Inestabilidades de la rodilla

Inestabilidades de la rodilla

 E – 14-753 Inestabilidades de la rodilla G. Bressy, S. Lustig, P. Neyret, E. Servien Las inestabilidades de la rodilla son un motivo de consulta f...

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Inestabilidades de la rodilla G. Bressy, S. Lustig, P. Neyret, E. Servien Las inestabilidades de la rodilla son un motivo de consulta frecuente, la mayoría de las veces después de un traumatismo. La anamnesis y la exploración física ocupan un lugar preponderante en el proceso diagnóstico. Los antecedentes personales, el tipo de traumatismo y la sensación de crujido son tan importantes como la hemartrosis, las pruebas ligamentosas, el recorrido rotuliano, etc. Las pruebas complementarias son indispensables para definir las lesiones con precisión y planificar una posible intervención quirúrgica. Puede tratarse de pruebas realizadas en la consulta para revelar los síntomas, pero también de pruebas de imagen: radiografía (simple, de estrés) y, sobre todo, resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC). La inestabilidad de la rodilla es un síntoma común a diversos cuadros anatomoclínicos. Las inestabilidades pueden producirse en los planos frontal o sagital y tienen principalmente un origen ligamentoso. Abarcan desde el simple esguince del ligamento lateral interno hasta la ruptura del ligamento cruzado anterior, e incluso hasta la luxación de la rodilla. También incluyen las luxaciones de la rótula, que es el grado más elevado de la inestabilidad femororrotuliana, cuyas causas suelen ser multifactoriales. Por último, pueden provocar inestabilidad las lesiones tendinosas y meniscales. El tratamiento se ajusta a cada caso después de definir el tipo de inestabilidad y de caracterizar las lesiones anatómicas. Según la gravedad de las lesiones, la edad, la actividad física y deportiva, las dificultades y las expectativas del paciente, el tratamiento puede ser funcional, ortopédico o quirúrgico. En el caso de la inestabilidad femororrotuliana, el tratamiento se decide en función de las anomalías morfológicas observadas. Es primordial conocer la evolución natural de las inestabilidades para prevenir las secuelas, sobre todo artrósicas. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Inestabilidad de la rodilla; Laxitud anterior crónica; Laxitud posterior crónica; Laxitud ligamentosa periférica; Inestabilidad femororrotuliana; Lesiones meniscales

Plan ■

Introducción



Definiciones

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Evaluación de la inestabilidad

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Estructuras anatómicas y estabilidad

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Inestabilidades de origen ligamentoso Laxitudes periféricas aisladas Laxitudes anteriores Laxitudes posteriores Laxitudes multiligamentosas

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Inestabilidad rotuliana Definición Clínica Factores morfológicos de inestabilidad rotuliana Tratamiento

13 13 13 13 14



EMC - Aparato locomotor Volume 49 > n◦ 1 > marzo 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)76112-5



Otras inestabilidades Lesión del sistema extensor Lesiones meniscales Lesiones cartilaginosas o sinoviales Deformaciones óseas

15 15 15 15 15



Conclusión

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 Introducción En caso de inestabilidad de la rodilla, el motivo de consulta puede expresarse por una simple «debilidad de la rodilla» o por un cuadro más inquietante de «dislocación de la rodilla». Detrás de estas expresiones subjetivas del paciente se esconden verdaderas diferencias semiológicas que el médico debe tratar de dilucidar.

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El examen de una rodilla afectada por un traumatismo reciente es esencial y suele conducir al diagnóstico. Éste se torna más difícil cuando la historia de la enfermedad es de larga data. El relato del paciente es distinto: debilidad de la rodilla, aprensión y dolor. A la manera de un rompecabezas, con la anamnesis, una exploración física bien conducida, radiografías simples y estudios por imagen más complejos, es posible situar a la inestabilidad en su contexto clínico y hacer un diagnóstico preciso en la mayoría de los casos. Este síntoma funcional puede incluirse así en uno de los grandes síndromes de la patología de la rodilla: ligamentosos, meniscales, osteocartilaginosos, del aparato extensor o femororrotulianos.

 Definiciones La inestabilidad es ante todo un trastorno funcional que el paciente puede mencionar sin que exista una causa específica. Los episodios de inestabilidad son recordados nala que la laxitud por el paciente con precisión. Se se˜ corresponde al movimiento articular normal. La inestabilidad, en cambio, es un síntoma de patología de la rodilla. Entre inestabilidad y laxitud no hay una superposición directa. A pesar de una laxitud considerable, algunos pacientes tienen poca o ninguna sensación de inestabilidad. Por ejemplo, la confusión persiste en las nol (instability significa laxitud, traducciones inglés-espa˜ y laxity, inestabilidad).

 Evaluación de la inestabilidad Gracias a la escala IKDC (International Knee Documentation Committee), es posible evaluar la función de la rodilla. Este formulario de recogida de datos ha sido objeto de varias actualizaciones, de las cuales la última data de 1999. El formulario IKDC (versión 1999) tiene dos módulos: • el módulo subjetivo. Se trata de una apreciación subjetiva con ayuda de un cuestionario que debe rellenar el paciente; • el módulo objetivo. Es un formulario de exploración física ligamentosa. La escala de Lysholm fue elaborada por este autor en 1982. La inestabilidad representa 25 puntos sobre 100, distribuidos en seis niveles en función de la actividad deportiva o de la vida diaria. El cuestionario KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) sirve para evaluar los resultados a corto y largo plazo de los pacientes sometidos a cirugía tras una lesión de la rodilla. Es rellenado por el paciente y se consideran cinco ítems: dolor, síntomas, actividades de la vida diaria, deportes y tiempo libre, así como la calidad de vida en relación con la rodilla.

 Estructuras anatómicas y estabilidad La estabilidad pasiva de la rodilla depende de las formaciones capsuloligamentosas que, por una parte, son el pivote central representado por los ligamentos cruzados y, por otra, los frenos periféricos de rotación (ligamentos colaterales, cápsula y sus refuerzos, meniscos). Respecto al ligamento cruzado anterior, se distinguen dos fascículos: un fascículo anteromedial que controla más bien la traslación y un fascículo posterolateral implicado más bien en la rotación. Entre 0-45◦ de flexión, la tensión es mayor en el fascículo posterolateral, mientras que el fascículo anteromedial soporta más cargas entre 60-90◦ de flexión.

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La estabilidad es un proceso esencialmente activo de coordinación muscular. Los músculos que participan en la estabilidad activa se agrupan según los sistemas siguientes: • el cuádriceps controla la flexión y participa en el control de la rotación externa. Es antagonista del ligamento cruzado anterior y agonista del ligamento cruzado posterior; • los músculos isquiosurales controlan el valgo y participan en el control de la rotación externa. Al contrario que el cuádriceps, son agonistas del ligamento cruzado anterior y antagonistas del ligamento cruzado posterior.

 Inestabilidades de origen ligamentoso Laxitudes periféricas aisladas Laxitud medial Es muy frecuente, pero las secuelas son excepcionales. Punto de ángulo posteromedial y ligamento colateral medial Las lesiones del ligamento colateral medial (ligamento lateral interno [LLI]) y del punto de ángulo posteromedial (punto de ángulo posterointerno [PAPI]) son el resultado de un mecanismo en valgo y en hiperrotación externa del compartimento medial. Clasificación de las lesiones Las lesiones ligamentosas pueden separarse en dos grandes grupos: • las lesiones intersticiales con o sin ruptura ligamentosa; • las lesiones en la zona de inserción ósea del ligamento. Diagnóstico Clínica. En el examen clínico se investigan [1] : • el mecanismo y la violencia del traumatismo; • el grado de inestabilidad; • el dolor (a menudo femoral) con la movilización o la presión; • las amplitudes articulares; • la presencia, la localización y la magnitud de un edema; • una laxitud frontal. Es patológico el carácter asimétrico de la laxitud. Ésta se busca con la rodilla en extensión y a 30◦ de flexión. Las lesiones traumáticas del ligamento colateral medial se distribuyen en tres grupos en función de su gravedad: • esguince de primer grado: lesión de algunas fibras ligamentosas sin pérdida de resistencia del ligamento, lo que se expresa por dolor con la movilización activa o na de un edema local moderado; en carga y se acompa˜ • esguince de segundo grado: elongación o ruptura parcial con pérdida de resistencia parcial del ligamento. Los signos y síntomas son similares a los del esguince mínimo pero con más intensidad: laxitud moderada del compartimento interno en valgo; • esguince de tercer grado: ruptura completa del ligamento colateral medial (intersticial o de la zona de inserción). En la exploración física prevalece el bostezo interno de la rodilla en valgo y el dolor intenso del compartimento. La laxitud del compartimento interno en valgo es considerable con la rodilla a 30◦ de flexión y estable en extensión. En caso de lesión concomitante de otras estructuras ligamentosas, las pruebas clínicas correspondientes son positivas. Una laxitud en valgo del compartimento interno, presente en flexión y extensión, obliga a buscar tanto una lesión asociada del ligamento cruzado anterior como una ruptura del ligamento cruzado posterior. Asimismo, un derrame articular asociado obliga a buscar una causa intraarticular (ligamento cruzado anterior, menisco). EMC - Aparato locomotor

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Diagnóstico por imagen. El estudio por imagen contribuye en la evaluación lesional del compartimento interno de la rodilla [2] . También permite buscar lesiones asociadas del pivote central o de los meniscos. Las radiografías simples pueden revelar una lesión en la zona de inserción ósea. Por lo general son normales. La resonancia magnética (RM) es el método de elección. El ligamento colateral medial se analiza mejor con cortes nala el carácter agudo de la frontales y axiales. El edema se˜ lesión. El mejor signo a favor de una lesión del ligamento colateral medial es el borramiento de la grasa entre los dos planos ligamentosos. En la RM se distinguen tres grados de lesiones en relación con los datos clínicos: • primer grado: edema periligamentoso con ligamento intacto; nal del liga• segundo grado: ruptura parcial con hiperse˜ mento; • tercer grado: ruptura completa. Tratamiento Funcional y ortopédico. El tratamiento funcional u ortopédico puede estar indicado en cada uno de los grados, sobre todo en caso de lesión aislada del ligamento colateral medial. En la mayoría de los casos se autoriza el apoyo con muletas. La movilización en flexión-extensión se prescribe tan pronto como sea posible en función del dolor. El tratamiento ortopédico también está indicado en el caso de una lesión de la zona de inserción sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo del fragmento óseo contiguo al ligamento. Quirúrgico. En la práctica, el tratamiento quirúrgico sólo se considera en caso de ruptura del pivote central (véase tríada anterointerna). Evolución y complicaciones Aunque la evolución suele ser simple, pueden producirse complicaciones con cualquier modalidad de tratamiento [1, 3] . Las complicaciones principales son: • una laxitud interna residual crónica de tratamiento difícil; • una rigidez articular problemática, sobre todo si limita la extensión (síndrome de Palmer y Trillat) [4] . Una evolución anatómica específica puede producir secuelas, casi siempre asintomáticas: • osificación de un hematoma de los tejidos blandos; • cicatriz fibrosa del ligamento; • hipermovilidad meniscal medial que podría explicar una lesión meniscal interna secundaria.

Laxitud lateral Punto de ángulo posterolateral y ligamento colateral lateral El punto de ángulo posterolateral (punto de ángulo posteroexterno [PAPE]) es el elemento principal de la estabilidad rotatoria de la rodilla. Además de su complejidad, presenta numerosas variaciones anatómicas. Consideraciones anatómicas: • ligamento colateral lateral (ligamento lateral externo [LLE]); • punto de ángulo posterolateral compuesto por las estructuras siguientes: ◦ el poplíteo, ◦ el complejo ligamentoso posteroexterno [5] . Otros elementos: • bíceps femoral; • aunque en esta región persisten numerosas variaciones y confusiones anatómicas, algunas estructuras son fundamentales: el ligamento colateral lateral, el poplíteo, el ligamento peroneopoplíteo y el complejo ligamentoso posteroexterno. EMC - Aparato locomotor

Diagnóstico clínico El diagnóstico clínico puede ser incierto debido a una exploración física inicial difícil. Existen varias pruebas más específicas de una lesión posteroexterna: • la hipermovilidad del compartimento externo (prueba de rotación tibial externa) [6] : con la rodilla a 20◦ de flexión, se busca un aumento de la rotación tibial externa sin aplicación de una fuerza anteroposterior. La prueba debe efectuarse a 20 y 90◦ de flexión. Una lesión aislada del PAPE causa rotación externa sólo a 20◦ de flexión (caso excepcional). En caso de lesión asociada del ligamento cruzado posterior, la rotación externa aumenta en las dos posiciones; • la prueba de Whipple (cajón posterior en decúbito prono): a 20 y 90◦ de rotación externa; • la prueba de recurvatum de Hughston [7] : se eleva el miembro inferior traccionando del dedo gordo. Se comprueba un varo, un recurvatum y una rotación externa de la tibia. Es patológico su carácter asimétrico. Esta prueba es débilmente positiva en las lesiones aisladas del PAPE y aumenta en caso de lesión asociada del ligamento cruzado posterior; • el cajón posteroexterno: con la rodilla a 80◦ de flexión y el pie en rotación neutra, la fuerza ejercida con las dos manos sobre la cara anterior del extremo superior de la pierna provoca una traslación tibial posterior del compartimento externo. Un cajón posterior más marcado a 20◦ que a 90◦ de flexión corresponde a una lesión aislada del complejo arqueado. Un cajón posterior en rotación externa que se reduce en posición neutra corresponde a una lesión aislada de las formaciones posteroexternas. Diagnóstico por imagen Radiografías. En las radiografías se buscan lesiones asociadas: • una avulsión de la cabeza del peroné; • un bostezo externo espontáneo. Resonancia magnética. El ligamento colateral lateral se visualiza bien en cortes coronales, y el poplíteo, en cortes coronales oblicuos en el plano del tendón [8] . nas y compleEstas estructuras posteroexternas, peque˜ jas, deben ser analizadas sobre todo en cortes axiales. En el ligamento colateral lateral, como en el LLI, se observan los tres grados. nal del tendón En algunos casos, la ausencia de la hipose˜ poplíteo en el canal es indicio de una ruptura completa o una desinserción. Clasificación de las lesiones Se distinguen: • las lesiones posterolaterales aisladas, infrecuentes y mal toleradas [9] ; • las lesiones posterolaterales asociadas a una ruptura del ligamento cruzado posterior: ◦ en el plano horizontal: el mecanismo lesional es la aplicación de una fuerza posterior sobre la rodilla en flexión, con la tibia en rotación externa. A los signos de laxitud posterior se asocian un cajón posteroexterno, una rotación externa asimétrica a 30◦ de flexión, una laxitud externa en varo y una prueba de Hughston positiva; ◦ en el plano frontal: el mecanismo lesional es un traumatismo en varo, con la rodilla en extensión. Se observa una laxitud externa asimétrica. En ocasiones, el ligamento colateral lateral se percibe mal en la posición de Cabot; • las lesiones mixtas: asocian los signos de laxitud frontal y horizontal anteriormente descritos; • las lesiones posterolaterales, asociadas a una ruptura del ligamento cruzado anterior.

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Tratamiento El tratamiento ortopédico no tiene lugar en estas lesiones, que casi nunca cicatrizan de forma espontánea. Tratamiento quirúrgico: en las lesiones posteriores (centrales y laterales), la intervención combina las técnicas centrales y periféricas. También es posible controlar la superficie retroespinal por vía posteroexterna. Al igual que Covey [10] , se recomienda la reparación de todas las estructuras en un tiempo, fijando primero el ligamento cruzado posterior.

Laxitudes anteriores Por definición, se habla de estadio crónico después de 6 semanas.

Anamnesis El objetivo es obtener la descripción del accidente inicial. Accidente inicial En el 85% de los casos, las rupturas del ligamento cruzado anterior se deben a un accidente del deporte y, con menos frecuencia, a un accidente de tránsito o del trabajo. Puede tratarse de traumatismos por compresión (la fuerza de aplica de forma prolongada), de traumatismos por impacto y, de manera excepcional, de ruptura atraumática. En la anamnesis, muy a menudo se recaba el antecedente de un chasquido. El mecanismo de la ruptura es un pivote en rotación tibial interna o rotación femoral externa, envolviendo el ligamento cruzado anterior sobre el ligamento cruzado posterior. Hay otras teorías, sobre todo la que se refiere a una hiperextensión que estira el ligamento sobre la cresta ósea de la fosa intercondílea. La intensidad del dolor es variable. La percepción de la dislocación en el momento del accidente es indicio de una ruptura del ligamento cruzado anterior. Observar un derrame es la regla. La caída del paciente en el momento del accidente es muy frecuente y la impotencia funcional subsiguiente es variable: de la reanudación de la marcha a la impotencia total. Síntomas La inestabilidad es el síntoma más significativo en la fase crónica. Se manifiesta por dislocaciones de la rodilla. Este síntoma no siempre está presente porque el paciente adapta sus actividades deportivas. La debilidad de la rodilla al caminar sobre una superficie irregular, incluso plana, debe hacer sospechar una nadida. Esta sensación de inestabilidad lesión meniscal a˜ es una reacción refleja de protección articular. También puede ser producto de un efecto de válvula del cartílago, no, una insuficiencia del aparato extensor un cuerpo extra˜ o conflictos rotulianos. En las formas menores, la inestabilidad puede manifestarse en ocasiones por una simple aprensión. Otras manifestaciones: • dolor durante los episodios de debilidad debido a las contusiones óseas; • derrame, permanente o recurrente; • bloqueo. No es orientador de una ruptura del ligamento cruzado anterior, pero la mayoría de las veces es indicio de lesiones asociadas. Los episodios de bloqueos verdaderos (flexión conservada con dificultad en la extensión) son producto de lesiones meniscales en asa de cubo. Aunque a menudo se trata de adultos jóvenes, la ruptura no o al del ligamento cruzado anterior puede afectar al ni˜ adulto mayor [11, 12] . Es fundamental conocer la actividad del paciente y determinar su nivel deportivo. También se establece el tipo de deporte: con contacto, con pivote sin contacto o sin pivote ni contacto. Es

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Figura 1.

Prueba de Lachman-Trillat.

necesario definir las repercusiones del esguince sobre las actividades deportivas y las expectativas del paciente. Respecto a los antecedentes, hay que conocer el pasado de la rodilla, sobre todo si se efectuó una meniscectomía interna (valor pronóstico) [13] .

Exploración física Debe ser bilateral, comparativa, simétrica y metódica. Amplitudes articulares Se empieza por el lado sano en busca de un recurvatum o una postura fija en flexión de tipo constitucional. La prueba de Lachman-Trillat y las pruebas de resalto permiten buscar una laxitud anterior crónica. De forma esquemática, la primera revela la laxitud y las segundas la inestabilidad. Prueba de Lachman-Trillat (Fig. 1) En primer lugar se evalúa la rodilla sana (de referencia). Con la mano proximal se fija el fémur inmediatamente por encima de la rodilla, mantenida a 15◦ de flexión con el talón apoyado en la camilla. El movimiento articular permite que los platillos tibiales se desplacen ligeramente hacia atrás, con relajación del ligamento cruzado anterior y tensión del ligamento cruzado posterior. Con la otra mano se sostiene la pierna a la altura de la tuberosidad tibial anterior, sobre la que se aplica el pulgar. Se imprime un movimiento enérgico de traslación anterior de la tibia, cuyo breve recorrido se interrumpe de forma repentina por la tensión del ligamento cruzado anterior. La maniobra se repite varias veces. La sensibilidad de la prueba de Lachman-Trillat es del 70%, y la especificidad, del 97% [14] . La misma maniobra se efectúa en la rodilla afectada: • una interrupción suave tras un recorrido prolongado es patognomónica de la ruptura del ligamento cruzado anterior; • una interrupción brusca con un recorrido idéntico certifica la integridad del ligamento cruzado anterior. En caso de interrupción repentina, hay que repetir la maniobra con diversos grados de flexión: cercana a la extensión, pero también a 30 y 45◦ de flexión; • una interrupción repentina retrasada corresponde a un final de traslación brusco de recorrido más largo. Esto se observa en las rupturas parciales del ligamento cruzado anterior, durante la cicatrización del injerto del ligamento cruzado anterior sobre el ligamento cruzado posterior. En caso de interrupción repentina retrasada, también debe pensarse en el diagnóstico de ruptura del ligamento cruzado posterior. Prueba de resalto (pivot shift) Inicialmente descrita por Lemaire [15] , su valor diagnóstico es primordial, y su sensibilidad se acerca al 90% [16] . Lo que Lemaire describió como resalto es la reducción del platillo tibial de delante hacia atrás (pivot shift). La maniobra ha sido descrita luego por Henri Dejour (Fig. 2). Para la rodilla derecha, el examinador se ubica a la derecha del paciente. Aplica su mano derecha sobre la parte interna de la pierna y bloquea la pantorrilla justo EMC - Aparato locomotor

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Figura 2.

Prueba de resalto.

por debajo de la rodilla. La pierna se levanta para que el pie no toque la camilla y a continuación se desbloquea la rodilla. Con la misma mano se ejerce una compresión hacia delante, y con la mano izquierda, ubicada sobre la cara anterior del fémur y justo por arriba de la rodilla, se imprime un movimiento hacia atrás. En ese momento, con el brazo y el codo derechos se aplica sobre la pierna una carga en valgo. La fase dinámica consiste en flexionar la rodilla en forma pasiva y progresiva. La reducción brusca de la tibia se produce entre 20-40◦ . A menudo el paciente siente el resalto. Este resalto es el origen de la sensación de inestabilidad. La positividad de la prueba de resalto es patognomónica de la ruptura del ligamento cruzado anterior. Algunas lesiones asociadas pueden comprometer la práctica de esta prueba: por ejemplo, ruptura del ligamento lateral interno, ruptura o desinserción de la cintilla iliotibial o una interposición mecánica. Cajón anterior La ruptura del ligamento cruzado anterior no se acompa˜ na necesariamente de cajón anterior. nala la ruptura del La presencia de un cajón anterior se˜ ligamento cruzado anterior. La prueba tiene una sensibilidad del 56% y una especificidad del 82% [16] . El cajón anterior se produce en caso de lesiones tuberositarias posteriores y meniscales asociadas a la ruptura del ligamento cruzado anterior. En presencia de cajón anterior positivo, hay que descartar una ruptura del ligamento cruzado posterior; en este caso, el falso cajón anterior corresponde a la reducción espontánea del cajón posterior. Laxitud frontal Véase «Laxitudes periféricas aisladas». Pruebas meniscales Las lesiones meniscales determinan el pronóstico a largo plazo de la ruptura del ligamento cruzado anterior. El pronóstico de la rodilla depende sobre todo del menisco interno. La exploración física debe ser minuciosa en busca de los puntos dolorosos internos y/o externos de los meniscos en el espacio articular con la rodilla en flexión. Un dolor en hiperflexión está más a favor de una lesión del segmento posterior. Por el contrario, un dolor en hiperextensión orienta más hacia una lesión del segmento anterior. Las pruebas meniscales no pueden efectuarse si el paciente siente dolor. Para evaluar mejor el estado meniscal debe recurrirse a una RM. Pruebas funcionales La más conocida es la denominada «salto sobre una pierna» de D. Daniel, mencionada en el formulario de evaluación IKDC. El miembro patológico se compara con el lado sano, que sirve de referencia. La prueba consiste EMC - Aparato locomotor

Figura 3.

Fractura de Segond (flechas).

en saltar con un pie lo más lejos posible tres veces seguidas, empezando por el lado sano, y en anotar el mejor resultado. Se considera satisfactoria una puntuación del 90%. Exploración de la rodilla contralateral La exploración de la rodilla contralateral refuerza el diagnóstico.

Pruebas complementarias Diagnóstico por imagen Radiografías simples. Las radiografías anteroposteriores y laterales, así como las proyecciones axiales de la rótula, son útiles para diagnosticar una fractura, una avulsión de la cápsula anteroexterna (fractura de Segond) (Fig. 3) o una avulsión de la superficie preespinal del ligano. mento cruzado anterior en el ni˜ Una muesca mayor de 1,5 mm en el cóndilo externo sería patognomónica de una ruptura del ligamento cruzado anterior. Radiografías dinámicas (Fig. 4). Se pueden aplicar las pruebas de Lachman activas (contracción del cuádriceps contra un peso de 7 kg) y pasivas, en este caso con pesos o aparatos específicos (Telos). La medida diferencial sería preferible para evitar los errores de la medición directa. Los puntos de referencia se marcan a partir de una línea que corta de manera tangencial los platillos tibiales. La traslación tibial se mide entre las tangentes al borde posterior de un platillo tibial y al mismo borde del cóndilo correspondiente. El diagnóstico se basa sobre todo en el valor de la medida diferencial. Se considera patológica una traslación tibial anterior diferencial superior a 2 mm con prueba de Lachman activa [17] . Resonancia magnética. La RM está indicada sistemáticamente, incluso en caso de diagnóstico clínico evidente, porque es indispensable para demostrar lesiones asociadas, ya sean meniscales, cartilaginosas o de las estructuras periféricas. Es la técnica de diagnóstico por imagen de referencia. Según los estudios, la sensibilidad es del 61-100% (promedio del 91,5%) y la especificidad del 82-100% (promedio del 92,8%) [18] . • Signos directos de ruptura del ligamento cruzado anterior: ◦ hemartrosis secundaria a la ruptura del ligamento cruzado anterior en la fase aguda; ◦ horizontalización del ligamento cruzado anterior; ◦ signo de la fosa intercondílea vacía. Es patognomónico de la ruptura completa del ligamento cruzado anterior en su inserción alta.

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A

B

Figura 4. A. Radiografía dinámica de una rodilla derecha que presenta una laxitud anterior crónica. Se mide la traslación tibial anterior con apoyo monopodal. La traslación tibial anterior se mide entre las tangentes al borde posterior de un platillo tibial y al borde posterior del cóndilo correspondiente. Se obtiene una medida diferencial notable entre ambas rodillas. B. Radiografías dinámicas de una rodilla izquierda normal.

• Signos indirectos de ruptura del ligamento cruzado anterior: algunos son indicio de un esguince grave y otros de una hiperlaxitud ligamentosa. • Signos de esguince grave: ◦ contusiones óseas (bone bruise): se localizan en el borde posterior de los platillos tibiales, sobre todo en el platillo tibial lateral. En el cóndilo femoral se observan imágenes en espejo; ◦ fractura de Segond: en la RM tendría una especificidad del 92-100% [19] ; ◦ signo de hiperlaxitud ligamentosa anterior. Subluxación anterior de la tibia por debajo del fémur: para Vahey, todas las subluxaciones anteriores de más de nan de una ruptura del ligamento 7 mm se acompa˜ cruzado anterior [20] ; ◦ signo del cuerno posterior descubierto del menisco lateral. Tiene muy baja sensibilidad (18%), pero es patognomónico de la ruptura del ligamento cruzado anterior [21] . Medición de la laxitud Artrómetros (Fig. 5). Son aparatos que sirven para medir el cajón anteroposterior de la tibia con relación al fémur por efecto de una fuerza conocida. Entre los sistemas existentes, los más conocidos son los KT-1000 y 2000 y el Rolimeter. De los más recientes se citan el GNRB, que puede usarse en la consulta y es más reproducible (intra o interobservador [22] ) que el KT-1000, el KneeKG que permite una evaluación dinámica durante la marcha [23] y, por último, los sistemas de navegación, que básicamente se usan durante la cirugía y permiten cuantificar el resalto [24] .

Historia natural

[16]

La magnitud de la repercusión depende de la naturaleza total o parcial de la ruptura y de la asociación de otras lesiones (iniciales o secundarias) (Fig. 6). Lesiones meniscales La incidencia de las lesiones del menisco medial en el accidente inicial varía según los estudios del 25 al 45%. A menudo adoptan un tipo particular: desinserción posterior de la pared meniscal, a veces en «asa de cubo». Por lo tanto, se producen más bien en zona periférica, vascularizada, y tienden a cicatrizar. Hay que prestar una atención particular a la sutura de las lesiones meniscales mediales pues de ello depende el pronóstico de la rodilla a largo plazo, por lo que debe preservarse el «capital meniscal» [25] . La incidencia de las lesiones meniscales internas secunnos al 60% y más a 10 a˜ nos. darias varía del 30% a dos a˜

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Figura 5.

Medición de la laxitud con artrómetro.

Las lesiones del menisco externo y la ruptura del ligamento cruzado anterior suelen ser concomitantes. Su incidencia varía en el 31-65% según las series. En el 90% no tama˜ no (< 1 cm) de los casos es una lesión de peque˜ del cuerno posterior y posible de suturar [26] . Lesiones capsuloligamentosas asociadas Pueden ser concomitantes o secundarias. La asociación de ruptura del ligamento cruzado anterior y lesión del ligamento lateral interno es frecuente (el 42% de los pacientes de la serie de Anderson) [27] (Fig. 7). En caso de lesión crónica, se observa una distensión de los frenos secundarios, en particular del punto de ángulo posterointerno, del ligamento posterior oblicuo de Hughston o de la tuberosidad del cóndilo interno. Las lesiones capsuloligamentosas externas son iniciales. En la fase crónica suelen ser la secuela de una lesión inicial inadvertida y no de una distensión progresiva. Las lesiones meniscales y capsuloligamentosas iniciales (con excepción de las lesiones posteroexternas) pueden cicatrizar con un tratamiento ortopédico adecuado. En la fase crónica, estas lesiones plantean el difícil problema de las plastias periféricas asociadas. Lesiones condrales Las lesiones condrales tardías en «espejo» son el origen del desarrollo progresivo de una cúpula tibial posterior. En el 75% de los casos se trata de una artrosis femorotibial interna (Fig. 8), y en el 20-25%, de una artrosis equilibrada. La artrosis femorotibial externa es infrecuente y se observa en caso de meniscectomía externa amplia. EMC - Aparato locomotor

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Figura 6. Evolución de la artrosis tras ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA). PTR: prótesis total de rodilla.

Ruptura LCA Fisuras meniscales 10-20 % Lesiones condrales 16 %

Tiempo 0

Fisuras meniscales 63 % Degeneración 29 %

6 meses

Ruptura del LCA no tratada

Ligamentoplastias del cruzado anterior

Meniscectomía

10 años

Artrosis 60 %

20 años

Artrosis 60-100 %

30 años

Artrosis 86-100 % PTR 42 %

Artrosis Normal/suturado 10 % Lesiones antes de la ruptura del LCA 60 % Total 30 % Parcial 20 %

Artrosis Normal/suturado 14-26 % Meniscectomía 37 %

MID

60

LCA

RD

1998

Figura 7. Lesión del ligamento cruzado anterior y del ligamento lateral interno (flechas).

Figura 8. Artrosis femorotibial interna después de ruptura del ligamento cruzado anterior y lesión meniscal.

Ruptura parcial Artrosis a partir de una laxitud anterior crónica La laxitud anterior crónica aumenta las cargas posterointernas debido a la traslación tibial anterior, lo que explica la aparición a largo plazo de una cúpula posterointerna. En esta evolución influyen diversos factores: bioquímicos y biomecánicos (desequilibrio frontal y sagital), sin olvidar los factores agravantes (sobrepeso, meniscectomía, etc.). El factor desencadenante principal de la progresión hacia la artrosis es la asociación de una lesión concomitante del menisco interno [28, 29] . La laxitud anterior crónica aislada no avanza de forma inevitable hacia la artrosis [30] . En cambio, las series nos en caso de lesión se˜ nalan el 100% de artrosis a 25 a˜ meniscal medial asociada [31, 32] . EMC - Aparato locomotor

Las rupturas parciales representan el 10-28% de las lesiones del ligamento cruzado anterior y afectan a diversos grupos de fibras según la posición de la rodilla en el momento del accidente. De forma secundaria pueden terminar en la ruptura completa del ligamento debido a traumatismos repetidos o mínimos. Así, tras el diagnóstico de una ruptura parcial pueden efectuarse reconstrucciones aumentando el fascículo restante [33] . No sólo el diagnóstico clínico es difícil, sino que la RM es origen de numerosos falsos negativos. Como máximo puede encontrarse un Lachman con parada brusca retrasada y un esbozo de resalto. Es posible observar todos los cuadros clínicos intermedios: debilitamientos intermitentes que dificultan o no la

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Cuadro 1. Indicaciones quirúrgicas según la laxitud. Laxitud anterior crónica aislada completa

Injerto aislado del ligamento cruzado anterior

Laxitud anterior crónica aislada parcial

Tratamiento funcional o aumento mediante injerto

Laxitud anterior crónica avanzada

Injerto del ligamento cruzado anterior ± plastia anteroexterna

Laxitud anterior crónica con preartrosis

Injerto del ligamento cruzado anterior ± osteotomía tibial de valguización o de deflexión (en caso de inclinación tibial > 15◦ )

Laxitud anteroexterna retroligamentosa

Injerto del ligamento anterior + plastia posteroexterna ± osteotomía tibial de valguización en caso de morfotipo en varo

práctica deportiva, dolores o derrames. La mayoría de las veces el dolor ocupa el primer plano, en particular el de localización posterior en la fosa poplítea, que en ocasiones se exacerba en hiperextensión. En particular, las radiografías dinámicas revelan una diferencia entre las rodillas sana y patológica. Un valor diferencial de 3 mm con el KT-1000 orienta hacia una ruptura parcial [34] .

Tratamientos Medios terapéuticos Tras el diagnóstico de ruptura del ligamento cruzado anterior se puede optar entre tres conductas terapéuticas. En todas se recurre a la rehabilitación, ya que el objetivo es restablecer la función de la rodilla. El tratamiento funcional puede ser útil en las rupturas parciales para obtener la cicatrización ligamentosa. El tratamiento ortopédico se recomienda cuando la ruptura ligamentosa se asocia a una lesión en el plano medial. En algunas circunstancias (laxitud inicial de escasa magnitud, uso de una ortesis específica), existiría una posibilidad de cicatrización del ligamento cruzado anterior. Tratamiento funcional. La rehabilitación debe empezar lo más pronto posible. La marcha puede reanudarse con apoyo completo o con ayuda de dos bastones en caso de dolor. En general, la recuperación progresiva de la movilidad de la rodilla no presenta dificultades. La rehabilitación básica consiste en entrenar los músculos de la rodilla para compensar la ausencia de ligamento cruzado anterior. Se insiste en el fortalecimiento de los músculos isquiosurales que impiden la traslación tibial anterior. También se recomienda el fortalecimiento muscular del cuádriceps en cadena cerrada con bicicleta, remo o prensa. No es seguro que el tratamiento funcional detenga la evolución natural de la artrosis. Tratamiento ortopédico. El objetivo de la inmovilización en caso de lesión del ligamento cruzado anterior es favorecer la cicatrización del injerto. El apoyo completo se autoriza siempre que el plano interno esté intacto. El tratamiento ortopédico también se elige en caso de da˜ no simultáneo del ligamento colateral interno. La férula rígida o una ortesis limitante de la movilidad se mantiene entre 21-45 días. Martinek y Friedrich [35] , en una revisión de las publicaciones, no han encontrado argumentos científicos a favor del empleo de una ortesis después de injerto del ligamento cruzado anterior. Para el fortalecimiento y la programación de los músculos se sigue el mismo esquema que en el contexto del tratamiento funcional. Indicaciones terapéuticas La indicación quirúrgica depende de la impotenno cia funcional en términos de inestabilidad, desempe˜ deportivo, deseo de reanudar la práctica deportiva, tipo de deporte y edad. Según la laxitud. El tipo de procedimiento quirúrgico depende del grado de laxitud (Cuadro 1). Según el contexto. • En el deportista, las rupturas del ligamento cruzado anterior deben tratarse según el tipo de paciente, las características de la rodilla y el tipo de deporte. • Edad: cuanto más joven es el paciente, más intensa y prolongada es su actividad deportiva. Esto incita a

8

formular una indicación quirúrgica y algunos autores adoptan esta actitud de manera sistemática si el nos [36] . La edad avanzada paciente tiene menos de 20 a˜ no representa una contraindicación del tratamiento quirúrgico de las lesiones ligamentosas de la rodilla [37, 38] . • Sexo: las rupturas del ligamento cruzado anterior son más frecuentes en la mujer [39] . Esto se debería a diversos factores intrínsecos (hiperlaxitud, factores no de la fosa hormonales, morfotipo en valgo, tama˜ intercondílea, anteversión femoral aumentada, torsión tibial externa acentuada, etc.) y extrínsecos (errores de entrenamiento, debilidad muscular, valgo dinámico por insuficiencia del glúteo medio, etc.). • Rodilla: según el deporte que se practica, algunas características de la rodilla pueden contribuir a la ruptura del ligamento cruzado anterior. Éstas son: ◦ una hiperlaxitud congénita; ◦ una fosa intercondílea angosta que favorece la ruptura con el movimiento de torsión; ◦ una inclinación tibial acentuada que aumenta en forma directa las cargas sobre el ligamento cruzado anterior. Rehabilitación En resumen, ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico, la finalidad de la rehabilitación es condicionar la rodilla para su función. En el contexto del tratamiento funcional, se insiste en el fortalecimiento de los músculos isquiosurales y en la programación del control de la rodilla en situaciones de estrés. Después de cirugía, hay que prevenir los trastornos tróficos postoperatorios y favorecer la recuperación muscular. Origen del injerto Los injertos que más se usan son el tendón rotuliano (técnica de Kenneth-Jones) y los isquiosurales (tendones del recto interno y del semitendinoso [RI-ST]). En los estudios recientes no se observa ninguna diferennos [40] . cia significativa entre los resultados a 10 a˜ La causa principal de fracaso de una ligamentoplastia es la posición defectuosa de los túneles. La elección del injerto depende de varios factores: la costumbre del cirujano, el deporte que se practica, el trabajo del paciente, la edad, el sexo, consideraciones relativas a la estética, etc. Opción terapéutica Las actividades deportivas se clasifican en tres categorías: • deportes en línea (carrera, ciclismo); • deportes con pivote simple (esquí, tenis, squash, gimnasia rítmica); • deportes con pivote y contacto (deportes colectivos como fútbol, baloncesto, balonmano, rugby y deportes de combate). La práctica exclusiva de un deporte en línea suele ser compatible con un tratamiento ortopédico simple. La práctica de una actividad con pivote sin contacto suele requerir, en función de las cargas, una ligamentoplastia. La práctica de una actividad con pivote y contacto necesita una ligamentoplastia intraarticular, asociada o no a una plastia extraarticular. EMC - Aparato locomotor

Inestabilidades de la rodilla  E – 14-753

Respecto al tipo de injerto, todos los estudios confirman la solidez del tendón rotuliano y su superioridad para controlar la rotación externa, pero al precio de una mayor morbilidad [41, 42] . El injerto de pata de ganso parece adaptarse mejor a los deportes menos violentos para la rodilla o cuando el uso de ésta es menor [43] . El tiempo de suspensión de la actividad deportiva está condicionado por la recuperación muscular. Casi siempre, es de 6 meses como mínimo para deportes con pivote simple y de 9 meses para los deportes con pivote y contacto. En la infancia La lesión más frecuente es la avulsión del macizo de las espinas tibiales. Fuera de este caso particular, la clínica es la misma. En cambio, hay que prestar una atención particular a la evaluación del potencial de crecimiento. Resultados La dificultad para evaluar los resultados deriva del hecho de que los grupos de pacientes no siempre son comparables. Resultados a medio y largo plazo. La serie de Möller [44] , compuesta por 62 pacientes tratados mediante un injerto de ligamento cruzado anterior con tendón rotuliano, agrupa en la misma población los resultados a 2 y nos. 11,5 a˜ Los resultados han sido evaluados con las escalas de Lysholm, KOOS, SF-36 y de actividad de Tegner, comparadas nos y a 11,5 a˜ nos de la intervenen preoperatorio, a 2 a˜ ción. La escala de Lysholm mejora de manera significativa dos a˜ nos después de la intervención pero disminuye, también nos después en comparación de forma significativa, 1,5 a˜ nos. con el resultado a 2 a˜ nos después una Aunque los pacientes recuperan dos a˜ mayor actividad (Tegner), el nivel no mejora de manera nos. significativa a los 11,5 a˜ La evaluación funcional de la rodilla con la escala KOOS compara la serie de paciente con dos grupos de control, un grupo sin traumatismo y un grupo de futbolistas, 14 a˜ nos después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior: en el 28,5% de los pacientes los resultados son excelentes en términos de función en el deporte y las actividades de tiempo libre, y el 17,8% en lo que se refiere a la calidad de vida dependiente de la función de la rodilla. Las dos dificultades principales son la capacidad de rotación y para arrodillarse, respecto a lo cual tienen problemas extremos o graves el 14,3% y el 26,8% de los pacientes, respectivamente. En cuanto a la evaluación con la escala SF-36, que no es específica para la rodilla, no se observó ninguna diferencia significativa con grupos de pacientes de control comparables en términos de edad y sexo. Junto a las rupturas del ligamento cruzado anterior pueden observarse lesiones condrales. Se trata de fracturas osteocondrales, a veces en espejo, que afectan a la parte posterior del platillo tibial medial y a la parte anterior y axial del cóndilo medial. Su presencia al cabo de 10 a˜ nos es constante [45] . En el compartimento lateral pueden observarse una ulceración femorotibial, una erosión progresiva de la convexidad del platillo tibial lateral o lesiones por cizalladura que conducen a la artrosis. Entre los pacientes intervenidos quirúrgicamente, el pinzamiento interno completo del espacio articular se observa en el 10% de los que tienen un menisco sano o suturado y en el 20% de los que fueron sometidos a una meniscectomía interna. El 60% de los pacientes con meniscectomía interna previa presentan lesiones de preartrosis o artrosis [11, 28] .

Laxitudes posteriores Las lesiones del ligamento cruzado posterior son graves en todos los casos y deben buscarse lesiones asociadas. EMC - Aparato locomotor

“ Punto importante • El diagnóstico es básicamente clínico. • La prueba de Lachman-Trillat y las pruebas de resalto hacen posible el diagnóstico de una laxitud anterior crónica. • La RM permite confirmar el diagnóstico, pero sobre todo la búsqueda de lesiones asociadas, en particular meniscales u osteocartilaginosas. • El estado del menisco interno sigue siendo un eslabón fundamental en la cadena de ruptura del ligamento cruzado anterior. • Artrosis: la preservación y la protección de los meniscos son esenciales. • El tratamiento en pacientes jóvenes y en deportistas es decididamente quirúrgico.

Anamnesis Accidente inicial Es preciso definir el mecanismo del accidente, que casi siempre es violento. Así, el rugby es el deporte que produce más lesiones del ligamento cruzado posterior (25%). Este diagnóstico se sospecha también tras un accidente con vehículo de dos ruedas, cuando el paciente presenta una fractura del fémur o de la tibia. Más infrecuente en estos días, puede tratarse de un golpe directo contra la tuberosidad tibial anterior (síndrome del panel de instrumentos). En el 25% de los casos se observan lesiones cutáneas sobre la cara anterior de la tibia. El impacto directo contra la rodilla flexionada puede causar lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior, o asociadas a lesiones periféricas según la dirección del traumatismo, su energía y el grado de rotación de la rodilla. El diagnóstico rara vez se formula en la fase aguda. La exploración física de un paciente con una rodilla postraumática hinchada y dolorosa suele ser difícil, más aún si se trata de un politraumatizado. Ante la duda, lo más sencillo es repetir la exploración a los 10 días del accidente, habiendo ya confirmado con radiografías simples la ausencia de fracturas y de una lesión vascular o nerviosa. Ante la indecisión con respecto a una indicación quirúrgica, lo mejor es solicitar una RM. Manifestaciones clínicas A menudo los pacientes consultan por dolores que, de forma típica, se producen con la aceleración o la desaceleración. Refieren una sensación de deslizamiento o de cizalladura. Al contrario que en la laxitud anterior crónica, en la laxitud posterior crónica la práctica deportiva es posible.

Exploración física La situación difiere si se trata de una laxitud posterior aislada o si ésta se asocia a lesiones posterolaterales o posteromediales. • Ruptura aislada del ligamento cruzado posterior (Cuadro 2) (Fig. 9). • Laxitud posterior asociada a lesiones posterolaterales (Cuadro 3). La tolerancia funcional no es buena. • Ruptura del ligamento cruzado posterior asociada a lesiones posteromediales (Cuadro 4). nala que en las laxitudes posteriores aisladas, al Se se˜ igual que en las laxitudes posterolaterales, el cajón posterior no se exagera en rotación interna. En las laxitudes posteromediales sucede lo contrario (Cuadro 5).

9

E – 14-753  Inestabilidades de la rodilla

Pruebas complementarias Estudio radiológico (Fig. 10) La evaluación radiológica incluye radiografías anteroposteriores y laterales con apoyo monopodal a 30◦ de flexión, asociadas de forma sistemática a proyecciones axiales de la rótula. Medición de la laxitud Radiografías dinámicas. Placas comparativas con cajón posterior a 90◦ de flexión [46] . El cajón posterior puede ser pasivo, con ayuda del técnico radiólogo o con un aparato de tipo Telos, o activo por contracción de los isquiosurales. Una diferencial de 12 ± 4 mm es la prueba de una ruptura completa del ligamento cruzado posterior, mientras que en la ruptura parcial la diferencial desciende a 6 ± 2 mm [47] . La técnica de Puddu incluye una proyección axial a 70◦ de flexión para ver la tuberosidad tibial anterior. Se mide la distancia entre la tangente a los bordes de la tróclea y la tuberosidad tibial anterior. Una diferencial de 10 mm o nala una ruptura del ligamento cruzado posterior. más se˜ También se usa la proyección de Bartlett para demostrar una traslación tibial posterior (Fig. 11). Cuadro 2. Exploración física de la ruptura aislada del ligamento cruzado posterior. Cajón posterior a 90◦ de flexión exagerada respecto al lado sano Cajón posterior: + a 90◦ de flexión; 0-30◦ de flexión Cajón posterior disminuido en rotación interna Cajón posterior aumentado en rotación externa Decoaptación externa: 0 Prueba de Lachman-Trillat con interrupción brusca retrasada Ausencia de laxitud en el plano frontal Ausencia de resalto

Cuadro 3. Laxitud posterior asociada a lesiones posteroexternas. Se distinguen las laxitudes posteroexternas frontal, horizontal y mixta. Laxitud posteroexterna frontal Cajón posterior: ++ a 90◦ de flexión; + a 90◦ de flexión Cajón posterior apenas aumentado en rotación interna: + Cajón posterior aumentado en rotación externa: ++ Decoaptación externa: + Laxitud posteroexterna horizontal Cajón posterior: ++ (+) a 90◦ de flexión; + (+) a 30◦ de flexión Cajón posterior aumentado en rotación interna: + Cajón posterior aumentado en rotación externa: ++ (+) Decoaptación externa: 0 Laxitud mixta Cajón posterior: ++ (+) a 90◦ de flexión; + (+) a 30◦ de flexión Cajón posterior aumentado en rotación interna: + Cajón posterior aumentado en rotación externa: ++ (+)

A

Resonancia magnética Ocupa un lugar principal tanto para el diagnóstico de lesiones recientes como crónicas. En las últimas sirve para detectar lesiones asociadas, en particular del complejo posterolateral (Fig. 12).

Historia natural

[16, 48]

Henri Dejour ha descrito tres fases. Fase de adaptación Además de dolor, el paciente se queja de inestabilidad, en particular en caso de lesiones periféricas asociadas, sobre todo frontales. La inestabilidad se acentúa al bajar por escaleras o pendientes. Fase de tolerancia funcional En la mayoría de los casos el paciente puede reanudar sus actividades por completo, en particular deportivas, y con la misma intensidad. La contracción del cuádriceps garantiza la corrección de la traslación. Fase de artrosis En el 30% de los casos se desarrolla una artrosis predominante en la articulación femorotibial interna al cabo de nos. De manera excepcional se trata de una artrosis 15 a˜ equilibrada.

Tratamientos Tratamiento funcional Se basa sobre todo en el fortalecimiento del cuádriceps para prevenir el cajón posterior. Los resultados a largo plazo son más decepcionantes debido al desarrollo de la artrosis femororrotuliana y, después, de la artrosis femorotibial interna. Indicaciones Al igual que para el ligamento cruzado anterior, las indicaciones terapéuticas dependen del tipo de laxitud, de su magnitud y de las exigencias funcionales (sobre todo deportivas). Según las recomendaciones de la Société Franc¸aise de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) de 2004, pueden distinguirse dos marcos principales [49] . Ruptura aislada del ligamento cruzado posterior. En el caso de una fractura-avulsión de la superficie retroespinal, el tratamiento quirúrgico se propondrá si el fragmento está desplazado. Cuadro 4. Ruptura del ligamento cruzado posterior asociada a lesiones posterointernas. Cajón posterior: ++ a 90◦ de flexión; + (+) a 30◦ de flexión Cajón posterior aumentado en rotación interna: ++ (+) Cajón posterior aumentado en rotación externa: ++ (+) Decoaptación externa: 0 Laxitud interna: + (+)

B

C

Figura 9. Cajón posterior y su reducibilidad en el contexto de una laxitud posterior crónica. A. Absorción de la tuberosidad tibial anterior. B. Leve agravación del cajón posterior. C. Buena reducibilidad del cajón posterior.

10

EMC - Aparato locomotor

Inestabilidades de la rodilla  E – 14-753

Cuadro 5. Resumen de las laxitudes posteriores crónicas y signos clínicos. CP a 90◦ CP a 30◦ Absorción CPRE LEE Decoaptación HME Prueba de CP TTA externa RE Hughston RI

Laxitud interna

Laxitud posterior aislada

+

0

+

+

0

0

0

0

±

0

Laxitud posteroexterna frontal

++

+

++

++

+

+

0

0

+

0

Laxitud posteroexterna horizontal ++ (+)

+ (+)

++

++ (+) 0

0

++

++

+

0

Laxitud posteroexterna mixta

++ (+)

+ (+)

++

++ (+) +

+

++

++

+

0

Laxitud posterointerna

++

+ (+)

++

++

0

0

0

++ (+)

+ (+)

0

CP: cajón posterior; RE: rotación externa; RI: rotación interna; LEE: laxitud externa en extensión; HME: hipermovilidad externa; TTA: tuberosidad tibial anterior.

B

A

Figura 10. A. Laxitud posterior crónica con artrosis femorotibial interna tras la avulsión tibial de la inserción del ligamento cruzado anterior. B, C. Cuantificación de la traslación tibial posterior.

C

En caso de ruptura intraligamentosa, no hay un consenso unánime. Aunque el tratamiento ortopédico puede justificarse en todos los casos, para algunos autores un cajón posterior superior a 10 mm podría ser un valor umbral a favor del tratamiento quirúrgico [50] . El tratamiento ortopédico, con la rodilla en extensión, puede efectuarse de dos maneras: una conducta más bien funcional con inmovilización de corta duración (10-15 días) seguido de una rehabilitación precoz e intensiva del cuádriceps, o una inmovilización más prolongada (45 días) antes de la rehabilitación. Ruptura del ligamento cruzado posterior asociada a lesiones periféricas. El tratamiento quirúrgico de todas las lesiones se efectúa, por regla general, en modalidad de urgencia diferida dentro de los 10 días siguientes al traumatismo. En caso de imposibilidad previsible de acceso al tratamiento quirúrgico (politraumatizado, compromiso del pronóstico vital, estancia prolongada en cuidados intensivos, etc.), se efectúa la reducción bajo control radiológico y la inmovilización en extensión (yeso o férula rígida). EMC - Aparato locomotor

Figura 11.

Proyección de Bartlett.

Resultados Los resultados de las intervenciones en fase crónica indican que la traslación tibial posterior disminuye sólo

11

E – 14-753  Inestabilidades de la rodilla

Cuadro 6. Tríadas, lesiones anatómicas y mecanismos.

Tríada anterointerna

Estructuras afectadas

Mecanismo

LCA, LLI, PAPI

Valgo, flexión, rotación externa

Tríada posterointerna LCP, LLI, PAPI Tríada anteroexterna

Infrecuente, valgo en extensión parcial

LCA, LLE, PAPE Varo, flexión, rotación interna

Tríada posteroexterna LCP, LLE, PAPE

Hiperextensión y rotación externa forzada

LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado posterior; LLI: ligamento lateral interno; LLE: ligamento lateral externo; PAPI: punto de ángulo posterointerno; PAPE: punto de ángulo posteroexterno.

Figura 12. Resonancia magnética de una ruptura del ligamento cruzado posterior (flecha).

3 mm en comparación con el valor inicial, con reanudación de la actividad deportiva en menos del 50% de los casos. La mejoría se refiere tanto al dolor como a la inestabilidad. Los resultados respecto a las laxitudes complejas son nos se decepcionantes. Con o sin cirugía, al cabo de 10 a˜ observa un 10% de artrosis.

“ Punto importante • La ruptura del ligamento cruzado posterior a menudo pasa inadvertida o se diagnostica de forma tardía. • Las indicaciones quirúrgicas también alcanzan a las laxitudes moderadas.

Laxitudes multiligamentosas Ante cualquier lesión ligamentosa de la rodilla debe sospecharse una luxación hasta que se demuestre lo contrario.

Consideraciones generales Las lesiones multiligamentosas se definen como la lesión de un ligamento central, asociada a lesiones periféricas que abarcan desde la tríada hasta la luxación de la rodilla según el tipo y la intensidad del traumatismo (Cuadro 6). La luxación de la rodilla es una pérdida parcial o completa de contacto entre las superficies femorotibiales. Al contrario que la péntada, la lesión ligamentosa periférica en la luxación es interna y externa. El tipo de luxación se define por la posición de la tibia respecto al fémur.

Clasificación La clasificación se basa en el estudio retrospectivo de la European Society of Sports Traumatology Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA) de 1998, efectuado a partir de 273 pacientes que habían presentado una péntada o una luxación de la rodilla [51, 52] . Lesiones simples de ambos ligamentos cruzados (péntadas) [53] Se observan en los traumatismos por compresión con mecanismo en valgo, varo o hiperextensión. La secuen-

12

cia es la siguiente: lesión de las formaciones periféricas, de un ligamento cruzado (tríada) y, por último, del otro ligamento cruzado. Se describen en función del plano ligamentoso periférico roto (por ejemplo: lesiones internas de ambos ligamentos cruzados [péntada interna]). Lesiones puras de ambos ligamentos cruzados Se producen por un mecanismo de traslación anterior. Asocian una ruptura de los dos ligamentos cruzados y un desprendimiento sin ruptura de los planos periféricos interno o externo (por ejemplo: lesiones puras anteriores de ambos ligamentos cruzados [luxaciones anteriores]). Lesiones combinadas de ambos ligamentos cruzados Se producen por un mecanismo conjunto de traslación y rotación. Se asocian a una ruptura de los dos ligamentos cruzados. Las complicaciones son frecuentes y se describen según el plano ligamentoso periférico roto (por ejemplo: lesiones combinadas internas de ambos ligamentos cruzados con bostezo interno y desprendimiento externo).

Cuadros clínicos Accidente inicial La mayoría de las veces se trata de un traumatismo de alta energía que provoca impotencia funcional y debilidad de la rodilla en todas las direcciones. La luxación posterior permitiría en algunos casos el apoyo del miembro afectado. La fijación quirúrgica de una lesión ósea, de una ruptura del aparato extensor o de una avulsión ligamentosa es necesaria, incluso en presencia de complicaciones. Desde el punto de vista ligamentoso, hay que reconstruir el ligamento cruzado posterior y las estructuras periféricas. La reconstrucción simultánea o diferida del ligamento cruzado anterior depende de la costumbre del cirujano. Fase crónica Puede observarse una combinación de cuadros clínicos con signos y síntomas de laxitud anterior crónica y laxitud posterior crónica. Complicaciones Las complicaciones principales, temidas y temibles, son arteriales y nerviosas. Complicaciones arteriales. Toda la gravedad de las luxaciones obedece a las complicaciones arteriales. Aunque son frecuentes (15-32%), el porcentaje de amputación es muy variable y depende del tiempo transcurrido hasta la revascularización y de la presencia de otras lesiones (0-66%) [52, 54] . Su búsqueda sistemática clínica y arteriográfica (o por angiotomografía computarizada [angio-TC]) es obligatoria. Complicaciones nerviosas. Las complicaciones nerviosas (9-30%) [55] son frecuentes en las lesiones de ambos EMC - Aparato locomotor

Inestabilidades de la rodilla  E – 14-753

ligamentos cruzados. Básicamente se trata de una lesión del nervio ciático poplíteo externo. La mayoría de las lesiones nerviosas se producen por estiramiento, y la abstención terapéutica es la regla. Otras. Las lesiones óseas son igualmente frecuentes (15%). Se trata de fracturas osteocondrales de los cóndilos y los platillos tibiales, así como de lesiones del aparato extensor (10-21%).

Principios terapéuticos La cirugía de urgencia se impone en caso de: • lesión de la arteria poplítea; • luxación expuesta; • luxación irreducible. Los mejores resultados anatómicos se obtienen con un tratamiento ligamentoso precoz, de manera ideal a los 510 días. En todas las series publicadas se advierte que la dificultad reside en la corrección duradera de la traslación tibial posterior. Un buen resultado anatómico se consigue sólo con una corrección precoz y eficaz, recuperando el eje de rotación de la rodilla y facilitando la cicatrización de las estructuras periféricas en buena posición. En conclusión, las lesiones agudas de ambos ligamentos cruzados de la rodilla son infrecuentes pero graves. Según el simposio de la ESSKA de 1998 [51] , menos del 5% de los pacientes recibió tratamiento ortopédico. El pronóstico funcional de la rodilla está comprometido, según se desprende del 80% de resultados mediocres y malos establecido a partir de la puntuación IKDC y del 43% de nos. artrosis femorotibial interna al cabo de 10 a˜ El tratamiento en la fase crónica es más infrecuente.

“ Punto importante • El diagnóstico de las luxaciones de la rodilla es sencillo. Son lesiones infrecuentes pero graves, debido a la posibilidad de complicaciones vasculonerviosas. • La urgencia está determinada por las complicaciones vasculares, la luxación irreducible y la luxación expuesta. • De modo prioritario hay que reconstruir el ligamento cruzado posterior y las estructuras periféricas. • La reconstrucción simultánea o diferida del ligamento cruzado anterior depende del cirujano.

 Inestabilidad rotuliana Es la segunda causa más frecuente de las inestabilidades.

Los factores de inestabilidad rotuliana objetiva están ausentes en el 5% de los casos. Inestabilidad rotuliana potencial o luxación potencial de la rótula: la luxación todavía no se ha producido, pero la presencia de factores de inestabilidad la hacen posible.

Clínica Aunque el diagnóstico de inestabilidad femororrotuliana se sospecha a partir de la anamnesis, la exploración física es fundamental y requiere la aplicación de diversas pruebas descritas por Donell en las XV jornadas lionesas sobre cirugía de la rodilla de 2012: • la medida de la laxitud global, que se obtiene con la escala de Beighton (www.hypermobility.org); • el morfotipo de los miembros inferiores; • el ángulo Q formado entre la línea que pasa por la espina ilíaca anterosuperior y el centro de la rótula, por una parte, y la línea que pasa por el centro de la rótula y la tuberosidad tibial anterior, por otra. El valor normal de este ángulo es de 10-15◦ en el varón y de 15-20◦ en la mujer; • la troficidad cuadricipital y, sobre todo, la del vasto medial oblicuo (VMO); • la hipermovilidad rotuliana (prueba de deslizamiento rotuliano) a 30◦ de flexión: la rótula se moviliza de nala una dentro hacia fuera; una movilidad excesiva se˜ lesión de las estructuras mediales (retináculo rotuliano); • la prueba de aprensión rotuliana (signo de Smillie); • la prueba de aprensión modificada, que consiste en movilizar la rótula hacia abajo y hacia fuera con la rodilla a 30◦ de flexión, en busca de una insuficiencia del ligamento femororrotuliano medial; • el signo de Bassett, que revela la lesión de la inserción femoral del ligamento femororrotuliano medial ante una flexibilidad anormal entre el tubérculo de los aductores y el epicóndilo medial; • la palpación directa del ligamento femororrotuliano medial; • la prueba de subluxación contra la gravedad: paciente en decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba. Con el cuádriceps relajado la rótula se desliza hacia dentro, pero con el cuádriceps contraído pueden observarse dos situaciones: la rótula no vuelve a la posición central y se sospecha una lesión del retináculo rotuliano lateral, o recupera la posición central demostrando la eficacia del retináculo y del vasto lateral; • el recorrido rotuliano; • la basculación rotuliana (tilt): se fija la rótula entre el pulgar y el índice con la rodilla a 20◦ de flexión. Se empuja la parte medial hacia abajo para elevar la parte lateral. En condiciones normales, la parte lateral sube 20◦ ; • el signo de la J: paciente sentado con la rodilla en el borde de la camilla; se observa el recorrido de la rótula entre la extensión completa y la flexión completa. Este signo es positivo si la rótula se mueve de fuera hacia dentro durante los primeros 20◦ de flexión.

Definición La inestabilidad subjetiva es la sensación de rodilla débil que se afloja al caminar. Puede deberse a una lesión cartilaginosa rotuliana o troclear, o a otro problema como amiotrofia, etc. La inestabilidad se denomina objetiva (aunque se prefiere el término luxación ocasional de la rótula) cuando la rótula se ha luxado al menos una vez.

Manifestaciones clínicas Al producirse la luxación, el paciente experimenta una sensación de dislocación. En el 95% de los casos, la luxación se produce en un contexto particular. EMC - Aparato locomotor

Factores morfológicos de inestabilidad rotuliana Los factores anatómicos que explican la biomecánica de la luxación tienen una expresión anatomorradiológica precisa: • la displasia de la tróclea y sus cuatro grados (Fig. 13); • la rótula alta (índice de Caton y Deschamps superior a 1,2) (Fig. 14); • la distancia transversal excesiva (superior a 20 mm) entre la tuberosidad tibial anterior y el fondo de la garganta de la tróclea femoral (TA-GT) (Fig. 15); • la lesión del ligamento femororrotuliano medial.

13

E – 14-753  Inestabilidades de la rodilla

145°

A

B

Signo del acantilado

C Figura 13.

D

Cuatro grados de tróclea (A, B, C, D).

A

0, 8 < Nal < 1, 2 A

30°

T

B

A Figura 14.

Las radiografías permiten formular el diagnóstico. La TC o la RM se inscriben dentro de la evaluación preoperatoria.

Tratamiento En muchos casos, el uso de una rodillera con orificio rotuliano permite reanudar las actividades deportivas.

14

Rótula alta (A, B).

La reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial es esencial en casi todos los casos. Esta plastia puede efectuarse con un tendón de la pata de ganso o del tendón cuadricipital. Debe prestarse una atención particular a la posición del trasplante en el fémur y a la fijación del trasplante con poca tensión, con el fin de prevenir la rigidez y el dolor postoperatorio. EMC - Aparato locomotor

Inestabilidades de la rodilla  E – 14-753

Figura 15. Medición de la distancia tuberosidad anterior-garganta de la tróclea en cortes tomográficos (A, B). TA-TG I = 31 mm TA-TG D = 25 mm

A

A continuación se tratan las anomalías morfológicas: transposición de la tuberosidad tibial en caso de TA-GT aumentada, descenso en caso de rótula alta y trocleoplastia en caso de recorrido rotuliano anormal y/o de displasia mayor. Con esta cirugía adaptada a cada caso, los resultados de la inestabilidad son satisfactorios [56] . Los dolores están condicionados sobre todo por el estado cartilaginoso de la articulación femororrotuliana. Por esta razón, de forma simultánea con el procedimiento de estabilización se recomienda una artroscopia para evaluar el estado cartilaginoso femororrotuliano.

“ Punto importante • La luxación de la rótula es facilitada por las anomalías morfológicas. • La TC es el examen de referencia para medir la TA-GT y, sobre todo, para analizar la basculación rotuliana. • La RM permite el análisis del ligamento femororrotuliano medial y del cartílago. • La planificación preoperatoria permite corregir cada factor con la técnica más adecuada.

 Otras inestabilidades Lesión del sistema extensor La ruptura del sistema extensor se asocia a una impotencia funcional del miembro inferior con pérdida de la extensión activa. Las etiologías son: ruptura del cuádriceps, del tendón cuadricipital, del tendón rotuliano, fractura de la rótula y avulsión de la tuberosidad tibial anterior. La mayoría de las veces, estas lesiones tienen un origen traumático, pero hay tendinopatías en las que debe buscarse una causa médica o iatrogénica. El diagnóstico suele ser fácil, y la restitución de la continuidad del sistema extensor conduce a la curación. En la fase crónica, la semiología es incompleta y abarca desde el temor a subir o bajar escaleras hasta la imposibilidad de practicar algunos deportes. El signo cardinal es el déficit de extensión por insuficiencia muscular. La radiografía, la ecografía y la RM permiten demostrar y localizar la lesión con precisión. Las técnicas quirúrgicas de la reconstrucción son más complejas y los resultados menos constantes, pero la indicación suele considerarse en caso de impotencia funcional. EMC - Aparato locomotor

B

Lesiones meniscales En 1962, Albert Trillat insistió acerca de la aparición de una inestabilidad en caso de lesión meniscal. Cualquier lesión meniscal dolorosa puede provocar inestabilidad por activación de los receptores sensibles al dolor, pero sólo la presencia de una lengüeta es el motivo de una verdadera inestabilidad de origen mecánico.

Lesiones cartilaginosas o sinoviales Las lesiones condrales u osteocondrales, traumáticas o atraumáticas, pueden alterar la continuidad del revestimiento de los cóndilos o de los platillos tibiales, interponiéndose bruscamente entre las superficies articulares. Lesiones sinoviales como, por ejemplo, la sinovitis villonodular, pueden ser una causa infrecuente de enclavamiento.

Deformaciones óseas En particular, el genu recurvatum, pero también los trastornos de torsión de los miembros inferiores pueden originar una inestabilidad.

“ Puntos esenciales • Los episodios de inestabilidad de la rodilla son recordados por el paciente con precisión. La mayoría de las veces, la anamnesis y la exploración física permiten establecer un diagnóstico. • El tratamiento quirúrgico de las inestabilidades periféricas aisladas es excepcional. • Las opciones terapéuticas de las rupturas del ligamento cruzado anterior dependen del grado de inestabilidad, del contexto y del nivel de actividad. • Las lesiones asociadas a las laxitudes anteroposteriores crónicas evolucionan hacia la artrosis. • Las complicaciones de las luxaciones de la rodilla representan una urgencia ortopédica. • La inestabilidad rotuliana debe tratarse caso por caso en función del tipo de lesión y de las anomalías morfológicas demostradas en las pruebas complementarias.

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E – 14-753  Inestabilidades de la rodilla

 Conclusión Cuando el motivo de consulta es una inestabilidad de la rodilla, el médico se enfrenta a numerosas patologías de diversa gravedad en pacientes que, por lo general, son deportistas. Una búsqueda etiológica bien conducida (anamnesis, exploración física minuciosa y pruebas complementarias pertinentes) permite establecer un diagnóstico y una buena estrategia terapéutica. El tratamiento se decide caso por caso según el tipo de lesión, de la dificultad funcional y de las expectativas del paciente. En las inestabilidades de la rodilla es fundamental la rehabilitación, ya sea sola o como complemento de los tratamientos ortopédicos o quirúrgicos.

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