Innesto di cresta iliaca e rialzo del seno mascellare nella ricostruzione delle gravi atrofie posteriori

Innesto di cresta iliaca e rialzo del seno mascellare nella ricostruzione delle gravi atrofie posteriori

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Articolo originale

Innesto di cresta iliaca e rialzo del seno mascellare nella ricostruzione delle gravi atrofie posteriori Ricevuto il: 29 ottobre 2009

Iliac crest bone grafting with sinus lift for restoration of severe posterior atrophy

Accettato il: 27 aprile 2010

M. Castagnolaa,*, R. Saccob, L. De Michelic

Disponibile online: 19 giugno 2010

Istituto Stomatologico Italiano di Milano (Direttore Scientifico: Dott. Luca De Micheli) a  Reparto di Protesi  b Casa di cura (Responsabile: Dott.ssa Maurizia Macchi)  c Reparto di Parodontologia

Parole chiave:

libero.it

Riassunto Obiettivi: Scopo di questo lavoro è di proporre e valutare nel tempo una metodica per riabilitare i quadranti latero-superiori gravemente atrofici in accordo con quanto proposto dalla letteratura internazionale. Materiali e metodi: In un mascellare superiore destro in cui era presente un grave difetto osseo è stato effettuato un innesto onlay con osso prelevato dalla cresta iliaca contestualmente a un rialzo di seno mascellare per ripristinare la morfologia crestale e creare l’altezza adeguata. Dopo quattro mesi sono stati inseriti tre impianti e dopo altri nove mesi le corone in metallo-ceramica sono state fissate agli impianti medesimi. Risultati: A cinque anni di distanza, un controllo radiografico mostra un livello osseo perimplantare in perfetto accordo con i criteri di Albrektsson. Conclusioni: La terapia combinata di rialzo del seno mascellare con innesto crestale di osso prelevato dalla cresta iliaca può essere considerata un’alternativa terapeutica perseguibile per la riabilitazione delle gravi atrofie posteriori del mascellare.

(M. Castagnola)

© 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Atrofia del mascellare Innesto di cresta iliaca Rialzo di seno mascellare Aumento di cresta mascellare Sopravvivenza implantare

Keywords: Maxillary atrophy Iliac crest graft Sinus lift Maxillary bone augmentation Dental implant survival

*Autore di riferimento: [email protected]

1827-2452/$ - see front matter © 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi:10.1016/j.ios.2010.05.005

Abstract Objectives: The aim of this study was to evaluate the long-term effects of a method for restoring a severely atrophic upper distal jaw, which is in accordance with proposals in the international literature. Materials and methods: Bone was harvested from the iliac crest and onlay-grafted to the maxillary crest to correct a severe atrophic defect. During the same procedure, sinus lift was performed to restore the normal morphology of the crest and to increase the height of the residual bone. Four months later, three implants were inserted, and after other nine months metal-ceramic crowns were cemented to implants. Results: The 5-year follow-up visit revealed peri-implant bone levels that met Albrektsson criteria for implant success. Conclusions: The combination of sinus lift and onlay grafting of bone harvested from the iliac crest can be a valid option for the restoration of a severely atrophic posterior maxilla. © 2010 Elsevier Srl. All rights reserved.

ITALIAN ORAL SURGERY 2010;9(4):181-187 |

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M. Castagnola et al.

CLINICAL IMPLICATIONS L’innesto onlay di cresta iliaca in abbinamento al rialzo di seno mascellare permette di risolvere situazioni di grave atrofia posteriore in cui, a causa dell’anatomia del difetto, non è indicato utilizzare un prelievo dalla calvaria. Questa modalità di trattamento permette di inserire correttamente gli impianti, migliora l’estetica e il supporto dei tessuti molli e garantisce funzione, comfort e durata alla struttura protesica. Onlay grafting of iliac crest bone combined with sinus lift is the treatment of choice for severely posterior maxillary atrophy with anatomical characteristics that preclude the use of calvarial grafts. This approach allows the correct insertion of implants, enhances soft-tissue support, improves esthetic results, and guarantees the long-term function and comfort of the prosthesis.

Introduzione La perdita severa di osso alveolare nei settori posteriori del mascellare superiore crea grosse problematiche estetico-funzionali e riabilitative. Le gravi atrofie, infatti, compromettono l’estetica soprattutto nei casi di linea alta del sorriso con uno slivellamento dell’altezza dei denti rispetto ai controlaterali. Inoltre, i rapporti anatomici scorretti tra gengiva e dente in un contesto di fornice ridotto limitano di molto l’autodetersione, con impacchettamento dei residui alimentari e ulteriore disagio per il paziente. Anche le manovre di igiene risultano difficoltose, se non impossibili, in assenza di una corretta profondità del vestibolo. Negli anni sono state proposte numerose tecniche per il trattamento delle atrofie mascellari attraverso interventi combinati di innesti ossei e impianti osteointegrati. Nel 1980, Breine e Branemark [1] furono i primi a studiare gli effetti dell’inserimento di impianti in osso innestato. Gli autori inserirono impianti nel mascellare residuo e posizionarono attorno particolato osseo prelevato dalla testa tibiale. La percentuale di osteointegrazione fu bassa (25%) e l’innesto osseo fu perso quasi completamente dopo un anno. Utilizzando, invece, impianti preventivamente integrati nella metafisi prossimale della tibia e innestando il blocco ottenuto alla cresta residua con impianti lunghi il 60% degli impianti, 182

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sopravvisse dopo un anno, mentre il 50% del volume osseo innestato si riassorbì. Contemporaneamente, Tatum [2], riprendendo i lavori di Boyne e James [3], ideò una tecnica per innestare osso all’interno del seno mascellare previo rialzo della mucosa schneideriana. Scopo dell’intervento era di aumentare l’altezza ossea a disposizione per l’inserimento di impianti nella zona mascellare posteriore. Nei primi anni Ottanta, Mish e Dietsh [4] cominciarono ad associare il rialzo di seno mascellare a un innesto onlay cortico-midollare prelevato dalla parte antero-mediale della cresta iliaca per risolvere i difetti tridimensionali del mascellare con ottimi risultati, arrivando a ottenere il 99% di sopravvivenza implantare a otto anni con riassorbimento perimplantare sovrapponibile a quello in osso nativo. Negli anni successivi molti autori [5–10] hanno proposto con successo innesti di osso autologo prelevati dalla cresta iliaca, associati o meno a rialzo di seno mascellare e posizionamento differito di impianti per risolvere gravi atrofie mascellari, concludendo che questa tecnica è sicura e predicibile.

Caso clinico La paziente, di 43 anni, si presenta alla nostra osservazione per dolore e tumefazione in zona 16. L’ortopantomografia evidenzia una frattura dell’elemento

Innesto di cresta iliaca e rialzo del seno mascellare

in questione non diagnosticata da lungo tempo. Il processo settico ha compromesso il legamento del 17 causando un’estesa lesione che ha costretto all’avulsione di entrambi gli elementi (fig. 1). Dopo sei mesi, a guarigione avvenuta, residua un ampio difetto a volta di circa 26 mm di lunghezza per 9 mm di altezza con marcata perdita di sostanza in zona 17. Il caso pone un serio dilemma su come ricostruire l’osso perduto per poter in seguito inserire tre impianti e riabilitare così il quadrante (fig. 2). Le opzioni a disposizione per l’aumento verticale delle creste mascellari gravemente atrofiche prevedono la rigenerazione ossea guidata, il rialzo di seno mascellare, l’innesto di interposizione e l’innesto osseo in blocco associato o meno al rialzo di seno mascellare. Sono tutte opzioni ampiamente validate dalla letteratura e garantiscono un risultato clinico sovrapponibile. La scelta terapeutica deve essere effettuata in base all’anatomia del difetto, al grado di mancanza verticale e alla disponibilità del paziente [10,11]. Nel caso in esame, l’ampiezza del difetto controindica la rigenerazione e il rialzo di seno mascellare da solo non risolve i seri problemi di atrofia della cresta. L’innesto di interposizione trova qui una sua controindicazione legata alla forma arcuata del difetto, per cui la scelta terapeutica cade sull’innesto osseo a onlay associato a rialzo del seno mascellare. Per quanto riguarda il sito donatore, abbiamo dovuto usare un sito extraorale. I più utilizzati sono la calvaria e la cresta iliaca anteriore: l’osso della calvaria ha un’origine membranosa e mantiene più a lungo il proprio volume quando innestato nel distretto orofacciale rispetto all’osso della cresta iliaca, che è di origine encondrale [12–16]. L’ipotesi più accreditata è legata alla diversa microarchitettura ossea più che alla diversa origine embriologica. Il diverso rapporto tra osso corticale e midollare garantirebbe all’innesto di calvaria una più rapida rivascolarizzazione e un miglior mantenimento del suo volume nel tempo [17,18]. Secondo il lavoro sperimentale di Ozaki e Buchman [19], se si separano le componenti corticale e midollare dell’osso della cresta iliaca, la componente corticale non mostra un diverso grado di riassorbimento rispetto alla calvaria. Non è quindi l’origine embriologica a dettare la differenza, bensì la diversa architettura. Nonostante queste evidenze sperimentali,

Fig. 1

Fig. 1

Frattura verticale di 16 e lesione endo-parodontale insanabile di 17.

Fig. 2

Fig. 2 Particolare dell’entità del difetto crestale.

alcuni autori [7,9,20] hanno riportato risultati clinici soddisfacenti sulla sopravvivenza implantare a breve, medio e lungo termine dopo aumento volumetrico con innesti prelevati dalla cresta iliaca.

Fase chirurgica L’intervento è stato condotto in anestesia generale previa ospedalizzazione il giorno precedente. È stato raccolto consenso informato scritto prima dell’intervento. Nel primo tempo chirurgico si è allestito il campo operatorio per il prelievo dalla cresta iliaca. Dopo infiltrazione locale con mepivacaina 2% con adrenalina 1:100.000 per ridurre il sanguinamento, è stata eseguita l’incisione dei piani cutaneo e sottocutaneo, cui è seguita la scheletrizzazione della faccia mediale della cresta iliaca (fig. 3). Sono state eseguite le linee osteotomiche con una sega reciprocante e con l’ausilio di uno scalpello per osso è stato liberato il prelievo cortico-midollare preventivamente misurato con un compasso nella zona del ITALIAN ORAL SURGERY 4/2010 |

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Fig. 3

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Scheletrizzazione della faccia anteriore della cresta iliaca.

Fig. 4 Rimozione del prelievo cortico-midollare dalla faccia anteromediale della cresta iliaca. Fig. 5 Prelievo in soluzione fisiologica.

Fig. 6 Si notino la gravità del difetto arciforme e la permanenza dei picchi ossei mesiale al 18 e distale al 13 che garantiranno l’apporto ematico e cellulare all’innesto.

Fig. 7 Zeppatura del seno mascellare e riempimento dei difetti di superficie con particolato midollare prelevato dalla cresta iliaca. Si noti la lamina corticale inserita a protezione della membrana per permettere un riempimento del seno senza vuoti.

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difetto (figg. 4 e 5). Dal letto del prelievo è stato raccolto osso spongioso con un cucchiaio chirurgico per il riempimento del seno mascellare. Infine, sono state eseguite le suture dei piani profondi e quindi del piano cutaneo con sutura intradermica. È stato poi allestito un nuovo campo operatorio a livello della bocca e, previa anestesia locale con mepivacaina 2% con adrenalina 1:100.000 per ridurre il sanguinamento, si è eseguita un’incisione crestale dal 17 al 13 con svincoli mesiale e distale ed è stato ribaltato un lembo mucoperiosteo, che evidenzia la gravità del difetto (fig. 6). Lo scollamento è proseguito fino alla base del processo zigomatico, quindi è stata eseguita l’antrostomia con il sollevamento della membrana schneideriana. Lo spazio ottenuto è stato delimitato cranialmente dall’inserimento a incastro di una stecca ossea fino a raggiungere la parete laterale del naso, creando così il nuovo pavimento del seno mascellare. La scatola rigida così ottenuta ha permesso di compattare l’osso spongioso prelevato senza il pericolo di lasciare vuoti o di creare sovradistensioni della mucosa del seno con il rischio di lacerazioni e conseguente

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Fig. 7

fuoriuscita del materiale di innesto. Il blocco corticomidollare è stato sagomato per adattarsi al difetto e quindi fissato all’osso basale con viti chirurgiche. Le irregolarità di superficie sono state colmate con osso particolato (fig. 7). Dopo rilascio periostale, il lembo è stato riposizionato e suturato con punti staccati in seta. Il decorso postoperatorio è avvenuto senza complicanze e la paziente è stata dimessa in terza giornata.

Innesto di cresta iliaca e rialzo del seno mascellare

Fig. 8

Fig. 9

Fig. 8 Immagine radiografica dell’innesto prima della rimozione delle osteosintesi.

Fig. 9 Scopertura degli impianti. Si noti l’ottimo mantenimento dell’innesto a 10 mesi dal suo inserimento. Fig. 10

Fig. 11 Fig. 10 Scopertura degli impianti. Lembo mucoperiosteo a incisione palatale posizionato apicalmente agli impianti per garantire un’adeguata banda di gengiva aderente.

Fig. 11 Corone in metalloceramica cementate. Si noti l’ottimo Fig. 12

adattamento dei tessuti molli ai manufatti.

Fase implantare Dopo quattro mesi in assenza di disturbi è stato eseguito un controllo radiografico che ha evidenziato una buona integrazione dell’innesto con soddisfacente mantenimento dei volumi innestati (fig. 8). Si è quindi proceduto alla pianificazione dell’inserimento implantare previa ceratura diagnostica e approntamento di una mascherina chirurgica. L’intervento è stato eseguito alla poltrona. Dopo anestesia locale è stato elevato un lembo mucoperiosteo nella zona innestata, che ha permesso di rimuovere le viti di osteosintesi e verificare l’ottimo consolidamento e mantenimento dell’innesto. Sono stati inseriti tre impianti Nobel Biocare MK III TiUnite Ø 3,75 × 13 mm e dopo sei mesi è stata effettuata la scopertura, avendo cura di ricreare una banda adeguata di gengiva aderente posizionando apicalmente il lembo scolpito nel palato (figg. 9 e 10). Dopo tre mesi per la guarigione e la maturazione dei tessuti si è proceduto alla fase protesica.

Fig. 12 Si noti il ripristino di una buona armonia tra denti e cresta ossea.

Tre abutment Ti-Adapt sono stati modellati per accogliere le corone in metallo-ceramica unite fra di loro. A lavoro ultimato si notano l’ottimo adattamento dei tessuti perimplantari e il soddisfacente risultato estetico, considerata la gravità del difetto di partenza (figg. 11 e 12). Un controllo radiografico eseguito a cinque anni di distanza evidenzia un ottimo mantenimento dei livelli ossei in perfetto accordo con i criteri di Albrektsson [21] (fig. 13). ITALIAN ORAL SURGERY 4/2010 |

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Fig. 13

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Rx di controllo a cinque anni: ottimo

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Conclusioni

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Le considerazioni che si possono trarre da questo caso clinico e dalla disamina della letteratura indicano come ogni terapia che prevede la ricostruzione di estesi difetti del mascellare debba essere attentamente valutata e pianificata onde scegliere l’opzione terapeutica migliore per quella specifica situazione. Le variabili più importanti da considerare a nostro avviso sono l’estensione e la forma del difetto che condizionano il tipo e la sede di prelievo, oltre naturalmente la disponibilità del paziente ad accettare la tecnica [10,11]. Sebbene i dati sperimentali sembrino affermare la superiorità dell’osso di origine membranosa rispetto a quello di origine encondrale [12–16], in accordo con quanto riportato da altri autori [5–10,20] non abbiamo riscontrato una significativa diminuzione del volume osseo innestato durante il periodo di guarigione e riteniamo che, in casi selezionati in cui l’impiego di osso di origine membranosa non sia consigliabile o possibile, l’innesto eseguito con prelievo dalla cresta iliaca rappresenti ancora oggi una soluzione alternativa perseguibile con successo.

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Conflitto di interessi

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Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

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Finanziamento allo studio

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Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio.

split bone grafts after alveolar ridge augmentation. Clin Oral

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