Étiologies des amyloses vues en consultation ordinaire

Étiologies des amyloses vues en consultation ordinaire

S112 Abstract / La Revue de médecine interne 31S (2010) S84–S193 patients ont eu des effets secondaires (6 neuropathies périphériques, 2 thrombopéni...

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Abstract / La Revue de médecine interne 31S (2010) S84–S193

patients ont eu des effets secondaires (6 neuropathies périphériques, 2 thrombopénies). Discussion.– Des progrès importants ont été faits depuis le premier traitement type Melphalan-Prednisone qui donnait moins de 30 % de réponse et une survie médiane de 18 mois. L’association Melphalan-Dexamethasone (M-Dex), qui a été montrée supérieure aux traitements intensifs avec autogreffe dans un essai randomisé franc¸ais, permet d’obtenir 60 % de réponse hématologique et 25 % de RC en première ligne avec une survie médiane de 5 ans. La survie dans l’amylose AL est directement fonction de la réponse hématologique et les patients réfractaires ou en rechute après M-Dex avaient une survie inférieure à 1 an en l’absence de rattrapage. Notre étude confirme la remarquable efficacité du bortezomib avec des taux de réponse globale et RC comparables chez des patients en rechute ou réfractaires à ceux en première ligne avec les traitements intensifs avec peu d’effets secondaires. Conclusion.– Le bortezomib semble être la molécule actuellement la plus efficace dans le traitement les amyloses AL et devrait prochainement être testé, associé au M-Dex dans une étude prospective internationale. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.152 CA068

Amylose cardiaque : un pronostic qui change. Exemple de 4 cas F. Thouy , D. Lavergne , A. Jaccard , centre de référence « amylose AL et autres maladies par dépôts d’immunoglobuline monoclonale » Service d’hématologie clinique, CHU Dupuytren, Limoges, France Introduction.– L’atteinte cardiaque est dans l’amylose AL le facteur pronostic principal, classiquement associée avec une morbidité importante et un pronostic sombre : 30 % de survie à 2 ans et espérance de vie sans traitement de 6 mois. Avec les nouvelles stratégies thérapeutiques qui s’accompagnent d’un grand nombre de réponse complète (RC) le pronostic des cardiopathies amyloïdes change et l’on assiste de plus en plus souvent à une amélioration progressive de l’atteinte cardiaque clinique et échographique. Nous en rapportons 4 exemples. Patients et méthodes.– Il s’agit de 4 patients atteints d’amylose AL ayant une atteinte cardiaque symptomatique diagnostiquée par échographie transthoracique (ETT) et/ou biopsie myocardique, d’évolution favorable sous traitement. Observation.– M.D, 44 ans, diagnostic en septembre 2008 d’amylose AL lambda avec atteinte cardiaque et rénale, dyspnée stade 3 NYHA, NT-proBNP 8608 UI, troponine 0,09 UI, hypertrophie septale à 18 mm sur l’ETT, avec aspect restrictif et diminution de la fraction d’éjection ventriculaire (FEV) à 45 %. Après 9 cures de melphalan + dexamethasone (M-Dex) + lenalinomide : RC hématologique (la normalisation du taux de chaînes légères libres [CLL] lambda [initialement 221 mg/l]), amélioration nette de la dyspnée (stade 1) et progressive des marqueurs : NT-proBNP 2446, troponine 0,05, aspect ETT stable. Mme D., 83 ans, diagnostic d’amylose AL lambda en juin 2001, avec atteinte cardiaque, rénale, hépatique et cutanée, dyspnée stade III, septum à 17 mm avec dysfonction diastolique, HTAP (PAPs 45 mmHg), FEV 45 % et CLL lambda à 168 mg/l. Traitement par 7 cures de M-Dex, RC après la première cure maintenue jusqu’à ce jour, avec amélioration clinique rapide, disparition de la dyspnée mais persistance d’un septum à 15 mm. Mme B., 55 ans, diagnostic d’amylose AL lambda en mars 2006 avec atteinte rénale, digestive et cardiaque : dyspnée stade IV, hypertrophie du VG, FEV 57 %, septum à 15 mm, NT-proBNP 5800 ng/l et CLL lambda 334 mg/l. Traitement par 8 cures de M-Dex, RC après une cure, persistante actuellement, diminution progressive de la taille du septum jusqu’à 11 mm à 2 ans de RC, FEV 75 %, sevrage des diurétiques et reprise de l’activité physique, NT-proBNP à 575 ng/l. Mme V., 52 ans, diagnostic d’amylose AL Kappa, en mai 2008 par biopsie myocardique avec atteinte cardiaque et hépatique, septum sur

l’IRM à 16 mm, NT-proBNP à 8872 ng/l et troponine 0,04 UI. Pas de réponse après 1 cure de M-Dex et RC rapidement obtenue après adjonction de bortezomib, persistante actuellement, baisse progressive du NT-proBNP jusqu’à 822 et amélioration clinique rapide permettant la reprise du sport, sans amélioration septale. Discussion.– Ces 4 cas montrent que les cardiopathies amyloïdes peuvent s’améliorer en cas de réponse hématologique. Les chaînes légères amyloïdes ont une toxicité directe sur le myocarde et leur disparition du sérum s’accompagne d’une amélioration très rapide de la dyspnée et de la baisse du NT-proBNP, qui est un facteur de bon pronostic quand elle est supérieure à 30 %. La persistance de s’accompagne par la suite d’une amélioration clinique lente avec parfois la disparition de l’hypertrophie des parois comme chez la patiente no 3. Conclusion.– Le diagnostic précoce des cardiopathies amyloïdes est fondamental pour pouvoir donner aux patients un traitement efficace qui transforme leur pronostic. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.153 CA069

Étiologies des amyloses vues en consultation ordinaire D. Hakem a , N. Djenane b , A. Boudjelida a , A. Hamadane a , D. Zemmour a , A. Lafer a , N. Ouadahi a , R. Baba-Almed b , A. Berrah a a Service de médecine interne, hôpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab El Oued, Alger, Algérie b Service d’anatomopathologie, hôpital Dr Mohammed-Lamine Debaghine, CHU Bab El Oued, Alger, Algérie Introduction.– L’amylose « A » est une affection multisystémique caractérisée par un dépôt extracellulaire de fibrilles insolubles résistantes aux protéases. Elle est secondaire à des états inflammatoires chroniques, des maladies héréditaires ou à la production d’une chaîne légère d’immunoglobuline monoclonale. La caractérisation de ces dépôts (AL, AA) permet une classification, une orientation étiologique et une évaluation pronostique. Patients et méthodes.– Étude rétrospective de dossiers colligés de janvier 1998 à décembre 2009. Résultats.– Onze dossiers colligés : 7 femmes et 4 hommes, âge moyen 35 ans. Les signes cliniques regroupés sont : – syndrome néphrotique (6) ; – hépatomégalie et/ou splénomégalie « HSPG » (2) ; – amylose cutanée (2) ; – syndrome du canal carpien « SCC » (1) ; – écchymoses périorbitaires (1) ; – cardiomyopathie (2) ; – dyspnée-tirage inspiratoire (1) ; – polyneuropathie sensitivomotrice « PN » (2) ; – macroglossie (1). Les examens contributifs sont la biopsie en lumière polarisée et au rouge Congo en site cutané (2), rénal (6), hépatique (2) et ORL (1) ; l’échographie couplée à l’IRM cardiaque : hypocinésie globale (2), hypertrophie septocavitaire (2), aspect granité du myocarde (1) et rehaussement au gadolinium en sous endocardique (2) ; l’IRM foie-poumon visualisant : HSPG (2), hypertension portopulmonaire « HPP » (2) ; l’électrophorèse des protéines (sérique, urinaire) décelant un pic monoclonal à IgG avec chaînes légères lambda (2) ; EMG qui confirme un SCC et une PN (2). L’A est de type AA (5), AL (‘2) .L’A est diffuse (2/3) et localisée (1/3). Les étiologies associées sont : polyarthrite rhumatoïde « PR » (1), Behcet « MB » (1), Takayashu « MT », spondyloarthropathie ankylosante « SPA » (1). « MT » est associée à une maladie Crohn « MC » (1), suppurations chroniques (2 : DDB et spina bifida), myélome multiple « MM » (2). Les affections inflammatoires associées sont évolutives depuis plus d’une dizaine d’années (sauf PR évoluant depuis 2 ans) et mal contrôlées par le traitement de fond. La thérapeutique de l’affection causale est sans effet sur l’amylose dont le traitement reste symptoma-

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tique. L’évolution se fait vers une HPP, l’hémodialyse (2) et décés par une défaillance cardiovasculaire (2). Conclusion.– L’amylose est une situation habituelle de révélation de MM. Elle constitue un facteur pronostic péjoratif de nombreuses affections inflammatoires chroniques imposant de ce fait un dépistage et un diagnostic précoce. Les causes de suppurations chroniques sont plus rares aujourd’hui (tuberculose, DDB). La maîtrise du génie évolutif du processus inflammatoire par l’arsenal thérapeutique adéquat (immunosuppresseurs, biothérapie, immunomodulateurs, colchicine) évite ou du moins retarde son apparition redoutable. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.154 CA070

Pseudohypertrophie musculaire et amylose AL M. Le Goff a , P. Roblot a , F. Bridoux b , L. Roy c , F. Roy-Péaud a , C. Landron a a Service de médecine interne, CHU La-Milétrie, Poitiers, France b Service de néphrologie, CHU La-Miletrie, Poitiers, France c Service d’oncologie hématologique et thérapie cellulaire, CHU La-Milétrie, Poitiers, France Introduction.– L’amylose AL correspond à un dépôt de substance protéique extracellulaire dans de nombreux organes à l’origine de leur dysfonctionnement, les atteintes rénale et cardiaque étant les plus fréquentes. Patients et méthodes.– Nous rapportons le cas d’un patient de 59 ans ayant pour antécédents un canal carpien bilatéral, trois pneumothorax (traitement chirurgical en 2003) et un tabagisme sevré depuis 15 ans, adressé pour suspicion de syndrome cave supérieur. Dans ce contexte, le scanner thoracique réalisé est sans anomalie. À l’examen clinique, on retrouve le développement d’une circulation collatérale depuis 6 mois, une dysphagie depuis quelques semaines et l’augmentation du volume musculaire sans exercice de musculation. Le doppler veineux ne montre pas d’argument en faveur d’une thrombose du réseau veineux jugulaire ou sous clavier droit et gauche. L’échographie transthoracique montre un septum hypertrophique avec « septum brillant ». Cas clinique.– Le bilan biologique retrouve une numération formule sanguine, une créatinine et des CPK normales. Il n’y a pas de syndrome inflammatoire, le NT pro-BNP est élevé à 1310 mg/L. On découvre une hypogammaglobulinémie à 5,5 g/dL sur l’électrophorèse des protéines. L’immunoélectrophorèse met en évidence une chaîne kappa. L’électrophorèse des protéines urinaires montre l’absence complète d’albumine mais une bande monoclonale migrant entre alpha2 et bêta réalisant une protéinurie de Bence Jones. Les chaînes légères kappa sont à 1570 mg/L (normales : 3,6–16) et un rapport kappa sur lambda à 484 (normales : 0,3–1). La protéinurie est inférieure à 0,05 g/L. Le dosage pondéral des immunoglobulines montre des IgG à 6,46 g/L, IgA à 0,67 g/L et IgM à 0,34 g/L. On suspecte alors une hypertrophie musculaire dans le cadre d’une amylose AL. À visée diagnostic, une biopsie ostéomédullaire et une biopsie de la graisse abdominale sous cutanée sont réalisées et ne retrouvent pas de dépots amyloïdes. La biopsie des glandes salivaires accessoires confirme le diagnostic avec la présence de dépots dans les vaisseaux colorés par le rouge Congo et biréfringents en lumière polarisée. Le myélogramme retrouve 12 % de plasmocytes. Le bilan du retentissement clinique est réalisé et retrouve à l’interrogatoire une dysérection depuis 3 ans, une hypotension orthostatique, une neuropathie sensitive avec une aréflexie des quatre membres, une macroglossie et dysphagie. L’imagerie par résonnance magnétique cardiaque montre une prise de contraste tardive en faveur de l’amylose. L’électromyogramme confirme l’atteinte neurologique avec une neuropathie axonale sensitive bilatérale. Conclusion.– Il s’agit d’une présentation rare de l’amylose qu’il est nécessaire de connaître pour réaliser un diagnostic précoce. Il est important de rechercher une dysérection qui est un symptome pré-

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coce, une dysphagie et neuropathie périphérique. Le pronostic est conditionné par l’atteinte cardiaque avec une médiane de survie à 6 mois ou 18 mois en cas d’absence d’atteinte cardiaque. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.155 CA071

Épanchement pleural révélant une amylose AL : un cas et revue de la littérature K. Ben Abdelghani , N. Boussetta , S. Hajri , M. Mahfoudhi , S. Turki , A. Kheder Service de médecine interne, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie Introduction.– L’amylose est une pathologie de diagnostic difficile. Les épanchements pleuraux des amyloses systémiques peuvent être en rapport avec l’atteinte cardiaque ou avec l’atteinte rénale. Dans de rares cas, la pleurésie amyloïde peut être purement exsudative liée à l’atteinte histologique de la plèvre. Nous rapportons une observation d’amylose AL révélée par un épanchement pleural. Patients et méthodes.– Patient, âgé de 73 ans sans antécédents pathologiques, consulte pour une dyspnée associée à des douleurs basithoraciques. Observation.– L’examen physique était sans particularités en dehors d’un silence auscultatoire des 2 bases pulmonaires. La radiographie du thorax a montré un épanchement pulmonaire bilatérale de moyenne abondance dont la ponction a révélé un liquide sérofibrineux. La biopsie pleurale était non spécifique. À la biologie, nous n’avons pas retrouvé de syndrome inflammatoire, mais il existait un pic monoclonal au niveau de la zone gamma à l’électrophorèse des protides. L’immunoélectrophorèse des protides a révélé une gammapathie monoclonale de type IgM Lambda. Le complément par scanner thoracique a montré des adénopathies médiastinales dont la biopsie sous médiastinoscopie a montré une amylose de type AL. Une relecture de la biopsie pleurale a été faite confirmant l’amylose AL. Dans le cadre du bilan d’extension, une échographie cardiaque a été réalisée montrant des zones brillantes au niveau du ventricule gauche sans insuffisance cardiaque associée. Il n’y avait pas d’atteinte rénale. Dans le cadre du bilan étiologique, la ponction sternale et la biopsie ostéomédullaire étaient normales. Le diagnostic d’une amylose AL primitive était retenu et le patient est actuellement sous mélphalan-prednisone avec une disparition de l’épanchement pleural. Conclusion.– Le traitement par melphalan-prednisone au cours de l’amylose pleurale réduit l’inflammation et améliore le drainage lymphatique dans la plèvre. Son intérêt réside essentiellement dans la prévention des récidives. Le pronostic dépend essentiellement de l’atteinte cardiaque associée. Nous discuterons à travers ce cas les différentes modalités de prise en charge des pleurésies amyloïdes spécifiques. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.156 CA072

Expression cardiaque isolée, à l’âge de 76 ans, d’une amylose à transthyrétine mutée M. Samson a , S. Audia b , M. Hamet a , F. Garnier c , J.-C. Eicher c , A. Pavon a , S. Prin a , S. Barbar a , P.-E. Charles a , B. Bonnotte b , B. Lorcerie b , J.-P. Quenot a a Service de réanimation médicale, CHU–Hôpital du Bocage, Dijon, France b Service de médecine interne et immunologie clinique, CHU–Hôpital du Bocage, Dijon, France c Service de cardiologie, CHU–Hôpital du Bocage, Dijon, France Introduction.– Les amyloses à transthyrétine (TTR) sont les plus fréquentes des amyloses. On distingue l’amylose sénile, fréquente et souvent asymptomatique ; et l’amylose à TTR mutée, rare et responsable d’atteintes rénales, neurologiques, ophtalmologiques et cardiaques.