Experiencia clínica de la aplicación del sistema de realidad TOyRA en la neuro-rehabilitación de pacientes con lesión medular

Experiencia clínica de la aplicación del sistema de realidad TOyRA en la neuro-rehabilitación de pacientes con lesión medular

Rehabilitación (Madr). 2012;46(1):41---48 www.elsevier.es/rh ORIGINAL Experiencia clínica de la aplicación del sistema de realidad TOyRA en la neur...

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Rehabilitación (Madr). 2012;46(1):41---48

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Experiencia clínica de la aplicación del sistema de realidad TOyRA en la neuro-rehabilitación de pacientes con lesión medular A. Gil-Agudo a,∗ , I. Dimbwadyo-Terrer b , B. Pe˜ nasco-Martín c , A. de los Reyes-Guzmán c , d e A. Bernal-Sahún y A. Berbel-García a

Sección de Rehabilitación y Responsable, Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, SESCAM, Toledo, Espa˜ na b Terapeuta Ocupacional, Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, SESCAM, Toledo, Espa˜ na c Ingeniero Telecomunicaciones, Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, SESCAM, Toledo, Espa˜ na d Sistemas Senior, INDRA Sistemas, Madrid, Espa˜ na e Servicio de Neurología, Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid San José y Santa Adela, Madrid, Espa˜ na Recibido el 31 de agosto de 2011; aceptado el 26 de octubre de 2011 Disponible en Internet el 22 de diciembre de 2011

PALABRAS CLAVE Realidad virtual; Rehabilitación; Lesión medular; Terapia ocupacional; Tetraplejia; Cinemática



Resumen Introducción: Recientemente estamos asistiendo a la introducción de dispositivos basados en realidad virtual (RV) como una de las novedades más relevantes en la neuro-rehabilitación. Objetivo: El objetivo es analizar la eficacia de un nuevo sistema de RV denominado TOyRA como herramienta de tratamiento en neuro-rehabilitación para personas con tetraplejia por lesión medular (LM). Materiales y métodos: Se trata de un estudio prospectivo, controlado, en el que se incluyeron 10 pacientes con tetraplejia por LM cervical. El sistema TOyRA consiste en un dispositivo que captura el movimiento basado en sensores inerciales que permite la reproducción de los movimientos del paciente por parte de un avatar en un monitor. La intervención consistió en la aplicación de sesiones de actividades de la vida diaria (AVD) a los 5 pacientes del grupo intervención como complemento a la terapia tradicional frente a un grupo control de otros 5 pacientes en los que solo se realizó terapia convencional. Las variables analizadas fueron cinemáticas y funcionales. Resultados: Se encontraron mejorías en el grupo tratado con TOyRA en el uno de los subtest del Jebsen-Taylor Hand Function (p < 0,05). Se sugieren mejorías tanto en los parámetros cinemáticos de flexión de hombro y pronación de antebrazo como en otras escalas funcionales. Conclusiones: El sistema de RV TOyRA se presenta como una herramienta terapéutica que puede ofrecer mejores resultados funcionales que la realización en solitario de los métodos tradicionales en el tratamiento de los déficits motores de los miembros superiores en lesionados medulares. © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Gil-Agudo).

0048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2011.10.005

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A. Gil-Agudo et al

KEYWORDS Virtual reality; Rehabilitation; Spinal cord injury; Occupational therapy; Quadriplegia; Kinematics

Clinical experience regarding the application of the TOyRA virtual reality system in neuro-rehabiliation of patients with spinal cord lesion Abstract Introduction: We have recently been witnessing the introduction of devices based on virtual reality (VR) as one of the most important changes in neuro-rehabilitation. Objective: The objective is to analyze the efficacy of a new system called TOyRA virtual reality as a treatment tool in neuro-rehabilitation for people with quadriplegia due to spinal cord injury (SCI). Materials and methods: This is a prospective, controlled study that included 10 patients with SCI induced cervical quadriplegia. The TOyRA system consists of a device capturing motionbased inertial sensors that allows the reproduction of the patient movement by an avatar on a monitor. The intervention consisted of implementing sessions of activities of daily living activities (ADL) to the 5 patients in the intervention group as a complement to traditional therapy versus a control group of 5 other patients in whom only conventional therapy was performed. The analyzed variables were kinematic and functional ones. Results: There were improvements in the TOyRA treated group in one of the subtests of the Jebsen-Taylor Hand Function (P<0.05). Improvements in both the kinematic parameters of shoulder flexion and forearm pronation as in other functional scales were suggested. Conclusions: The TOyRA system is presented as a therapeutic tool that can provide better functional outcomes than when the traditional procedure are performed alone in the treatment of upper limb motor deficits in spinal cord injuries. © 2011 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introducción La realidad virtual (RV) es una simulación de un entorno real generada por ordenador en la que, a través de una interfaz hombre-máquina, se va a permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro de un escenario simulado. Su principal objetivo es mejorar el funcionamiento de las actividades a realizar en el mundo real mediante la transferencia de habilidades ejercitadas en un entorno virtual1 . En los últimos a˜ nos estamos asistiendo a un creciente interés sobre esta materia en neuro-rehabilitación1,2 . El uso de aplicaciones de RV como complemento a la terapia supone importantes ventajas, como son la posibilidad de controlar de forma precisa cada una de las sesiones y la capacidad de analizar de forma objetiva la ejecución por parte del paciente de la terapia, al mismo tiempo que aumenta la motivación del paciente. Asimismo permite la recreación de entornos virtuales seguros para practicar actividades con un riesgo potencial en el mundo real y la posibilidad de desarrollar plataformas de telerrehabilitación, donde médicos y terapeutas puedan realizar un seguimiento de la evolución del paciente de forma remota, a partir de los datos registrados durante cada una de las sesiones de terapia3 . Aunque cada vez existen mayores aportaciones tecnológicas, las experiencias clínicas de RV en la rehabilitación de los déficits motores de pacientes con secuelas de procesos neurológicos son poco concluyentes. La primera experiencia clínica fue presentada por el grupo del Instituto Tecnológico de Massachussets (MIT) aplicada a pacientes con ictus4 . Desde ese momento, han ido surgiendo una serie de trabajos en los que se presentan diferentes dispositivos aplicados a miembro superior de pacientes con ictus con distinto fundamento tecnológico5---9 . En el caso de la lesión medular (LM), las aportaciones son todavía más escasas y centradas, bien

en el tratamiento de problemas de equilibrio empleando el vídeo como sistema de captura de movimiento10 , o bien en la reeducación de la marcha11 . Por otro lado, los sistemas actuales presentan una aplicación terapéutica, pero no son muy potentes en cuanto a la objetivación de la actividad del paciente desde un punto de vista biomecánico. En ese sentido, el objetivo de este trabajo es presentar el desarrollo de un nuevo sistema de tratamiento de neuro-rehabilitación basado en técnicas de RV que además de su faceta terapéutica, permita un análisis cinemático de los movimientos del paciente y realizar un primer análisis sobre su posible eficacia clínica. La hipótesis de partida es la que sugiere que los pacientes tratados con este procedimiento obtendrían mejores resultados funcionales que los tratados únicamente con métodos tradicionales de terapia ocupacional (TO).

Material y métodos Se trata de un estudio clínico, analítico, prospectivo, con asignación aleatoria a los grupos de intervención y control.

Material El sistema de tratamiento de RV empleado es el denominado TOyRA que consta de unos elementos de captura del movimiento que trasladan en tiempo real los movimientos del paciente a un avatar que aparece en un monitor y cuyas características se han descrito previamente12 . En dicho monitor, además del avatar que representa al paciente, aparecen una serie de objetos que el sujeto ha de alcanzar siguiendo unos objetivos terapéuticos previamente definidos (fig. 1). El sistema de captura de movimiento se basó en

Aplicación sistema TOYRA en lesión medular

Figura 1

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Imagen del avatar que reproduce los movimientos de una de las extemidades superiores del paciente.

sensores inerciales Xsens (Xsens Inc, Netherlands) que permiten conocer la orientación en cada momento en las tres coordenadas del espacio (fig. 2). En esta aplicación se emplearon 5 sensores situados sobre la cabeza, el tronco, el brazo, el antebrazo y la mano. El modelo biomecánico desarrollado basado en la información de los sensores inerciales

Figura 2

y de los datos antropométricos de la extremidad superior permitió conocer en cada momento la información cinemática de dicha extremidad. Todos los sensores estaban conectados entre ellos y la conexión con el PC fue por medio de Bluetooth. Los sensores se sujetaron al sujeto por medio de unas cinchas elásticas y velcros (fig. 3). En cuanto al

Juego de 5 sensores inerciales Xsens (Xsens Inc, Netherlands) utilizados en el sistema TOyRA.

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Figura 3

Disposición de la ubicación de los sensores en el paciente.

software, se dise˜ naron dos subsistemas que trabajaban de forma conjunta. Por un lado, el sistema de terapia interactiva (STI) que es la aplicación en la cual se realizan las sesiones de terapia gracias a la implementación del modelo biomecánico de miembro superior que permite trasladar la posición de los distintos segmentos del miembro superior sensorizados por sensores inerciales al monitor. Por otro lado, el sistema de gestión de terapia (SGT), que permite, entre otras cosas, gestionar la historia clínica de los pacientes, programar las sesiones de terapia y analizar los resultados obtenidos para elaborar los informes clínicos correspondientes.

Tipos de sesiones En el presente estudio se han llevado a cabo dos tipos de sesiones de terapia interactiva con el sistema TOyRA: - Sesión de evaluación: tiene como objetivo evaluar la capacidad funcional del paciente en base al registro de las variables cinemáticas tras la ejecución de movimientos analíticos de las articulaciones del miembro superior en cada uno de sus grados de libertad. Se cuantifican los rangos articulares (ROM) de hombro, codo y carpo. - Sesión de actividades de la vida diaria (AVD): el principal objetivo es la adquisición del máximo grado de autonomía posible del paciente mediante el entrenamiento de dichas AVD en el sistema de RV. En esta sesión, en el monitor aparecen una serie de objetos (cuchara, tenedor, peine, esponja) que se muestran solicitando al paciente que reproduzca los movimientos necesarios para realizar las AVD (comer con cuchara, comer con tenedor, peinarse y lavarse la cara con una esponja) (fig. 4).

Pacientes En este estudio preliminar han participado 10 sujetos con tetraplejia secundaria a lesión medular cervical. Para ser incluidos en el estudio los sujetos debían tener una lesión medular completa motora, es decir ASIA A o B13 , entre los niveles C5 y C8, con edades comprendidas entre los 18 y los 60 a˜ nos y con menos de 6 meses de evolución desde que se produjo la lesión. El protocolo de investigación y el consentimiento informado fueron aprobados por el Comité de Ética asignado a nuestro centro hospitalario. No se incluyeron pacientes que presentaban lesiones articulares y/o musculares previas de miembros superiores que provocasen limitación de movimiento, o aquellos que presentasen afección cognitiva y/o psiquiátrica. Fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos cuyas características se presentan en la tabla 1. Un total de 5 pacientes fue incluido en el grupo de intervención (GI) y otros 5 en el grupo control (GC). Los pacientes del GI realizaron un programa terapéutico que incluyó 15 sesiones del módulo de AVD del sistema TOyRA con una duración cada una de 30 minutos distribuidas a días alternos durante 5 semanas. De forma simultánea al tratamiento con TOyRA, los pacientes recibieron una sesión diaria de TO convencional consistente en terapia funcional centrada en entrenamiento de actividades de la vida diaria esas 5 semanas de 30 minutos de duración cada una. Los pacientes asignados al GC realizaron únicamente el mismo tratamiento de TO descrito sin recibir sesiones con TOyRA. Ambos grupos recibían cada día y previamente a su tratamiento en TO sus correspondientes sesiones de fisioterapia centradas en movilizaciones activo-asistidas-resistidas de las articulaciones de los miembros superiores durante 30 minutos. Los pacientes de ambos grupos realizaron el primer y último día del tratamiento una sesión de evaluación con TOyRA, además de ser evaluados

Aplicación sistema TOYRA en lesión medular

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Figura 4 Representación de una sesión de AVD, concretamente la de peinarse, en la que se aprecia el movimiento del paciente y su correspondencia con el movimiento por parte del avatar.

con una batería de escalas que sirvió para contrastar los resultados. La posición de partida en todos los casos para las sesiones de evaluación se homogeneizó estando la silla de ruedas frenada, con un ángulo de asiento-respaldo de 90◦ -100◦ , y los pies apoyados en los reposapiés a 90◦ . Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los grupos analizados Grupo control

Grupo intervención

Sexo Mujeres Varones

2 3

4 1

Edad (a˜ nos)

49,00 ± 6,11

36,20 ± 10,41

Dominancia Derecha Izquierda

1 4

3 2

C5 (1) C7 (3) C8 (1) A (2) B (3) 92,6 ± 9,5 5,80 ± 1,17

C5 (1) C6 (4)

2 3

4 1

Nivel de lesión

Asia Índice motor (0-100) Tiempo desde lesión (meses) Etiología de la lesión Traumática Tumoral

A (3) B (2) 81,4 ± 16,3 4,20 ± 0,98

Los datos se expresan como media ± desviación estándar para variables continuas.

Variables Un primer grupo de variables analizadas fueron las variables cinemáticas registradas por el sistema TOyRA por medio de los sensores inerciales. Las que se seleccionaron para este estudio fueron los recorridos articulares (ROM) de flexo-extensión y abducción-adducción del hombro; los de flexo-extensión y prono-supinación del codo, así como la flexo-extensión de carpo. Para la obtención de las variables cinemáticas y la generación de gráficas se empleó el programa Mathlab (The Mathworks Inc., Natick, MA, EE.UU.). Otro de los grupos de variables analizadas fue el de las escalas de valoración funcional de las AVD como son el índice de Barthel (IB)14 , y el índice de independencia funcional (FIM)15 . Asimismo se recogió una escala específica para pacientes con lesión medular como el SCIM-II16 y aspectos más concretos de funcionalidad de la extremidad superior fueron evaluados con los test Nine Hole Peg Test17 y el Jebsen-Taylor Hand Function Test18 . La fuerza de la musculatura se registró mediante el índice motor (IM)19 .

Análisis estadístico Se ha efectuado un análisis descriptivo de las variables cinemáticas, y de las distintas escalas, calculando la media y la desviación estándar de las variables cuantitativas y las frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas. La distribución de las variables se analizó inicialmente con el test Kolmogorov-Smirnov. Al comprobarse que todas las variables de ambos grupos seguían una distribución normal, las diferencias se analizaron mediante el test t de Student

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Tabla 2

Parámetros cinemáticos de ambos grupos antes y después del respectivo programa de tratamiento Situación basal Grupo control

ROM ROM ROM ROM ROM ROM ROM ROM



ABD-ADD hombro ( ) flexo-extensión hombro (◦ ) flexo codo (◦ ) extensión codo (◦ ) supinación codo (◦ ) pronación codo (◦ ) extensión carpo(◦ ) flexo carpo (◦ )

140,68 130,10 141,88 118,74 130,49 134,68 27,98 47,55

± ± ± ± ± ± ± ±

20,48 23,43 19,13 20,91 40,63 7,40 16,92 33,23

Post-tratamiento

Grupo intervención 135,30 143,54 152,82 103,87 116,51 136,90 23,37 21,31

± ± ± ± ± ± ± ±

12,18 37,09 46,86 35,45 16,53 5,83 31,15 29,043

p

Grupo control

0,627 0,513 0,642 0,443 0,496 0,612 0,778 0,220

138,91 135,12 120,59 110,77 125,09 133,76 44,66 96,12

± ± ± ± ± ± ± ±

Grupo intervención

32,75 14,36 40,54 33,79 16,95 19,12 35,57 72,88

123,11 143,44 120,08 86,21 120,82 140,07 33,33 19,46

± ± ± ± ± ± ± ±

11,88 24,15 40,05 28,82 19,59 10,50 44,65 26,98

p 0,340 0,527 0,770 0,251 0,722 0,536 0,669 0,078

Los datos se expresan como media ± desviación estándar.

para muestras no relacionadas, considerándose significativos con valor p < 0,05 y un IC del 95%. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).

aplicación de las distintas modalidades de tratamiento. Sin embargo, en el sub-test 5 del Jebsen-Taylor Hand Function Test que valora la destreza manipulativa, la coordinación y la pinza fina los resultados obtenidos en el GI fueron mejores que los del GC (p < 0,05) (tabla 3).

Resultados Discusión En primer lugar, al analizar las variables cinemáticas obtenidas en la sesión de evaluación inicial con el sistema TOyRA no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes, lo que indica que su situación funcional de partida era similar (tabla 2). Al comparar los datos obtenidos tras el tratamiento en ambos grupos, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los parámetros cinemáticos analizados aunque el valor de las variables ROM de flexo-extensión de hombro y ROM de pronación de codo es algo mejor en los sujetos del GI (tabla 2). La homogeneidad en la situación funcional de ambos grupos también se comprobó al analizar los datos iniciales de las escalas globales de valoración funcional, el IM y las escalas más específicas de función de miembro superior que nos dan una idea de la destreza, la coordinación y la pinza fina (tabla 3). Ni en las escalas funcionales globales ni en el IM se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos tras la

En el presente trabajo se presenta un estudio preliminar sobre la eficacia clínica en el tratamiento de un sistema de RV denominado TOyRA en el tratamiento de los déficits motores de la extremidad superior en tetraplejia secundaria a LM. El sistema está basado en una tecnología de captura de movimiento con sensores inerciales. Los primeros hallazgos nos se˜ nalan que los resultados funcionales obtenidos con este dispositivo apuntan una mejoría respecto a los obtenidos únicamente con los métodos tradicionales de TO, al menos en lo que se refiere a la destreza, a la coordinación y a la realización de la pinza manual. La valoración de la presente experiencia se fundamenta principalmente en el análisis cinemático del miembro superior, en el balance muscular, en la funcionalidad y la destreza de MMSS. Los resultados más interesantes fueron los relativos a la valoración efectuada mediante el sub-test 5 del

Tabla 3 Resultados obtenidos con las diferentes escalas de valoración en ambos grupos antes y después del respectivo programa de tratamiento Situación basal Grupo control BARTHEL (0-100) SCIM (0-100) FIM (18-126) IM (0-100) NINE HOLE(s) JEBSEN1(s) JEBSEN2(s) JEBSEN3(s) JEBSEN4(s) JEBSEN5(s) JEBSEN6(s) JEBSEN7(s)

47,00 34,40 81,20 92,60 28,96 32,83 8,50 12,48 11,26 8,44 5,03 5,28

± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

22,80 21,77 20,85 10,62 4,04 8,96 1,79 3,09 5,49 2,26 1,01 1,01

Grupo intervención 48,00 53,80 88,80 81,40 28,94 25,73 8,99 11,81 11,06 5,16 4,67 4,53

± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

39,93 30,60 30,68 18,23 8,24 11,18 4,10 3,12 3,65 1,53 1,06 0,98

Los datos se expresan como media ± desviación estándar.

Post-tratamiento p

Grupo control

0,962 0,281 0,659 0,269 0,997 0,360 0,835 0,788 0,954 0,053 0,627 0,225

57,00 37,80 84,80 94,00 31,05 48,70 7,97 12,49 10,01 7,19 4,94 4,68

± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

18,57 22,03 20,13 8,25 5,75 29,94 1,56 2,70 3,90 1,13 2,20 1,70

Grupo intervención 57,00 57,60 94,00 84,80 26,73 20,88 6,99 9,29 8,79 4,65 3,97 4,49

± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

41,77 34,03 31,12 18,46 6,03 8,24 3,97 1,53 1,38 0,68 0,81 0,79

p 1,000 0,307 0,594 0,339 0,340 0,123 0,663 0,085 0,577 0,008 0,443 0,845

Aplicación sistema TOYRA en lesión medular test Jebsen-Taylor Hand Function en el que se determina una mejoría en los pacientes del GI con el sistema TOyRA en aspectos como destreza, coordinación y pinza fina manual. El grupo de la Universidad de Rutgers también obtuvo mejorías en esta escala al valorar un sistema de RV basado en dispositivos como el Rutgers Master II® y el Ciberglove® en 8 pacientes con ictus20 . Otros artículos comunican mejorías al tratar a sus pacientes con distintos sistemas de RV, pero es difícil de comparar con nuestra experiencia porque se trata de pacientes en su mayoría con ictus, por lo que, muchos de ellos son evaluados con escalas como la de Fugl-Meyer de difícil aplicación a los pacientes con LM21 . En otro estudio reciente, se presenta la experiencia en cuanto a la usabilidad y aceptación de un nuevo dispositivo de RV, el Rehabilitation Gaming System, en una muestra de 21 pacientes también de ictus comunicando mejorías funcionales22 . En cuanto a las variables cinemáticas, los resultados obtenidos en muchos casos no presentan una significación estadística debido, probablemente, al tama˜ no de la muestra. No obstante, en algunas variables como la flexión de hombro y la pronación de codo se insinúan leves mejorías en el GI de pacientes tratados con TOyRA que probablemente se confirmarían en muestras de pacientes de mayor tama˜ no. Esta misma situación de probable mejoría en los parámetros cinemáticos de la extremidad superior al ser tratados con sistemas de RV se ha comunicado previamente23 apuntándose en un estudio una mejoría en la prono-supinación del codo y en otro una mejoría en la movilidad del pulgar. En ambos casos se trataba de pacientes con ictus24,25 . Los resultados del presente estudio concuerdan con un trabajo en el que se utilizó un sistema informático de juegos interactivos basados en AVD con sensores de movimiento en tres adultos con discapacidades motoras crónicas, entre los que se incluye una persona con LM C6-C7 incompleta. Se obtuvieron efectos positivos en la recuperación del movimiento de los dedos al mejorar el ROM de las articulaciones metacarpofalángicas, y de la función de la mano, aunque estas mejoras tampoco fueron estadísticamente significativas25 . En el presente trabajo, aunque la mejoría solo fue estadísticamente significativa para el GI en el sub-test 5 del test Jebsen-Taylor Hand Function, el tiempo empleado por los pacientes del GI fue menor al realizar todos lo ítems del test Jebsen-Taylor Hand Function y del Nine Hole Peg Test. La confirmación de estos datos supondría que los pacientes tratados con RV obtendrían mejores resultados en aspectos como la coordinación y la realización de movimientos finos con MMSS. Otro aspecto a tener en cuenta es la posibilidad de emplear de forma conjunta los sistemas de RV junto a dispositivos robotizados para el tratamiento de déficits del miembro superior. En un estudio realizado con 8 pacientes con ictus isquémico crónico, se compararon los efectos del entrenamiento asistido con el robot Amadeo® (Tyromotion GmbH, Graz, Austria) y con RV frente a las técnicas convencionales de rehabilitación de la función motora de la mano con el método Bobath. Los pacientes mejoraron en los resultados obtenidos en distintas escalas de valoración y en el ROM de los dedos26 . Finalmente, otra de las posibles aplicaciones de los sistemas de RV, incluido el dispositivo aquí presentado, que se están planteando actualmente es que aprovechando los sistemas de captura de

47 movimiento la información pueda enviarse de forma remota y, plantear opciones de tratamiento a distancia, es decir, introducir programas de telerrehabilitación10 . Esta consideración supondría un gran avance tecnológico puesto que permitiría desarrollar nuevas formas de gestión de los tratamientos y de reducir enormemente sus costes actuales. Evidentemente, una de las limitaciones del presente trabajo es el tama˜ no muestral que dificulta la posibilidad de dar mayor consistencia clínica a las posibilidades de este dispositivo. No obstante, como se ha podido comprobar, todos los trabajos en los que se presentan experiencias clínicas sobre el empleo de dispositivos de RV las muestras también son limitadas y más aún en el grupo de pacientes con lesión medular. Por todo ello, consideramos de interés presentar esta primera aproximación en este grupo de pacientes.

Conclusiones Se presenta un dispositivo de tratamiento de neurorehabilitación denominado TOyRA basado en tecnología de RV. El empleo de este sistema en conjunto con la TO tradicional sugiere posibles mejorías funcionales frente al empleo en solitario de dicha TO tradicional en aspectos como la destreza, la coordinación y la pinza fina. No obstante, parece necesario realizar estudios con una muestra más amplia para dar mayor validez a la experiencia clínica con este dispositivo.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos Agradecemos a la Fundación del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo para la Investigación y la Integración (FUHNPAIIN), a la Fundación Rafael del Pino y a Indra Sistemas su apoyo en el desarrollo de la presente investigación.

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