Inquadramento clinico e trattamento chirurgico dei terzi molari inferiori inclusi

Inquadramento clinico e trattamento chirurgico dei terzi molari inferiori inclusi

CORSO ECM Nuove idee e nuovi strumenti per l’odontoiatria Chirurgia orale MODALITÀ DI PARTECIPAZIONE AL CORSO L’iscrizione dovrà avvenire tramite c...

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CORSO ECM

Nuove idee e nuovi strumenti per l’odontoiatria

Chirurgia orale

MODALITÀ DI PARTECIPAZIONE AL CORSO L’iscrizione dovrà avvenire tramite compilazione della scheda di adesione disponibile sul nostro portale www.Odontoiatria33.it, che permetterà al provider di fornire via e-mail all’utente uno username e una password. Per maggiori informazioni www.Odontoiatria33.it

Inquadramento clinico e trattamento chirurgico dei terzi molari inferiori inclusi Lower impacted third molars: clinical diagnosis and surgical treatment A. Di Marco*, M. Sicilia, L. Crivelli, T. Ghedini, J. Motta Jones Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Clinica Odontoiatrica

Ricevuto il 30 gennaio 2015 Accettato il 17 aprile 2015

*Autore di riferimento Alessandro Di Marco [email protected]

RIASSUNTO Obiettivi. Fornire al clinico una guida per l’inquadramento clinico e il trattamento chirurgico dei terzi molari inferiori inclusi. Materiali e metodi. Vengono analizzati i criteri per la scelta dello strumentario più adeguato per l’esecuzione dell’intervento, per la preparazione del paziente e dell’ambiente di lavoro. Sono descritti i protocolli operativi per l’avulsione dei terzi molari inferiori inclusi e per la gestione del decorso postoperatorio. Risultati e conclusioni. Il clinico è messo nelle condizioni di pianificare un intervento di avulsione di terzi molari inferiori inclusi e di avere consapevolezza sia della corretta tecnica operativa sia delle possibili complicanze intra e postoperatorie. Parole chiave: Terzi molari inferiori | Inclusione dentaria | Avulsione dentaria | Classificazione dei terzi molari | Chirurgia orale ABSTRACT Objectives. The aim of this study is to provide the clinician a guide for the clinical diagnosis and surgical treatment of lower impacted third molars. Materials and methods. Criteria for patient’s preparation and management, instrumental selection and surgical ergonomics are analyzed. Protocols for lower impacted third molar surgery and for the postoperative period are described. Results and conclusions. Guidance is provided to clinicians on how to plan a lower impacted third molar surgery, on the correct surgical techniques as well as the intra- and postoperative complications. Key words: Lower third molars | Impacted tooth | Tooth extraction | Third molars classification | Oral surgery

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1. Introduzione

elementi stessi, nonché una riduzione della loro lunghezza

I terzi molari inferiori sono gli elementi che più frequentemen-

radicolare;

te vanno incontro a mancata eruzione (82,2%), seguiti dai terzi

sequele di carie a carico degli elementi decidui: se sussiste un

molari superiori (16%), dai canini superiori (1,2%) e dai premo-

processo carioso senza segni di infiammazione periapica-

lari mandibolari (0,6%).

le, viene a determinarsi un ritardo di esfoliazione; nel caso

L’eruzione degli elementi dentari permanenti costituisce una

invece di lesione periapicale si ha nel 25% dei casi un’ac-

complessa serie di fenomeni attraverso cui un germe si svi-

celerazione dell’esfoliazione, dovuta alla lisi del tetto osseo

luppa ed erompe in arcata nella sua posizione funzionale

sovrastante l’elemento permanente, mentre nel restante

secondo tempi e percorsi prestabiliti [1]. Nel corso di questo

75% questa la rallenta;

processo evolutivo possono verificarsi numerosi eventi che,

malposizione primaria del germe dentario: in alcuni casi, pur

interferendo con l’eruzione dentale, ne provocano l’inclusione

essendo l’asse di eruzione corretto, l’elemento dentario il

o la ritenzione.

cui germe è malposto deve percorrere una maggiore di-

L’inclusione è caratterizzata dalla mancata comparsa del

stanza per raggiungere la sua normale posizione in arcata,

dente a livello della cavità orale, oltre i tempi fisiologici, no-

ed è quindi più probabile che esso esaurisca prematura-

nostante la sua radice sia completamente formata e dall’i-

mente la spinta eruttiva;

nattività del legamento parodontale nella spinta propulsiva

mancanza di spazio in arcata per una corretta eruzione: l’in-

lungo il cosiddetto iter dentis [2].

clusione è spesso legata alla discrepanza dento-alveolare

La ritenzione è invece caratterizzata dalla mancata eruzione

causata sia da una dimensione ridotta delle ossa mascellari

entro i tempi fisiologici, associata a uno stato immaturo del-

sia da un’eventuale macrodonzia;

la radice che mantiene ancora vivo il suo potenziale eruttivo.

presenza di un ostacolo lungo il tragitto eruttivo: può essere

Si distinguono inoltre la seminclusione (denti parzialmente vi-

rappresentato da un elemento sovrannumerario nonché

sibili), l’inclusione mucosa (coperti solo da tessuto mucoso) e

da lesioni amartomatose, come per esempio gli odonto-

l’inclusione ossea (al di sotto del piano osseo).

mi (neoformazioni benigne delle ossa mascellari di origine

Le due principali teorie elaborate con l’intento di spiegare l’in-

odontogena);

clusione dei terzi molari inferiori sono:

alterazioni a carico del follicolo: un deficit funzionale a carico

ipotesi ambientale: il passaggio da una dieta “primitiva”, che

del follicolo dentale, caratteristico dell’amelogenesi imper-

prevedeva lo sviluppo di un elevato carico di forze con gli

fetta, è spesso associato a inclusione dentale;

elementi dentari posteriori al fine di triturare e lacerare cibi

presenza di patologie orali specifiche: cisti (dentigera o folli-

non cotti, a una “moderna” è fattore favorente l’inclusione

colare, cisti radicolare, tumore cheratocistico odontogeno),

dentale in quanto ha comportato un minore sviluppo man-

neoplasie e fattori intrinseci dentari (apici radicolari uncina-

dibolare in senso antero-posteriore;

ti, anomalie della corona, rotazione primaria del germe) che

ipotesi genetico-evolutiva: il passaggio dell’uomo alla stazione

ne sfavoriscono l’eruzione.

eretta unito all’aumentato sviluppo del cranio ha prodotto

Tra i fattori sistemici favorenti l’inclusione dentaria vengono con-

un cambiamento nelle condizioni della mandibola, portando

siderati quelli genetici e quelli endocrini.

quest’ultima a occupare una posizione più anteriore e cau-

I primi sono legati al catabolismo osseo (osteopetrosi e displasia

dale. Il risultato finale di tale evoluzione è la diminuzione del-

cleidocranica) e sono caratterizzati da gravi ritardi e difetti dei

le dimensioni dell’arcata dentale in misura maggiore rispetto

normali processi eruttivi. Allo stesso modo un ritardo marcato

agli elementi dentari, provocandone così l’inclusione [3].

è osservabile in presenza di ipopituitarismo, ipotiroidismo e ipo-

L’inclusione di un elemento dentario può essere in genere ri-

paratiroidismo [1].

conducibile, dal punto di vista eziopatologico, a fattori locali e sistemici. I fattori locali comprendono:

2. Anatomia chirurgica per la pratica operativa

estrazione precoce dei denti decidui: se viene effettuata oltre

La conoscenza dell’anatomia del distretto operato è alla base

2 anni prima dell’epoca fisiologica di eruzione del corrispet-

di una corretta pianificazione dell’intervento, contribuendo a

tivo permanente si determinano ritardi di eruzione degli

minimizzare il rischio di danni iatrogeni.

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e che l’incisione di scarico distale al secondo molare deve esse-

anatomica direttamente implicata nella chirurgia dei terzi mo-

re eseguita vestibolarmente in direzione del ramo mandibolare

lari inferiori. Il nervo alveolare inferiore (NAI) è un ramo misto,

con inclinazione di circa 45° [6-9].

principalmente sensitivo, del nervo mandibolare, terza branca

Un’altra struttura anatomica è la papilla retromolare con il suo

del trigemino. Il fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore de-

agglomerato di ghiandole buccali associato (cuscinetto retro-

corre sulla superficie mediale del ramo della mandibola, pene-

molare); essa è situata in corrispondenza della base del ramo

tra nel canale mandibolare attraverso il forame d’entrata, a li-

della mandibola connessa alla parte più inferiore del margine

vello della spina dello Spix, e prosegue all’interno dell’osso fino

anteriore dello stesso, subito dietro l’ultimo dente molare.

al forame mentale, posizionato in corrispondenza delle radici

Mentre a livello delle ghiandole, ricoperte da mucosa, sono

del quarto e del quinto elemento inferiore, dove si divide nelle

presenti connessioni piuttosto lasse che facilitano le manovre

sue due branche terminali rappresentate dai nervi incisivo e

di scollamento, al contrario la papilla retromolare è caratte-

mentale. Questo fascio vascolarizza e innerva i denti dell’arcata

rizzata da un attacco piuttosto tenace della tonaca mucosa ai

inferiore e la mucosa corrispondente, fatta eccezione per le

piani profondi.

Chirurgia orale

Il fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore rappresenta l’entità

aree vestibolari di pertinenza del nervo buccale. Durante la chidi un forame mentoniero accessorio [4,5].

3. Indicazioni all’estrazione dei terzi molari mandibolari

Altra struttura anatomica da preservare durante l’avulsione di

Le indicazioni relative all’estrazione dei terzi molari in inclusio-

un terzo molare incluso è l’arteria facciale che, contornando il

ne parziale o totale si possono suddividere come riportato qui

margine inferiore della mandibola, in corrispondenza dell’inci-

di seguito [10-15].

rurgia è fondamentale considerare anche la possibile presenza

sura antigoniale, continua il suo decorso con andamento serpiginoso dirigendosi antero-superiormente verso la commes-

Elementi sintomatici

sura buccale. Per questo le incisioni verticali di scarico nella

Pericoroniti.

zona del secondo e del terzo molare non devono estendersi in

Elemento dentale non recuperabile per carie, frattura, le-

modo eccessivo verso il fornice vestibolare e non devono mai

sione parodontale e/o endodontica non trattabile.

superarne il fondo.

Infezioni acute o croniche (ascessi o celluliti).

Il nervo buccale è un ramo sensitivo della terza branca del tri-

Anomalie nella forma o nella grandezza del dente tali da

gemino che innerva la mucosa vestibolare e la gengiva dei mo-

determinare malfunzioni.

lari e decorre al di sopra del periostio nel piano sottomucoso

Malposizione che provoca disagio.

in corrispondenza del trigono retromolare. Clinicamente può

Patologie associate al follicolo dentale (per esempio cisti,

essere localizzato circa 1 cm vestibolarmente al terzo molare

tumori).

a livello del piano occlusale, lungo la linea obliqua esterna. Il

Riassorbimento della radice del dente adiacente.

nervo buccale può essere leso in caso di incisioni di rilascio

Terzo molare che è solo parzialmente coperto da osso e/o

estese distalmente al trigono retromolare (è consigliabile pro-

in comunicazione con il cavo orale (sondaggio patologico/

cedere con un’incisione a tutto spessore a livello del trigono e

fistola mucosa).

a spessore parziale successivamente). Il nervo linguale origina dalla terza branca del trigemino, come

Elementi asintomatici

il NAI. Si separa da quest’ultimo di solito 5-10 mm al di sotto

Prevenzione di un danno parodontale a carico del secondo

della base cranica per poi decorrere anteriormente e legger-

molare.

mente mediale. Discende tra i muscoli pterigoideo esterno e

Limitazione della malattia parodontale.

interno raggiungendo, quindi, la loggia sottolinguale. Il nervo

Anomalie nella forma e/o nelle dimensioni del dente che ne

linguale conferisce la sensibilità ai due terzi anteriori dell’emi-

pregiudicheranno la normale funzionalità.

lingua omolaterale e al pavimento orale corrispondente: la sua

Facilitazione dei movimenti ortodontici.

lesione rappresenta pertanto un evento invalidante. Per evita-

Terzo molare che si trova in rima di frattura ossea.

re questo tipo d’incidente, è bene tener presente che il ramo

Terzo molare che si trova coinvolto in una zona di escissio-

della mandibola si sviluppa lateralmente al processo alveolare

ne di una neoplasia.

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Interferenze del dente con la chirurgia ortognatica o rico-

patologie cardiovascolari;

struttiva.

patologie respiratorie;

Rimozione preventiva e/o profilattica in pazienti con pro-

terapie con anticoagulanti;

blematiche mediche maggiori o particolari condizioni chi-

terapie con corticosteroidi;

rurgiche o trattamenti (per esempio trapianto d’organo,

terapie con bisfosfonati.

chemioterapia antiblastica, impianti alloplastici, terapia ra-

Tali condizioni possono infatti interferire a livello sia intraope-

diante).

ratorio sia postoperatorio durante la guarigione della ferita

Soggetti che praticano sport con elevate probabilità di trau-

chirurgica favorendo l’insorgenza di eventuali complicanze. In

mi (per esempio pugilato, sci, rugby).

taluni casi possono rappresentare una controindicazione asso-

Una situazione clinica particolare è la presenza di un terzo mo-

luta all’esecuzione dell’atto chirurgico.

lare incluso in pazienti edentuli. La linea di condotta consiglia-

La valutazione della difficoltà preoperatoria è importante al

ta è “conservare e osservare”, in genere giustificata dall’atrofia

fine di evitare che il clinico con poca esperienza si cimenti in un

ossea dei mascellari, dalla profondità dell’inclusione e dalla lo-

intervento non alla sua portata.

calizzazione dell’elemento. Bisogna inoltre considerare che gli

In seguito all’osservazione di variabili cliniche e radiografiche, si

elementi parzialmente erotti provocano sintomi con frequenza

considerano le due storiche classificazioni relative ai terzi mo-

3 volte maggiore rispetto a quelli inclusi. Il dolore è comunque

lari mandibolari:

in entrambi i casi il sintomo predominante e la patologia più

classificazione di Winter (1926) basata sull’angolazione del

comunemente associata è la pericoronite [10,11,16].

terzo molare rispetto all’asse del secondo molare (fig. 1)

L’estrazione di denti del giudizio, soprattutto se mesioinclina-

[10];

ti o orizzontali, è stata in passato motivata con problematiche

classificazione di Pell e Gregory (1933), fondata su due ca-

di affollamento del settore frontale. A oggi questa motivazione

ratteristiche dell’elemento incluso rappresentate dalla pro-

non è più accettata poiché molti autori hanno dimostrato l’in-

fondità di inclusione in base al rapporto tra il piano occlu-

fondatezza di tale ipotesi. L’affollamento nel settore frontale

sale del secondo e quello del terzo molare e dalla posizione

inferiore sarebbe da ricondursi a una crescita ulteriore della

del terzo molare rispetto al margine anteriore della branca

mandibola quando l’arcata antagonista (mascellare superiore)

montante della mandibola come spiegato in tabella I (fig. 2)

sia invece giunta a fine crescita. L’estrazione di denti del giudi-

[19,20].

zio per prevenire o limitare l’affollamento degli incisivi inferiori

In una visione più moderna, il grado di difficoltà dell’avulsione

non sembra quindi giustificata [17,18].

di un terzo molare dipende da numerosi altri fattori tra cui la morfologia delle radici. L’intervento risulta più agevole quando

4. Valutazione delle difficoltà operatorie

le radici raggiungono un grado di formazione da 1/3 a 2/3 del

I terzi molari inferiori inclusi presentano aspetti particolari che

totale, mentre nel caso di una formazione completa si osserva

rendono l’intervento di avulsione mediamente più difficoltoso

una più alta percentuale di frattura dell’elemento. Al contrario,

rispetto ad altri elementi dentari; pertanto, una corretta valuta-

in mancanza di sviluppo radicolare la corona tende a ruotare

zione preoperatoria è di fondamentale importanza.

su se stessa durante le manovre di lussazione rendendo più

Innanzitutto è opportuno inquadrare il paziente dal punto di vi-

difficoltosa l’estrazione.

sta sistemico per prevenire eventuali complicanze chirurgiche

La presenza di più radici divergenti rende la chirurgia più com-

e mediche intra e postoperatorie. Tra le patologie e le terapie

plicata rispetto alla conformazione in una singola radice conica

farmacologiche che maggiormente devono interessare il clinico

e dovrà tenere conto anche dell’eventuale curvatura delle ra-

durante l’inquadramento anamnestico si possono annoverare:

dici stesse [21].

diabete mellito;

La grandezza del sacco follicolare è una variabile molto impor-

insufficienza renale cronica;

tante in caso di avulsione di un terzo molare incluso. La quan-

epatopatie;

tità di osso da rimuovere in sede chirurgica, infatti, risulta in-

discrasie ematiche;

versamente proporzionale alla dimensione del sacco follicolare

immunosoppressione;

che racchiude l’elemento: maggiore è la grandezza del sacco,

malnutrizione;

minore sarà l’entità dell’ostectomia da effettuare.

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Normoinclinato

Orizzontale

Distoinclinato

Fig. 1

Chirurgia orale

Mesioinclinato

Classificazione di Winter

Nel caso di elementi in sola inclusione mucosa l’intervento si

una manovra di ostectomia più importante. L’età del paziente

presenterà meno invasivo, poiché per accedere all’elemento

assume, inoltre, particolare importanza per quanto riguarda

da estrarre sarà sufficiente scollare i tessuti molli ed effettuare

l’incidenza delle complicanze immediate o tardive soprattutto

un’eventuale ostectomia di minor rilievo rispetto a un caso in

dopo i 25 anni [22-26].

cui il terzo molare sia al di sotto del piano osseo. Allo stesso modo, se l’elemento è in rapporto con le corticali esterna o interna del corpo mandibolare, l’avulsione risulterà più difficol-

Tab. I

Classificazione di Pell e Gregory (1933)

Classe I

Tutta la corona si trova anteriormente al margine anteriore del ramo mandibolare

Classe II

Circa metà della corona è coperta dal margine anteriore del ramo mandibolare

La qualità del tessuto osseo che circonda l’elemento incluso va-

Classe III

ria a seconda dell’età del paziente. In individui di età inferiore a

La corona si trova posteriormente al margine anteriore del ramo mandibolare

Classe A

Il piano occlusale del terzo molare si trova allo stesso livello, o più in alto, rispetto a quello del secondo molare

niera più favorevole alle forze applicate per estrarre l’elemen-

Classe B

to; al contrario, in pazienti adulti o anziani l’osso va incontro

Il piano occlusale del terzo molare è compreso tra il piano occlusale e la linea amelocementizia del secondo molare

Classe C

Il piano occlusale del terzo molare si trova allo stesso livello o più in basso rispetto alla linea amelocementizia del secondo molare

tosa poiché questo tessuto è più denso e offre una resistenza maggiore alle forze applicate.

18 anni la densità dell’osso è minore e questo risponde in ma-

a fenomeni di calcificazione e pertanto presenta una minore flessibilità e possibilità di espansione, obbligando l’operatore a

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Chirurgia orale

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Fig. 2

Classe I A

Classe II A

Classe III A

Classe I B

Classe II B

Classe III B

Classe I C

Classe II C

Classe III C

Classificazione di Pell e Gregory

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Tomography, CBCT) che fornisca una visione più completa del-

nalzare il livello di difficoltà dell’intervento poiché è importante

la zona nelle tre dimensioni dello spazio (fig. 4).

salvaguardare le strutture di sostegno di quest’ultimo e la sua

Il Dentascan (o Dentalscan) è un software di ricostruzione dedi-

integrità.

cato allo studio delle arcate dentarie applicato a un’acquisizio-

I fattori che agevolano o complicano la procedura chirurgica

ne dei mascellari con TC. L’analisi Dentascan realizza ricostru-

sono riassunti, rispettivamente, nelle tabelle II e III.

zioni assiali o parassiali degli spessori di un dato segmento. A

L’ortopantomografia (OPT) è l’indagine radiologica essenziale

questi spessori corrispondono valori di densità ossea che ven-

al fine di valutare la necessità di estrarre un terzo molare non

gono tradotti in scala di grigio sull’immagine finale.

erotto, l’eventuale difficoltà dell’intervento e le possibili compli-

L’acquisizione viene eseguita con il paziente supino e l’utilizzo

canze (fig. 3).

di un distanziatore interdentario, in condizioni di massima im-

Segni quali la deviazione del canale mandibolare, la perdita

mobilità. Le ossa mascellari devono essere studiate separata-

della lamina dura dello stesso, un suo restringimento o un’om-

mente, presentando un’angolazione diversa rispetto al piano

breggiatura delle radici sono indicatori di una possibile stretta

assiale.

Chirurgia orale

Lo stretto rapporto di contiguità con il secondo molare può in-

relazione tra la struttura nervosa e l’elemento dentario [27]. In questi casi l’OPT non risulta sufficiente al fine di valutare gli eventuali rischi operatori connessi come, per esempio, danni neurologici transitori e/o permanenti a carico del NAI. Si dovrà optare, quindi, per la prescrizione di una tomografia computerizzata (TC) o di una TC a fascio conico (Cone Beam Computed

Tab. II

Fattori favorenti le manovre di avulsione del terzo molare incluso

Posizione mesioinclinata Classe I di Pell e Gregory Radici formate da 1/3 a 2/3 in lunghezza Forma monoradicolare conica

Fig. 3

OPT preoperatoria

Fig. 4

Sezioni della TC preoperatoria

Ampio spazio per il legamento parodontale Ampio sacco follicolare Tessuto osseo elastico Assenza di contiguità con il secondo molare Distanza di protezione dal nervo alveolare inferiore Inclusione mucosa

Tab. III

Fattori che complicano l’avulsione del terzo molare incluso

Posizione distoinclinata Classe III di Pell e Gregory Classe C di Pell e Gregory Radici lunghe e sottili Radici curve e divergenti Limitato spazio per il legamento parodontale Sacco follicolare di piccole dimensioni Osso denso e poco elastico Contiguità con il secondo molare Vicinanza al nervo alveolare inferiore Inclusione ossea totale

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Chirurgia orale

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La durata dell’acquisizione per ogni singola arcata, eseguita

5. Scelta e utilizzo dello strumentario chirurgico

con tecnica volumetrica a 64 strati a 0,625 mm di spessore, è

Gli interventi di avulsione dei terzi molari inferiori prevedono

nell’ordine dei 3-5 secondi.

l’utilizzo di uno strumentario di base per la chirurgia estrattiva

La CBCT è una tecnica di imaging che si avvale dell’impiego

e di uno strumentario specifico per le manovre di ostectomia e

di raggi X a forma di cono. L’esame, che consiste in un’unica

odontotomia (fig. 5).

scansione (rotazione dell’apparecchiatura attorno alla testa del paziente), ha una durata media di 30-40 secondi e un dosaggio

Strumentario di base

variabile che riduce sensibilmente l’esposizione alle radiazioni:

Dispositivi di protezione individuale (DPI): guanti monouso,

rispetto alla TC tradizionale di entrambi i mascellari, la CBCT

mascherina, occhiali, cuffia, teli sterili.

ha un dosaggio molto basso (circa 0,05 mSv vs 0,31 mSv), con

Tubofiale di anestetico (mepivacaina cloridrato 20 mg/mL,

un’esposizione ai raggi X 6 volte inferiore.

soluzione iniettabile con adrenalina 1:100.000).

Sono stati sviluppati diversi programmi per la rielaborazione

Siringa carpule.

delle immagini ottenute con il sistema TC volumetrico che per-

Aghi corti (30G 0,3 mm x 21 mm).

mettono la ricostruzione tridimensionale del distretto cranio-

Bite block.

facciale.

Set da prima visita (specchietto, specillo, pinzetta College).

La CBCT risulta essere un valido supporto per la pianificazione

Aspiratore chirurgico.

degli interventi di avulsione di elementi dentari inclusi e so-

Divaricatore Langenbeck.

vrannumerari; in implantologia permette di valutare qualità e

Bisturi (portalama, lama 15C).

quantità di osso disponibile. Inoltre la visualizzazione spaziale

Scollatore tipo Pritchard e Freer.

di particolari strutture anatomiche quali nervi, vasi, vie aeree,

Pinzette anatomiche e chirurgiche.

seni mascellari riduce notevolmente il rischio di possibili com-

Leve dritte e angolate.

plicanze intra e postoperatorie.

Cucchiaio alveolare tipo Lucas.

Fig. 5 Preparazione del tavolo operatorio per l’estrazione di terzi molari inclusi

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Gli sciacqui orali con clorexidina effettuati nel periodo pre e

Soluzione fisiologica sterile.

postoperatorio sembrano ridurre l’incidenza di alveolite sec-

Siringhe per irrigazione.

ca [32,33]. Generalmente si prescrive al paziente di iniziare gli

Arcella.

sciacqui con clorexidina 0,12% 3 giorni prima dell’intervento

Porta-aghi.

(2 volte al giorno) e proseguire fino alla rimozione dei punti

Sutura in seta 4/0.

di sutura, interrompendo solo per le 12 ore successive all’e-

Forbici chirurgiche.

strazione allo scopo di non interferire con la stabilizzazione

Garze sterili.

del coagulo.

Chirurgia orale

Pinza tipo klemmer.

Infine, per minimizzare edema, dolore e trisma postoperatori Strumentario specifico per ostectomia e odontotomia Manipolo dritto con frese a rosetta e a fessura in carburo di

il chirurgo può prescrivere farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e/o corticosteroidi.

tungsteno. Manipolo piezoelettrico con inserti specifici.

7. Anestesia

Il manipolo dritto e/o il manipolo piezoelettrico con le rispettive

Si realizza un’anestesia tronculare del NAI con blocco del nervo

componenti sono sistemati su appositi servomobili coperti con

buccale; l’anestesia del nervo linguale si verifica il più delle volte

teli sterili.

involontariamente per la vicinanza con il NAI.

Gli strumenti sono posti su un carrello operatorio coperto con

Il blocco della conduzione del NAI determina l’anestesia dell’e-

teli sterili in sequenza di utilizzo:

mimandibola, dell’emilabbro inferiore e dell’emimento omola-

strumentario per la divaricazione dei tessuti;

terale.

strumentario per l’anestesia;

L’infiltrazione dell’anestetico avviene facendo penetrare l’ago,

strumentario per l’incisione;

dopo aver individuato il margine anteriore del ramo mandibo-

strumentario per lo scollamento;

lare con la palpazione, a livello della depressione pterigo-man-

strumentario per la lussazione;

dibolare (circa 1 cm al di sopra del piano occlusale inferiore e

strumentario per la revisione alveolare;

circa 1 cm posteriormente alla regione del terzo molare). Una

strumentario per la sutura.

volta incontrato il piano osseo, in corrispondenza della spina dello Spix, si ritrae l’ago di circa 1 mm, si aspira per escluderne

6. Preparazione del paziente

la penetrazione in un vaso e si inietta la soluzione anestetica

Le avulsioni dei terzi molari inferiori vengono solitamente ese-

lentamente.

guite con tecnica chirurgica pulita. La preparazione del pazien-

Il blocco della conduzione del nervo linguale determina l’ane-

te prevede protocolli ben definiti.

stesia dei due terzi anteriori dell’emilingua omolaterale, della

Il paziente deve entrare nell’ambiente operatorio possibilmen-

mucosa mandibolare sul versante linguale e dell’emipavimento

te con copriscarpe e con una cuffia pulita e deve essere coper-

orale omolaterale. L’ago viene fatto penetrare, in questo caso,

to con teli puliti, non sterili [28].

mesialmente al trigono retromolare.

La “copertura antibiotica”, intesa come somministrazione di

Il blocco della conduzione del nervo buccale determina l’ane-

antibiotico che inizia prima dell’intervento e continua per 4-5

stesia della mucosa e del fornice vestibolare in corrispondenza

giorni nel postoperatorio, è indicata solo in presenza di infe-

dei molari inferiori.

zioni odontogene attive [29,30]. La singola somministrazione

L’ago viene fatto penetrare di 1 cm circa vestibolarmente alla

di antibiotico un’ora prima dell’intervento si è rivelata estrema-

regione del terzo molare in corrispondenza della linea obliqua

mente efficace nel ridurre la gravità del discomfort postopera-

esterna.

torio [31].

La molecola maggiormente utilizzata è la mepivacaina cloridra-

Si prescrive generalmente una terapia farmacologica preope-

to 20 mg/mL, soluzione iniettabile con adrenalina 1:100.000. La

ratoria così strutturata:

presenza del vasocostrittore ha il vantaggio di ridurre il sangui-

profilassi con posologia ultrashort term: 2 g di amoxicillina

namento intraoperatorio e di prolungare l’effetto anestetico.

per os un’ora prima dell’intervento oppure claritromicina

Le tubofiale in uso in campo odontoiatrico contengono in me-

500 mg in caso di pazienti allergici alle penicilline.

dia 1,8 mL di liquido [28].

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Chirurgia orale

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8. Tecnica operativa

vorendo l’accesso a denti inclusi più difficili da trattare;

L’intervento segue protocolli chirurgici ben definiti. Dopo l’ese-

lembo trapezoidale: l’incisione di rilascio distale è associata a

cuzione di un’anestesia locoregionale, si procede all’allestimen-

un’incisione intrasulculare a livello del secondo molare e a una

to di un lembo di accesso mucoperiosteo a spessore totale, la

seconda incisione di scarico che dal margine mesio-vestibola-

cui scelta è determinata principalmente dalla profondità dell’in-

re del secondo molare o disto-vestibolare del primo molare si

clusione e dalla posizione del terzo molare (fig. 6).

dirige in direzione mesiale. Il riposizionamento del lembo è più

In tutti i casi, il lembo deve:

facilmente ottenibile rispetto al lembo triangolare.

creare un sufficiente accesso chirurgico (visivo e strumentale);

L’incisione di scarico distale deve sempre essere diretta vesti-

evitare le strutture anatomiche circostanti (nervo linguale,

bolarmente per evitare lesioni al nervo linguale. La mandibola

arteria facciale);

in questa zona diverge in direzione laterale rispetto all’arcata

consentire un corretto riposizionamento del lembo e un’a-

dentale. Se l’incisione di scarico fosse orientata solo distalmen-

gevole sutura.

te, il bisturi, perdendo contatto con l’osso mandibolare, ca-

Prima di procedere all’incisione è necessario palpare con un

drebbe nello spazio retromolare con il rischio di ledere il nervo

dito il bordo anteriore del ramo ascendente mandibolare per

linguale, che nel 10% dei casi può avere un decorso piuttosto

apprezzare la posizione dell’osso al di sotto dei tessuti molli.

superficiale a livello del trigono retromolare e del terzo molare

Si distinguono:

(2-3 mm mesialmente al margine gengivale). Si procede quindi

lembo marginale (a busta): prevede un’incisione intrasulcu-

con l’elevazione di un lembo mucoperiosteo a tutto spesso-

lare a livello del secondo molare e un’incisione di scarico in

re e con la scheletrizzazione della zona interessata mediante

direzione distale e vestibolare a partire dalla metà distale

scollatori tipo Pritchard e Freer, avendo cura di non lacerare il

del secondo molare. Permette una limitata divaricazione

periostio. Il lembo deve essere tenuto divaricato mediante di-

dei tessuti molli, quindi dovrebbe essere riservato ai casi di

varicatori di Langenbeck in modo da evitare traumi accidentali

denti inclusi meno impegnativi;

con l’uso degli strumenti rotanti.

lembo triangolare: associa un’incisione di scarico di-

Segue la fase di ostectomia, eseguita con fresa a rosetta e a fes-

stale simile a quella del lembo a busta a una seconda

sura in carburo di tungsteno montata su manipolo dritto sotto

incisione di svincolo che, partendo dal margine disto-

abbondante irrigazione di soluzione fisiologica sterile fredda, fi-

vestibolare del secondo molare, si dirige verso la linea

nalizzata alla creazione di punti di clivaggio, favorevoli per la lussa-

di giunzione mucogengivale con un’inclinazione di circa

zione del dente, e di spazio sufficiente per la fase di odontotomia.

45° in senso mesiale. La presenza di questa seconda in-

Questa manovra può anche essere effettuata con strumentario

cisione vestibolare facilita lo scollamento del lembo, fa-

piezoelettrico mediante gli specifici inserti dedicati (fig. 7).

Fig. 6

Visione preoperatoria intraorale

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Fig. 7

Ostectomia vestibolare eseguita con manipolo piezoelettrico con inserto OT7

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permette la lussazione in senso mesiale; nel caso di radici

parti sono l’angolazione del terzo molare rispetto al secondo

multiple e ritentive, risulterà necessaria un’ulteriore odon-

e la sua anatomia radicolare. La separazione del dente viene

totomia.

eseguita con frese a fessura montate su manipolo dritto sot-

Se il dente ha una posizione verticale (normoinclinato), l’ap-

to abbondante irrigazione di soluzione fisiologica sterile e non

proccio varia a seconda che le radici siano fuse o sepa-

viene mai completata in direzione linguale, apicale e mesiale

rate. Nel primo caso sarà sufficiente rimuovere la parte

per non danneggiare rispettivamente il nervo linguale, il NAI e

distale della corona per creare lo spazio necessario per la

la radice del secondo molare (fig. 8). La fresa si approfondisce

lussazione in senso distale dell’elemento. Se invece pre-

per circa 3/4 dell’estensione della parte da separare e la sepa-

senta due radici ritentive, la rimozione della corona attra-

razione viene completata per frattura con una leva.

verso una sezione orizzontale precederà la separazione

Nel caso di terzo molare mesioinclinato a monoblocco radi-

delle stesse.

colare è spesso necessario separare la sua parte distale, la

In ultima analisi, un terzo molare può presentarsi distoincli-

cui rimozione crea lo spazio necessario per la lussazione in

nato. L’avulsione in questi casi è complicata dalla presen-

senso distale del dente. Se l’elemento è pluriradicolato, è

za del secondo molare, che impedisce una buona visione

auspicabile la separazione in senso longitudinale della co-

delle radici del terzo molare, e dal tipico tragitto estrattivo

rona arrivando fino a livello della forcazione. Fratturando

che li porta a impegnarsi contro la branca montante della

poi i segmenti si può procedere con la lussazione delicata

mandibola. L’estrazione richiede quindi la sezione di tutta

con leve dritte sottili o angolate e si può completare l’avul-

la corona dal blocco radicolare. La rimozione della stessa

sione delle radici singolarmente, semplificando così le ma-

crea lo spazio per la lussazione in direzione distale delle

novre chirurgiche e minimizzando le possibili fratture degli

radici dopo una loro eventuale separazione.

apici (fig. 9).

La revisione finale dell’alveolo prevede il curettage e la rimozio-

Qualora il terzo molare risulti orizzontale, la corona viene

ne di eventuali residui del follicolo dentario, afferrati con una

separata dal blocco radicolare a livello della giunzione ame-

pinza emostatica e scollati per via smussa con una curette al-

locementizia. La sezione deve essere leggermente obliqua,

veolare (fig. 10).

restringendosi in senso apicale, per agevolare la rimozio-

L’alveolo viene poi abbondantemente irrigato con soluzione

ne della stessa. Può rendersi necessaria un’ulteriore sepa-

fisiologica sterile e si procede con la sutura. I tessuti vengono

razione se il frammento coronale rimane impegnato nel

riportati nella posizione iniziale e la guarigione avverrà per pri-

sottosquadro distale del secondo molare. In presenza di

ma o seconda intenzione in base alla situazione originaria di

un blocco radicolare unico, la rimozione della corona ne

inclusione completa o parziale (figg. 11 e 12). Non è indicato

Fig. 8

Odontotomia e separazione delle radici eseguita con fresa a fessura montata su manipolo dritto

Fig. 9

Chirurgia orale

I fattori che determinano la necessità di dividere il dente in più

Avulsione di radice mesiale mediante klemmer dopo lussazione con leva dritta tipo Bein 1

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Fig. 10

Alveolo postestrattivo

Fig. 11

Sutura con filamento non riassorbibile in seta 4/0

9. Decorso postoperatorio Il decorso postoperatorio di un intervento chirurgico di avulsione di un terzo molare inferiore incluso può essere caratterizzato da diversi segni e sintomi. Le variabili che influiscono su questi ultimi sono di varia natura: soggettive, legate al paziente e alla risposta dell’organismo; anatomiche, relative alla posizione dell’elemento da estrarre, ai rapporti con l’elemento contiguo e alle difficoltà di accesso al sito [8]; condizioni orali, ossia presenza di infezioni a carico del sito estrattivo, eventuale compromissione degli elementi contigui e presenza di lesioni parodontali; legate alla chirurgia, ossia durata, invasività, terapie postoperatorie, eventuali ostectomie e odontotomie; estensione del lembo [20,34]. Fig. 12

Elemento estratto

È importante informare il paziente rispetto alla sintomatologia che più frequentemente caratterizza il decorso postoperatorio e che comprende trisma, edema della zona interessa-

chiudere per prima intenzione un lembo in caso di inclusione

ta e sanguinamento.

parziale e in presenza di infezione rilevante precedente l’avul-

In quest’ultimo caso la compressione dell’area con garze ste-

sione [1].

rili imbevute di soluzione fisiologica o di acido tranexamico

Per favorire l’emostasi si possono inserire nell’alveolo spugne

(500 mg/5 mL) risulta sufficiente per arrestare, rispettivamen-

di collagene emostatico e infine si sutura, previo riposiziona-

te, emorragie di lieve o rilevante entità.

mento dei tessuti secondo i reperi anatomici, con filamento

La guarigione della ferita prevede quattro fasi:

non riassorbibile in seta 4/0. In pazienti forti fumatori e con

formazione del coagulo ematico;

una scarsa igiene orale si consiglia un monofilamento sintetico.

detersione della ferita;

L’utilizzo dello strumentario piezoelettrico offre una valida al-

formazione del tessuto;

ternativa nei casi di ostectomia profonda e per l’avulsione di

modellamento e rimodellamento tissutale.

residui radicolari in stretto rapporto con strutture anatomiche

La guarigione avverrà per prima o seconda intenzione in fun-

nobili.

zione della situazione iniziale di inclusione completa o parziale.

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d’infezione preoperatoria rilevante [1].

16.

CONSENSO INFORMATO Gli autori dichiarano che è stato ottenuto il consenso informato al trattamento da parte del paziente.

17.

CONFLITTO DI INTERESSI Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.

19.

FINANZIAMENTI ALLO STUDIO Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti per il presente studio. BIBLIOGRAFIA 1.

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Chirurgia orale

Non è indicato chiudere il lembo per prima intenzione in caso

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