Granulomatosis intraabdominal por Cladosporium cladosporioides

Granulomatosis intraabdominal por Cladosporium cladosporioides

Rev Esp Patol. 2012;45(1):40---44 Patología R E V I S TA E S PA Ñ O L A D E www.elsevier.es/patologia ARTÍCULO BREVE Granulomatosis intraabdomin...

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Rev Esp Patol. 2012;45(1):40---44

Patología R E V I S TA

E S PA Ñ O L A

D E

www.elsevier.es/patologia

ARTÍCULO BREVE

Granulomatosis intraabdominal por Cladosporium cladosporioides Isidro Machado a,∗ , Tomás García Lozano b , José Luis Juán Ba˜ nón c , a d Julia Cruz Mojarrieta y Rafael Estevan a

Departamento de Patología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, Espa˜ na Servicio de Análisis Clínicos y Microbiología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, Espa˜ na c Instituto Valenciano de Microbiología, Valencia, Espa˜ na d Departamento de Cirugía, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, Espa˜ na b

Recibido el 19 de julio de 2011; aceptado el 23 de agosto de 2011 Disponible en Internet el 22 de octubre de 2011

PALABRAS CLAVE Granulomatosis intraabdominal; Hongos; Cladosporium cladosporioides



Resumen Introducción: La infección intraabdominal granulomatosa por hongos es una entidad de difícil diagnóstico y escasa incidencia. La histopatología usualmente muestra tejido inflamatorio con células gigantes multinucleadas y levaduras, hifas o conidios. Material y métodos: Presentamos el caso de una mujer de 51 a˜ nos con antecedentes de adenocarcinoma endometrial y múltiples intervenciones quirúrgicas en la cavidad abdominal asociados con sepsis intraabdominal, la cual fue tratada con varias combinaciones de antimicrobianos y antifúngicos. Resultados: Durante la última intervención quirúrgica se detectan múltiples formaciones nodulares que se envían al Laboratorio de Patología y se informan como granulomas necrotizante. Las técnicas de PAS demostraron la presencia de formas fúngicas y el estudio microbiológico por PCR realizado en material embebido en parafina de la biopsia detectó Cladosporium cladosporioides. Conclusiones: La infección intraabdominal formando granulomas por C. cladosporioides no ha sido previamente publicada. Se discute el diagnóstico diferencial con otras causas de granulomatosis intraabdominal. © 2011 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Intraabdominal granulomatosis due to Cladosporium cladosporioides infection

Intraabdominal granulomatosis; Fungal infections; Cladosporium cladosporioides

Abstract Introduction: Intra-abdominal granulomatosis caused by fungal infection is infrequent and difficult to diagnose. The histopathology usually reveals a chronic inflammatory reaction with multinucleated giant cells, yeast, hyphae and/or conidia.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Machado).

1699-8855/$ – see front matter © 2011 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.patol.2011.08.001

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Material and methods: We report a case of a 51-year-old woman with a previous history of endometrial adenocarcinoma and repeated abdominal surgery associated with intrabdominal infection, which was treated with various antibiotics and antifungals. Results: The most recent surgical intervention revealed multiple nodules which were seen on microscopy to have necrotizing granulomatous inflammation. Histochemistry with PAS confirmed a fungal infection and the microbiological study with PCR in formalin-fixed paraffin-embedded tissue identified the pathogen as Cladosporium cladosporioides. Conclusions: To our knowledge, this is the first report of intraabdominal infection due to C. cladosporioides with granuloma formation. The differential diagnosis with other intraabdominal granulomatous is discussed. © 2011 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción La granulomatosis intraabdominal es una entidad clinicopatológica de etiología variable1---4 . Las manifestaciones clínicas usualmente son latentes y muchas veces las lesiones se detectan cuando los pacientes son intervenidos quirúrgicamente. En los pacientes con cirugía previa una de las causas más frecuentes de granulomas son los cuerpos extra˜ nos intraabdominales que pueden ser inducidos por hilos de suturas o incluso por el almidón de los guantes3 . Sin embargo, se han descrito múltiples agentes infecciosos como causa de granulomas peritoneales, incluyendo bacterias, micobacterias (tuberculosis), parásitos y hongos1---6 . Se describe un caso inusual de granulomatosis intraabdominal causada por Cladosporium cladosporioides, un hongo oportunista que no ha sido comunicado anteriormente como etiología de granulomas intraabdominales.

Tras superar la fase aguda la paciente fue evolucionando favorablemente, aunque quedó con una gran eventración y una colostomía ilíaca izquierda como secuelas abdominales de su proceso. La paciente fue dada de alta a los 95 días, de los que pasó 75 en la UCI. Al a˜ no de este proceso se planteó la reconstrucción de la continuidad intestinal y la reparación de la pared abdominal. Fue intervenida, practicándosele liberación de colon del estoma, identificación del mu˜ nón rectal y anastomosis colorrectal manual, terminoterminal. Asimismo, en la cavidad abdominal se apreciaron varias lesiones nodulares que se enviaron al Departamento de Patología para su estudio por congelación. Seguidamente se practicó corrección de la eventración con técnica de desdoblamiento de vainas de recto y eventroplastia con malla de polipropileno. El postoperatorio evolucionó favorablemente, siendo dada de alta al quinto día del postoperatorio con buen tránsito intestinal y con cicatrización de las heridas por primera intención.

Descripción del caso

Hallazgos anatomopatológicos

Mujer de 51 a˜ nos de edad diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio tras anexohisterectomía total que se programa para la realización de una linfadenectomía pélvica laparoscópica en un segundo tiempo. En el postoperatorio de la linfadenectomía la paciente presenta mala evolución, con un cuadro clínico compatible con sepsis de causa abdominal. La tomografía computarizada (TC) urgente muestra abundante líquido libre intraperitoneal, dilatación de asas de intestino delgado y aire libre en la cavidad peritoneal. Se practica laparotomía exploradora de urgencia, en la que se aprecia peritonitis difusa causada por perforación iatrogénica de colon sigmoideo. Se practicó resección de segmento sigmoideo afectado, colostomía iliaca izquierda terminal, cierre del mu˜ nón rectal y lavado exhaustivo de la cavidad abdominal. El postoperatorio evolucionó desfavorablemente y la paciente presentó un cuadro séptico mantenido de causa abdominal, por abscesos residuales, por lo que precisó reintervención, practicándosele laparotomía y múltiples revisiones y lavados de cavidad. En este contexto de gravedad, la paciente desarrolló un síndrome de distrés respiratorio asociado a fallo multiorgánico, precisando una larga estancia en la unidad de cuidados intensivos con soporte respiratorio, hemodinámico y hemodiálisis, así como múltiples combinaciones de antimicrobianos y antifúngicos.

El estudio por congelación con tinción de hematoxilina/eosina (HE) mostró un proceso granulomatoso necrosante con presencia de células gigantes, sin que se demostrase presencia de células malignas en el material examinado. En el estudio del material embebido en parafina se observó con HE la presencia de múltiples granulomas con necrosis central de aspecto tuberculoide (figs. 1 y 2). Los granulomas estaban formados por abundantes células gigantes multinucleadas y zonas de fibrosis y de inflamación crónica. Al tratarse de un proceso granulomatoso necrotizante se realizaron las tinciones histoquímicas de Ziehl-Neelsen, PAS, plata metenamina de Grocott y MassonFontana. En la tinción de Ziehl-Neelsen no se observó la presencia de bacilos ácido-alcohol-resistentes, lo que hizo improbable el diagnóstico de tuberculosis peritoneal. En el estudio con PAS (fig. 3) y Grocott se evidenciaron abundantes estructuras con la morfología de un hongo que formaba esporas y conidios. La tinción de Masson-Fontana no demuestra la presencia de pigmentos en los hongos encontrados en el presente caso (fig. 4). Teniendo en cuenta que al contar solamente con la morfología del hongo en la biopsia es muy difícil realizar una tipificación adecuada de la especie de hongo, se realizó estudio de biología molecular para la

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I. Machado et al

Figura 1 Nódulo intraabdominal en el que se observa una reacción granulomatosa necrotizante (H-E, ×100).

Figura 3 La tinción de PAS pone en evidencia la presencia de células fúngicas en el centro de la zona de necrosis (H-E, ×630).

identificación correcta de la especie de hongo causante del proceso. Se procesaron secciones del material parafinado para la determinación genética por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) utilizando secuenciación mediante amplificación genómica de la región ITS-2 (región espaciadora de transcripción interna-2). Se obtuvo una longitud de 336 pares de bases y se identificó la secuencia (BLAST, GenBank JF793536.1). La secuencia fue analizada en la base de datos del NCBI usando el algoritmo blast-n, y como resultado se obtuvo C. cladosporioides, con un 99% de identidad.

ramificadas y terminales; conidias elipsoidales, fusiformes, esféricas, rugosas, dispuestas en cadenas acrópetas (cada conidio se produce en el extremo apical de la cadena) y en solitario, como observamos en el presente caso7 . El aspecto macroscópico de las colonias es de color amarillento y oliváceo, aterciopelado y polvoriento o piloso. Es una especie descrita habitualmente en casos de alergia broncopulmonar8 y ocasionalmente en infecciones cutáneas9---11 , queratitis12 , granulomas dentarios13 y otras infecciones sistémicas14,15 . Según la revisión realizada, en la literatura médica no se han descrito casos con granulomatosis intraabdominal en los que se haya demostrado la presencia de este hongo oportunista. Es muy difícil poder establecer el diagnóstico exacto del tipo de infección solo con los métodos anatomopatológicos, por lo que se precisan cultivos, pero para ello es necesario material en fresco. Cuando el material únicamente se envía a Anatomía Patológica y está formulado, hay que acudir a otros métodos diagnósticos que puedan establecer el diagnóstico a partir de material embebido en parafina, como es la PCR. Teniendo en cuenta que el presente caso fue sometido a múltiples intervenciones quirúrgicas, junto con el cuadro de sepsis abdominal, la posibilidad de una etiología infecciosa de los granulomas intraabdominales era muy probable. No obstante, los granulomas por cuerpo extra˜ no no son infrecuentes en este tipo de pacientes y fue una posibilidad diagnóstica que también se consideró. En el presente caso, la etiología infecciosa de estos granulomas se confirmó al demostrarse la presencia de células fúngicas con la tinción de PAS y la técnica de PCR. El diagnóstico diferencial de la granulomatosis intraabdominal se debe realizar con procesos de etiología no infecciosa y enfermedades infecciosas1---6 . Las causas más frecuentes en el primer grupo incluyen los granulomas por hilos de suturas o el almidón de los guantes que inducen una reacción granulomatosa a cuerpo extra˜ no en la que no se identifican agentes infecciosos1,3 . Otras causas no infecciosas menos frecuentes incluyen la sarcoidosis o incluso procesos granulomatosos descritos en pacientes con antecedentes de carcinomas y otros tumores, en los que aparecen granulomas probablemente de carácter reactivo a la neoplasia o al tratamiento quimioterápico y/o

Discusión C. cladosporioides es un hongo imperfecto, oportunista y demaciáceo que pertenece a la división Ascomycota, clase Dothideomycetes, orden Capnodiales, familia Mycosphaerellaceae y género Cladosporium7 . Presenta hifas septadas, células conidióforas de longitud variable (macro o micronematosas), con ramificaciones laterales simples o poco

Figura 2 Detalle de otro granuloma necrotizante en el que destaca la presencia de abundantes células gigantes multinucleadas (H-E, ×100).

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Figura 4 A) En la tinción de Masson-Fontana se pone en evidencia la presencia de melanocitos basales pigmentados (×400). B-D) Detalle de granuloma en el que destaca la presencia de células gigantes y células fúngicas con ausencia de pigmentación (×200, ×400 y ×630).

radioterápico. Los procesos infecciosos que producen granulomas intraabdominales o peritoneales pueden tener una etiología bacteriana, micótica o parasitaria1---6 . La tuberculosis intraabdominal siempre se debe excluir ante una granulomatosis peritoneal/intraabdominal, y la observación de bacilos ácido-alcohol-resistentes con la tinción de Ziehl-Neelsen permite realizar un diagnóstico correcto. No obstante, la realidad es que en muchas ocasiones existe una sospecha clínica evidente de tuberculosis o incluso el antecedente de tuberculosis pulmonar, y desafortunadamente los bacilos no se detectan en los granulomas intraabdominales2 . En estos casos los métodos microbiológicos de cultivo o PCR ayudan en el diagnóstico. Las tinciones de histoquímica PAS, Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa y Grocott son de gran utilidad para la detección de bacterias y hongos como causa de granulomatosis y contribuyen al diagnóstico diferencial, aunque con estas tinciones frecuentemente no es posible tipificar correctamente el agente infeccioso. Adicionalmente, en la literatura existen informes de granulomas por parásitos de tipo enterobiásico, por Ascaris lumbricoides y Fasciola5,6 . En estos granulomas la detección del parásito puede realizarse por tinción convencional de H-E. Desde el punto de vista morfológico, ante una granulomatosis intraabdominal con presencia de necrosis se debe excluir exhaustivamente una etiología infecciosa, y aunque no se observen agentes infecciosos con la tinción de H-E

es mandatorio realizar al menos otras tinciones de histoquímica para excluir la presencia de hongos, parásitos o bacterias. En el supuesto de que no se observen agentes infecciosos con estas tinciones y exista una alta sospecha de etiología infecciosa y/o antecedentes de enfermedades o condiciones que produzcan inmunosupresión, cuando sea posible se deben realizar estudios adicionales con métodos de amplificación genómica para excluir una posible etiología infecciosa y poder administrar a estos pacientes un tratamiento adecuado y específico con antibióticos y/o antifúngicos.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los

44 pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses No existe ningún conflicto de intereses.

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