Glicopirrolato en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria. Cuándo y cómo

Glicopirrolato en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria. Cuándo y cómo

PIEL-1493; No. of Pages 4 piel (barc). 2017;xx(xx):xxx–xxx PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel Editorial Glicopirrolato ...

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PIEL-1493; No. of Pages 4 piel (barc). 2017;xx(xx):xxx–xxx

PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel

Editorial

Glicopirrolato en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria. Cua´ndo y co´mo Glycopyrrolate for the treatment of primary hyperhidrosis. When and how Jose´ Francisco Milla´n-Cayetano *, Javier del Boz y Magdalena de Troya-Martı´n Servicio de Dermatologı´a, Hospital Costa del Sol, Marbella, Ma´laga, Espan˜a

El glicopirrolato es un fa´rmaco anticoline´rgico de amonio cuaternario sinte´tico cuya indicacio´n es el tratamiento perioperatorio de la cirugı´a ga´strica, la reduccio´n de la secrecio´n salivar y el tratamiento adyuvante de la u´lcera pe´ptica, todo ello en pacientes mayores de 12 an˜os1. El uso de esta mole´cula, como el resto de anticoline´rgicos, para el tratamiento de la hiperhidrosis (HH) se basa en su efecto antagonista frente a la acetilcolina en los receptores muscarı´nicos, responsables de la activacio´n de las gla´ndulas sudorı´paras encargadas de la excrecio´n de sudor. Su uso en dermatologı´a data de las u´ltimas de´cadas y se ha utilizado tanto en forma to´pica como oral, aunque tambie´n se ha descrito su utilizacio´n de forma diluida para la iontoforesis. En las pro´ximas lı´neas detallaremos las ventajas e inconvenientes de cada forma, ası´ como sus posibles indicaciones. El primer uso del glicopirrolato para el tratamiento de la HH fue en su formulacio´n to´pica. Esta se comenzo´ a utilizar en el u´ltimo cuarto del siglo XX en pacientes con sı´ndrome de Frey2. Fue a partir de entonces cuando se planteo´ su posible utilidad en pacientes con HH en otras localizaciones, de modo que posteriormente se uso´ para mejorar la hipersudacio´n diabe´tica gustatoria. Ha sido en los u´ltimos an˜os cuando se ha aplicado a HH focales que afectaban, sobre todo, al a´rea craneofacial y axilar. La formulacio´n del glicopirrolato to´pico ha variado desde su primera utilizacio´n. Inicialmente se emplearon concentraciones al 0,5%, pero han sido varios los estudios que han objetivado la utilidad de concentraciones mayores, llegando a

formularse hasta al 4%, dependiendo la severidad de la HH3. Tambie´n ha variado el vehı´culo de formulacio´n. El excipiente cla´sico ha sido la solucio´n, lo cual permitı´a tratar diversas a´reas como la cara y el cuero cabelludo (ya fuera como solucio´n directamente o a modo de spray). Posteriormente se ha empleado tambie´n en crema, lo cual puede ser u´til para tratar a´reas de menor sebo3. En nuestra experiencia la formulacio´n en gel es una buena opcio´n por su versatilidad, siendo equiparable su eficacia a otras presentaciones. Sea cual sea su formulacio´n, es necesario que el producto se conserve en frigorı´fico y protegido de la luz para evitar su degradacio´n y conservar ası´ su efecto3. Desde los primeros casos, se han publicado varios trabajos tambie´n en pacientes con HH craneofacial y axilar. Dos de ellos son ensayos clı´nicos. El primero, tratando a 14 pacientes con sudacio´n gustatoria diabe´tica, demostro´ una disminucio´n de la intensidad de sudacio´n ası´ como la frecuencia de los episodios de sudacio´n en general y una reduccio´n casi completa de los episodios de sudacio´n calificados como intensos4. El segundo ensayo se realizo´ intrapaciente en HH facial, siendo tratados con crema al 2%. Incluyo´ un total de 39 pacientes y demostro´ una reduccio´n significativa en la produccio´n de sudor y cierta tendencia a una disminucio´n de la Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS), si bien estas diferencias no fueron significativas. De todos ellos, tan solo un paciente del primer ensayo desarrollo´ una reaccio´n local y tan solo un paciente del segundo presento´ cefalea tras su aplicacio´n5. En pacientes con HH facial e hidrocistomas

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J.F. Milla´n-Cayetano). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2017.07.004 0213-9251/# 2017 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Co´mo citar este artı´culo: Milla´n-Cayetano JF, et al. Glicopirrolato en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria. Cua´ndo y co´mo. Piel (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2017.07.004

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ecrinos faciales mu´ltiples se ha comunicado la resolucio´n de ambos procesos con el tratamiento to´pico con glicopirrolato6. Con respecto a la HH axilar, no existe ningu´n ensayo clı´nico que demuestre su eficacia. No obstante, existe un trabajo reciente7 con 40 pacientes divididos en cuatro grupos de 10 pacientes: el primero uso´ glicopirrolato 1% en spray, el segundo glicopirrolato 2% en spray, al tercero se le realizo´ infiltracio´n con toxina botulı´nica y el u´ltimo grupo no recibio´ tratamiento. Los resultados demostraron una mejorı´a en los 3 primeros grupos (pacientes tratados) pero que fue mayor en los que recibieron glicopirrolato al 2% y toxina botulı´nica, sin diferencias significativas entre estos dos. De todos, tan solo 2 pacientes refirieron irritacio´n local tras la administracio´n de glicopirrolato y un paciente presento´ xerosis orofarı´ngea y cefalea7. Estos resultados contrastan con otros publicados anteriormente, como un estudio con 39 pacientes con HH axilar en los que tan solo 9 demostraron una mejorı´a notable, planteando la hipo´tesis de que el glicopirrolato to´pico podrı´a ser menos efectivo en a´reas que no sean la craneofacial, y proponen la toxina botulı´nica como gold standard para el tratamiento de la HH axilar8. Los principales inconvenientes para su uso son el coste y la disponibilidad. Existen pocos proveedores del producto base y el precio de este es elevado, llegando a alcanzar los 4.000 s por 100 g del producto base3. En nuestra opinio´n, la aplicacio´n de cualquiera de las formas to´picas debe realizarse por la man˜ana, de modo que el efecto ma´ximo se obtenga a lo largo del dı´a. Es esencial instruir al paciente sobre la importancia del lavado de manos tras su administracio´n y evitar aplicarlo en el a´rea periocular, ya que en caso de contacto con los ojos puede provocar una midriasis o anisocoria transitoria que se traduzca en visio´n borrosa. De hecho, un caso publicado caracterı´sticamente no respondio´ tras la aplicacio´n to´pica de pilocarpina. Este es el motivo de que haya que extremar la precaucio´n cuando se vaya a recomendar a pacientes con glaucoma o hipertensio´n ocular. Tambie´n debe evitarse la zona peribucal para evitar su ingesta y no desarrollar efectos secundarios siste´micos. El tratamiento debe continuarse de forma diaria, ya que la duracio´n del efecto no se prolonga ma´s alla´ de las 24 h. En opinio´n de los autores, se trata de una opcio´n efectiva y segura para el tratamiento de la HH focal, sobre todo si afecta el a´rea craneofacial o la axilar, aunque segu´n nuestra experiencia puede resultar tambie´n u´til para otras zonas como las ingles. No obstante, debido a su coste y disponibilidad, debe hacerse una seleccio´n cuidadosa de los pacientes que lo van a recibir, puesto que existen alternativas disponibles con igual efectividad y menor coste. De este modo podrı´a ser de primera eleccio´n en el caso de HH facial, pero no en HH que afecten a otras localizaciones. Debe tambie´n utilizarse a la menor concentracio´n efectiva por las mismas razones. De cualquier forma, es de esperar que aparezcan nuevos anticoline´rgicos to´picos con la misma efectividad y un precio ma´s competitivo. En lo que hace referencia a su forma oral, el glicopirrolato se comenzo´ a utilizar en la primera de´cada del siglo XXI en un paciente con sudacio´n gustatoria diabe´tica9. Como se comento´ al inicio del manuscrito, se trata de un anticoline´rgico comercializado en otros paı´ses con unas indicaciones concretas. A pesar de ello, desde la primera descripcio´n de su uso

para HH han sido nueve los estudios realizados sobre su utilizacio´n para el tratamiento de la HH. Uno de los principales trabajos incluyo´ a 36 pacientes con HH en cualquier localizacio´n y se pauto´ una dosis progresivamente creciente hasta un ma´ximo de 8 mg/dı´a. Se observo´ una mejorı´a clı´nica en escalas de calidad de vida en el 75% de los pacientes de forma estadı´sticamente significativa. Hasta el 36% del total presento´ efectos adversos (xerosis orofarı´ngea y palpitaciones principalmente) pero que no obligaron al abandono del tratamiento en ninguno de ellos10. El segundo incluyo´ 19 pacientes con HH compensatoria donde tambie´n se demostro´ una disminucio´n significativa en las escalas de calidad de vida empleadas, con efectos adversos en el 42% de ellos (principalmente xerosis orofarı´ngea y palpitaciones)11. Aunque no se trata de una medicacio´n aprobada para menores de 12 an˜os, son dos los estudios que han demostrado su efectividad y buen perfil de seguridad en pacientes por debajo de los 18 an˜os. Entre los dos incluyen un total de 43 pacientes con edades que oscilan entre los 9 y los 18 an˜os. La tasa de respuesta varı´a entre el 90 y el 92%. El 29-81% de los pacientes presentaron efectos adversos, principalmente xerosis orofarı´ngea12,13. Por u´ltimo, puede ser tambie´n una alternativa eficaz para pacientes que no hayan presentado buena respuesta o tolerancia a otros anticoline´rgicos. En un reciente estudio con 23 pacientes que habı´an presentado intolerancia o ineficacia a oxibutinina oral, el 82% respondio´ a los 3 meses (dosis media de 3,4 mg/dı´a), considerando excelente la respuesta en el 65% y parcial en el 17%. Pero lo ma´s interesante de este trabajo es que de los 13 pacientes que anteriormente habı´an abandonado la oxibutinina oral por efectos adversos, tan solo 3 dejaron el glicopirrolato por el mismo motivo14. Esto nos permite formular la hipo´tesis de que el fallo de un anticoline´rgico oral no se traduce necesariamente en el fallo de otro, a pesar de su mismo mecanismo de accio´n, y que la tasa de efectos adversos parece menor en pacientes tratados con glicopirrolato. La principal ventaja que ofrece el glicopirrolato oral frente a otros anticoline´rgicos orales, como la oxibutinina, es su paso ma´s limitado a trave´s de la barrera hematoencefa´lica, lo cual se traducirı´a en una menor tasa de efectos adversos siste´micos como mareos, cefaleas, confusio´n, insomnio, etc. Sin embargo, tiene dos grandes inconvenientes. El primero es que no se encuentra comercializado en nuestro paı´s, por lo que debe adquirirse como medicacio´n extranjera. El segundo es su elevado coste, puesto que el tratamiento anual con una dosis diaria media de 3 mg/dı´a supondrı´a un desembolso de unos 1.600 s por an˜o1. Teniendo todo esto en cuenta, creemos que el glicopirrolato oral serı´a una buena opcio´n a tener en cuenta en casos de HH generalizada o multifocal, en casos de HH craneofacial no controlada con antitranspirantes o en casos de HH en otras localizaciones que sean refractarias a otros tratamientos, siempre y cuando exista intolerancia, contraindicacio´n o inefectividad a otros anticoline´rgicos siste´micos como la oxibutinina oral. Esta, por su disponibilidad, precio, efectividad y seguridad, podrı´a considerarse como de primera eleccio´n como fa´rmaco siste´mico para tratar la HH en nuestro medio. Otra posibilidad de tratamiento con glicopirrolato es en iontoforesis.

Co´mo citar este artı´culo: Milla´n-Cayetano JF, et al. Glicopirrolato en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria. Cua´ndo y co´mo. Piel (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2017.07.004

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La iontoforesis es un me´todo cla´sico para el tratamiento de la HH palmoplantar (aunque tambie´n existen dispositivos adaptados para el tratamiento de axilas) que se basa en el paso de una corriente ele´ctrica sumergiendo las manos y/o pies en cubetas con agua para inducir el estado de reposo de las gla´ndulas sudorı´paras. La disolucio´n de medicacio´n en el agua que se emplea durante la iontoforesis puede favorecer su absorcio´n y, por tanto, aumentar su efecto15. El primer uso del glicopirrolato en iontoforesis data de 197416, y desde entonces son pocos los estudios que se han llevado a cabo para explorar esta nueva modalidad de iontoforesis. Un trabajo que incluı´a 20 pacientes con HH palmoplantar demostro´ una mejorı´a mayor y ma´s duradera en aquellos que se trataron con glicopirrolato y menor en los que se realizo´ la iontoforesis cla´sica17. Llama la atencio´n en este trabajo que en algunos pacientes se usaron cubetas con agua sin aditivos y otras en las que se an˜adio´ al agua glicopirrolato (0,05%), observando que estos u´ltimos presentaban una mejor respuesta. La explicacio´n que dan es que probablemente se deba a la absorcio´n siste´mica del fa´rmaco. De hecho, por eso tambie´n los pacientes aquejaron efectos adversos siste´micos tales como xerosis orofarı´ngea en 8 ocasiones (siete habı´an sido tratados con cubetas que contenı´an glicopirrolato)17. Otra publicacio´n18 arroja tambie´n buenos resultados al mostrar los resultados de tratamiento de 114 pacientes con HH palmar mediante iontoforesis empleando una solucio´n de glicopirrolato al 0,04%. Presentaron una buena respuesta ası´ como una duracio´n del efecto de 7,3 dı´as de media tras 5,3 sesiones de media, sin embargo no realizan una comparacio´n con pacientes tratados con iontoforesis convencional. Tambie´n llama la atencio´n que hasta el 80% de los pacientes presentaron xerosis orofarı´ngea pero que duro´ menos de 24 h tras la aplicacio´n de la iontoforesis18. Por otro lado observan que a mayor intensidad utilizada, aumentaba la duracio´n del efecto ası´ como los efectos adversos, pero no su duracio´n. La mejorı´a se ha demostrado tambie´n frente a escalas objetivas como la gravimetrı´a, con un estudio en 25 pacientes donde tras 4 semanas de tratamiento se demostro´ una disminucio´n de 23,4%mg/min en la produccio´n de sudor mediante gravimetrı´a19. En resumen, el glicopirrolato ha demostrado ser una buena alternativa de tratamiento en pacientes con HH sintoma´tica: eficaz, segura y versa´til. Sera´ responsabilidad del dermato´logo la correcta seleccio´n de los pacientes en que pueda estar indicado, ası´ como la prescripcio´n de la modalidad ma´s adecuada para el tipo de afectacio´n teniendo en cuenta las ventajas e inconvenientes de cada una de las formas.

Responsabilidades e´ticas

Proteccio´n de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacio´n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artı´culo no aparecen datos de pacientes.

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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artı´culo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningu´n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i´ a

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Co´mo citar este artı´culo: Milla´n-Cayetano JF, et al. Glicopirrolato en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria. Cua´ndo y co´mo. Piel (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2017.07.004

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