Incidence et facteurs de risque de la douleur chronique postchirurgicale

Incidence et facteurs de risque de la douleur chronique postchirurgicale

Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) e71–e74 Recommandations formalise´es d’experts Incidence et facteurs de risque de la ...

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Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) e71–e74

Recommandations formalise´es d’experts

Incidence et facteurs de risque de la douleur chronique postchirurgicale§ Incidence and risk factors of chronic postsurgical pain J.-P. Estebe Service d’anesthe´sie-re´animation II, CHU Hoˆtel-Dieu, 2, rue de l’Hoˆtel-Dieu, 35033 Rennes cedex 9, France

Mots cle´s : Douleur postope´ratoire ; Douleur chronique ; Facteurs de risque Keywords: Postoperative pain; Chronic pain; Risk factors

1. De´finition La douleur chronique (DC) est de´finie par une douleur qui persiste plus de trois a` six mois (de´finition HAS 2008, IASP 1994). La date d’apparition de cette douleur est donc fondamentale. Il sera tre`s important de faire la distinction entre la persistance, en postope´ratoire, de la douleur pre´ope´ratoire (ge´ne´ralement cause du traitement chirurgical), qu’elle soit acutise´e, ou non et l’existence d’une douleur purement postope´ratoire qui va se prolonger de manie`re inhabituelle. Cette distinction est rarement faite dans la litte´rature, essentiellement en raison d’une absence d’e´valuation pre´ope´ratoire et surtout a` distance. Les me´canismes physiopathologiques en cause dans la DC postope´ratoire ne sont probablement pas identiques et ne re´pondront pas a` la meˆme approche the´rapeutique. Pour l’analyse de la litte´rature, le classement des DC postope´ratoires a e´te´ fait selon trois grandes classes :  le groupe dans lequel la douleur pre´ope´ratoire n’existe pas ou peu (par exemple, ce´sarienne, pontage coronarien et chirurgie thoracique) et ou` les douleurs postope´ratoires chronicise´es seront, en dehors de complications chirurgicales tardives, le plus ge´ne´ralement a` rattacher a` des le´sions neuronales ;  le groupe ou` la douleur est pre´existante a` la chirurgie (par exemple, lombalgie, arthralgie, amputation) correspondant a` un me´canisme d’inflammation tant tissulaire que neurale ; § Recommandations formalise´es d’experts « Prise en charge de la douleur postope´ratoire ». Texte long 2008. E-mail address: [email protected]

 un groupe mixte ou` la douleur peut pre´exister (par exemple, sein, tumeur, hernies), mais elle se trouve exacerbe´e en pe´riode postope´ratoire et dont le me´canisme me´lange exce`s de nociception, inflammation et douleur neuropathique. 2. Quelle est l’incidence des ces douleurs chroniques postope´ratoires ? Elle est difficile a` estimer apre`s chirurgie tant il existe une grande variabilite´ dans la me´thodologie des e´tudes avec en conse´quence une disparite´ dans la pre´valence pour un meˆme type de chirurgie :  e´tudes d’e´pide´miologie re´trospectives (plutoˆt anciennes) ou prospectives (plus re´centes) monocentriques ou multicentriques, re´gionales ou nationales ;  e´valuation sur le crite`re principal ou, plus ge´ne´ralement, sur des crite`res secondaires ;  e´volution des proce´dures chirurgicales sur les dix dernie`res anne´es (chirurgie mini-invasive) ;  analyse des douleurs postope´ratoires seulement ou associe´e a` l’e´valuation des douleurs pre´ope´ratoires ; choix variable dans les niveaux de la douleur (moyenne, me´diane ou pourcentage ; supe´rieure ou infe´rieure a` 5 ou 7) ;  randomisation ge´ne´ralement non applicable ;  dure´e du suivi pour parler de DC (1 a` 5 ans). Pour autant, les publications re´centes sur le sujet abondent et permettent de de´gager des grandes tendances. Ainsi, l’incidence globale des douleurs chroniques postope´ratoires est estime´e a` 30 % pour les douleurs mode´re´es a` fortes apre`s chirurgie lourde [1–19] (Tableau 1).

0750-7658/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2009.01.001

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Tableau 1 Incidence des douleurs pour les chirurgies les plus concerne´es.

3. Quels sont les facteurs pre´dictifs ?

semblent eˆtre un e´le´ment majeur de stress responsable de DC [42,43]. Les e´quipes chirurgicales et anesthe´siques doivent les entendre pre´cocement. Le catastrophisme pre´ope´ratoire est pre´dictif d’une douleur aigue¨ postope´ratoire : apre`s ce´sarienne [44,45], pose de prothe`se [46,47], chirurgie du sein [48,49] et semble plus marque´ chez les sujets jeunes (ligamentoplastie [50]). Ce catastrophisme pre´ope´ratoire est corre´le´ au catastrophisme postope´ratoire [44,51]. Le pessimisme et l’absence de soutien social sont des marqueurs de mauvais re´sultats postope´ratoires en termes de DC apre`s amputation [29,52,53]. Il en va de meˆme pour les conflits juridiques [14]. L’anxie´te´ pre´ope´ratoire est un facteur de risque de douleur aigue¨ postope´ratoire (apre`s chirurgie abdominale [32], chirurgie du sein [31,54,55]. C’est e´galement un facteur de chronicisation [40,51].

3.1. Pre´ope´ratoires

3.2. Perope´ratoires

Les facteurs pre´ope´ratoires sont soit indirectement pre´dictifs d’une DC postope´ratoire, parce qu’ils sont corre´le´s a` l’intensite´ de la douleur aigue¨ postope´ratoire, soit directement pre´dictif de la DC postope´ratoire. La ge´ne´tique semble avoir une influence sur la perception de la douleur [20] et sur la re´ponse aux antalgiques [21–23]. L’existence d’une douleur pre´ope´ratoire (en intensite´ et dure´e) est un facteur favorisant de la douleur postope´ratoire toute chirurgie confondue [1,24] ; apre`s hyste´rectomie [9,25] ; apre`s hernie [26–28] ; apre`s amputation [29], apre`s pose de prothe`se [4,30] ; apre`s chirurgie du sein [31] ; apre`s thoracotomie [7] ; apre`s chirurgie du rachis [14] ; apre`s chirurgie laparoscopique [32,33,34] ; apre`s chirurgie arthroscopique [30,35] ; canaux carpiens [36]. La douleur pre´ope´ratoire est aussi un facteur de chronicisation de cette douleur [1–19,37]. La consommation pre´ope´ratoire d’antalgiques, reflet de cette douleur pre´existante, est e´galement un facteur pre´dictif [31] de DC, que ce soit apre`s hyste´rectomie [2], hernie [3,38], chirurgie du sein [31], chirurgie thoracique [6] et chirurgie du genou [39]. L’utilisation pre´ope´ratoire de morphiniques pourrait modifier leur pharmacodynamie en postope´ratoire [39]. Les ante´ce´dents de chirurgie au meˆme site ope´ratoire est un facteur aggravant : hyste´rectomie apre`s ce´sarienne [2], ce´sarienne apre`s ce´sarienne [40,41], arthrode`se rachidienne apre`s chirurgie spinale [8]. Le sexe fe´minin est aussi de´crit comme un facteur aggravant [32,41]. Ce facteur, bien que parfois discute´ [24], a e´te´ valide´ par une e´chelle de pre´dictibilite´ de la douleur postope´ratoire [4,33] et de la DC [3,12]. L’explication repose sur la ge´ne´tique, la pharmacocine´tique, la pharmacodynamie et le retentissement biopsychosocial [22]. Le jeune aˆge (moins de 55 ans) est un facteur de risque de douleur aigue¨. Cependant, ce facteur semble eˆtre implique´ diffe´remment en fonction du type de chirurgie. Il est admis comme aggravant par exemple pour les chirurgies digestive ou ` l’inverse, en orthope´die ce sont plutoˆt les sujets thoracique. A aˆge´s qui sont plus a` risque [10]. Les e´le´ments biopsychosociaux sont importants et trop souvent ignore´s car non recherche´s. Les attentes du patient

Les chirurgies majeures sont classiquement responsables de douleur postope´ratoires importantes [54]. Bien que l’existence des le´sions neurologiques postope´ratoires ne se traduit pas toujours par la survenue de douleur (seulement 10 % des patients ayant des le´sions nerveuses vont de´velopper des douleurs neuropathiques), la douleur neuropathique a une expression clinique qui est souvent place´ au premier plan des dole´ances dans les DC [6,57–59]. Le caracte`re invasif de la proce´dure chirurgicale est un facteur classique d’aggravation comme la dure´e d’intervention [60]. La survenue de complications postope´ratoires et les reprises [3,26] sont des e´le´ments aggravants. Le choix de la technique d’anesthe´sie ne semble pas eˆtre un e´le´ment de´terminant [3,25,33,61]. En particulier, l’ajout d’une anesthe´sie locore´gionale en injection unique ne semble pas ame´liorer la douleur postope´ratoire au-dela` de j1 et n’est pas rapporte´ comme pre´ventif de la DC. L’anesthe´sie ge´ne´rale seule est cependant retrouve´e par certains auteurs comme un facteur de douleur aigue¨ postope´ratoire [56].

Amputation Seins Thorax Hernie inguinale Pontage coronarien Rachis Ce´sarienne Hyste´rectomie Orthope´die

Incidence des douleurs chroniques (%)

Douleur se´ve`re (> 5) (%)

30–60 20–50 30–50 10–30 30–50 15–50 5–25 5–30 10–30

5–10 5–10 10 2–4 5–10 5–10 4 5–10

3.3. Postope´ratoires Comme pour la pre´existence d’une douleur pre´ope´ratoire, une forte douleur postope´ratoire est pre´dictive d’un risque e´leve´ de DC [1,3,11,24,27,52,56,62]. De meˆme, le caracte`re neuropathique est un facteur clair de risque de DC [7]. La douleur postope´ratoire intense et mal controˆle´e est bien suˆr accompagne´e d’une mauvaise re´cupe´ration fonctionnelle [30], et est une source d’insatisfaction (surtout si les attentes pre´ope´ratoires n’ont pas e´te´ entendues) et de de´pression qui participent a` l’amplification douloureuse. L’angoisse postope´ratoire est aggravante [31] comme les troubles du sommeil [34]. 4. Moyens de pre´vention Il faut identifier les patients a` risques car ils doivent be´ne´ficier d’un traitement antalgique pre´coce, suffisamment prolonge´, agressif et multimodal.

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De´pistage perope´ratoire des facteurs de risque :  l’e´valuation ge´ne´tique n’est actuellement pas la re`gle en pratique clinique ;  La de´termination de l’EVA ou de l’EN pre´ope´ratoire devrait eˆtre obligatoire et eˆtre associe´e a` une analyse du traitement antalgique ;  les facteurs favorisants sexe fe´minin, jeune aˆge, reprise chirurgicale devraient eˆtre connus ;  l’e´valuation par des tests sensoriels (statique ou dynamique) pourrait eˆtre utile. Des tests utilisant la pression [63] et la chaleur [64,65] pourraient eˆtre propose´s car ils sont pre´dictifs de la douleur postope´ratoire [44,66–69]. L’existence d’une modulation efficace de la douleur par un controˆle inhibiteur diffus nociceptif en pre´ope´ratoire semble pre´dictive d’une DC moins fre´quente [11]. De meˆme, l’e´valuation pre´ope´ratoire de l’effet antalgique de mole´cule comme les opioı¨des peut eˆtre un indicateur [39]. Le questionnaire de McGill Pain a e´te´ propose´ et apparaıˆt comme efficace dans la de´tection des DC postope´ratoires [70]. En pre´ope´ratoire, une douleur provoque´e peut eˆtre pre´dictive meˆme dans le groupe sans douleur pre´ope´ratoire [66]. Le traitement me´dical doit eˆtre au mieux mis en route de`s la pe´riode pre´ope´ratoire. L’action pre´emptive reste discute´e [19] mais son action pre´ventive avec, au minimum, une action de re´duction de la consommation postope´ratoire des morphiniques est bien e´tablie (par exemple, gabapentine, pre´gabaline, anxiolytique, morphiniques a` libe´ration lente). Il a e´te´ de´montre´ que l’hyperalge´sie postope´ratoire pouvait eˆtre pre´dictive de l’incidence de DC postchirurgicale. Le de´pistage et le traitement des douleurs postope´ratoires ainsi que la pre´vention ou le traitement des effets adverses des me´dicaments antalgiques doit eˆtre efficace tant sur la douleur que pour soigner l’anxie´te´ du patient. Les approches non me´dicamenteuses de la douleur ne doivent pas eˆtre ne´glige´es. La recherche des signes de souffrance des fibres nerveuses (de´piste´e par l’e´chelle DN4) doit eˆtre syste´matique et ne´cessite un traitement approprie´ [6,57–59]. Re´fe´rences [1] Kehlet H, Jensen T, Woolf C. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618–25 (niveau IV). [2] Brandsborg B, Nikolajsen L, Hansen CT, Kehlet H, Jensen TS. Risks factors for chronic pain after hysterectomy: a nationwide questionnaire and database study. Anesthesiology 2007;106:1003–12 (niveau II). [3] Kalliomaki ML, Meyerson J, Gunnarsson U, Gordh T, Sandblom G. Longterm pain after inguinal repair in population-based cohort: risk factors and interference with daily activities. Eur J Pain 2008;12:214–25 (niveau I). [4] Nikolajsen L, Brandsborg B, Lucht U, Jensen TS, Kehlet H. Chronic pain following total hip arthroplasty: a nationwide questionnaire study. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:495–500 (niveau II). [5] Jung BF, Ahrendt GM, Oaklander AL, Dworkin RH. Neuropathic pain following breast cancer surgery: proposed classification and research update. Pain 2003;104:1–13 (niveau IV). [6] Maguire MF, Latter JA, Mahajan R, Beggs DF, Duffy JP. A study exploring the role of intercostal nerve damage in chronic pain after thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:873–9 (niveau I).

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