Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla

Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla

 E – 44-854 Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla J.-M. Féron, M. Ehlinger, S. Lacoste, B. Cherrier Las fracturas periprotésicas po...

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Fracturas periprotésicas de la cadera y de la rodilla J.-M. Féron, M. Ehlinger, S. Lacoste, B. Cherrier Las fracturas periprotésicas postoperatorias son una complicación mayor a más o menos largo plazo de las artroplastias de cadera y de rodilla. Su prevalencia está en aumento debido a la prolongación de la esperanza de vida de la población y al número creciente de portadores de prótesis. Se producen en la mayoría de los casos durante una caída banal, debido a la fragilidad ósea secundaria a la osteoporosis, al envejecimiento o a la osteólisis provocada por el desgaste de los implantes. El lugar que ocupa el tratamiento ortopédico es limitado. El tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los casos, con el doble objetivo de tratar la fractura y garantizar la supervivencia de la prótesis. El sistema de clasificación de las lesiones, tanto en la rodilla como en la cadera, se basa en tres criterios principales: la localización de la fractura respecto al implante, la estabilidad de éste y la existencia o no de una pérdida ósea. Dicho sistema permite precisar las indicaciones terapéuticas: tratamiento ortopédico, osteosíntesis de la fractura o revisión de la artroplastia. En este artículo se describen los principios quirúrgicos y se detallan las técnicas específicas según la topografía de las fracturas y los tipos de prótesis. Esta cirugía es técnicamente difícil y requiere que el cirujano ortopédico tenga competencias tanto en traumatología como en cirugía protésica de revisión. Las fracturas periprotésicas tienen una morbimortalidad más elevada que las artroplastias primarias, cercana a la de las fracturas del fémur proximal, porque afectan principalmente a una población geriátrica y requieren en la mayoría de los casos un tratamiento global multidisciplinario. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fractura periprotésica; Clasificación de Vancouver; Prótesis total de cadera; Prótesis total de rodilla; Osteosíntesis mínimamente invasiva; Revisión de prótesis; Placas bloqueadas; Enclavado intramedular retrógrado

Plan





Introducción

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Generalidades

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Clasificaciones e indicaciones terapéuticas Fracturas periprotésicas de cadera Fracturas periprotésicas de rodilla Fracturas interprotésicas del fémur Fracturas periprotésicas de la rótula

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Técnica de fijación de las fracturas periprotésicas de la cadera Osteosíntesis trocantérea por cerclaje o enclavado con agujasobenque Fijación mediante gancho trocantéreo Osteosíntesis mediante placa bloqueada Osteosíntesis por cerclaje

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Volume 7 > n◦ 2 > junio 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(15)71262-4

Técnicas de fijación de las fracturas femorales periprotésicas de la rodilla Enclavado intramedular femoral anterógrado Enclavado intramedular femoral retrógrado Osteosíntesis femoral mediante placa bloqueada por vía mínimamente invasiva

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Técnicas de fijación de las fracturas tibiales periprotésicas de la rodilla

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Tratamiento de las fracturas periprotésicas de la cadera mediante revisión de artroplastia Revisión mediante vástago largo cementado Revisión mediante vástago largo sin cemento Técnicas de sustitución proximal del fémur

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Tratamiento de las fracturas periprotésicas de la rodilla mediante revisión de artroplastia

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 Introducción Las fracturas periprotésicas pueden producirse durante la intervención de sustitución articular o un tiempo después de la artroplastia. En este artículo sólo se describen las fracturas periprotésicas postoperatorias de la cadera (a excepción del cotilo) y de la rodilla, cuya incidencia está en constante aumento y que constituyen una complicación grave a más o menos largo plazo de estas artroplastias. Este aumento esperado se debe a la combinación del número creciente de portadores de prótesis total de cadera (PTC) o intermedia (PIC) colocada después de una fractura del cuello femoral y de prótesis total de rodilla (PTR), asociado al envejecimiento de la población, a la prolongación de la esperanza de vida y a la ampliación de las indicaciones de artroplastia, tanto en los pacientes más jóvenes como en los más ancianos. Las fracturas que muestran un mayor incremento son las postoperatorias tardías, debidas a veces a la combinación de la debilitación ósea por la osteólisis secundaria a los detritos de desgaste de la prótesis o por la osteopenia o la osteoporosis, frecuentes en la población anciana, a menudo autónoma y confrontada a los riesgos de traumatismos de la vida diaria o a un riesgo de caída elevado. El tratamiento es esencialmente quirúrgico y es difícil, pues debe garantizar la persistencia del implante y la consolidación de la fractura. La evaluación precisa del estatus funcional del paciente, del tipo de fractura, de la reserva ósea y de la estabilidad del implante son las claves de la elección terapéutica, que puede decantarse por dos soluciones técnicas: la osteosíntesis de la fractura o la revisión de la prótesis; en ocasiones es necesaria la combinación de ambas, para conservar la autonomía de los pacientes, que a menudo son muy ancianos y presentan enfermedades concurrentes múltiples, por lo que requieren un tratamiento multidisciplinario.

 Generalidades Las fracturas periprotésicas, que durante mucho tiempo se han considerado infrecuentes, son actualmente una preocupación corriente cuyo tratamiento es técnicamente difícil debido a la presencia de implantes, que en ocasiones están aflojados, con una reserva ósea degradada. El éxito terapéutico requiere un análisis adecuado y el conocimiento de las lesiones, así como unas competencias técnicas tanto en osteosíntesis como en cirugía protésica de reconstrucción. La prevalencia de estas fracturas aumenta con regularidad a lo largo del tiempo, mientras que la incidencia está en ligero retroceso, lo que probablemente se relacione con la mejora de los implantes y de las técnicas quirúrgicas. Esta cirugía se asocia a una morbimortalidad importante, porque se realiza en la mayoría de los casos en un contexto geriátrico [1] . Las fracturas periprotésicas se producen con más frecuencia en las mujeres que en los varones. La osteopenia o la osteoporosis, los defectos de alineamiento de la prótesis y los antecedentes de cirugía de revisión son factores de riesgo independientes observados en distintos estudios, sabiendo que afectan casi exclusivamente a las PTC y a las PTR. Entre los factores de riesgo, hay dos que presentan una íntima correlación con la edad: o bien con la edad del paciente en el caso de la osteoporosis, o bien con la edad de la prótesis para la cirugía de revisión. En la práctica, se puede esperar un aumento del número absoluto de fracturas periprotésicas en relación con el número creciente de artroplastias y de revisiones de artroplastias realizadas, así como con el envejecimiento de la población [2] . La presentación de estas fracturas es muy variada, lo que requiere soluciones técnicas difíciles y el tratamiento de los pacientes conlleva una morbilidad y una mortalidad elevadas [3] . Bhattacharyya et al, en una serie de 110 fracturas periprotésicas de cadera, han descrito una

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no del 11%, que es similar, aunque ligemortalidad a un a˜ ramente inferior a la de las fracturas del fémur proximal del anciano [1] . También es más elevada tras la osteosíntesis (33%) que tras la revisión de la prótesis (12%). En esta población anciana, cuando la cirugía se difiere más de 72 horas, la mortalidad a 30 días y la morbilidad aumentan de forma significativa [4] .

 Clasificaciones e indicaciones terapéuticas La opción terapéutica en un paciente ingresado de urgencia por una fractura periprotésica depende de consideraciones generales y locales. La evaluación precisa del paciente en su conjunto (estatus funcional y cognitivo, enfermedades concurrentes), así como la evaluación local de las lesiones (tipo de fractura, situación respecto a la prótesis, estabilidad del implante, calidad de la reserva ósea) condicionan la elección de las opciones terapéuticas en función de la relación beneficio/riesgo, lo que debe comunicarse al paciente o a la familia [5] . Después del diagnóstico, varias clasificaciones específicas de las prótesis implicadas han permitido estandarizar la comunicación respecto a esta patología y ayudar al cirujano a escoger el tratamiento entre las opciones existentes.

Fracturas periprotésicas de cadera Tanto por su frecuencia como por su antigüedad, las fracturas femorales alrededor de una PTC han dado lugar a varias clasificaciones. La de Vancouver es la más utilizada y ha demostrado ser tanto adecuada como reproducible [6, 7] . Consta de tres tipos principales según la localización de la fractura: el tipo A cuando el trazo se sitúa a nivel de los trocánteres (AL para el menor, AG para el mayor), el tipo B cuando está alrededor del vástago femoral o justo en su extremo y el tipo C cuando se localiza a distancia del vástago, más allá de 1 cm de su extremo. El grupo B consta de tres subgrupos, dependiendo de que el vástago tenga una buena estabilidad (B1), esté aflojado (B2) o cuando se asocia a una pérdida ósea periprotésica (B3). Esta última diferencia es bastante subjetiva, porque la osteólisis es progresiva. La Société Franc¸aise de Chirurgie Orthopédique (SOFCOT) ha propuesto una modificación de esta clasificación al aplicar también criterios secundarios a los grupos A y C, porque el aflojamiento y la osteólisis pueden ser previos al traumatismo [8] (Fig. 1).

Fracturas de tipo A La mayoría son estables y poco desplazadas, y se pueden tratar ortopédicamente. Si están desplazadas, la osteosíntesis se realiza en la mayoría de los casos mediante placa, placa con gancho o cerclajes, para restaurar la función del aparato abductor.

Fracturas de tipo B1 Estas fracturas se tratan mediante reducción y osteosíntesis por placa en vez de con cerclajes, que tienen un bajo rendimiento mecánico si se emplean de forma aislada [9] . La colocación de tornillos es posible incluso en el cemento, con una buena sujeción. Sin embargo, las dificultades de colocación de los tornillos que dependen del volumen del implante in situ pueden obligar a usar fijaciones mixtas que combinan tornillos y cerclajes, que requieren un acceso más amplio. Las placas modernas con tornillos bloqueados permiten combinar en sus orificios tornillos clásicos, tornillos bloqueados uni o bicorticales o cerclajes. Algunas placas, con orificios descentrados o con tornillos poliaxiales, facilitan una colocación que asegura la fijación en dos corticales alrededor del vástago. Aunque EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 1. Clasificación de Vancouver modificada en el simposio de la Société Franc¸aise de Chirurgie Orthopédique (SOFCOT). AL: trocánter menor; AG: trocánter mayor.

Tipo AG1

Tipo AG2

Tipo AG3

Tipo B1

Tipo B2

Tipo B3

Tipo C1

Tipo C2

Tipo C3

tienen una sujeción mejor en el hueso porótico y permiten en ocasiones un procedimiento menos invasivo, su uso sistemático aún es controvertido, debido a unos resultados desiguales en la literatura en términos de ganancia de estabilidad [10–12] . Desde el punto de vista mecánico, se recomienda una fijación mínima de 10 corticales, con independencia de la configuración utilizada (tipo de tornillo, cerclajes) [13] . Algunos autores recomiendan ampliar la placa a toda la longitud del hueso, lo que disminuye la seudoartrosis y las recidivas de las fracturas [14] . La adición de un aloinjerto, además de su papel biológico, ha demostrado in vitro su capacidad mecánica para proporcionar rigidez al montaje en los tres planos [15] , así como en asociación de una placa bloqueada [16] . Esta técnica, considerada durante mucho tiempo como la referencia en Estados Unidos, mantiene indicaciones en las pérdidas óseas, pero tiende a verse desbancada por una segunda placa anterior bloqueada cuando la justificación es puramente mecánica. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Tipo AL

Incluso cuando no hay signos de aflojamiento previos, la realidad de la estabilidad del vástago es discutible en función de la longitud de la zona afectada por la fractura. Bégué y Thomazeau [8] han definido un índice de fijación restante (IFR), que es el cociente entre la altura de la zona donde persiste la fijación y la altura total del anclaje inicial (Fig. 2). Si el IFR es inferior a dos tercios, el implante es potencialmente inestable y las indicaciones terapéuticas deben ser similares a los tipos B2. La alineación del vástago también es un factor que se debe tener en cuenta, porque la posición en varo aumenta el riesgo de fallo de la osteosíntesis y de seudoartrosis [17] . En ocasiones, es difícil confirmar el aflojamiento del vástago de forma preoperatoria. Aunque la evaluación peroperatoria conserva su interés, modificar en ese momento la técnica planificada puede ser difícil, incluso imposible. Sabiendo que la reducción-osteosíntesis de una fractura alrededor de un vástago aflojado (B2) es un factor fundamental

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Figura 2. Cálculo del índice de fijación restante (IFR). IFR = 1/2. 1. Altura total del anclaje inicial; 2. altura mínima del anclaje persistente.

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de fracaso terapéutico, es preferible considerar que el implante está aflojado salvo que se demuestre lo contrario [18] .

Fracturas de tipo B2 o B3 Existen signos de aflojamiento previos a la fractura, en ocasiones asociados a una osteólisis más o menos importante (B3) que obligan a una revisión de la artroplastia, escogiendo una técnica que favorezca la reanudación precoz del apoyo. Dependiendo de la costumbre y de la experiencia del cirujano, de la morfología y del estado del paciente, se utiliza un vástago largo cementado, o un vástago sin cemento de reconstrucción, intentando un anclaje distal a presión (press-fit) o mediante bloqueo puenteando la zona de fractura. La debilitación ósea por osteólisis o debido a la conminución de la fractura puede obligar a realizar una osteólisis asociada, e incluso una reconstrucción con injertos, tanto con fines mecánicos como biológicos [19] .

Fracturas de tipo C El fundamento consiste en tratar la fractura con independencia de la prótesis, que no suele estar aflojada. Se da prioridad a la osteosíntesis por placa con tornillos bloqueados. Algunas tienen orificios desplazados, o tornillos poliaxiales que facilitan su fijación alrededor del vástago. Garantizan una sujeción mejor en el hueso porótico y permiten montajes híbridos que asocian cerclajes y el uso de tornillos unicorticales [11] . Se pueden colocar fijaciones muy largas mediante placas de forma poco invasiva gracias a un ancilar específico y permitir una reanudación del apoyo precoz [13, 20] . Siempre hay que procurar un solapamiento de al menos dos diámetros de diáfisis [21] entre el implante y la placa para no crear una zona que concentre los picos de tensión, fuente de fracturas reiteradas. Cuando el trazo se localiza en el cuarto distal del fémur, se puede realizar una osteosíntesis mediante un clavo femoral retrógrado, pero la persistencia de una zona libre interimplante constituye una zona de fragilidad que favorece las fracturas [22] . Iesaka et al [23] han demostrado que, con independencia de cuál sea la longitud de esta zona libre, las tensiones no aumentaban, subrayando que el extremo de los vástagos aflojados era la localización principal de los picos de tensión, lo que sugiere la necesidad de un seguimiento riguroso de las prótesis.

Fracturas periprotésicas de rodilla La aportación de una clasificación de las fracturas periprotésicas de la rodilla es, al igual que para la cadera,

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esencial para orientar las indicaciones terapéuticas en función del tipo de fractura y del estado de la prótesis. Las clasificaciones publicadas en la literatura son bastante heterogéneas, porque separaban el fémur de la tibia y no tenían en cuenta las fracturas de la rótula, aunque son infrecuentes. Respecto a las fracturas femorales, la clasificación más utilizada, aunque limitada únicamente a las fracturas supracondíleas, ha sido durante mucho tiempo la de Rorabeck [24] en tres tipos, según el desplazamiento de la fractura y el estado de la prótesis: tipo 1, fractura no desplazada y PTR intacta; tipo 2, fractura desplazada y PTR intacta; tipo 3, prótesis aflojada o inestable con independencia del desplazamiento o no de la fractura. Felix [25] ha propuesto una clasificación específica de las fracturas tibiales que se producen alrededor de una PTR a partir de los criterios siguientes: la situación de la fractura respecto al implante, así como la estabilidad de este último. El tipo 1 corresponde a una fractura que afecta a la interfase meseta tibial-base de la prótesis, el tipo 2 a un trazo que está en contacto con la quilla o el vástago y el tipo 3 está a distancia del implante. Cada tipo se subdivide en un subgrupo A si la prótesis está estable o B si está aflojada. Se ha descrito un tipo 4 para las fracturas de la tuberosidad tibial, equivalente a una ruptura del aparato extensor y un subgrupo C para las fracturas peroperatorias que no se detallará aquí. En el simposio de 2005 sobre las fracturas periprotésicas [8] , la SOFCOT propuso una clasificación común para la tibia y el fémur, basada en la de Vancouver y en la clasificación propuesta previamente por Neyret [26] . La posición del trazo define tres subgrupos (A, B, C) para los que se definen a su vez varios subgrupos dependiendo de si la prótesis está estable, aflojada o asociada a una pérdida de sustancia ósea. El tipo A presenta una fractura unicondílea que afecta a la interfase hueso-prótesis a nivel femoral o tibial, el tipo B es una fractura bi o supracondílea que engloba la quilla o el vástago del implante y el tipo C es una fractura situada a distancia de la prótesis (Fig. 3). Esta clasificación permite proponer soluciones terapéuticas análogas a las recomendadas previamente para la cadera. El tratamiento ortopédico sólo puede plantearse para las fracturas no desplazadas con un implante estable de tipo B o C, esencialmente a nivel tibial, debido a la dificultad de mantener una fractura femoral de tipo C, sobre todo si hay un vástago presente.

Fracturas de tipo A El aflojamiento es evidente, por lo que debe realizarse una revisión de la artroplastia. Se utiliza una prótesis de revisión, con la posibilidad de usar vástagos de extennas epifisarias. El tipo de prótesis se sión diafisaria y cu˜ precisa en el preoperatorio para verificar si es compatible con un cambio unipolar, lo que es infrecuente, debido a la diferencia de constricción requerida y obliga en la mayoría de los casos a un cambio de los dos componentes tibial y femoral, de los que uno no siempre está aflojado. Sin embargo, dependiendo del paciente, en ocasiones se puede realizar una osteosíntesis a la espera de una revisión secundaria del implante, que se programará en el momento más oportuno. Este mismo planteamiento se puede aplicar al tratamiento ortopédico de una fractura no desplazada.

Fracturas de tipo B1 La PTR es estable y la osteosíntesis es la regla. Se pueden utilizar varios materiales: tornillo de compresión, placa estándar o bloqueada, clavo intramedular femoral ante o retrógrado. A nivel femoral, la reserva ósea epifisaria condiciona el tipo de fijación, sabiendo que, para las placas, se recomienda englobar seis corticales en el fragmento distal o un bloqueo mediante dos tornillos en el enclavado intramedular (EIM). El EIM retrógrado presenta en la literatura una tasa de consolidación excelente y pocas complicaciones [27] . El uso sistemático de un clavo largo bloqueado EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Tipo A

Tipo B

Tipo C

Figura 3. Clasificación de la Société Franc¸aise de Chirurgie Orthopédique (SOFCOT) de las fracturas periprotésicas de la rodilla de tipos A, B o C.

a nivel del trocánter menor mejoraría la consolidación y la calidad de la reducción, lo que evitaría una zona de concentración de tensión mediodiafisaria en el vértice del clavo [28] . Sin embargo, el EIM retrógrado es incompatible con un implante femoral, al no presentar una escotadura abierta de diámetro suficiente. Antes de realizar la osteosíntesis, es indispensable tener el informe quirúrgico con el tipo exacto de la prótesis. Las placas con tornillos bloqueados son particularmente interesantes en estos casos. Presentan muchas menos complicaciones que las placas convencionales y las tasas de consolidación son comparables a las del EIM [29–33] . La posibilidad de una cirugía menos invasiva que permita fijaciones largas y la posible poliaxialidad de los tornillos, que facilita su colocación alrededor de los implantes, permiten su utilización tanto a nivel femoral como tibial, con independencia de la localización de la fractura [34] . Si no se puede garantizar una fijación estable, la adición de cemento en un hueso de calidad mediocre es una solución de rescate en los pacientes frágiles [35] . En caso contrario, se debe plantear la revisión de la artroplastia.

Fracturas de tipo C Las fracturas C1 requieren una osteosíntesis sistemática, porque el implante es estable. La elección de la fijación depende de la localización, del tipo de fractura y de la prótesis, como se ha descrito previamente para las fracturas de tipo B1. Las fracturas de tipo C2 pueden plantear problemas técnicos difíciles cuando la fractura se localiza a mucha distancia del implante aflojado, tanto si es femoral como tibial. En estos casos, la revisión mediante una PTR con vástago puede que no garantice una estabilización suficiente de la fractura. Dependiendo de las características del paciente, la revisión de PTR asociada a una osteosíntesis es una intervención quirúrgica compleja que puede hacer que se prefiera una cirugía en dos tiempos: fijación seguida de revisión de PTR. En caso de fractura C3, es preferible la revisión de entrada, asociada a una fijación con reconstrucción mediante injerto óseo.

Fracturas interprotésicas del fémur Fracturas de tipo B2 o B3 En estos casos, el implante está aflojado y requiere su revisión. El principal problema es el volumen óseo restante para permitir una reconstrucción mediante una nida o semiconstre˜ nida con prótesis de revisión constre˜ cu˜ nas y vástagos de extensión, o la necesidad de usar una prótesis de reconstrucción de tipo tumoral dependiendo de la conminución o de la pérdida de sustancia ósea (B3), e incluso la utilización de una prótesis compuesta enfundada en un aloinjerto [36–38] . EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

En estos últimos a˜ nos, las fracturas interprotésicas del fémur en pacientes portadores de PTC y PTR homolaterales se han vuelto más frecuentes, en relación con el número creciente de portadores de implantes. Se deben a la mala calidad ósea y, sobre todo, a unas condiciones mecánicas desfavorables que concentran las tensiones en un segmento óseo más o menos extenso situado entre dos zonas que se han vuelto rígidas por los implantes. Las dificultades del tratamiento de estas fracturas se nalado en la literatura con muchos ejemplos, en han se˜

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Figura 4. Fracturas interprotésicas del fémur: diferencias entre los tipos C (A) y D (B).

función del nivel de la fractura, de los tipos de implantes y de sus estabilidades respectivas [39–41] . En la clasificación de Vancouver modificada en el Simposio de la SOFCOT, se ha propuesto un tipo D (Fig. 4) para las fracturas que se producen entre los vástagos femorales de una PTC y de una PTR que sólo dejan una reserva ósea libre de implante reducida, lo que expone a más complicaciones mecánicas y de consolidación que las fracturas entre PTC y PTR convencionales correspondientes al tipo C [42] . Cuando no hay aflojamiento del implante, el método de elección es una osteosíntesis mediante placa bloqueada larga, que garantiza un solapamiento con el vástago o vástagos intramedulares de los implantes [42, 43] para no dejar una zona libre de concentración de tensión entre la placa y el vástago. En las fracturas interprotésicas en presencia de una PTR estándar, el EIM retrógrado, aunque es técnicamente posible, se debe evitar por el mismo motivo. En presencia de un implante aflojado, se realiza una cirugía de revisión con una extensión de vástago intramedular de la PTC o PTR, asociada a una osteosíntesis complementaria para evitar una zona de tensión interimplante. Si los dos implantes están aflojados, situación bastante infrecuente, pero a menudo asociada a una pérdida de sustancia ósea importante, puede ser necesario emplear un aloinjerto de reconstrucción o, como algunos autores han propuesto, realizar una sustitución protésica con un componente femoral total pese a las dificultades técnicas y a un riesgo elevado de complicaciones [44–46] . Esto puede ser en ocasiones la solución última para conservar la autonomía del paciente.

Fracturas periprotésicas de la rótula Es probable que las fracturas de la rótula sean las más frecuentes que aparecen como complicación de una PTR [47] . Su prevalencia es variable en la literatura: oscila del 0,11 al 21,4% [48] . La elección del tratamiento depende de tres factores: la repercusión sobre el aparato extensor, el aflojamiento del implante rotuliano y la cantidad de hueso disponible. La clasificación propuesta por Ortiguera y Berry [49] (Fig. 5) orienta hacia las distintas soluciones terapéuticas. Las fracturas de tipo I son las más frecuentes. No comprometen el aparato extensor y el implante es estable. Su tratamiento es ortopédico. En el tipo II, el implante es estable, pero el aparato extensor está interrumpido, siendo necesaria su reparación para restablecer su función. Se puede recurrir a la reducciónosteosíntesis de los fragmentos por cerclaje-obenque, o bien, cuando esto no es posible, la reparación del aparato extensor requiere una patelectomía parcial o total. En el tipo III, el implante está aflojado y el tratamiento quirúrgico sólo se plantea cuando existe una repercusión sintomatológica importante. Si la reserva ósea es adecuada, se realiza una pateloplastia con un cambio del implante, en la mayoría de los casos cementado. Si no, se efectúa la ablación simple del medallón y una pateloplastia o patelectomía, dependiendo de las condiciones locales. Desde hace poco, los nuevos implantes de metal trabecular permiten una resuperficialización de la rótula en las pérdidas óseas importantes [50, 51] . Las complicaciones frecuentes y los resultados funcionales mediocres del tratamiento quirúrgico hacen que se prefiera el tratamiento ortopédico siempre que sea posible [52, 53] .

 Técnica de fijación de las fracturas periprotésicas de la cadera Osteosíntesis trocantérea por cerclaje o enclavado con agujas-obenque Está indicada en las fracturas desplazadas de tipo A. El paciente suele colocarse en decúbito lateral y la intervención se efectúa bajo anestesia general. La realización del cerclaje o del cerclaje-obenque depende de cada escuela. En el postoperatorio, se permite que el paciente se levante, movilice la cadera y adopte la posición sentada al segundo día, pero el apoyo debe diferirse. Figura 5. Clasificación de Ortiguera y Berry de las fracturas periprotésicas de la rótula.

Tipo I

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Tipo II

Tipo III

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Figura 6. A. Placa con gancho. B. Aplicación en primer lugar del gancho en el trocánter mayor. C. Fijación distal con tornillos.

Fijación mediante gancho trocantéreo La fijación del trocánter mayor puede efectuarse con una placa específica que presenta un gancho trocantéreo, sobre todo cuando el fragmento es voluminoso y único. El paciente suele colocarse en decúbito lateral, realizando la intervención bajo anestesia general. Se vuelve a emplear la vía de acceso previa. El foco de fractura se limpia y la fractura se reduce con un punzón cuadrado o con un fórceps puntiagudo. El gancho de la placa se fija en un primer tiempo en el trocánter mayor (Fig. 6). A continuación, se tracciona del conjunto de trocánter mayor-placa hacia abajo, lo que permite la compresión del foco de fractura. El extremo distal de la placa presenta una parte acampanada arciforme que permite atornillarla a ambos lados del vástago femoral. Una dirección ligeramente descendente de los tornillos permite descender la placa y comprimir el foco. Un cerclaje colocado previamente bajo la placa mejora la estabilidad del trocánter mayor. Algunos modelos de placas integran sistemas de ganchos que permiten el paso de cables para una fijación mejor de las fracturas trocantereodiafisarias. En el postoperatorio, se permite al paciente levantarse, movilizarse y la marcha con apoyo.

Osteosíntesis mediante placa bloqueada Técnica por vía de acceso mínimamente invasiva [54] Colocación del paciente La intervención se realiza en decúbito supino, sobre una mesa ortopédica o convencional. La colocación en una mesa ortopédica es idéntica a la realizada para un EIM. La tracción puede realizarse con bota de tracción o mediante una aguja transósea (transtibial o transcondílea, dependiendo del nivel de la fractura). Si la fractura es muy distal, un contraapoyo fijado en el brazo de tracción de la mesa ortopédica permite reducir la deformación constante en recurvatum. La colocación en la mesa estándar requiere en la mayoría de los casos la colaboración de un ayudante que ejerza una tracción axial del miembro y que controle la rotación de los fragmentos. Aunque para las fracturas bajas (tercio distal, supra o supra e intercondíleas) la colocación puede realizarse en una mesa estándar o en una mesa ortopédica, para las fracturas del tercio medio o proximal, la colocación en una mesa ortopédica parece preferible. Vía de acceso Aquí se describirá la técnica mínimamente invasiva. Es esencial identificar los distintos niveles en la fase EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

preoperatoria. Permite guiar el procedimiento y disminuir el tiempo de exposición a la irradiación. Los diferentes niveles se marcan con un rotulador dermográfico, bajo control radioscópico. La primera referencia corresponde a la fractura, con delimitación del nivel distal y proximal. En la proyección frontal se identifican: el extremo del vástago femoral, el nivel de la interlínea articular de la rodilla y el nivel del trocánter mayor para centrar la incisión. En la proyección lateral, se observan el eje de la diáfisis femoral, que permite orientar la placa a lo largo del hueso, y el trayecto de la incisión. Por tanto, se utiliza un acceso distal paracondíleo para las placa de tipo «femoral distal» y las fracturas bajas, y un acceso paratrocantéreo para las fracturas altas y las placas «diafisarias anatómicas» o «femoral distal invertida (derecha para un fémur izquierdo)». El objetivo consiste en conservar el carácter mínimamente invasivo de esta cirugía, pero si existen dificultades técnicas (fractura irreducible, interposición de cemento), se puede utilizar un acceso mínimo con reducción temporal mediante fórceps. Reducción y fijación La reducción se intenta siempre de forma indirecta con maniobras externas bajo control radioscópico. La fase preoperatoria corresponde al control radioscópico de la colocación. La tracción axial que permite la mesa ortopédica o el ayudante en una colocación estándar es la primera maniobra de reducción. La rodilla se flexiona ligeramente gracias a la colocación de campos plegados bajo el extremo distal del fémur, para atenuar la tendencia al recurvatum del fragmento femoral distal por la tracción de los músculos gastrocnemios. En una mesa ortopédica, la corrección del recurvatum se realiza con un apoyo fijado sobre el brazo de la mesa. La fase peroperatoria corresponde a las maniobras complementarias de reducción. Se puede realizar un enclavado temporal con agujas, similar al enclavado intrafocal con agujas según la técnica de Kapandji, lo que permite reducir un solapamiento en recurvatum, en flexo o una translación. El enclavado con agujas se mantiene hasta el momento de la estabilización de los dos fragmentos, cada uno de los cuáles se bloquea con al menos dos tornillos. El carácter anatómico de la placa femoral distal sirve de auténtico molde de reducción. Los tornillos más distales deberán ser paralelos a la interlínea articular de la rodilla. La colocación inicial de la placa se controla mediante radioscopia con ayuda de una aguja de 2 mm de diámetro introducida en un túnel específico que debe ser paralelo a la interlínea. El montaje es un sistema monobloque que crea una fijación interna que no es necesario aplicar sobre el hueso. Sin embargo, debe ser paralelo tanto al fragmento proximal como al fragmento distal. Existe el riesgo de inducir una

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actitud viciosa si la placa se coloca de forma asimétrica. En este caso, el paralelismo de los tornillos con la articulación no es válido. Un método indirecto de aprovechar el carácter anatómico de la placa es el atornillado con descenso del hueso sobre la placa (en rappel) mediante la utilización de un tornillo estándar, de modo que la placa sirve de molde de reducción. Esto permite también evitar la translación de los fragmentos. La utilización de un cerclaje colocado por una vía mínimamente invasiva es un artificio que debe conocerse. Este cerclaje se coloca en un primer tiempo, lo que permite reducir en parte la fractura, o se coloca en la placa ya introducida, lo que permite una reducción sobre la placa y centrar la placa sobre la diáfisis femoral. El objetivo consiste en restituir un eje óseo anatómico sin tratar de reducir a la perfección el foco de fractura.

Técnica por vía de acceso clásica La osteosíntesis con placa bloqueada también se puede realizar por una vía clásica si el cirujano no tiene suficiente experiencia con la cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, los montajes deben respetar las reglas descritas previamente. La osteosíntesis mediante un material con bloqueo se basa en una filosofía biomecánica diferente y propia. En caso de cirugía «a foco abierto», no está indicado reanudar el apoyo. Como se ha precisado previamente, la asociación «mínimamente invasiva» y« material bloqueado» es fundamental para permitir la reanudación del apoyo, lo que crea un entorno biológico y mecánico favorable. La intervención se realiza en decúbito lateral por vía de acceso lateral, con elevación del vasto lateral después de la incisión de la fascia lata. Las arterias perforantes suelen necesitar una ligadura. La reducción inicial y la estabilización de los fragmentos se realizan con un fórceps de tipo Verbrugge. La estabilización primaria puede efectuarse mediante unos cerclajes primarios. A continuación, se coloca la placa bloqueada en una fractura reducida, realizando un montaje que respete las reglas definidas.

Requisitos de la osteosíntesis Se puede permitir la reanudación inmediata del apoyo con el fin de recuperar la autonomía y disminuir las complicaciones del decúbito. Hay seis puntos esenciales que deben respetarse: • evitar los picos de tensiones entre los dos implantes y una fractura por estrés, puenteando el material colocado; • realizar un montaje largo con al menos cinco orificios fuera del foco de fractura. Como alternativa, se pueden colocar tornillos bloqueados, con un tornillo de cada dos. Este montaje espaciado permite una distribución y absorción mejores de las tensiones. Se debe intentar colocar tres tornillos bloqueados por fragmento. Los tornillos situados en el lado opuesto al implante son bicorticales. Los tornillos monocorticales bloqueados por sí solos tienen una sujeción mecánica insuficiente y exponen al riesgo de arrancamiento. Si la longitud de la placa lo permite, un cuarto tornillo monocortical homogeneiza las tensiones; • a nivel del vástago femoral, el atornillado también debe ser bicortical. Se enfrenta al obstáculo que supone el volumen protésico, pero la colocación del vástago femoral en flexión o extensión suele permitir un atornillado bicortical a ambos lados del vástago. Si esto no es posible, se coloca un máximo de tornillos monocorticales de cabeza plana para asegurar una fijación cortical suficiente. De forma óptima, se recomienda la colocación de al menos cuatro tornillos metafisoepifisarios distales (Fig. 7); • cuando la prótesis es muy voluminosa, hay que garantizar la sujeción de la placa y la estabilidad del montaje

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asegurando una fijación proximal trocantérea. Este atornillado proximal es más eficaz cuando se ancla en el cemento; • si esta fijación proximal no es posible o si la prótesis es demasiado voluminosa, la fijación de la placa y la estabilidad del montaje se logran mediante uno o varios cerclajes de reducción fijados o no a un perno atornillado a la placa, para evitar el arrancamiento de ésta al reanudar el apoyo (Fig. 8); • por último, el atornillado con bloqueo es distinto en función del tipo de fractura. Debe estar cercano al foco en los casos de trazos de fracturas «complejas» y alejado en las fracturas denominadas «simples» [55] . Este modo de bloqueo permite aprovechar la elasticidad del material (sobre todo si se trata de titanio), que es beneficioso para la consolidación ósea, adaptándose a la fractura: aportando rigidez a las fracturas complejas o dejándolas «dinámicas» si son fracturas más simples. Para las fracturas «de trazo simple», dejar un espacio permite evitar concentrar las tensiones sobre la placa por un bloqueo excesivo e incurrir en el riesgo de una fractura por estrés del material. Por el contrario, para las fracturas complejas, aproximarse al foco permite conferirle rigidez.

Osteosíntesis por cerclaje El cerclaje conserva indicaciones en el tratamiento de las fracturas periprotésicas estables cuando están situadas a nivel del implante. En tal caso, el pivote femoral sirve de tutor interno sobre el que la fractura se reduce y se fija (Fig. 9). El paciente suele colocarse en decúbito lateral. El acceso quirúrgico es lateral. La fractura se limpia después de acceder a ella. La reducción puede realizarse mediante fórceps, ayudándose de maniobras de tracción en el eje y de movimientos de rotación para lograr dicha reducción. Ésta se estabiliza temporalmente con los fórceps. Se coloca un mínimo de 3-4 cerclajes. Un cerclaje debe colocarse bajo el trazo de fractura, lo que permite controlar un posible trazo de fractura distal. Si el trazo de fractura asciende sobre el trocánter mayor, está indicado colocar un cerclaje en «8» pasando por encima del trocánter mayor, para evitar cualquier separación y ascenso de éste. En el postoperatorio, el paciente puede levantarse y sentarse. Se realiza un apoyo sin carga durante 6 semanas habitualmente.

 Técnicas de fijación de las fracturas femorales periprotésicas de la rodilla Las fracturas (femorales o tibiales) de tipo B1 o de tipo C pueden tratarse mediante placa (lámina-placa, tornillo-placa de compresión o placa bloqueada), colocada por una vía clásica o mínimamente invasiva. Las placas clásicas de tipo compresión dinámica (DCP, dynamic compression plate) para grandes fragmentos están poco indicadas, porque no permiten una sujeción metafisoepifisaria suficiente (femoral distal o tibial proximal). Podrían proponerse para las fracturas situadas más arriba en el fémur o más abajo en la tibia. Sin embargo, en las fracturas altas situadas en el fémur, el enclavado parece más adecuado. Para las fracturas femorales a distancia de los implantes, el enclavado es una opción lógica, tanto anterógrado como retrógrado. El enclavado retrógrado puede utilizarse para las fracturas femorales de tipo B1 o C, siempre que no se trate de una prótesis total posteroestabilizada. Para las fracturas tibiales, no se realiza un enclavado clásico, tanto anterógrado como (con más razón) retrógrado, que sacrifique inútilmente las articulaciones subastragalina y tibioastragalina. Sin embargo, en EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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A

B Figura 7. Fractura de tipo B1. A. Radiografía preoperatoria. B. Radiografía postoperatoria de la osteosíntesis mediante placa bloqueada. Obsérvense los tornillos unicorticales a nivel del implante. C, D. Radiografía a los 6 meses.

C

D

una prótesis unicompartimental o total que presente una peque˜ na base, se puede utilizar el enclavado anterógrado, aunque su realización es muy compleja técnicamente.

Enclavado intramedular femoral anterógrado El enclavado puede proponerse cuando la reserva ósea del fémur distal permita una sujeción suficiente (Fig. 10). Tiene la ventaja de una técnica a foco cerrado, extraarticular y cuya posible retirada del material es fácil. La colocación y la técnica se describen en el artículo dedicado al EIM de los huesos largos [56] . El clavo debe colocarse a nivel bajo, permitiendo una sujeción de calidad del bloqueo distal en un bloque óseo suficiente. Hay que evitar al máximo una zona libre de implante para no inducir una zona de debilidad. Antekeier et al han definido la distancia mínima entre el foco de fractura y el tornillo más proximal del bloqueo distal del clavo [57] . Se puede utilizar un enclavado cuando la fractura está a más de 3 cm del tornillo proximal, lo que permite una resistencia de un millón de ciclos. La fijación del clavo suele realizarse en modo estático. Algunos clavos permiten bloqueos distales en los planos sagital y EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

frontal, lo que aumenta la sujeción distal del clavo. El bloqueo evita el telescopaje en caso de fractura inestable, así como las pérdidas de correcciones en rotación. Algunos clavos presentan orificios oblongos, que permiten, gracias a su ancilar específico, proporcionar al montaje un efecto dinámico que posibilita una cierta compresión del foco de fractura, a la vez que se controla la rotación y el acortamiento. Si la consolidación se demora, se puede efectuar una dinamización del clavo tras un plazo de 8-10 semanas, en el lado más alejado de la fractura.

Enclavado intramedular femoral retrógrado El dise˜ no de la prótesis de rodilla debe permitir la introducción del clavo. En las fracturas interimplante, el clavo conlleva un riesgo teórico de crear una zona de debilidad por concentración de tensiones entre el extremo proximal del clavo y el implante intramedular de cadera, tanto si se trata de un vástago de prótesis como de un clavo cefalotuberositario de cadera. El enclavado retrógrado presenta las ventajas de la cirugía a foco cerrado, pero el carácter intraarticular del punto

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A

B

C

Figura 8. Fractura de tipo B1. A. Radiografía preoperatoria. B. Radiografía postoperatoria de la osteosíntesis mediante placa bloqueada. Obsérvense los cerclajes a nivel del implante. C. Radiografía a los 6 meses.

Figura 9. Fractura de tipo B1. A. Radiografía preoperatoria. B. Radiografía postoperatoria de la osteosíntesis mediante cerclajes.

A

de introducción expone aquí al riesgo de contaminación directa de la prótesis si se produce una complicación infecciosa. El paciente se coloca en una mesa estándar o en una mesa ortopédica. En una mesa estándar, la rodilla se flexiona a 30 grados gracias a un apoyo situado bajo el fémur distal. El decúbito supino facilita las maniobras de reducción, el control de la rotación y el control frontal. Para reducir el componente sagital, se puede colocar un rodillo bajo la parte distal del fémur. El hueco poplíteo se deja libre para evitar cualquier compresión neurovascular. El miembro inferior contralateral se coloca sobre un apoyo ginecológico que permita un control radioscópico fácil, teniendo cuidado con la posible presencia de una artroplastia de cadera. La colocación en una mesa ortopédica

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B

debe cumplir las mismas reglas descritas previamente. Se realiza una tracción ósea a nivel tibial proximal, dando prioridad a la utilización de fichas roscadas para aumentar la sujeción en el hueso y mantener la corrección en el plano frontal y la rodilla flexionada a 30 grados. Se puede utilizar un apoyo fijado en la mesa para reducir la basculación del fragmento distal. La incisión cutánea es anterior, centrada en el ligamento rotuliano o ligeramente medial a éste. El acceso transligamentario permite un centrado más fácil en la escotadura sin verse limitado por el ligamento rotuliano. La artrotomía se realiza a nivel pararrotuliano o transligamentario. El punto de introducción del clavo, que suele identificarse mediante radioscopia, se sitúa en este caso en el vértice de la escotadura intercondílea del EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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A Figura 10.

B

C

Fractura del fémur distal sobre prótesis de rodilla (A) tratada mediante enclavado anterógrado (B, C).

Figura 11. Esquema del punto de entrada del clavo retrógrado. A. Proyección frontal de la rodilla en flexión. B. Proyección lateral.

componente femoral, bajo el borde inferior del escudo troclear (Fig. 11). La reducción se realiza por tracción. Dicha reducción se puede completar mediante maniobras externas por manipulación de los fragmentos o por una movilización de los fragmentos con una aguja a modo de joystick. Se puede obtener una estabilización temporal mediante un enclavado percutáneo o por la colocación de un fórceps puntiagudo. El clavo debe quedar lo suficientemente insertado para evitar cualquier conflicto con la rótula. Es preferible impactar ligeramente la fractura en lugar de dejar que persista una diastasis. Por último, el clavo no se debe utilizar como palanca para no inducir un trazo de fractura intercondíleo. La fijación epifisaria puede mejorarse mediante el empleo de tornillos con contratornillos durante el bloqueo en lugar de los tornillos de bloqueo clásicos.

Osteosíntesis femoral mediante placa bloqueada por vía mínimamente invasiva [54, 58] La técnica de osteosíntesis mínimamente invasiva de las fracturas femorales sobre prótesis de rodilla es casi EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

idéntica a la que se utiliza en las fracturas sobre prótesis de cadera. Aquí sólo se detallan los aspectos específicos y los elementos particulares a los que se debe prestar atención en estas indicaciones particulares.

Colocación del paciente La intervención se realiza en decúbito supino, sobre una mesa ortopédica o convencional. La colocación en una mesa ortopédica es idéntica a la realizada para un EIM. La tracción puede realizarse con una bota de tracción o mediante una aguja transósea transtibial. La colocación en la mesa estándar requiere en la mayoría de los casos la colaboración de un ayudante que ejerza tracción axial del miembro y que controle la rotación de los fragmentos. El tipo de colocación depende de la costumbre del cirujano.

Vía de acceso Aquí se describirá la técnica mínimamente invasiva. La identificación preoperatoria de los distintos niveles es esencial: la fractura con delimitación de los niveles distal y proximal, del extremo del vástago femoral, del nivel de la interlínea articular de la rodilla y del borde superior de la rótula, del eje de la diáfisis femoral y del trayecto de la incisión distal paracondílea lateral.

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Figura 12. Fractura interprotésica. Fijación con placa bloqueada mediante técnica mínimamente invasiva puenteando todo el fémur.

• a nivel de una quilla larga de PTR, también hay que intentar que los tornillos sean bicorticales. Si esto es imposible, se colocará un máximo de tornillos monocorticales de cabeza plana o varios cerclajes de reducción. De forma óptima, se recomienda la colocación de al menos cuatro tornillos metafisoepifisarios distales (Fig. 13). La técnica y los principios de fijación con placas anatómicas bloqueadas son similares durante su utilización por un acceso clásico (elección del cirujano, ausencia de un ancilar específico, dificultades técnicas, adición de un injerto, seudoartrosis, etc.) (Fig. 14).

 Técnicas de fijación de las fracturas tibiales periprotésicas de la rodilla

Se realiza un acceso distal paracondíleo horizontal o ligeramente oblicuo en sentido posteroinferior, lo que permite llegar a toda la raqueta distal de la placa sin sufrimiento cutáneo.

Reducción y fijación La reducción se divide en dos fases, como previamente. En la fase preoperatoria, la tendencia al recurvatum del fragmento femoral distal por la tracción de los músculos gastrocnemios se controla mediante una ligera flexión de la rodilla gracias a la colocación de campos plegados bajo el extremo distal del fémur si se utiliza una mesa estándar o en el apoyo distal fijado en la mesa ortopédica. En la fase peroperatoria, la reducción se ajusta mediante maniobras complementarias. Un enclavado intrafocal temporal con agujas de tipo Kapandji puede ser de gran ayuda. El enclavado se mantiene hasta el momento de la estabilización de los dos fragmentos, cada uno de los cuáles se bloquea con al menos dos tornillos. El carácter anatómico de la placa femoral distal sirve de molde de reducción, si se ha verificado la colocación. Un método indirecto de aprovechar el carácter anatómico de la placa es el atornillado con descenso del hueso sobre la placa (en rappel) mediante la utilización de un tornillo estándar, de modo que la placa sirve de molde de reducción. El cerclaje percutáneo también se puede utilizar como medio de reducción, sobre todo cuando no se puede colocar un tornillo de tracción, debido a la existencia de una quilla femoral larga. Además, permite aumentar la sujeción al oponerse a las fuerzas de arrancamiento. Como se ha mencionado previamente, el objetivo consiste en lograr la restitución de un eje óseo anatómico y no la reducción perfecta de la fractura. Los requisitos que debe cumplir la osteosíntesis responden a las mismas reglas que las de la osteosíntesis de las fracturas sobre prótesis de cadera, con algunos aspectos específicos adicionales: • se deben evitar los picos de tensiones entre los dos implantes. Para las fracturas de tipo C, la región condílea se refuerza con un clavo o una placa. Si la fractura se produce en una localización interprotésica o interimplante, se debe preferir la osteosíntesis con placa y debe puentear los dos implantes para evitar una zona de debilidad (Fig. 12);

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La mayoría de las fracturas tibiales se producen en presencia de una prótesis aflojada y requieren un tratamiento mediante prótesis de revisión con vástago de extensión puenteando el foco de fractura. Si éste se encuentra a demasiada distancia del implante o si la pérdida de sustancia ósea es importante, es necesario realizar una osteosíntesis complementaria con placa, asociada o no a un injerto. Las fracturas desplazadas de tipo B1 o C1 se reducen y se fijan con placas epifisarias convencionales o, mejor, bloqueadas anatómicas, que ofrecen más sujeción en el hueso frágil. Las placas bloqueadas actuales permiten realizar montajes largos por vía lateral mediante técnicas percutáneas que minimizan los riesgos de complicaciones desastrosas a nivel de los tejidos blandos [59] . Además, una fijación proximal sólida se logra mediante la multiplicidad de tornillos que pueden colocarse alrededor de la quilla o del vástago del implante. Las fracturas de tipo C muy distales al implante pueden tratarse mediante una placa tibial estándar e incluso con un EIM anterógrado si el volumen de la base tibial no dificulta la inserción de un clavo y si la flexión de la rodilla es suficiente [60] (Fig. 15).

 Tratamiento de las fracturas periprotésicas de la cadera mediante revisión de artroplastia La estrategia adoptada debe resolver el doble problema de la fractura y del aflojamiento. Con independencia de cuál sea la técnica utilizada, hay varios principios comunes: • la reserva ósea debe conservarse al máximo. La fijación óptima del vástago en el hueso sano se logra principalmente a nivel distal y el vástago debe sobrepasar la fractura una longitud equivalente al menos a dos o tres veces el diámetro femoral [61] . Si el cotilo no está aflojado, es obligatorio identificar el tipo de prótesis para asegurarse de la compatibilidad con el implante de revisión u obtener información del fabricante sobre la posibilidad de cambiar un inserto utilizado, por ejemplo. El origen séptico del aflojamiento (que puede contribuir a su vez a la fractura) también debe descartarse. Si se sospecha la persistencia de la infección en el pre o peroperatorio, se recomienda una estrategia en dos tiempos, con la colocación de un espaciador de cemento con antibióticos para lograr una estabilización temporal [62] . En las fracturas de tipo B1, algunos autores recomiendan una revisión mediante un vástago largo, debido a una tasa de fracaso del 34% descrita en el registro sueco [63] . Estos fracasos se atribuyen al EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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B

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Figura 13. Fractura femoral de tipo B1 alrededor de un vástago largo de prótesis total de rodilla (PTR). Osteosíntesis mediante placa bloqueada con tornillos unicorticales y cerclajes (A-D).

desconocimiento del aflojamiento, que sólo se detecta de forma peroperatoria en el 20% de los casos y que requiere una revisión de la prótesis [64] . Asimismo, aunque la revisión del vástago se recomienda para las fracturas B1 con un IFR inferior al 75% [8] , también es una solución sencilla en las personas ancianas cuando el vástago cementado puede retirarse fácilmente y sustituirse por un vástago largo más fino cementado en la funda no aflojada, lo que permite la reanudación inmediata del apoyo (Fig. 16).

Revisión mediante vástago largo cementado Se han publicado muy pocos trabajos sobre la revisión de las fracturas periprotésicas del fémur de tipo B2 y B3 mediante un vástago largo cementado. En algunas publicaciones se han descrito unas tasas elevadas de EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

complicaciones (aflojamientos, seudoartrosis, luxaciones), así como incertidumbres sobre el pronóstico a largo plazo [65] . Además, la extrusión del cemento por el trazo de fractura podría impedir la consolidación ósea [66] . Esta hipótesis no se ha verificado en los trabajos más recientes que han demostrado la utilidad de esta técnica poco traumática y que asegura una reanudación inmediata del apoyo en una población mayoritariamente muy anciana. La vía de acceso lateral se prolonga en sentido distal, se accede a la cadera y la prótesis se luxa antes de abrir el foco de fractura. El vástago se extrae y se aprovecha la fractura para realizar la retirada del cemento residual o de los detritos. La extracción completa del cemento no es necesaria si está bien fijado, lo que evita una prolongación inútil de la duración de la intervención [67] . La diáfisis femoral se fresa con prudencia para recibir un vástago largo que puentee el foco distal al menos dos diámetros de corticales. La fractura se reduce con fórceps sobre un implante de prueba que permite verificar la longitud y la estabilidad tras la

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A

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C

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G

F

Figura 14. A, B. Fractura de tipo C conminuta. C, D. Osteosíntesis mediante placa bloqueada y cerclaje por vía mínimamente invasiva. E, F. Seudoartrosis y ruptura de placa. G. Revisión mediante placa bloqueada y autoinjerto de hueso esponjoso por un acceso convencional.

reducción. Una vez que se ha reducido la fractura y que se ha fijado con cerclajes, el conducto se prepara con un obturador y el implante definitivo se cementa (Fig. 17). Si es necesaria una osteosíntesis con placa dependiendo del tipo de fractura, se fija temporalmente con fórceps o cerclajes para no obstaculizar la introducción del vástago. El atornillado definitivo se realiza después de cementar el vástago. Cualquier exceso de cemento se retira a nivel del trazo de fractura. Si existe una pérdida de sustancia

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nadir un injerto cortical en barra importante, se puede a˜ o una reconstrucción endomedular mediante aloinjerto fragmentado antes de colocar el vástago [68] .

Revisión mediante vástago largo sin cemento Recientemente, muchas publicaciones han mostrado la utilidad de una revisión mediante vástago femoral largo EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 15. Esquema de las distintas osteosíntesis posibles en las fracturas tibiales de tipo B 1 o C1. A. Placa diafisaria. B. Enclavado intramedular. C, D. Placas epifisarias.

A

B

C

Figura 16. A. Fractura de tipo B1. B, C. Revisión mediante vástago largo cementado más fino.

no cementado con revestimiento poroso puenteando la fractura y tratando de lograr una fijación mediante nuevo crecimiento de hueso intraprotésico [69] . Esta cirugía requiere que se dominen las técnicas de implantación de prótesis no cementadas [70] y, si la prótesis primaria era de tipo cementado, la extracción completa del cemento. El implante escogido debe permitir que se asegure una fijación primaria distal para evitar el hundimiento progresivo, permitir la consolidación de la fractura y una fijación proximal del vástago para prevenir los fenómenos de desviación de las tensiones (stress shielding) [71] . Para asegurar una fijación primaria estable, algunos vástagos ofrecen la posibilidad de un bloqueo distal. De este modo, permiten una reanudación precoz del apoyo que favorece la consolidación y/o la reconstrucción proximal [72, 73] (Fig. 18). EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Fink et al, en una serie prospectiva de 22 pacientes con fracturas B2 y B3, han utilizado vástagos modulares de revisión sin cemento y bloqueados, implantados por vía transfemoral modificada [74] . El cierre secundario de las valvas óseas se realizó mediante cerclajes. Esta técnica facilita la colocación precisa de la prótesis y mejora los resultados clínicos en comparación con las principales series de la literatura [75] .

Técnicas de sustitución proximal del fémur En las pérdidas óseas importantes metafisarias (B3), la utilización de un vástago largo enfundado en un aloinjerto para reconstruir la metáfisis deficiente pocas veces es

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Figura 17. Fractura femoral sobre prótesis total de cadera (PTC) de tipo B2 en una mujer de 87 a˜ nos autónoma portadora de una prótesis intermedia de cadera (PIC) por fractura de cuello, revisión mediante PTC con vástago largo cementado con cotilo de doble movilidad (A-C).

A

A

B

C

B

C

Figura 18. A. Fractura periprotésica de cadera tipo B3. B. Revisión por prótesis total de cadera (PTC) bloqueada no cementada, con reconstrucción mediante aloinjerto fragmentado intrafemoral e injerto corticoesponjoso a nivel de la fractura. C. Radiografía al a˜ no.

necesaria y no se recomienda en las personas muy ancianas [69] . Esta técnica de reconstrucción popularizada por Gross [76] no permite un apoyo precoz durante el tiempo de consolidación de la unión injerto-huésped. Vastel et al [77] cementan la parte distal del vástago, vuelven a fijar los restos del fémur alrededor del injerto y reinsertan el trocánter mayor mediante una placa-gancho. En estos casos difíciles, la utilización de una prótesis masiva de tipo tumoral presenta las ventajas de una cirugía directa, rápida y que permite la movilización y el apoyo inmediato. Sin embargo, el riesgo de inestabilidad hace que se utilicen preferentemente cotilos retentivos o de doble movilidad, así como que se trate de realizar una reinserción eficaz del aparato abductor [78] . En algunos casos

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infrecuentes en los que la reserva ósea femoral no permite ninguna reconstrucción, la solución de rescate puede ser la sustitución por un fémur protésico total.

 Tratamiento de las fracturas periprotésicas de la rodilla mediante revisión de artroplastia Al igual que en la cadera, el tratamiento mediante revisión de artroplastia se reserva a las fracturas con prótesis aflojada de tipos A, B2 o B3. La estrategia consiste en EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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A

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C

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F

E

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Figura 19. A-C. Fractura B2 en una paciente que presentaba una revisión de prótesis y que recibía corticoterapia a largo plazo. D. Retirada de la prótesis total de rodilla (PTR) y de los fragmentos óseos libres. E. Espacio tras la resección planificada. Obsérvense los cables de reinserción de la tuberosidad tibial (TTA) aún sin ajustar. F. Prótesis total de rodilla (PTR) de revisión en su lugar. G-I. Radiografía de control a los 4 meses.

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Figura 19. (continuación) G-I. Radiografía de control a los 4 meses.

I

utilizar una prótesis con vástagos de extensión puenteando la fractura a nivel femoral o tibial, en la mayoría de los casos de tipo cementado, debido a la calidad mediocre del hueso porótico [79] . La planificación preoperatoria es esencial para escoger el tipo de prótesis y su constricción en función del estado ligamentario, las posibilidades nas, fundas de reconstrucción epifisaria por adición de cu˜ u osteosíntesis complementaria, y respetar el nivel de la interlínea articular (Fig. 19). Cuando la reserva ósea epifisaria es insuficiente, estas prótesis de revisión no cumplen los requisitos necesarios. Se debe recurrir a una reconstrucción mediante aloinjerto [36] o a una megaprótesis de reconstrucción [80] .

Agradecimientos: Los autores del artículo quieren agradecer al profesor V. Bühren, Murnau (Alemania) por las iconografías complementarias 36 y 37.

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