Hipofisitis granulomatosa

Hipofisitis granulomatosa

Hipofisitis granulomatosa 1. Sala; J. M. Izquierdo; E. Bráñez Departamento de Cirugía (Neurocirugía) y de A. Patológica. Facultad de Medicina y Centr...

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Hipofisitis granulomatosa

1. Sala; J. M. Izquierdo; E. Bráñez Departamento de Cirugía (Neurocirugía) y de A. Patológica. Facultad de Medicina y Centro Médico de Asturias. Oviedo.

Resumen

Introducción

Se describe un caso de hipofisítis granulomatosa en una mujer de 28 años, con síntomas de cefalea y diplopia ocasionada por una parálisis del nervio MOE del ojo izquierdo. Paradójicamente no presentaba alteraciones hormonales.' Los estudios radiológicos y la TAC no mostraban alteraciones patológicas. Solamente la Resonancia Magnética demostró un aumento de tamaño del contenido selar, que hacía sospechar un adenoma de hipófisis. Fue operada y tratada con corticoides, mejorando progresivamente de sus molestias. El estudio hitopatológico confirmó la existencia de una inflamación granulomatosa crónica e inespecífica en la hipófisis.

La hipofisitis granulomatosa es una entidad patológica poco común que aparece escasamente descrita en la literatura. En 1811 Gougerot y Gy<27) hacen la primera descripción detallada de la histología de esta enfermedad. En 1917, Simmonds(64) define expresamente al granuloma de células gigantes de la hipófisis. Posteriormente, en 1949 Sheehan y Summers(63) aportan 18 casos de granulomas de células gigantes de la hipófisis encontrados en autopsias, caracterizadas por la presencia en adeno y neurohipófisis de células gigantes multinucleadas que coexisten con histiocitos, linfocitos y células plasmáticas. Otros autores, han ido describiendo nuevos casos en estudios «postmortem» ,(6, 16, 18,37,49,52,56,60,67) pero no es hasta 1980, cuando Taylon y Duff69) hacen la primera aportación de una hipofisitis granulomatosa diagnosticada por biopsia tras cirugía transesfenoidal. Desde entonces hemos encontrado 14 casos aparecidos en la literatura (13 diagnosticados por biopsia(l, 9, 20, 29,31.48,54,61,65,69) Y solamente uno por autopsia(68»), y otros 3 casos en comunicaciones publicadas en resúmenes y) En la actualidad las técnicas neuroquirúrgicas permiten una excelente aproximación a la región selar,(61) por lo que con toda seguridad, este tipo de patología será diagnosticada con mayor frecuencia. (11,51,61) Nosotros presentamos un caso de hipofisitis granulomatosa, cuyo diagnóstico de sospecha era de un adenoma hipofisario. La resonancia magnética fue decisiva para su descubrimiento en una fase temprana, con inexistencia de alteraciones hormonales. Dato este último excepcional en otros casos revisados. La intervención quirúrgica y el tratamiento médico permitieron la progresiva recuperación de la paciente.

PALABRAS CLAVE: Hipófisis, granulomas, hipofisitis, adenoma hipófisis

Summary We report a case of granulomatous hypophysitis in a 38 year old woman who suffered cephalea and dyplopia, caused by left abducens palsy. No relevant endocrine alteration was observed. Plain x-ray films and C.T. were normal, but M.R.1. disclosed an enlarged sellar content, what was supossed to be a pituitary tumor. Transphenoidal surgical exploration of the sella revealed a hypertrophic hypophysis, without adenomatous tissue. Histopathological analysis of the taken samples showed definite signs of granulomatous hypophysitis. After two months of corticoid treatment, dyplopia disappeared. KEY WüRDS: Hypophysis, granuloma, hypophysitis, pituitary tumor.

Caso clínico Una mujer de 38 años, sin antecedentes personales de interés, sufre 1 año antes de su ingreso, un epi401

Hipofisitis granulomatosa

sodio de diplopia de 3 ó 4 días de duración, que cedió con tratamiento médico. Realizada una T. c., no se encontró nada anormal en la misma. Tres meses más tarde, le sobrevino una crisis de hipertensión arterial (170/130 mrnHg) acompañada de cefalea, preferentemente en el lado izquierdo. Con tratamiento médico mejoró de la hipertensión arterial pero las cefaleas no desaparecieron por completo. Unos 20 días antes del ingreso, se levantó con cefalea muy intensa y vuelve a notar diplopia que persiste sin experimentar mejoría con tratamiento médico. Se le practica una radiografía de cráneo y una T. C., siendo ambas normales. Realizada una resonancia magnética (Figs. 1 y 2) se descubre un aumento de tamaño del contenido selar, imagen muy sugestiva de adenoma de hipófisis. Tras varias consultas se le aconseja la intervención quirúrgica. La exploración física en el momento de su ingreso es pobre en signos patológicos, sólo destaca una parálisis del MüE, que le ocasiona diplopia. La tensión

Neurocirugía

Se le practican radiografías de craneo y una TAC, los resultados nuevamente no muestran alteraciones definidas. Teniendo en cuenta la afectación del VI par craneal y la clara imagen de la RM, se programa la intervención quirúrgica, con la sospecha diagnóstica de un adenoma hipofisario.

Figura 2

Figura 1

arterial está controlada (130/80 mmHg.). La paciente refiere cefalea, ligera astenia y cree haber perdido algo de olfato en los últimos meses. Contrariamente a lo que es común en los adenomas de hipófisis, la enferma no tiene sintomatología endocrina alguna. La menstruación es normal, siendo los períodos regulares. Los estudios hormonales de TSH, FSH, GH y cortisol en suero, son normales. Solamente se aprecia un ligero aumento de la prolactina sérica (37 ngr.lml.). 402

Se explora quirúrgicamente la región hipofisaria por vía transesfenoidal, observándose la existencia de una hipófisis hipertrófica de tamaño mayor al normal. Se realiza una extirpación parcial extrayéndose 15 muestras para el análisis histopatológico. El tejido glandular que extraemos es de aspecto normal y consistencia firme, no es grumoso y blando como suele ser en los adenomas. Al final dejamos una pequeña lámina de hipófisis en el interior de la fosa pituitaria para evitar un posible hipopituitarismo secundario a la intervención. El estudio histopatológico (prof. Bráñez), evidenció la presencia de zonas de adenohipófisis con textura conservada, con ausencia de áreas de hiperplasia adenomatosa o de adenomas. En algunos campos la estructura sinusal aparece ocupada por células mucoides P.A.S. positivas, acidófilas orange G positivas y cromófobas. Destaca la existencia de lesiones de carácter inflamatorio, como infiltrados linfoplasmocelulares, algunos relativamente densos en zonas de estroma. Abundante transformación fibrosa con imágenes de dispersión o reabsorción de células adenohipofisarias.

Hipofisitis granulomatosa

Neurocirugía

Aparecen también, algunas lesiones nodulillares muy pequeñas (microgranulomas) y circunscritas, con células estrelladas de aspecto reticular, no típicamente histiocitos o sarcoidóticas. En alguno de los microgranulomas hay células gigantes multinucleadas del tipo Langhans. No se observan cuerpos concoidales. (Figs. 3 y 4). La valoración de estas lesiones excluye la presencia de adenomas o hiperplasias adenomatosas y señala la existencia de un proceso inflamatorio crónico de carácter granulomatoso e inespecífico, en base a la observación de granulomas, infiltrados plasmocelulares y bandas de esclerosis con reabsorción del parénquima. Todos estos cambios histológicos son compatibles conadenohipofisítis granulomatosa. No se evidenció patología de origen infeccioso ni indicios de enfermedad granulomatosa sistémica. El postoperatorio es en general favorable, abandonando la clínica el 50 día. Se añade tratamiento médico con corticoides y fue mejorando progresivamente de la parálisis ocular hasta desaparecer la diplopia a los 3 meses.

cosis, coccidiomicosis, histoplasmosis(13) pueden ser también origen de granulomas pituitarios. Existen, por otra parte, una número indeterminado de inflamaciones crónicas de hipófisis que no tienen un origen claro ni definido, (56, 63, 64) entre ellas incluimos a la «hipofisitis granulomatosa». La descripción histopatológica de esta afección es atribuida a Gougerot y Gy<27) en 1911. Posteriormente aparecen en la literatura otras aportaciones cuyas lesiones son etiquetadas de «hipofisitis granulomatosa» o «granuloma de células gigantes» de la hipófisis. En 1962, Goudie y Pink:erton(26) describen una hipofisitis anterior asociada a tiroiditis de Hasimoto. En 1975, Lack(39) presenta una inflamación pituitaria con afectación asociada de paratiroides y glándula adrenal a la que denomina «hipofisitis linfocítica» o «linfomatosa». Desde entonces se definen 2 entidades patológicas diferentes, la hipofisitis granulomatosa y la linfocítica. La «hipofisitis linfocítica», clásicamente se considera una inflamación crónica de la hipófisis, mas frecuente en mujeres jóvenes(3, 46, 53, 72) Y relacionada con el

Figura 3

Figura 4

Discusión La posibilidad de que aparezcan lesiones granulomatosas en la hipófisis es bien conocida;(S6,63,64) la mayor parte de ellas son de etiología concreta, así la tuberculosis,(12,13) la sífilis(13, 56) y la sarcoidosis(S, 13, 14, 15) son las causas más frecuentes y otras como actinomi-

embarazo o el período puerperal.(3,34,35,41,44,46,47,53,66) Se acepta una etiopatogenia de origen antoinmune,(3,7,24, 25, 28, 35, 39, 46, 53, 55, 59, 66, 71) encontrándose asociada con frecuencia a otras patologías órgano-específicas de tiroides y glándula adrenal perferentemente.(3,19,26,28,30,35,39,57,58,66) En algunos casos se han podido demostrar anticuerpos antihipófisis en el suero de los pacientes.(8, 46,72) 403

Hipofisitis granulomatosa

Neurocirugía

--........,;..-

SEXO

---

CLINICA NEUROLOGICA y GENERAL

EDAD

ENDOCRINOLOGIA

RADIOLOGlA

TAYLON y DOFF(69) 1980

M 50

Cefalea frontal derecha. Parálisis III par derecho. (Ptosis y oftalmop1ejía completa derecha).

Hipopituitarismo.

Erosión del suelo de ~~ . urcl P OSI'b1e masa llltraesfenoida](c

del POZO, et a1(54) 1980

F 28

Cefaleas frontales izquierdas, con extensión a vertex, región occipital y retroauricular izquierda. Pérdida de conocimiento. (Episodio corto).

Amenorrea episódica. Galactorrea al exprimir mama izquierda. Hipopituitarismo.

Desmin.eralización erosió;d ~ dorso sIlla turca. 'la Ensanchamiento de silla turcO

HOLCK y LAURSEN(31) 1983

M 54

Cefalea sostenida izquierda.

Hiperpro1actinemia.

-

TASCA, et al(68) 1983

F 54

Confusión moderada. Caquexia.

-

-

CASE-5(9) MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL 1985

F 33

Cefalea frontal. Vómitos, fotofobia y rigidez de nuca. Vértigos ortostáticos, intolerancia al calor.

Amenorrea. Panhipopituitarismo. Hiperprolactinemia. Hipoglucemia.

Silla turca adelgazada Con er' ,El sión del suelo. su B, ,po

Anorexia, náuseas, vómitos. Pérdida de peso (10 kg. en 2 meses). Piel seca, enlentecimiento lenguaje y pensamiento.

Hipopituitarismo.

-

.....

-

j

HASSOUN, et al(29) 1985

F -65

-

r ~Ila sil

ESTOPIÑAN, et al(2o) 1987

F 31

Pérdida de agudeza visual en ojo izquierdo. Atrofia de papila izquierda. Reducción concéntrica del campo visual con aumento de mancha ciega y escotoma paracentral en ojo izquierdo.

Hipopituitarismo. Diabetes insípida central. Amenorrea.

Ensanchamiento de la silla Er turca. int Cacificación en interior silla tel Jde turca.

ALBINI, et al(l) 1988

F 19

Cefalea. Hemianopsia.

Hipopituitarismo.

"",mcl""'¡",'" ""' _ ,

MIYAMOTO, et al(48) 1988

F 47

Astenia, intolerancia al calor.

Panhipopituitarismo, amenorrea.

Ensanchamiento silla turca c~~ 'Ira doble suelo.

SIQUEIRA, et al(65) 1989

M 37 F 20

Cefalea y disminución de la líbido.

Panhipopituitarismo.

Paredes silla turca engrosad~ru escleróticas e irregulares, jlU¡

Cefalea.

Hipopituitarismo. Amenorrea. Diabetes insípida. Hiperpro1actinemia.

-

Hipopituitarismo. Amenorrea-galactor. Diabetes insípida. Hiperprolactinemia.

-

-

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I

1

SCANARINI, et al(61) 1989

-

CASO 1 SCANARINI, et al(61) 1989

~An

F 19

-

SCANARINI, et al(61) 1989 CASO 3

M 57

Parálisis parcial ojo derecho (Ptosis y diplopia ojo derecho). Impotencia.

Hipopituitarismo.

SCANARINI, et al(61) 1989

M 58

-

Panhipopituitarismo de larga evolución.

-

SALA E IZQUIERDO 1990

F 38

Cefalea intensa (más en izquierdo). Parálisis del VI par (MOE) izquierdo. Astenia, pérdida de olfato ligera. HTA.

Hiperprolactinemia.

Normal.

CASO 2

404

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• !(:i Neurocirugía

Hipofisitis granulomatosa

.....

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..... RM

TAC

DX DEFINITIVO

PATOLOGIAS ASOCIADAS

ANATOMIA PATOLOGICA DE LA HIPOFISIS

:~al.

No hecha.

Biopsia.

Ninguna.

• Adenohipófisis edematosa (MACRO). • Cels., gigantes multinucleadas (Adeno y neurohipófisis) con inclusiones asfractarias. • Difusa inflltración de cels. plasmáticas y eosinófilos.

, jasa intraselar hipercap~ora de contraste.

No hecha.

Biopsia.

Ninguna.

• Masa firme, fibrosa, color gris (MACRO). • Granulomas inflamatorios, fibrosis, necrosis, cels. de langhans. • Difusa inflltración de linfocitos, eosinófIlos y cels. plasmáticas.

No hecha.

Biopsia.

Prolactinoma. (Adenoma cromófobo).

• Hipofisitis granulomatosa asociada a adenoma cromofobo de hipófisis.

No hecha.

Autopsia.

Degeneración grasa del hígado. Adrenalitis crónica. Muerte por fallo car-res.

• Bandas intercaladas densas de fibrosis, amplia fibrosis y cicatrización. • Inflltrado linfocitario escaso entre las bandas. • Infiltrado linfocitario en cápsula adrenal.

No hecha.

Biopsia.

Ninguna.

• Infiltrado difuso de cels. plasmáticas y algunos linfocitos. • Granuloma con cels. epitelioides y cels. gigantes multinucleadas. Necrosis central y marginal.

No hecha.

Biopsia.

Ninguna.

• Masa firme y consistente (MACRO). • Fibrosis, cels. gigantes multinucleadas rodeadas por linfocitos y cels. plasmáticas (infiltrado difuso).

[¡¡sanchamiento tumoral itraselar, se expande laL¡¡ralmente y por detrás Hdorso selar. :alcificación interior.

No hecha.

Biopsia.

Ninguna.

• Masa fibrosa, dura (MACRO). • Infiltrado difuso de linfocitos, cels. plasmáticas y eosinófllos. • Fibrosis, cels. gigantes multinucleadas sin clara formación de granulomas.

:¡iipertrofia intraselar que

No hecha.

Biopsia.

Quiste de Rathke.

• Hipofisitis granulomatosa asociada a quiste de Rathke.

Masa de baja intensidad en hipófisis.

Biopsia.

Ninguna.

• Lesión granulomatosa, moderada infIltración linfocítica, no tiene cels. gigantes multinucleadas. <
intraselar y

No hecha.

Biopsia.

Ninguna.

-

." ,lasa intraselar de baja , JlJ:nsidad Eipodensa) . m¡lo tras contraste. .: Iipenrofia intraselar.

No hecha.

Biopsia.

Mucocele esfenoidal.

• • • • •

No hecha.

Biopsia.

Ninguna.

• Macro: Quiste con líquido cremoso. • Micro: ldem.

lasa expansiva intraselar f¡x!ensa.

No hecha.

Biopsia.

Ninguna.

• Macro: Masa firme encapsulada. • Micro: ldem.

lasa intraselar \idensa. . ,tosanchamiento no uni''m¡e de la silla.

No hecha.

Biopsia.

Ninguna.

• Macro: Masa firme, fibrosa y encapsulada. • Micro: Idem.

:fnnal.

Aumento de tamaño de la hipófisis.

Biopsia.

Ninguna.

• Hipertrofia hipofisaria. • Tejido de consistencia firme.

'óit sin contraste).

l. :nsanchamiento tumoral llraselar con extensión :: upraselar. ; aja densidad en área ·~st. derecha. ~refacción

del suelo si-

: ia turca doble suelo de la

ll1Ia.

~:::~ con un quiste de , 'nsanchamiento l3selar.

¡ 'umoración

in-

apraselar.

,lasa

intraselar

~ensa.

hi-

Zonas de hipófisis separadas por un infiltrado de linfocitos y cels. plasmáticas. Nódulos, áreas de necrosis hemorrágica. Histiocitos epiteliodes, cels. multin. algunas con inclusiones citoplasmáticas. Aspecto granulomatoso. Macro: Quiste con líquido cremoso.

'. \mUo tras contraste. jlipenrofia intraselar.

"

......

405

Hipofisitis granulomatosa

La «hipófisitis granulomatosa» es, asimismo, una inflamación crónica de la hipófisis de tipo granulomatoS0<20,54) y de etiología desconocida. (20,29,54,61,67) Afecta por igual a hombres y a mujeres,(9,31,61,65,69) no se relaciona con el embaraz0<9, 48, 61) Y en algunos casos puede asociarse a otras patologías.(1,31,48, 61) Hemos realizado una revisión en la literatura de 61 casos de «hipofisitis granulomatosa»(I,2,6,9,20, 31,37,48,49, 51,52,54,56,60,61,63,64,65,67,68,69) Y de 25 casos de «hipofisitis linfocítica»(3, 4, lO, 19,21,22,26,28,32,33,35,38,39,44,46,41,50,53,55,57, 66, 10, 72) Y nos hemos encontrado con que la diferenciación entre ambas patologías no es, desde nuestro punto de vista, excesivamente clara. Algunos casos de «hipofisitis granulomatosa» han sido definidos con las mismas características que las de una «linfocítica».(13,31,48) Es preciso considerar que se ha descrito una «hipofisitis linfocítica» en un hombre,(28) lo que descarta una relación exclusiva con el embarazo. Algunas «hipofisitis granulomatosas» con asociación de otras patologías órgano-específicas nos harían sospechar un origen antoinmune y hay autores que así lo expresan.(7, 13, 11,31,68, 11) Kiaer y Norgaard(37) publican en 1968 un caso de un paciente de 74 años con signos de insuficiencia pluriglandular. Tras realizarle la autopsia descubren granulomas de células gigantes en la hipófisis, granulomas e infiltrados linfocíticos semejantes a la tiroiditis de Hasimoto en tiroides e infiltración linfocítica en médula adrenal. La etiología de estas alteraciones les resulta desconocida, pero contemplan la posibilidad de un origen antoinmune al encontrar signos de reacción inmune semejantes a los hallados en otras patologías similares. En definitiva, parece que aunque sean dos entidades diferentes, existe una imbricación no bien estudiada y conocida entre ellas, incluso se apunta la posibilidad de que existan cambios ultraestructurales comunes,(37,45) lo cual ha llevado a algunos autores a pensar que ambas manifestaciones puedan ser simplemente diferentes estadios de una misma enfermedad. (45, 48, 31) Son precisas nuevas aportaciones que clarifiquen todos estos problemas. Con los conocimientos actuales, a la «hipofisitis granulomatosa» sólo podemos atribuirle una etiopatogenia de tipo idiopático.(20, 29, 54, 61, 61) En ocasiones se asocia con granulomas en otros niveles,<2o,37,49,67l pudiendo ser expresión de una enfermedad granulomatosa difusa. (9, 13,42,56) Factores inmunológicos o mecánicos pueden jugar un papel clave en este tipo de inflamación. (1, 7,13,11, 25,31,31, 45, 49, 61) La clínica neurológica (Tabla 1) es escasa, destaca la cefalea de predominio frontal, también nos en-

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Neurocirugía

contramos con parálisis de nervios motores oculares, alteraciones del campo y la agudeza visual, henianopsias y otros síntomas poco específicos. Las alteraciones hormonales y sus manifestaciones clínicas suelen ser constantes en mayor o menor grado (Tabla 1). El hipopituitarismo aparece en todos los casos revisados, suele estar asociado con amenorrea, galactorrea y diabetes insípida central. La hiperprolactinemia es significativa en la mayoría de las historias. (9, 31, 61) Excepcionalmente nuestro caso es el único que no presenta patología hormonal, probablemente por su descubrimiento en etapas iniciales. La elevación de los niveles de prolactina en suero, puede explicarse por un fenómeno mecánico o de presión.(28, 35, 43, 53, 61) Se han defendido 3 teorías para entender esta elevación hormonal: la inflamación de la hipófisis ocasiona una distorsión de los canales venosos hipotálamo-hipofisarios que produce una disminución del factor inhibidor de la PRL;(43, 53, 61) por efecto directo de la inflamación sobre las células productoras de PRL, debido a una interferencia entre el factor inhibidor de la PRL y su receptor celular;(53) o bien por la presencia de una anticuerpo estimulador de la prolactina. (8,53) Las pruebas radiológicas y la TAC (Tabla 1) en esta enfermadad son inespecíficas y en la mayoría de los casos tan sólo expresan la imagen de un aumento de volumen del contenido selar. Incluso es posible que dichas exploraciones no evidencien alteraciones significativas. (69) En nuestro caso, tanto la radiología como la TAC eran normales y sólo la Resonancia Magnética demostró la hipertrofia de la hipófisis. Solamente uno de los casos publicados ha utilizado la RM. (48) Para nosotros, su utilización fue fundamental para la identificación de la enfermedad en un estadio inicial, en el que las alteraciones clínicas tanto neurológicas como hormonales eran mínimas. El empleo de la RM en las enfermedades de la hipófisis puede arrojar frecuentes beneficios en futuros pacientes.(23, 36, 40) La aparición de una RM patológica con TAC y clínica normal sugiere un proceso expansivo que debe hacernos sospechar una hipofisitis. El diagnóstico definitivo de la «hipofisitis granulomatosa» siempre será» histopatológico (Tabla 1). Macroscópicamente la hipófisis está aumentada de volumen, edematosa, grisácea, de aspecto firme y consistente.(20,29,54,61,69) En algunos casos concretos aparecen formas quísticas con un contenido cremoso.(61) Al microscopio (Tabla 1), se descubren infiltrados difusos de linfocitos, células gigantes multinucleadas,

Neurocirugía

Hipofisitis granulomatosa

células de Langhans, fibrosis y esclerosis. Afecta fundamentalmente a la adenohipófisis, en la qu~persis­ ten zonas con textura conservada mezcladas con áreas patológicas difusas. Deberá hacerse diagnóstico diferencial con tqdas aquellas patologías que produzcan una ocupación o ensanchamiento de la cavidad selar.(9,13,20,29,31,40, 42, 51, 54, 56, 61, 68, 69) Especialmente con tumores y otros granulomas. Los test biológicos específicos descartarán enfermedades infecciosas como tuberculosis ,(12, 13, 20, 54, 56) sífilis(13, 20, 54, 56) o micosis. (13, 56) La sarcoidosis presenta características histopatológicas diferenciales,(5, 13, 14, 15, 20, 29, 54, 56, 69) produce raramente un ensanchamiento de la silla turca, afecta preferentemente al hipotálamo, se descubren menos células gigantes multinucleadas y de menor tamaño, los granulomas sarcoideos están bien definidos, tienen pequeñas áreas necróticas pero sin necrosis central y no hay infiltración granulomatosa difusa de la glándula. Es frecuente la clínica de diabetes insípida y en general cuando la región hipótalamo-hipofisaria está afectada por la sarcoidosis, ya han aparecido alteraciones en otros órganos. Es preciso descartar patología granulomatosa sistémica(13, 61) y células tumorales gigantes de la región endocondral del cuerpo del esfenoides.(20,69) El diagnóstico diferencial con la «hipofisitis linfocítica» sólo es posible con el estudio anatomopatológico, en el que destaca una infiltración difusa de células inflamatorias, preferentemente linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. Puede haber células gigantes aisladas, pero no granulomas. Es muy característica la extensa fibrosis y la presencia de folículos linfoideos y centros germinales que están ausentes en la «hipofisitis granulomatosa».(3, 28, ~~.

-

Por los casos revisados en la literatura, podemos sospechar que esta enfermedad evoluciona casi siempre hacia una insuficiencia hipofisaria.(1,9,20,29,48,54,61,65, 69) Hasta 1980 todas las «hipofisitis granulomatosas» descubiertas proceden de estudios «portmortem». Con la utilización generalizada de la microcirugía y el perfeccionamiento de sus técnicas, comienzan a diagnosticarse casos por biopsia y la supervivencia de los pacientes es notoria. Pensamos por ello, que el tratamiento médico aislado no es en la mayoría de los casos satisfactorio y que la utilización de tratamientos quirúrgicos asociados con hormonoterapia sustitu-

toria y corticoides pueden mejorar el pronóstico en el futuro.

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