cortical. El 55,5% de las fracturas que comprometieron exclusivamente la cortical anterior (40 de 72) se localizaron en el tercio superior del cuerpo esternal; el 11,1%, en el tercio medio (8 de 72), el 15,2%, en el tercio inferior (11 de 72), y el 18% restante, en el manubrio (13 de 72). El 8,9% (7 de 79) correspondió a fracturas completas (fig. 3): dos traumas de alta energía con mecanismos indirectos, dos traumas de baja energía con mecanismos indirectos (hiperflexiones cervicales saltando en una cama elástica) y tres contusiones esternales directas de baja energía. El 57% de las fracturas completas afectaron al manubrio esternal. Tres pacientes (3,8%) presentaron lesiones asociadas: dos sufrieron trauma múltiple secundario a mecanismos de alta energía (fracturas vertebrales torácicas por compresión (fig. 4) y contusión pulmonar asociada a múltiples fracturas); el tercer paciente recibió impacto esternal directo con neumotórax laminar asociado. El 95% de los pacientes que sufrieron fracturas corticales anteriores aisladas (69 de 72) fueron dados de alta el mismo día de la consulta; ninguno reconsultó ni requirió estudios adicionales. El 5% restante (3 de 72) fue hospitalizado para

Figura 2 A) Radiografía lateral de esternón: imagen de fractura de la cortical anterior del tercio superior del cuerpo esternal (flecha). B) Rodiografía lateral de tórax del mismo paciente, donde no se observa ninguna línea de fractura.

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Discusión

Figura 3 Tomografía computarizada, corte transversal a nivel del manubrio esternal, que muestra fractura completa de rasgo oblicuo y orientación anteroposterior (puntas de flecha).

Figura 4 Resonancia magnética sagital TSE T2 de columna torácica, con alteración de intensidad en cuerpos vertebrales T2-T4 por fracturas flexocompresivas (flechas blancas), asociadas a fractura esternal.

observación, y en su totalidad fueron dados de alta dentro de las siguientes 24 horas. El 86% de los pacientes que sufrieron fracturas completas (6 de 7) fueron hospitalizados; un paciente durante 3 días, debido a múltiples fracturas, y cinco durante 24 horas, para observación y manejo del dolor.

Nuestro estudio, efectuado en un servicio de urgencias que recibe cerca de 37.000 pacientes menores de 18 a˜ nos cada a˜ no, evidencia que en la edad pediátrica las fracturas esternales son frecuentemente secundarias a mecanismos de baja energía (94,9%), lo que ha sido descrito en algunas series menores4,11,12 . En nuestra serie, los pacientes consultaron en promedio 2 días después del traumatismo, lo que indica la baja intensidad de este. Si bien en la literatura especializada se ha descrito clásicamente una alta incidencia de lesiones asociadas a la presencia de fracturas esternales6 , nuestra serie muestra un escaso porcentaje de lesiones asociadas (3,8%). En 1993, Heyes et al. publicaron resultados similares con un estudio retrospectivo de 65 adultos con fracturas esternales, en el que 45 pacientes no presentaron lesiones asociadas13 . En el maltrato infantil o trauma no accidental se menciona que la fractura esternal, entre otras, se considera de mayor especificidad para plantear este diagnóstico en ni˜ nos menores de 2 a˜ nos, aunque no existen fracturas patognomónicas. En nuestra serie, el ni˜ no más peque˜ no tenía 3 a˜ nos y no existió sospecha de maltrato en ningún paciente. El análisis de la morfología de la fractura ayuda a conocer el mecanismo de la lesión14 . En nuestra serie, se observó que las fracturas de cortical anterior, especialmente aquellas localizadas en el tercio superior del cuerpo esternal, a menudo involucraron mecanismos de baja energía. Por otra parte, en el manubrio se localizó el 50% de las fracturas secundarias a mecanismos de alta energía y el 57% de las completas. Debido a que en nuestra serie un gran número correspondió a fracturas no desplazadas de la cortical anterior, las proyecciones radiográficas frontales no resultaron útiles para el diagnóstico de estas. Por otra parte, la radiografía lateral de esternón es técnicamente fácil de obtener y utiliza parámetros técnicos de radiografía ósea, que otorgan mejor definición a la imagen, por lo que muestra con claridad peque˜ nas angulaciones o soluciones de continuidad de la cortical anterior, como se demostró en nuestra serie15,16 . La exploración ultrasonográfica en búsqueda de fracturas de esternón es simple para radiólogos entrenados en la técnica y solo requiere transductores lineales de alta resolución, que habitualmente están disponibles en todos los centros de salud. Recientemente, You et al. informaron de un 100% de sensibilidad y especificidad de la US en adultos con fracturas de esternón, en comparación con el 70,8% de sensibilidad y el 75% de especificidad para la radiografía17 . El alto rendimiento de esta modalidad en el diagnóstico de peque˜ nas fracturas corticales anteriores, descrito en la literatura y confirmado en nuestro estudio, justifica su uso para el diagnóstico de este tipo de fracturas18,19 . Al analizar el uso de las imágenes en nuestra serie de pacientes, se desprende que la elección del método de estudio depende del mecanismo involucrado y de la condición clínica del paciente. Si se sospecha clínicamente fractura esternal en un ni˜ no en buenas condiciones, cuyo evento traumático no involucra mecanismo de alta energía, la US se puede utilizar como examen inicial. Si existe antecedente de trauma torácico de baja energía sin localización específica, se recomienda radiografía de tórax frontal y

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lateral, que también evalúa el pulmón y la cavidad pleural; si los hallazgos radiológicos no son categóricos, la US puede ser útil como prueba complementaria para evaluar presencia de fractura. Cuando se trate de traumatismos de alta energía, especialmente en los que existan síntomas cardíacos o respiratorios, será necesario considerar la evaluación del paciente con TC para indagar sobre fracturas y lesiones asociadas9,20 . Las limitaciones de este estudio incluyen: sesgo secundario a la obtención retrospectiva de los datos; falta de estandarización en la elección de las pruebas de diagnóstico utilizadas en el servicio de urgencias, y posibilidad de subestimar el número de fracturas completas en los ni˜ nos que fueron estudiados exclusivamente con US, por limitación del método.

Conclusiones Nuestra serie evidencia que la fractura esternal en la edad pediátrica aparece frecuentemente como lesión aislada, secundaria a mecanismos indirectos de baja energía y sin necesidad de manejo intrahospitalario. Este conocimiento puede evitar exámenes innecesarios en búsqueda de lesiones asociadas inexistentes. Los hallazgos más frecuentes en imágenes corresponden a fracturas de cortical anterior en el aspecto superior del cuerpo del esternón sin representación en radiografía frontal. La US es una excelente herramienta para diagnosticar las fracturas esternales aisladas, cuando el mecanismo involucrado es de baja energía.

Autoría 1. Responsable de la integridad del estudio: KMB, DAC, XOF, CPS, JEJ, MPM y JGL. 2. Concepción del estudio: KMB, DAC, XOF, CPS, JEJ, MPM y JGL. 3. Dise˜ no del estudio: KMB, DAC, XOF, CPS, JEJ, MPM y JGL. 4. Obtención de los datos: KMB, DAC, XOF, CPS, JEJ, MPM y JGL. 5. Análisis e interpretación de los datos: KMB, DAC, XOF, CPS, JEJ, MPM y JGL. 6. Tratamiento estadístico: KMB, DAC, XOF, CPS, JEJ, MPM y JGL. 7. Búsqueda bibliográfica: KMB, DAC, XOF, CPS, JEJ, MPM y JGL. 8. Redacción del trabajo: KMB, DAC, XOF, CPS, JEJ, MPM y JGL. 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: KMB, DAC, XOF, CPS, JEJ, MPM y JGL. 10. Aprobación de la versión final: KMB, DAC, XOF, CPS, JEJ, MPM y JGL.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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