Éthique, circoncision et VIH

Éthique, circoncision et VIH

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Sexologies 16 (2007) 309–313

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ÉTHIQUE / ETHICS

Éthique, circoncision et VIH Ethics, circumcision and HIV Ética, circuncisión y VIH N. Grafeille (MD)1,* 107, rue Judaïque, 33000 Bordeaux, France Disponible sur internet le 28 juin 2007

MOTS CLÉS Circoncision ; Excision ; Prépucectomie ; Prévention ; VIH ; Religion

KEYWORDS Circumcision; Excision; Prepucectomy; Prevention; HIV; Religion

PALABRAS CLAVE: Circuncisión; Escisión; Postectomía;

Résumé La prépucectomie préventive pratiquée sur des hommes appartenant à des populations pauvres africaines serait recommandée afin de les protéger de diverses affections, dont le VIH, les infections urinaires et le cancer de la verge. Deux études récentes tentent de faire une première mise au point sur ce sujet. Il convient, nous semble-t-il, de poursuivre ce travail. Les conséquences et enjeux économiques et sanitaires sont importants.

© 2007 Publié par Elsevier Masson SAS.

Abstract Preventive circumcision of men from poor African populations seems beneficial in order to protect them from various diseases, including HIV, urinary infections and penile cancer. Two recent studies have been conducted to try to draw conclusions on this subject. We believe that this work should be pursued, given the serious consequences and high stakes of the issue from an economic and public health standpoint.

© 2007 Publié par Elsevier Masson SAS.

Resúmen La postectomía preventiva practicada en hombres pertenecientes a poblaciones pobres africanas, estaría recomendada con la finalidad de protegerles de afecciones diversas, como el VIH, las infecciones urinarias y el cáncer de pene. Dos recientes estudios intentan hacer una primera puesta a punto sobre este tema. Nosotros creemos que nos conviene prose-

* Auteur

correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Grafeille).

1 Directeur d’enseignement du DIU de sexologie de la faculté de médecine de Bordeaux. Coordonnateur de la commission d’éthique de l’AIHUS.

1158-1360/$ - see front matter © 2007 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.sexol.2007.05.001

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Prevención; VIH; Religión

N. Grafeille

guir con este trabajo. Lo que nos jugamos y las consecuencias económicas y sanitarias son importantes.

© 2007 Publié par Elsevier Masson SAS.

Les quelques années qui nous précèdent ont été particulièrement riches en publications extraordinaires, c’est ainsi que nous savons désormais que la structure osseuse et spongieuse de la tête du pic-vert lui évite de fameux maux de crâne bien qu’il donne environ 12 000 coups de bec par jour dans des arbres en bois dur ; il a également été porté à la connaissance de la communauté scientifique un moyen radical de stopper une crise de hoquet consistant en un massage délicat de l’anus. D’autres chercheurs ont découvert que la femelle du moustique responsable du paludisme est attirée par le fromage belge de Limbourg et l’odeur des pieds macérés dans les chaussures. On a aussi résolu le mystère de la brisure du spaghetti, lequel suffisamment courbé pour se rompre, se casse immanquablement en trois morceaux ! Rien en revanche en ce qui concerne frère Thomas, fondateur de la secte « les adorateurs de l’oignon » qui préconise l’ablation de la verge pour devenir éternel. En effet, l’oignon devenu eunuque germe et rajeunit. « Empêché d’avoir des enfants, il redevient enfant lui-même. Ainsi, d’année en année, l’oignon se renouvelle dans un corps meilleur que celui qu’il avait l’an passé. Il va vers la perfection et vivra toujours ». En plus des quelques 600 publications récentes, relatives à la circoncision, voilà qu’aujourd’hui, une prépucectomie préventive est préconisée pour échapper à la contamination par le VIH, les infections urinaires et le cancer de la verge (lequel touche essentiellement le prépuce à la fréquence de 1/100 000). Cette dernière indication nous paraît aussi pertinente et radicale que peut l’être la mastectomie bilatérale pour prévenir le cancer du sein ! L’information répercutée en France, notamment par le quotidien français « Libération » note en bref que le National Health Institute a annoncé que, vis-à-vis de la prévention du sida par la circoncision, il arrêtait deux essais menés respectivement en Ouganda (Kisumu) et au Kenya (Rakai), les résultats déjà obtenus étant trop bénéfiques. L’Onu (Onusida), la Banque mondiale ainsi que l’OMS tempèrent cependant cet optimisme en rappelant que « la circoncision n’offre pas une protection complète ». Ne serions-nous pas en face d’une mode interventionniste et lucrative du type de celle que nous avons déjà connue avec les appendicectomies, amygdalectomies et ablations des végétations systématiques ? Doit-on étudier la circoncision ou les circonciseurs dont les revenus pourraient être circoncis ? L’opération est-elle bénéfique en général ou son efficacité est-elle circonscrite aux seules régions en voie « d’hygiénisation » ?

Le tableau est le suivant Depuis l’ancien empire de l’Égypte antique (2260–2160 avant notre ère) les Égyptiens pratiquaient la circoncision

masculine en coupant la peau qui dépasse du gland par référence à la symbolique de renaissance d’Osiris ithyphallique fécondant Isis (Desroches-Noblecourt, 2004). Cette coutume sera adoptée plus tard par la population des marches de l’empire, bédouins et peuples des bords orientaux de la Méditerranée (Canaan et Syrie – Palestine), au-delà même des vestiges des temples égyptiens de Byblos. Ensuite, bien que non écrite dans leurs textes religieux fondateurs, elle se transmit aux Arabes lors de leur conquête de l’Égypte au VII–VIII°siècle et de là, complétée et étendue aux femmes, à tous les pays musulmans. Aujourd’hui en Égypte, la presque totalité de la population (97 %) y compris en dehors de l’Islam, est circoncise qu’il s’agisse des femmes ou des hommes. Les circoncisions de force existent encore de nos jours sur des adultes. La plupart des pays du Moyen-Orient et certains pays africains circoncisent traditionnellement et rituellement filles et garçons ; ailleurs les juifs circoncisent les garçons et plus rarement les filles pour des motifs religieux ; d’après Leitch (1970), les Américains (60 %), Canadiens (25 %), Australiens (15 %), Espagnols (2 %), Britanniques (0,5 %), le font par habitude parce qu’au XIX°siècle dans l’Angleterre victorienne, on pensait qu’il s’agissait d’un moyen de lutter contre la masturbation, source de pathologies terrifiantes ! Rathmann, médecin américain avait même à cette époque, inventé un matériel chirurgical destiné à circoncire les filles. En France, ce sont les populations récemment immigrées qui sont circoncises. Parmi la population de souche, la circoncision religieuse est peu fréquente, l’excision des filles est interdite et réellement condamnée par les tribunaux.

Définition et anatomie ● Le prépuce pénien (praeputium) est une enveloppe cutanée fonctionnelle qui recouvre le gland du pénis flaccide. Il a un rôle de protection (Taylor et al., 1966 ; Taylor, 1994), qui évite la kératinisation et l’éraillement de la surface du gland. Riche en récepteurs sensoriels, environ un millier, il constitue une zone érogène importante. Il a, lors du coït, un rôle de coulisse et de piston qui s’oppose à une éventuelle sécheresse vaginale. Générant sur le gland un milieu chaud, intime, obscur et humide, il constitue un milieu favorable aux infections à l’instar du prépuce clitoridien, des petites lèvres, de la muqueuse vaginale ou de la bouche. Une hygiène élémentaire de dix secondes y pallie. Le prépuce serré non rétractable se résout à 92 % avant l’âge de cinq–six ans et chez 94 % des adolescents. Pour les autres, des étirements en douceur résolvent généra-

Éthique, circoncision et VIH

lement le problème et évitent ainsi l’ablation du prépuce. Il est inutile selon l’Académie américaine de pédiatrie (AAP) d’essayer de décalotter un nourrisson. La rétraction naturelle commence vers l’âge de six à neuf mois. Le phimosis acquis est provoqué par une absence totale d’hygiène (encore que pendant les premières années les urines, stériles, y pourvoient en gonflant le prépuce) ou par le décalottage intempestif et brutal qui peut blesser le prépuce. Celui-ci cicatrise alors en anneau fibreux qu’on ne peut réduire que par voie chirurgicale ; ● le prépuce clitoridien, appelé aussi capuchon, a essentiellement un rôle de protection et intervient dans la sensibilité locale. Il contient de nombreuses glandes sébacées à la production odoriférante.

Circoncision masculine (la plus fréquente) La circoncision masculine, (circumcisio : découper autour), est une opération consistant à enlever un morceau sain du prépuce pénien, voire le prépuce dans sa totalité. C’est celle que pratiquaient les Égyptiens dans l’antiquité. Elle peut être curative : prépucectomie (ou posthectomie) pour traiter un phimosis, un paraphimosis, une lésion, une malformation. Elle peut être également rituelle. La circoncision pratiquée par les juifs est plurielle, la forme traditionnelle consiste à étirer la peau de la verge, puis à la couper au ras du gland. L’officiant dans certains courants de pensée prend ensuite la verge de l’enfant dans sa bouche éventuellement emplie de vin pour, dans l’esprit, éviter le saignement. Il existe d’autres formes de circoncision plus vulnérantes chez les aborigènes d’Australie et aussi en Afrique (subincision) (Bonnard et Schouman, 1999).

Circoncision féminine (la plus délabrante) L’intervention comprend l’excision du prépuce clitoridien à laquelle s’ajoute l’ablation totale ou partielle du clitoris. Dans certaines traditions, on excise le prépuce clitoridien, le clitoris et tout ou partie des petites lèvres, ou encore la totalité des organes sexuels externes, mutilation qu’on complète par une suture visant à rétrécir l’orifice vaginal (infibulation). Ces mutilations sont pratiquées (Singer, 2004) par des personnes croyantes ou non, le plus souvent sans anesthésie et avec des instruments rudimentaires.

Avantages Un homme circoncis échappe au très rare cancer du pénis (fréquence : 1/105) lequel concerne en fait le prépuce, mais n’est pas, bien sûr, protégé pour le très exceptionnel cancer de la verge. Vis-à-vis d’une partenaire infectée par le VIH, il n’est pas exposé à une éventuelle rupture du frein toujours hémorragique, comme peut l’être un homme au pénis intact. La rupture du frein du prépuce est quasi impossible si la verge est revêtue d’un préservatif. Castellsague (2003), dans une enquête portant sur plus de 1000 cas, observe que le papilloma virus responsable de cancer du col de l’utérus serait plus fréquent chez les

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partenaires d’homme au pénis intact que chez les prépucectomisés, cela dans cinq pays : Thaïlande, Brésil, Colombie, Philippines, Espagne. Il semble cependant que ce soit le nombre de partenaires (Hessler, 1981) qui est le principal facteur déclenchant chez l’homme transmetteur, comme chez la femme. L’échantillon espagnol trop faible ne permet pas d’extrapoler ces résultats à l’Europe.

Inconvénients Dans les pays occidentaux, les aléas chirurgicaux représentent (William et Kapita, 1993) 2 à 10 % de la circoncision masculine : problèmes hémorragiques principalement ou de courbure du pénis quand le prépuce est inégalement excisé, ou encore d’adhérences du plan cicatriciel avec la couronne du gland ; ces séquelles sont généralement facilement résorbables. Dans les pays en voie de développement, on considère ces aléas, y compris le décès de l’enfant comme une éventualité. Le principal inconvénient de la circoncision est une perte des sensations érogènes progressive au fur et à mesure de la kératinisation du gland à laquelle s’ajoutent une sécheresse et une coulisse sexuelle moins performante. Philon, Maïmonidès et Saint-Thomas d’Aquin déclaraient d’ailleurs que la circoncision a pour but de réduire le plaisir sexuel de l’homme pour discipliner ses ardeurs. L’intervention qui consiste à détruire un tissu sain, fonctionnel et érogène, est pratiquée sur autrui sans lui demander son autorisation, sans raison médicale et sans que l’opéré puisse s’y opposer ; cet abus de faiblesse peut occasionner des dégâts psychologiques. Il existe, en effet, parfois chez les circoncis un ressentiment de trahison envers les parents, un sentiment de ne pas être entier (praeputiatio) ou d’infériorité envers les hommes ayant un pénis complet. La circoncision féminine est très mutilante, puisque outre les risques mortels, le tétanos et autres problèmes infectieux, des séquelles sexuelles sont concomitantes et pérennes : douleurs résiduelles, chéloïdes, anorgasmie, vaginisme, dyspareunie, sensation d’être anormale, problèmes psychologiques graves (tentatives de suicide, dépression).

Plan économique Les circoncisions rituelles du prépuce, qui concernent en France surtout les musulmans, sont bien entendues déguisées en phimosis afin qu’elles soient prises en charge par la sécurité sociale. Si on estime à environ 100 000 (y compris les fillettes) le nombre de circoncisions rituelles au coût unitaire moyen de 964,02 € en milieu médical y compris les honoraires du médecin compréhensif, ce sont 96 402 000 € qui sont ainsi détournés !

Chirurgie réparatrice Chez l’homme, pour des raisons techniques ou psychologiques, un prépuce peut-être reconstruit à partir de la peau

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de la verge par étirements successifs. La reconstruction s’effectue en quelques mois. Chez la femme, la chirurgie nécessite la désinfibulation et la reconstruction du clitoris en ramenant à la surface les couches profondes de celui-ci, oubliées ou de toute façon hors d’atteinte des « officiants ». Selon Foldes (2004), chirurgien français pionnier, les résultats sont satisfaisants sur le plan esthétique, sensoriel, sexuel et psychologique.

Polémique Les partisans des circoncisions masculines et féminines ne manquent pas d’avancer des arguments « médicaux » ou d’hygiène pour justifier des gestes rituels ; leurs opposants cherchent à en démontrer l’inutilité et à prouver sa nocivité. L’honnêteté intellectuelle n’est pas toujours présente dans ce débat, des arguments du type « café du commerce » s’y confrontent sans issue. Vis-à-vis des MST, on est cependant sûr que le nombre de partenaires augmente les risques et que le préservatif est le seul moyen efficace pour se protéger. Dans les pays à haut niveau de vie (et donc d’hygiène), ce sont les Américains, pourtant les plus fréquemment circoncis parmi les occidentaux, qui sont aussi les plus atteints par le VIH. Certains pensent que le gland non protégé par son prépuce est plus sensible aux éraillures lesquelles sont des portes d’entrée facilitant la pénétration du virus. Par ailleurs, la zone cicatricielle d’une circoncision, à l’instar du frein du prépuce des pénis entiers est susceptible de saigner lors d’un coït particulièrement valeureux.

N. Grafeille

compte de l’impact des comportements religieux (en effet, si on inclut les régions où on lapide la femme adultère à défaut de lui mettre une balle dans la tête, on ne pourra pas parler de comportement sexuel ordinaire …) est urgent à mettre en œuvre, car si les résultats étaient confirmés, la circoncision dans les pays à « hygiène traditionnelle » pourrait devenir un adjuvant à la prévention du sida par les préservatifs. Une étude pertinente sur l’efficacité de simples mesures d’hygiène est également souhaitable. Les projections mathématiques des diverses publications montrent que si tous les Africains étaient circoncis et si les résultats d’Orange Farm sont pertinents, on pourrait observer des effets bénéfiques d’ici 20 à 30 ans. Mais si ces résultats s’avèrent erronés, à quelle catastrophe mondiale devrons-nous faire face ? En attendant les Nations Unies (Onusida), après étude des données disponibles, ne recommandent pas la circoncision préventive dans les pays occidentaux, y compris pour leurs populations à risques (drogués, homosexuels…) mais la conseillent aux populations de l’Afrique subsaharienne, car celles-ci ont un accès difficile, voire impossible aux condoms. Ce sont les femmes qui sont le plus exposées et aujourd’hui, seuls les préservatifs féminins et masculins, assortis d’une hygiène convenable, apportent une protection réelle.

Conclusion

Ablation du prépuce comme moyen de prévention. Statistiques vis-à-vis du VIH

Malgré Pasteur, malgré Claude Bernard, on observe que le poids culturel et religieux influence encore et toujours les résultats scientifiques publiés. Que sait-on réellement aujourd’hui ?

Le National Institut of Health et une bonne partie de la presse ont fait écho aux résultats d’une étude faite à Orange Farm dans la province de Gauteng en Afrique du Sud et publiée en juillet 2005 lors de la conférence sur le sida et le VIH à Rio de Janeiro. Selon cette étude, la circoncision masculine réduirait le risque de contracter une infection par le VIH. L’annonce de ces résultats a été relayée par l’OMS et l’Inserm (Auvert, 2005). Selon ce dernier organisme, la circoncision en diminuant la surface de muqueuse perméable, et en particulier la face interne du prépuce réduirait le risque d’infection. L’effet de cette annonce en Afrique subsaharienne a été de précipiter un grand nombre d’hommes dans les hôpitaux (hôpital gouvernemental de Mbabane) pour s’y faire circoncire (Newell et Barnighausen, 2007). Peu aux faits de l’infectiologie, (certains croient se « purifier » le pénis par un rapport sexuel avec une vierge !) il est à craindre que, se pensant protégés, ces hommes courent un risque important de contamination en abandonnant l’usage des condoms. Deux études récentes, l’une au Kenya (Bailey et al., 2007), l’autre en Uganda (Gray et al., 2007) confirment l’existence d’une réduction des risques de transmission du VIH constatée chez les individus circoncis. D’autres travaux mettant en place des échantillons tirés au sort, un inventaire des pratiques sexuelles, tenant

● Le nombre de partenaires augmente les risques de contamination infectieuse ; ● le préservatif est le seul moyen efficace pour se protéger ; ● quand elle est bien admise par ceux qui l’ont subie enfant, on n’observe pas que la circoncision affaiblit l’excitation sexuelle, l’érection ou la capacité à atteindre l’orgasme masculin, mais on sait qu’elle déprime la sensibilité (sensations) des hommes et que la presque totalité des femmes excisées présentent des douleurs résiduelles et n’atteignent pas l’orgasme ; ● on ne trouve aucune utilité médicale à la circoncision dans nos sociétés occidentales hormis les indications bien connues précitées ; ● l’hygiène ordinaire suffit à prévenir les infections banales et irritations chez les enfants au sexe intact ; ● aucune société médicale pédiatrique ne recommande plus la circoncision systématique ; ● actuellement, en France, l’ablation du prépuce est pratiquée pour des raisons médicales (traitement de phimosis et du cancer du pénis) ainsi que pour des motifs culturels ou religieux ; ● la circoncision religieuse devrait faire intervenir systématiquement un médecin (chirurgien) pour bénéficier d’une asepsie correcte et éviter la mutilation de structures anatomiques essentielles.

Éthique, circoncision et VIH

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