Hiperparatiroidismo en el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A. Implicaciones terapéuticas y genéticas

Hiperparatiroidismo en el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A. Implicaciones terapéuticas y genéticas

G Model MEDCLI-3396; No. of Pages 2 ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx www.elsevier.es/medicinaclinica Carta científica Hiperpa...

302KB Sizes 0 Downloads 47 Views

G Model MEDCLI-3396; No. of Pages 2

ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx

www.elsevier.es/medicinaclinica

Carta científica

Hiperparatiroidismo en el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A. Implicaciones terapéuticas y genéticas Hyperparathyroidism in multiple endocrine neoplasia type 2A syndrome. Surgical and genetics implications Sr. Editor: El manejo del hiperparatiroidismo (HPT) en el síndrome de la neoplasia endocrina múltiple (MEN) 2A es controvertido. Se trata de una enfermedad infrecuente y existen pocos estudios, siendo la mayoría antiguos, multicéntricos y con un número limitado de pacientes. El tratamiento de elección clásicamente ha sido la paratiroidectomía subtotal o total1 . Sin embargo, la afectación multiglandular no es sincrónica, por ello algunos autores se inclinan por un tratamiento menos agresivo2–5 . Por otro lado, estudios recientes indican que algunas mutaciones pueden presentar una mayor agresividad clínica6 , por lo que el tratamiento también podría tener una implicación genética. Se realiza un análisis retrospectivo de los 135 pacientes con síndrome MEN 2A de un hospital terciario, incluyendo los intervenidos por HPT, excluyendo los pacientes sin seguimiento. Se analizan variables clínicas, epidemiológicas, tratamiento, complicaciones posquirúrgicas y persistencia o recidiva del HPT. Estadística: descriptiva, test de ␹2 cuando es posible y test exacto de Fisher en el resto de casos. De los 135 pacientes con síndrome MEN 2A, 11 presentaron HPT (8%). Se excluyó un caso por no presentar seguimiento (n = 10). Las variables mencionadas anteriormente se observan en la tabla 1. La ˜ Todos preedad media de diagnóstico del HPT fue de 40 ± 16 anos. sentaban la mutación en el codón 634 (exón 11). El diagnóstico fue sincrónico con el carcinoma medular de tiroides (CMT) en el 80% (5 quirúrgico y 3 bioquímico). Solo un paciente presentó clínica asociada, refiriendo dolores óseos. La técnica quirúrgica utilizada fue: paratiroidectomía subtotal (60%), resección de una o 2 glándulas (30%) y paratiroidectomía total con autotrasplante ˜ ˜ (10%). El seguimiento medio ha sido de 17 anos (20 anos en los ˜ en los pacientes con paratiroidectomía subtotal/total vs. 9 anos casos con menor resección). Un 30% ha presentado hipoparatiroidismo permanente (29 vs. 33%), y no hubo ningún caso de lesión recurrencial. Hubo 2 recidivas, ambas en pacientes con ˜ paratiroidectomía subtotal (a los 12 y 26 anos), y ambos con la mutación C634R. Al comparar recidiva y complicaciones con técnica quirúrgica, no se observan diferencias (p > 0,05). Al comparar la recidiva con el tipo de mutación, se observa una mayor

relación con la mutación C634R, aunque sin diferencias significativas (p = 0,067). La prevalencia de HPT en el síndrome MEN 2A de nuestra serie es inferior a la descrita en la literatura (10-30%)7 , y predomina en los varones, al contrario de la mayoría de series4 . La edad de presentación es similar2,4,5 , así como la falta de clínica asociada2,4 . El diagnóstico fue principalmente sincrónico con el CMT, como ocurre normalmente2–4,7 , destacando el diagnóstico quirúrgico, pudiéndose plantear la paratiroidectomía en los casos con glándulas macroscópicamente afectas, como ocurrió en nuestros casos. En cuanto a las complicaciones postoperatorias, no se evidencia ningún caso de disfonía permanente. Estudios previos muestran una tasa incluso del 6%, siendo la resección selectiva en algunos casos5 . La tasa de hipoparatiroidismo permanente se encuentra entre el 13-31%2–5,8 . Nuestra serie alcanza el 30%, pero en un 70% se había realizado también un vaciamiento ganglionar central8 . En algunos trabajos la tasa asciende al 50% cuando se ha realizado una paratiroidectomía subtotal2 , no observándose en este estudio una mayor tasa de hipoparatiroidismo en estos casos. En cuanto a las recidivas, se observa que un caso presentaba niveles de calcemia y PTH más elevados con respecto a los otros, y el otro mostraba un peso glandular > 500 mg, sugiriendo ambos un HPT más severo. En ˜ 2011, Scholten et al.5 se inclinan por una menor resección el ano glandular, teniendo en cuenta la baja tasa de recidiva. Sin embargo, ˜ sí recidivaron. los pacientes con un seguimiento superior a 6 anos ´ Lo mismo ocurre con las series de Kraimps et al.2 y ORiordain et al.3 , ˜ donde el seguimiento de los pacientes es de 8 y 5,8 anos, respecti˜ vamente. En nuestra serie, las recidivas fueron a los 12 y 26 anos, y podrían ser quizás más si se hubiera realizado una menor resección. Por ello, al analizar la recidiva del HPT, es importante tener en cuenta el tiempo de seguimiento. En relación con la genética, es aceptada una mayor penetrancia del HPT en la mutación del codón 634 (exón 11)9,10 . Sin embargo, existe controversia de que la mutación C634R confiera más riesgo de desarrollar enfermedad paratiroidea6,7,9,10 . Nuestros datos confirman una mayor penetrancia en esta mutación, y podría estar relacionada con una mayor agresividad6 y con una mayor tendencia a la recidiva. En conclusión, el HPT en el MEN 2 es infrecuente, y la paratiroidectomía subtotal ofrece buenos resultados. La mutación C634R podría inclinarse hacia una mayor recidiva. Dada la infrecuencia de esta enfermedad, sería interesante realizar estudios multicéntricos para unificar criterios y optimizar el tratamiento de estos pacientes.

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.10.002 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,

Cómo citar este artículo: Febrero B, et al. Hiperparatiroidismo en el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A. Implicaciones terapéuticas y genéticas. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.10.002

G Model

ARTICLE IN PRESS

MEDCLI-3396; No. of Pages 2

Carta científica / Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx

2

Tabla 1 Variables epidemiológicas, clínicas, técnica quirúrgica, y evolución clínica de pacientes con HPT en el síndrome MEN 2A N.◦

Variables epidemiológicas

Variables clínicas

Edad ˜ (anos)

Sexo

Mutación

Dx

1

31

V

Tyr

Seg

2

14

M

Arg

Intra

3

52

V

Tyr

4 5 6 7 8 9 10

47 71 45 41 44 18 36

V V V V M M V

Tyr Tyr Tyr Arg Arg Tyr Tyr

Técnica quirúrgica

Analítica (Ca mg/dl/ PTH ng/dl) 12

69

9

62

Pre

9,5

92

Pre Pre Intra Seg Intra Intra Intra

11 11 10 12 10 9,8 9,9

85 150 63 231 63 61 60

Evolución clínica

Qx Px

Qx Tx

Hipo PTH

Rx

1 glánd 2 glánd 2 glánd sup Sub Sub Sub Sub Sub Sub Total + autotx

TT+ VGC

No

No

10

TT

No

No

11

TT + VGC



No

7

TT + VGC TT + VGC TT TT TT + VGC TT + VGC TT + VGC

Sí No Sí No No No No

No No No Sí Sí No No

16 8 33 31 32 17 6

Seg ˜ (anos)

Arg: mutación por arginina (C634R); autotx: autotrasplante; Dx: diagnóstico; glánd: glándula; HipoPTH: hipoparatiroidismo; intra: intraoperatorio al realizar la cirugía tiroidea; M: mujer; N.◦ : número de paciente; pre: preoperatorio con respecto a la cirugía tiroidea; Qx Px: cirugía paratiroidea; Qx Tx: cirugía tiroidea; Rx: recurrencia; Seg: ˜ poscirugía en n.◦ 1, 6 anos ˜ poscirugía en n.◦ 7); sub: subtotal; sup: superiores; TT: tiroidectomía total; V: varón; VGC: en el seguimiento tras la cirugía tiroidea (un ano vaciamiento ganglionar central; Tyr: mutación por tirosina (C634RY).

Bibliografía 1. Dotzenrath C, Cupisti K, Goretzki PE, Yang Q, Simon D, Ohmann C, et al. Long-term biochemical results after operative treatment of primary hyperparathyroidism associated with multiple endocrine neoplasia types I and IIa: Is a more or less extended operation essential. Eur J Surg. 2001;167:173–8. 2. Kraimps JL, Denizot A, Carnaille B, Henry JF, Proye C, Bacourt F, et al. Primary hyperparathyroidism in multiple endocrine neoplasia type IIa: Retrospective French multicentric study. Groupe d’Etude des Tumeurs a Calcitonine (GETC, French Calcitonin Tumors Study Group), French Association of Endocrine Surgeons. World J Surg. 1996;20:808–12. 3. O’Riordain DS, O’Brien T, Grant CS, Weaver A, Gharib H, van Heerden JA. Surgical management of primary hyperparathyroidism in multiple endocrine neoplasia types 1 and 2. Surgery. 1993;114:1031–7. 4. Brandi ML, Aurbach GD, Fitzpatrick LA. Parathyroid mitogenic activity in plasma from familial multiple endocrine neoplasia type I. N Engl J Med. 1986;314:1287–93. 5. Scholten A, Schreinemakers JM, Pieterman CR, Valk GD, Vriens MR, Borel Rinkes IH. Evolution of surgical treatment of primary hyperparathyroidism in patients with multiple endocrine neoplasia type 2A. Endocr Pract. 2011;17:7–15. 6. Valdés N, Navarro E, Mesa J, Casterás A, Alcázar V, Lamas C, et al. RET Cys634Arg mutation confers a more aggressive multiple endocrine neoplasia type 2A phenotype than Cys634Tyr mutation. Eur J Endocrinol. 2015;172:301–7. 7. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, Bilezikian P, Beck-Peccoz P, Bordi C, et al. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:5658–71.

8. Twigt BA, Scholten A, Valk GD, Rinkes IH, Vriens MR. Differences between sporadic and MEN related primary hyperparathyroidism; clinical expression, preoperative workup, operative strategy and follow-up. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:50. 9. Mulligan LM, Eng C, Healey CS, Clayton D, Kwok JB, Gardner E, et al. Specific mutations of the RET proto-oncogene are related to disease phenotype in MEN 2A and FMTC. Nat Genet. 1994;6:70–4. ˜ 10. Punales MK, Graf H, Gross JL, Maia AL. RET codon 634 mutations in multiple endocrine neoplasia type 2: variable clinical features and clinical outcome. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:2644–9.

Beatriz Febrero a,b,∗ , José M. Rodríguez a,b , Antonio Ríos a,b y Pascual Parrilla a,b a Unidad de Cirugía Endocrina, Servicio de Cirugía General, Hospital na Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espa˜ b Instituto Murciano de Investigación Biomédica, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (B. Febrero).

Cómo citar este artículo: Febrero B, et al. Hiperparatiroidismo en el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A. Implicaciones terapéuticas y genéticas. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.10.002