Estudio de la influencia del ejercicio con levantamiento de pesos en pacientes con disección axilar

Estudio de la influencia del ejercicio con levantamiento de pesos en pacientes con disección axilar

Rehabilitación (Madr). 2015;49(3):162---171 www.elsevier.es/rh ORIGINAL Estudio de la influencia del ejercicio con levantamiento de pesos en pacient...

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Rehabilitación (Madr). 2015;49(3):162---171

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Estudio de la influencia del ejercicio con levantamiento de pesos en pacientes con disección axilar E. Martínez-González a,∗ y M. Galán-Buznego b a b

Fisioterapeuta autónoma, Gijón, Asturias, Espa˜ na Fisioterapeuta COCEMFE-Asturias, Gijón, Asturias, Espa˜ na

Recibido el 2 de abril de 2014; aceptado el 7 de julio de 2014 Disponible en Internet el 27 de septiembre de 2014

PALABRAS CLAVE Linfedema; Ejercicio de pesos; Fisioterapia; Extremidad superior



Resumen Introducción: Los pacientes intervenidos quirúrgicamente con disección axilar supervivientes de cáncer de mama, a partir de las recomendaciones actuales, restringen su actividad física por miedo e incertidumbre a padecer linfedema secundario, lo que puede limitar su recuperación física y psicosocial. En este estudio, observamos los efectos de un programa de entrenamiento controlado, que incluyó ejercicios con levantamiento de pesos. Material y métodos: Ensayo clínico prospectivo abierto y controlado. Se seleccionaron 22 pacientes diagnosticados de cáncer de mama, con disección axilar de, al menos, un nódulo linfático, con o sin diagnóstico de linfedema. El grupo intervención (grupo de actividad física con pesas, GAFP, n=11) mantuvo su estilo de vida habitual, incorporando un protocolo terapéutico de ejercicios bisemanal dise˜ nado por fisioterapeutas, que incluyó levantamiento de pesos de forma controlada y progresiva, realizado siempre bajo su supervisión. El grupo control (GC, n=11) mantuvo su estilo de vida sin cambios durante las 6 semanas de duración del estudio (febrero-marzo de 2013). Se valoraron el volumen del brazo (midiendo la circunferencia de cada brazo), las sensaciones de dolor y pesadez del brazo mediante la Escala Visual Analógica (EVA), el índice de masa corporal (BMI) y la calidad de vida (FACT-B+4), Resultados: Ninguna de las participantes en el grupo de intervención experimentó un aumento de los síntomas. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos, aunque se advirtió una tendencia (p = 0,341) hacia el descenso del volumen del brazo afecto en los pacientes del grupo GAFP. Conclusiones: De acuerdo con estudios previos, es segura la realización de un protocolo de ejercicios que incluya levantamiento de pesos, en un entorno controlado y progresivo. © 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Martínez-González).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.07.002 0048-7120/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Influencia del ejercicio con levantamiento de pesos en pacientes con disección axilar

KEYWORDS Lymphedema; Weight lifting exercise; Physiotherapy; Upper limb

163

Effects of weightlifting exercise in patients with axillary dissection Abstract Introduction: In breast cancer survivors who have undergone axillary dissection, current recommendations advise restricting physical activity due to the risk of secondary lymphedema, which may limit these patients’ physical and psychosocial recovery. In this study, we examined the effects of a controlled training program that included weightlifting exercises. Material and methods: An open, prospective, controlled clinical trial was carried out that included a control and an intervention group. We selected 22 patients with a diagnosis of breast cancer and dissection of at least one axillary lymph node, with or without a diagnosis of lymphedema. An intervention group (group of physical activity weights, n=11) maintained their usual lifestyle, incorporating a therapeutic protocol designed by physiotherapists, consisting of twice-weekly exercises that included weightlifting in controlled and progressive sessions, always under supervision. A control group (n=11) maintained their lifestyle unchanged for the 6-week study (February-March 2013). We also assessed arm volume (measurement of the circumference of each arm, sensations of pain and heaviness [Visual Analog Scale], body mass index [BMI], and quality of life [FACT-B +4]). Results: None of the participants in the intervention group had symptom exacerbation or a diagnosis of lymphedema. There were no significant differences between the 2 groups, although a trend (P=.341) toward a decrease in the volume of the affected arm was noted in patients in the intervention group. Conclusions: Consistent with previous studies, this study confirms the safety of an exercise protocol that included weight lifting in a progressive and controlled environment. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.

Introducción Aproximadamente el 25% de los pacientes1---3 que presentan disección axilar como parte del tratamiento de cáncer de mama padecen linfedema. Los síntomas que podemos encontrar como consecuencia de esta secuela son: dolor crónico, pérdida de fuerza, aumento de peso, pérdida de las funciones del hombro, entumecimiento, hinchazón, hormigueo, pesadez, fatiga, cansancio, riesgo de infección, descenso de la actividad física, alteraciones de la piel, y otros aspectos psicosociales, con la consecuente pérdida con relación a la calidad de vida. Durante a˜ nos se han aceptado las recomendaciones de restricción de la actividad en el miembro afectado para los pacientes tras una disección axilar, incluyendo coger objetos pesados con ese miembro, levantar a ni˜ nos o bolsas de la compra, usar bolsos de mano, etc.4---7 . El cumplimiento de esta restricción puede limitar la recuperación física y psicosocial del paciente5,8 . Por el contrario, en la actualidad se vincula un estilo de vida activo con una mayor supervivencia y menor probabilidad de linfedema8,9 , mientras que recientes hallazgos indican que el sedentarismo4 y la obesidad8 pueden aumentar el riesgo de desarrollarlo. Se han realizado en los últimos a˜ nos varios estudios1,2,6,8,10---13 que demuestran que realizar ejercicio progresivo con levantamiento de pesas es seguro y no provoca un aumento en la incidencia del linfedema o en sus síntomas. De hecho, en el estudio del a˜ no 2009 de Schmitz et al.7 , se demostró que realizar ejercicio con levantamiento de pesas no solamente no aumenta el linfedema sino que reduce la incidencia de las exacerbaciones, el número y la gravedad de los síntomas en el brazo y en la

mano, y mejora la fuerza muscular. Las pruebas constatan que el ejercicio mejora el flujo de la linfa, así como la absorción de proteínas y que el aumento del trabajo del músculo esquelético proporciona el principal mecanismo de bombeo para drenaje linfático y venoso, estimulando la contracción de los vasos linfáticos. Este estudio pretende valorar si un paciente de cáncer de mama con disección axilar puede someterse a un entrenamiento elaborado por fisioterapeutas que incluye levantamiento de pesos, sin provocar efectos secundarios negativos a nivel linfático, y contribuir así a reforzar su seguridad para llevar a cabo tareas cotidianas en las que se requiera fuerza, mejorando su autoestima y confianza8 , aspectos que no deben descuidarse ya que un tercio de los pacientes diagnosticados de linfedema padece angustia, depresión y peor calidad de vida14,15 .

Material y métodos Participantes Veintidós personas fueron reclutadas durante diciembre de 2012 y enero de 2013 a través del programa Mejora de Rehabilitación de Cocemfe-Asturias, de contacto directo con la asociación Bruno Salvadori Lions Fundación contra el cáncer de mama, y de anuncios publicados en la red social Facebook. Los pacientes, tras ser informados sobre el desarrollo del estudio y consultar a los terapeutas encargados las cuestiones que pudieran surgirles, firmaron un consentimiento informado, aprobando su participación en el estudio, el cual cuenta con la expresa autorización del Comité de

164 Tabla 1

E. Martínez-González, M. Galán-Buznego Composición de los grupos

Característica

GC (n = 11)

GAFP (n = 11)

p

Edad, media (DE) Sexo (hombres - mujeres) Peso al inicio del estudio, media (DE) BMI al inicio del estudio, media (DE) Linfedema

54,82 (11,58) 0 - 11 62,75 (6,15) 24,06 (2,90) 2 (I)

57,09 (9,38) 3-8 68,84 (12,25) 26,35 (3,19) 7 (6=I; 1=II)

0,56

3 5 2 1 5 6 9 7,27 (7,46) 1.448,55 (824,15) 1.282,54 (220,81)

2 4 5 0 6 10 3 12,64 (9,59) 2.271,36 (1.521,49) 1.395,85 (260,91)

0,66

59,51 (108,37)

127,88 (132,02)

0,11

2,19 (2,86) 2,72 (1,81)

1,21 (2,79) 1,51 (2,07)

0,39 0,34

Estadio de cáncer I II III IV Quimioterapia Radioterapia Terapia hormonal N.◦ de ganglios extirpados, media (DE) Días desde intervención quirúrgica, media (DE) Volumen del brazo al inicio del estudio, media (DE), en ml Diferencia de volumen sano/afecto al inicio del estudio, media (DE), en ml EVA de dolor al inicio del estudio, media (DE) EVA de sensación de pesadez al inicio del estudio, media (DE)

0,08 0,08 0,06

0,76 0,04 0,03 0,02 0,14 0,05

DE: desviación estándar; EVA: escala visual analógica; GAFP: grupo de actividad física con pesas; GC: grupo control.

Ética de la Investigación del Principado de Asturias. Los datos obtenidos de los pacientes fueron procesados de acuerdo a la directiva 95/46/EC de la UE sobre protección de datos.

Criterios de inclusión nos, con historial de cáncer Edad comprendida entre 18 y 75 a˜ de mama con extirpación de al menos un nódulo linfático, y haber finalizado el tratamiento al menos un a˜ no antes del comienzo del estudio. Para el propósito del estudio se recogieron pacientes con y sin linfedema, hombres y mujeres, considerándose que un paciente tiene linfedema si presenta una diferencia en las mediciones del miembro sano y del afectado de 2 cm de circunferencia, que es el criterio más comúnmente aceptado en el diagnóstico del linfedema.

Criterios de exclusión • Edad superior a 75 a˜ nos. • Haber padecido infección en el brazo lesionado en los últimos 3 meses. • Haber cambiado de hábitos de vida en los últimos 3 meses tras una exacerbación del linfedema. • Estar pendiente de cirugía (reconstructiva) durante el período de estudio. • Índice de masa corporal > 50 kg/m2 . • Extirpación axilar ganglionar bilateral. • Haber recibido tratamiento descongestivo en los últimos 3 meses. • Planteamiento de quedarse embarazada.

• La presencia de metástasis u otro tipo de cáncer al inicio del estudio. • Cualquier tipo de lesión o limitación funcional del brazo afectado que contraindique la participación del paciente en un programa de rehabilitación. • Cambiar el lugar de residencia habitual fuera de la provincia en el tiempo que dura el estudio. • Haber realizado entrenamiento con pesas en el último a˜ no.

Protocolo de asignación Los primeros 11 pacientes con los que se contactó que aceptaron su inclusión en el grupo de intervención se derivaron al grupo de actividad física con pesas (GAFP), quienes mantuvieron su estilo de vida habitual a˜ nadiendo 2 sesiones semanales de levantamiento de pesas, supervisadas siempre por los fisioterapeutas encargados; el resto de pacientes fue dirigido al grupo control (GC), quienes mantuvieron su estilo de vida habitual. La composición de los grupos se puede ver con detalle en la tabla 1.

Mediciones Para valorar la evolución o posible aparición del linfedema durante las 6 semanas de duración del estudio se utilizó la circometría, más la volumetría asociada, siguiendo el método de Casley-Smith16,17 , considerando clínicamente relevante un resultado cuando la diferencia de alguna de las medidas de un miembro superior y el otro era mayor a 2 cm5,10,18---21 . Todas las mediciones se realizaron en la misma

Influencia del ejercicio con levantamiento de pesos en pacientes con disección axilar

165

postura, descrita por Hayes et al. (2011)11 , con el paciente en sedestación, manteniendo el brazo apoyado sobre una mesa o silla en abducción de 90◦ , con el codo en extensión, rotación externa y supinación del antebrazo (fig. 1). Como variables secundarias se estimaron el índice de masa corporal (BMI, de body mass index), el cual se ha relacionado mediante fuerte evidencia con la aparición de linfedema8,22 , las valoraciones del dolor y la sensación de pesadez del miembro superior mediante la Escala Visual Analógica (EVA) y el cuestionario específico de calidad de vida del sistema Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) para pacientes que han padecido cáncer de mama, FACT-B+4 (fig. 2).

Intervención Las sesiones fueron llevadas a cabo durante 6 semanas con una duración promedio de 45 min. La estructura de la sesión fue la siguiente: Primero, 5’ de calentamiento activo + 10’ de estiramientos + 2-3 series de ejercicios resistidos + 5’ de estiramientos. Cada serie incluyó, por este orden: 3 ejercicios de miembros superiores + 1 ejercicio de miembros inferiores + 3 ejercicios de miembros superiores + 1 ejercicio de abdominales isométricos + 1 ejercicio de antebrazos. Todos los pacientes partieron de la realización de 2 series de los ejercicios propuestos sin peso, aumentando a 3 las series en la segunda semana. El peso utilizado se incrementó gradualmente cuando se valoró que podía desarrollarse sin riesgo de provocar ningún tipo de lesión y en función de las sensaciones de los pacientes; de este modo, si transcurridas 2 sesiones consecutivas con ese aumento del peso utilizado el paciente no advertía sensaciones negativas, en la siguiente sesión se aumentaba en medio kg, siguiendo el protocolo descrito en el estudio de Schmitz et al. en 20097 . De este modo, al finalizar la intervención un paciente realizaba los ejercicios con pesas de 3 kg, 3 con 2 kg, 3 con

Consentimiento informado, encuesta inicial, FACT-B+40, circometríao,EVA Do, EVA SPo, BMIo

Sesión 1

Captación de pacientes. Asignación GC y GAFP

Sesión 2

Semana 1

Figura 1 Posición en la que se realizan las mediciones circométricas.

1,5 kg, 3 con 1 kg y 1 con 0,5 kg (ver ejemplo de sesión en fig. 3). Durante las 6 semanas que duró la intervención se produjeron únicamente 4 faltas en total de 3 personas distintas a las sesiones programadas.

Resultados Para realizar el análisis estadístico de los resultados se utilizaron los programas IBM SPSS Statistics v. 21 y Microsoft Office Professional Plus Excel 2013. Se calculó la t de Student comparando los datos iniciales y finales de las variables estudiadas, y se extrajeron como datos relevantes la media, desviación estándar y el valor de p. El estudio se desarrolló en su totalidad sin incidencias desfavorables, al no reportarse instauración de linfedema o aumento de sus síntomas, así como lesiones secundarias como tendinopatías, contracturas, etc. No se produjeron

Fact-B+41, circometria2, EVA D1, EVA SP1, BMI1

Circometría1

Sesión 3

Sesión 4

Sesión 5

Semana 2

Sesión 6

Semana 3

Figura 2

Sesión 7

Sesión 8

Semana 4

Sesión 9

Sesión 10

Semana 5

Cronograma de la intervención.

Sesión 11

Sesión 12

Semana 6

Análisis de resultados

166

E. Martínez-González, M. Galán-Buznego

Tabla 2

Tabla resumen de los resultados de las variables

Variable

Grupo

n

Circometría Diferencia entre lado sano/afecto al inicio-fin del estudio

GC

11

0,465

2,921

GAFP GAFP GAFP GC

11 11 11 11

−0,418 126,682 125,436 17,615

3,415 8,321 9,177 62,642

GAFP GAFP GAFP GC

11 11 11 11

−29,328 1.395,850 1.373,436 0,173

76,683 260,915 253,914 2,801

GAFP GC

11 11

−0,300 −0,355

1,382 2,237

GAFP GC GAFP

11 11 11

−0,436 0,072 −0,074

0,880 0,472 0,255

Circometría de lado afecto al inicio Circometría de lado afecto al finalizar Diferencia de volumen lado sano/afecto al inicio/fin del estudio Volumen de lado afecto al inicio Volumen de lado afecto al finalizar Diferencia de sensación de dolor inicial/final Diferencia de sensación de pesadez inicial/final Diferencia de BMI inicial/final

Media

Desviación típica

p 0,522

0,110 0,132

0,341 0,621

0,911

0,379

BMI: índice de masa corporal; GAFP: grupo de actividad física con pesas; GC: grupo control.

diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables (tablas 2---5; figs. 4 y 5). Con respecto al test empleado para medir la evolución en la calidad de vida, FACT-B+4, dividido en varias subescalas, los resultados fueron similares en ambos grupos, si bien se observa una mayor puntuación al finalizar la intervención en el grupo que realizó la actividad física (promedio GAFP +3,55 puntos; GC +0,38 puntos), especialmente en la subescala bienestar físico (p = 0,096).

Discusión Se realizó una búsqueda de los estudios relacionados con el tema en PubMed, PEDro, BVS, IBECS y Cochrane, que se resume en la tabla 6. Tabla 3

Los pacientes con disección axilar, opción terapéutica incluida dentro del tratamiento para el cáncer de mama, tienen un mayor riesgo de desarrollar linfedema, un problema que va en aumento debido a las elevadas tasas de supervivencia de estos pacientes y al aumento constante de la incidencia (el riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida es de, aproximadamente, un 12,5%23 ). Es una enfermedad incurable y que afecta a varios ámbitos de la persona que lo padece, siendo la más problemática y temida la preocupación tras el tratamiento24 . Aún hoy en día hay un gran desconocimiento por parte de los pacientes sobre el linfedema, sus riesgos y las medidas a tomar para prevenirlo o tratarlo. No hay una evidencia clara de muchas de las recomendaciones de las que se informa a los pacientes, entre ellas el evitar el levantamiento de peso con el miembro afecto. Los resultados de los estudios

Tabla resumen de las circometrías Pacientes GC

Paciente

EVA inicial D

EVA final D

Dif. D

EVA inicial SP

EVA final SP

Dif. SP

A B C D E F G H I J K Promedio

0 0 4 0 4 1,6 6 8 0 0 0,5 2,19

0 0 7,3 0 5,5 2 2 2,5 3 0 3,7 2,36

0 0 3,3 0 1,5 0,4 −4 −5,5 3 0 3,2 0,17

0 0 5 2,6 5 2,5 7 6,8 0 0 1 2,72

0 0 4,3 3,5 6,2 3 2 3 0 0 4 2,36

0 0 −0,7 0,9 1,2 0,5 −5 −3,8 0 0 3 −0,35

BMI: índice de masa corporal; D: dolor; EVA: escala visual analógica; GAFP: grupo de actividad física con pesas; GC: grupo control; SP: sensación de pesadez.

Influencia del ejercicio con levantamiento de pesos en pacientes con disección axilar Tabla 4

167

Resultados en cuanto a sensación de pesadez y dolor PACIENTES GAFP

Paciente

EVA inicial D

EVA final D

Dif. D

EVA inicial SP

EVA final SP

Dif. SP

A B C D E F G H I J K Promedio

0 3 0 3,3 5 0 0 0 0 2 0 1,21

0 3 0 0,5 2 0 0 0 1 3,5 0 0,91

0 0 0 −2,8 −3 0 0 0 1 1,5 0 −0,3

0 3,8 0 0 3,5 0 0,3 0 4 0 5 1,51

0 3,8 0 0,5 2 0 0 0 1,5 0 4 1,07

0 0 0 0,5 −1,5 0 −0,3 0 −2,5 0 −1 −0,44

D: dolor; EVA: escala visual analógica; GAFP: grupo de actividad física con pesas; GC: grupo control; SP: sensación de pesadez.

desde hace una década (McKenzie et al., 20031 ) han rebatido esta recomendación. En concreto, fue fundamental la revisión de las guías del a˜ no 2008 del National Lymphedema Network (NLN), al demostrar la seguridad de realizar un programa progresivo de levantamiento de peso, sin riesgo

Tabla 5

del aumento de linfedema. A partir de entonces, estudios con muestras cada vez más grandes y más prolongados en el tiempo han seguido en la misma línea (Sagen et al., 200913 , Schmitz et al., 20097 , Schmitz et al., 20102 ), reforzando esa idea.

Resultados de las variables peso/BMI Pacientes GC

Paciente

Peso inicio

Peso fin

Dif. Peso

BMI inicial

BMI final

Dif. BMI

A B C D E F G H I J K Promedio

67,00 62,00 66,00 54,00 63,00 71,00 56,30 64,00 52,00 67,00 68,00 62,75

69,50 62,00 65,00 54,00 65,00 71,00 55,00 63,30 51,00 68,00 68,50 62,94

2,50 0,00 −1,00 0,00 2,00 0,00 −1,30 −0,70 −1,00 1,00 0,50 0,18

27,89 24,22 22,84 23,37 21,42 28,44 20,19 24,39 20,83 23,18 27,94 24,06

28,93 24,22 22,49 23,37 22,10 28,44 19,72 24,12 20,43 23,53 28,15 24,14

1,04 0,00 −0,35 0,00 0,68 0,00 −0,47 −0,27 −0,40 0,35 0,21 0,07

Pacientes GAFP Paciente

Peso inicio

Peso fin

A B C D E F G H I J K Promedio

66,40 55,00 94,00 67,20 62,10 65,00 61,50 71,00 53,00 80,00 82,00 68,84

65,00 54,50 94,00 67,25 61,80 65,00 61,60 71,00 54,00 79,00 82,00 68,65

Dif. de peso −1,40 −0,50 0,00 0,05 −0,30 0,00 0,10 0,00 1,00 −1,00 0,00 −0,19

BMI inicial

BMI final

26,94 23,50 32,91 24,68 23,96 25,08 25,93 25,93 22,06 30,48 28,37 26,35

26,37 23,28 32,91 24,70 23,84 25,08 25,97 25,93 22,48 30,10 28,37 26,28

Dif. BMI −0,57 −0,22 0,00 0,02 −0,12 0,00 0,04 0,00 0,42 −0,38 0,00 −0,07

BMI: índice de masa corporal; D: dolor; GAFP: grupo de actividad física con pesas; GC: grupo control; SP: sensación de pesadez.

168 Tabla 6

E. Martínez-González, M. Galán-Buznego Estado actual. Búsqueda en PubMed, PEDro, BVS, IBECS y Cochrane

Autores, a˜ no y puntuación PEDro

Métodos

Resultados

McKenzie y Kalda1 , 2003; 2/10

14 mujeres fueron asignadas a un grupo control (n = 7) o intervención (n = 7) aleatoriamente, realizando ejercicio resistido y aeróbico progresivamente durante 8 semanas. Se realizaron 5 mediciones durante la intervención, con el instrumento de volumen de agua desplazada (VAD) y con circometrías 31 mujeres con linfedema leve-moderado secundario a cáncer de mama que realizaban ejercicio controlado con pesas. Se hicieron mediciones pre- y postejercicio, así como a las 24 h, mediante el VAD y con bioimpedancia 45 Pacientes con disección axilar, con una edad media de 52 a˜ nos. De ellas, 13 presentaban linfedema al inicio del estudio. Se realizó la intervención de ejercicio con pesas 2 veces a la semana durante un período de 6 meses. Se monitorizó la aparición de linfedema al inicio y a los 6 meses midiendo la circunferencia de cada brazo y con un autocuestionario de síntomas y diagnóstico clínico 141 mujeres participaron en el ensayo aleatorizado controlado. Las medidas se realizaron con el VAD en los miembros afectados y no afectados. Se exigió llevar una media bien ajustada durante la realización de los ejercicios, los cuales consistieron en un entrenamiento progresivo de levantamiento de pesas. Además se recogieron en el estudio las exacerbaciones del linfedema, número y severidad de los síntomas y fuerza muscular 32 mujeres con linfedema desarrollado con relación a padecer cáncer de mama participaron en el estudio. El grupo de intervención (16 mujeres) participó en 20 sesiones que incluían ejercicio aeróbico y resistido durante 12 semanas, mientras que el grupo control fue instruido para mantener su estilo de vida habitual. Las mediciones se realizaron con espectroscopio bioimpedancia y circometrías (diferencia entre ambos miembros) 204 mujeres en estadio precoz de cáncer de mama participaron en el estudio (104 sin restricción de actividad y 100 con restricciones en la misma). El grupo sin restricción de la actividad realizó 2-3 sesiones semanales de 45 min de ejercicios de intensidad moderada con resistencia progresiva durante 6 meses. Se midieron el dolor y pesadez del brazo con la EVA y el volumen con VAD

No hubo diferencias en las mediciones de ambos grupos. En 3 aspectos de la calidad de vida (The Medical Outcomes Trust Short-Form 36 Survey) hubo tendencia al incremento en el grupo de intervención. La salud mental se incrementó en todos los sujetos, aunque no de manera significativa (p = 0,019) Hubo un incremento inmediato del volumen total del brazo tras el ejercicio (p < 0,01). A las 24 h, no había un aumento del volumen sino que la tendencia que presentaron los pacientes fue hacia una reducción del volumen relativo (p < 0,05) Ninguna de las participantes sufrió un aumento de la circunferencia del brazo mayor o igual a 2 cm tras los 6 meses de intervención, además, tampoco se apreciaron cambios a partir del autocuestionario de diagnóstico clínico de linfedema ni en los síntomas

Johansson et al.12 , 2005; 4/10

Ahmed et al.10 , 2006; 4/10

Schmitz et al.7 , 2009; 7/10

Hayes et al.8 , 2009; 6/10

Sagenet al.13 , 2009; 8/10

La proporción de mujeres que incrementaron el edema en su miembro superior afectado fue similar en el grupo de levantamiento de pesas (11%) y en el grupo control (12%) (0,88 a 1,13), pero además el grupo de levantamiento de pesas logró mejoras en los síntomas del linfedema, fuerza muscular y exacerbaciones (14 vs. 29%, p = 0,04)

No hubo diferencias en las mediciones de ambos grupos, aunque 2 mujeres del grupo de intervención no presentaron más evidencia de linfedema al finalizar el estudio

Ambos grupos aumentaron en el volumen del brazo pero sin diferencia significativa entre ellos en ningún momento. El dolor y la sensación de pesadez fue mayor en el grupo sin restricción de actividad en las mediciones de los 3 y 6 meses, equiparándose al otro grupo a los 2 a˜ nos

Influencia del ejercicio con levantamiento de pesos en pacientes con disección axilar

169

Tabla 6 (continuación) Autores, a˜ no y puntuación PEDro

Métodos

Resultados

Schmitzet al.2 , 2010; 8/10

154 mujeres con historial reciente (1-5 a˜ nos) de cáncer de mama, con al menos 2 nódulos linfáticos extirpados y sin síntomas de linfedema entraron en el ensayo aleatorizado. La intervención consistió en 13 semanas de levantamiento de pesas bajo supervisión en un gimnasio y otros 9 meses de levantamiento de pesas sin supervisión, mientras que el grupo control no hizo ejercicio. Las mediciones del volumen del brazo se realizaron con VAD 295 mujeres con linfedema participaron realizando ejercicios de levantamiento de pesas durante 12 meses, usando 4 métodos para medir los resultados: VAD, bioimpedancia, circometría y un autocuestionario validado

134 mujeres finalizaron el estudio de un a˜ no de duración. En el grupo de intervención apareció linfedema en el 11% (8 de 72), mientras que en el grupo control apareció en un 17% (13 de 75)

Hayes et al.11 , 2011; sin evaluar en PEDro

El entrenamiento con levantamiento progresivo de pesas tiene como misión someter al miembro superior afecto a un estrés fisiológico controlado, con el propósito de aumentar su capacidad funcional y fuerza25 , requerida para reintegrarse con normalidad en su vida diaria, tanto familiar como laboral, sin tener un efecto significativo sobre el volumen del brazo o la sintomatología del linfedema. Los resultados de esta intervención se unen a los obtenidos en los estudios previos, puesto que demuestran que, tras una intervención que incluía ejercicio progresivo con levantamiento de pesas, no ha aumentado el volumen del brazo afecto, si bien se observa una tendencia hacia el descenso, tanto de peso corporal como de la sensación de dolor, de pesadez, de volumen del miembro afectado, así como hacia un mejor bienestar físico y emocional.

Se ha mostrado que es seguro realizar ejercicios de levantamiento de peso en mujeres con historial médico de cáncer de mama, incluso en aquellas con linfedema o en riesgo de padecerlo

Nuestro estudio es similar a los publicados hasta la fecha en cuanto a instrumentos de valoración (circometrías1,8,10,11 , EVA13 ), frecuencia de las sesiones de 2 veces a la semana2,7,10,11,13 y duración de las mismas de 45 min8,13 . Todas nuestras sesiones han sido dirigidas por fisioterapeutas, siguiendo un protocolo de ejercicios, dise˜ nado por estos, para trabajar su situación física al completo, no solo limitándose a sus miembros superiores, al igual que Ahmed GAFP 3,83 3,41

Circometrias * 1,21 0,91

EVA Dolor

1,51 1,07 26,35

26,28

EVA Sens. Pesadez BMI

Inicial

Figura 3

Pacientes realizando una sesión.

Final

Figura 4 Resultados de las variables circometrías*, sensación de dolor y pesadez, BMI en el GAFP. *Diferencia en cm entre las mediciones del lado sano y el lado afecto al inicio y al fin del estudio.

170

E. Martínez-González, M. Galán-Buznego pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Grupo control 32,00 2,01 1,54

30,00 2,36

2,19

28,00

Circometrias*

Conflicto de intereses

EVA Dolor 2,72

2,36

26,00

EVA Sens. Pesadez

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

BMI 24,00

24,14

24,06

Agradecimientos

22,00 Inicial

Final

Figura 5 Resultados de las variables circometrías*, sensación de dolor y pesadez, BMI en el GC. *Diferencia en cm entre las mediciones del lado sano y el lado afecto al inicio y al fin del estudio.

et al., 200610 y Hayes et al., 20098 , quien también describe estiramientos al principio y final de cada sesión. Destacamos la inclusión de varones, también susceptibles de padecer cáncer de mama, que no aparecen en ninguno de los estudios de referencia publicados. A diferencia de lo sucedido en el estudio de Sagen et al., 200913 , nuestros pacientes advirtieron una leve mejoría desde el inicio en cuanto a sensación de pesadez y dolor en el miembro afecto, mejoría que se mantuvo en el tiempo hasta la finalización del estudio, lo que supuso un aumento en su autoestima y en la confianza para la realización de actividades de la vida diaria que anteriormente llevaban a cabo con miedo, según comentarios recogidos por los fisioterapeutas. Son recomendables más estudios con una mayor muestra, así como de una mayor duración en el tiempo, incluso después de la intervención, puesto que, a pesar de la evidencia actual y de los beneficios que conlleva, debido a la falta de información constatada26 , se sigue limitando la actividad física que incluye levantamiento de pesos en estos pacientes por temor a que suponga un factor de riesgo para la aparición o exacerbación del linfedema. En conclusión, los pacientes supervivientes de cáncer de mama pueden realizar, de forma segura, un programa controlado de ejercicios progresivos que incluya levantamiento de pesos usando el miembro afecto. Sería necesario, por parte de todos los profesionales (oncólogos, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeros, etc.) relacionados con el tratamiento de pacientes de cáncer de mama, que revisaran las recomendaciones para poder ofrecerles unos protocolos a seguir en concordancia con la evidencia actual.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los

A los participantes del estudio (Fundación Lions y particulares), que nos ofrecieron su tiempo y su esfuerzo de forma desinteresada. Agradecemos también a Cocemfe-Asturias la cesión del local y del material donde se llevaron a cabo las sesiones grupales. Asimismo, agradecemos la colaboración de nuestra tutora, Dra. María Medina, que nos guió en nuestra tarea, ofreciendo su indispensable tiempo siempre que fue necesario.

Bibliografía 1. McKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper extremity exercise on secondary lymphedema in breast cancer patients: A pilot study. J Clin Oncol. 2003;21:463---6. 2. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, Cheville A, Lewis-Grant L, Smith R, et al. Weight lifting for women at risk for breast cancer-related lymphedema: A randomized trial. JAMA. 2010;304:2699---705. 3. Hayes SC, Johansson K, Stout NL, Prosnitz R, Armer JM, Gabram S, et al. Upper-body morbidity after breast cancer: Incidence and evidence for evaluation, prevention, and management within a prospective surveillance model of care. Cancer. 2012;118:2237---49. 4. American Cancer Society. [actualizado 7 Mar 2013]. Disponible en: http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandside effects/physicalsideeffects/lymphedema/whateverywoman withbreastcancershouldknow/index 5. Cavanaugh KM. Effects of early exercise on the development of lymphedema in patients with breast cancer treated with axillary lymph node dissection. J Oncol Pract. 2011;7:89---93. 6. Cernal Y, Pusic A, Mehrara BJ. Medidas preventivas para el linfedema: separando realidad de ficción. J Am Coll Surg. 2011;213:543---51. 7. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, Cheville A, Smith R, Lewis-Grant L, et al. Weight lifting in women with breastcancer-related lymphedema. N Engl J Med. 2009;361:664---73. 8. Hayes SC, Reul-Hirche H, Turner J. Exercise and secondary lymphedema: Safety, potential benefits, and research issues. Med Sci Sports Exerc. 2009;41:483---9. 9. Hayes SC, Janda M, Cornish B, Battistutta D, Newman B. Lymphedema after breast cancer: Incidence, risk factors, and effect on upper body function. J Clin Oncol. 2008;26:3536---42. 10. Ahmed RL, Thomas W, Yee D, Schmitz KH. Randomized controlled trial of weight training and lymphedema in breast cancer survivors. J Clin Oncol. 2006;24:2765---72. 11. Hayes SC, Speck RM, Reimet E, Stark A, Schmitz KH. Does the effect of weight lifting on lymphedema following breast cancer differ by diagnostic method: Results from a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat. 2011;130:227---34. 12. Johansson K, Tibe K, Weibull A, Newton RC. Low intensity resistance exercise for breast cancer patients with arm lymphedema with or without compression sleeve. Lymphology. 2005;38:167---80. 13. Sagen A, Kåresen R, Risberg MA. Physical activity for the affected limb and arm lymphedema after breast cancer surgery. A

Influencia del ejercicio con levantamiento de pesos en pacientes con disección axilar

14.

15.

16. 17.

18.

19.

20.

prospective, randomized controlled trial with two years followup. Acta Oncol. 2009;48:1102. Panagiotou A, Nastoulis E, Bakirtzis D, Papadopoulos P, Tsonga T, Fiska A, et al. The role of exercise in the breast cancer related lymphedema. Int J Med Med Sci. 2011;2:263---8. McClure MK, McClure RJ, Day R, Brufsky AM. Randomized controlled trial of the Breast Cancer Recovery Program for women with breast cancer-related lymphedema. Am J Occup Ther. 2010;64:59---72. Casley-Smith JR. Measuring representing peripheral oedema its alterations. Lymphology. 1994;27:56---70. Latchford S, Casley-Smith JR. Estimating limb volumes and alterations in peripheral edema from circumferences measured at different intervals. Lymphology. 1997;30:161---4. Freitas Júnior R, Ribeiro LF, Taia L, Kajita D, Fernandes MV, Queiroz GS. Linfedema em pacientes submetidas à mastectomia radical modificada. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23:205---8. Kissin MW, Querci della Rovere G, Easton D, Westbury G. Risk of lymphedema following the treatment of breast cancer. Br J Surg. 1986;73:580---4. Torres-Lacomba M, Yuste-Sánchez MJ, Zapico-Go˜ ni A, PrietoMerino D, Mayoral-del-Moral O, Cerezo-Téllez E, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphedema

21.

22.

23.

24.

25.

26.

171

after surgery for breast cancer: Randomized, single blinded, clinical trial. BMJ. 2010;340:b5396. Werner RS, McCormick B, Petrek J, Cox L, Cirrincione C, Gray J, et al. Arm edema in conservative management of breast cancer: Obesity is a major predictive factor. Therapeutic Radiol. 1991;180:177---84. Chen YW, Tsai HJ, Hung HC, Tsauo JY. Reliability study of measurements for lymphedema in breast cancer patients. Am J Phys Med Rehabil. 2008;87:33---8. Asociación Espa˜ nola contra el cáncer. [actualizado 19 Jul 2013]. Disponible en: https://www.aecc.es/SobreElCancer/ CancerPorLocalizacion/CancerMama/Paginas/incidencia.aspx Hayes SC. Role of exercise in the prevention and management of lymphedema after breast cancer. Exerc Sport Sci Rev. 2010;38:17---24. López-Martín M, de Carlos E, Iriarte. El papel de la escuela de linfedema y la cinesiterapia en la prevención y el tratamiento del linfedema. Rehabilitación (Madr). 2010;44: 49---53. Millán-Casas L, Santos-Andrés JF, Morandeira-Rivas A, AguilarNaranjo JJ. Análisis sobre el conocimiento de las medidas de prevención en los linfedemas posmastectomía. Rehabilitación (Madr). 2008;42:195.