La douleur dans le service de néonatologie

La douleur dans le service de néonatologie

la d o u l e u r d a n s le service de n e o n a t o l o g i e M. SPARSHO]-F. traduit par S. M O N I N Traiter la douleur et I'inconfort de I'enfant ...

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la d o u l e u r d a n s le service de n e o n a t o l o g i e M. SPARSHO]-F. traduit par S. M O N I N

Traiter la douleur et I'inconfort de I'enfant est de la responsabilite infirmiere, et les bebes en unite de soins intensifs n(~cessitent une attention particuliere. Margaret Sparshott explique pourquoi un plan de soins c
L

E b~bd est n e u r o l o g i q u e m e n t m a t u r e p o u r

faire l'exp&ience de la douleur d~s sa naissance et mSme p r o b a b l e m e n t avant ; ses perceptions intellectuelles et ~ m o t i o n n d l e s de la douleur ne peuvent ~tre que ~, pr6sum~es ,, puisque les b6bSs ne peuvent nous raconter ce qu~ils ressent e n t ; les grilles d ' o b s e r v a t i o n enregistrdes avant, pendant et apr~s un soin douloureux nous indiquent c o m m e n t chaque b~b~ rSagit individuellement ~ la douleur et par consdquent la meilleure fagon de restaurer chez lui r a p i d e m e n t un ~tat de bien-~tre et de s~curit&

deux sortes de douleur Les s y m p t 6 m e s en sont diff6rents : il s'agit de la douleur aigue et de la douleur prolong&. Margaret Sparshott, infirmi6re surveillante au service de N~onatalogie, Plymouth. I n , Nursing times ,,, October 1985, Vol 85, n~ 41, p. 61-64, traduit par Sylvaine Monin, infirmR}re clinicienne, d#partement d'anesth~sie de Bic~tre. Journal de PC:DIATRIEet de PUCRICULTUREn~3-1993

La d o u l e u r a i g u e est en gSn~ral tr}s localisde, intense et transitoire, elle est ressentie lors d ' u n acte de soin traumatisant, en postop~ratoire ou spontan ~ m e n t d a n s c e r t a i n e s a f f e c t i o n s c o m m e les coliques. La douleur prolong~e est insoumise et persistante dans le t e m p s ; etle est souvent associde ~ des maladies sp~cifiques c o m m e le cancer, mais les s y m p t6mes p e u v e n t ~galement ~tre rencontres chez des enfants tr~s g r a v e m e n t atteints.

buts des soins i n f i r m i e r s La prise en charge de la douleur concerne beaucoup de facteurs diff6rents, aussi j'ai ~labor~ un plan de soins p o u r inclure tous ces facteurs (Tabl. 1) ;' ce plan, et le tableau II qui l'accompagne, sont deStines ~ la pratique dans les u n i t & de soins et m o n trent toutes les actions positives que peuvent entreprendre les infirmi~res, les parents et les m4decins. Le' b u t de la prise en charge de la douleur est de faire en sorte que le bdb6 endure le m i n i m u m de stress et de =d~sagr~ment : - pr6venir la souffrance non ndcessaire en anticip a n t cette douleur p e n d a n t les soins invasifs et le postop~ratoire ; - reconnattre et identifier les signes de la douleur durant les maladies ; - choisir les actions a p p r o p r i 4 e s dans c h a q u e cas ; - m a i n t e n i r u n e n v i r o n n e m e n t s~curisant en s t a s s u r a n t d ' u n m a x i m u m de p r o t e c t i o n et de confort pour l'enfant qui souffre ;

165

Tableau I. - Traitement de la douleur dans les unites de soins intensifs neonataux : plan de soins. Originede la d0uleur A. S0in douloureux

Buts

Interventionsinfirmieres

Pr~venir les souffrances inutiles 1 Observer: Maintenir un environnement pro- a) I'~tat de conscience, tecteur s~curisant b) les signes physiologiques qui pr~c#dent la manoeuvre. Ramener a I'~tat d'~quilibre 2 R~aliserlesoin ou assister rop#rateur : a) en provoquant le moins de perturbations que possible au b~b~, b) en maintenant un environnement protecteur, douillet (garder le b~b~ au chaud dans la position la plus confortable), c) en sugg~rant I'administration d'un anesth~sique local si c'est utile. 3 Noterle tempspris pour le soin. 4 Noterle comportementetles [email protected] physiologiques immediates. 5 R#conforteret consoler le beb~ jusqu'& ce qu'il redevienne calme, une fois que la manoeuvreest termin#e. 6 Sugg~rer I'administration d'un anatg#siquesi n~cessaire. 7 ObserverI'#tatdu b#b#et les modifications physiologiques. 8 Noter le temps n~cessaire et les methodes utilis~es pour ramener le b#be & un #tat d'~quilibre.

Evaluationinfirmiere Les objectifs sont atteints quand le b~b6 est ramen~ & un ~tat d'equilibre ; plus le temps n6cessaire est court, plus le succ~s de rintervention infirmiere est grand !

B. P0st0perat0ire

Idem.

1 Anticiperladouleurqui va ~tre ressentie. 2 S'assurerqu'uneanalg&sieadequatea #t# prescrite. 30bservers'il existe des signes de douleur. 4 Choisir une action en : a) all~geant les sympt6mes, b) administrant un analg~sique. 50bserverr~tat du b~b~ et les modifications physiologiques. 6 Noterle tempsnecessaire et les m#thodesutilisees pour ramener le b~be ~, un ~tat d'equilibre.

Idem.

C. Maladies

ldem.

ldem.

ldem.

Douleurs aigu~s et douleurs chroniques NB : L'observation de I'~tat de I'enfant, le maintien d'un environnement s~curisant et les tentatives de reconfort et de consolation doivent ~tre entrepris en tenant compte des besoins sp~cifiques du b~b~.

- ramener l'ens aussi vite que possible ?~ un &at d'~quilibre par des soins infirmiers appropri& et des traitements mGdicaux ad~quats.

Pour moins de dGsagr~ment, s'assurer de l'adresse et de l'exp&ience de l'op~rateur avant le soin douloureux. Bien entendu, un b4b~ qui a des probl~mes de sommeil ne doit pas ~tre d&ang6.

etats de conscience du nouveau-ne et reactions b la d o u l e u r P l a n i f i e r les soins i n f i r m i e r s n ~ c e s s i t e de c o n n a g t r e le c o m p o r t e m e n t d u n o u v e a u - n 4

(Tabl. III). Le nouveau-nd passe par des 6tats de conscience vari& ahernant sommeil et r~veil : du sommeil profond au s o m m e i l 14get puis de la somnolence l'&at vigil : d'abord calme, ~veill~ puis irritable pleurant un petit peu et de nouveau de l'6veil ?i la somnolence puis au sommeil profond. Le bGbd bien portant fi terme peut <> certains s t i m u l i nociceptifs jusqu'~t un c e r t a i n point : ainsi il est possible de piquer le talon pour un pr~l~vement pendant le sommeil profond et de ne p r o v o q u e r q u ' u n e p e t i t e r6action : le b~b~ retourne immddiatement en sommeil profond ; cela a moins de chances de se produire si le prG1}vement doit se rGpGter. 166

Un soin d o u l o u r e u x fait sur un b~bd r~veill~ entra~ne une r~ponse plus violente, plus le soin est long plus le b~b~ sera perturb~ et long ?i consoler ; lorsqu'un soin douloureux se prolonge les b~bds qui pleurent peuvent entrer dans de v&itables acc~s de col~re : cela d~bute par un cri tr~s strident, puissant et ample, avec la bouche grande ouverte, les yeux fronc&, le t e i n t rouge, la figure congestive les membres raides et tordus et si on laisse 6voluer ce tableau, il peut conduire ~ l'6puisement et m~me l'apn~e. les reponses

physiologiques

b la d o u l e u r

Les b~b~s r~pondent aussi ~t la douleur par des modifications de la fr~quence cardiaque, de la pression sanguine, de la respiration et de l'oxyg~nation ; ces param~tres doivent &re not& avant et apr~s le soin en respectant l'ordre d'apparition des modifications pour obtenir une image bien claire de ce qui s'est pass& La r6ponse ~i la douleur n'est pas la mSme quand les b6b& sont manipul~s par des personnes diffGJournal de PEDIATRIE et de PUFtRICULTURE n ~ 3-1993

Tableau II. - Faits b, etudier avant, pendant et apres toute manoeuvre traumatique.

L'infirmi~re qui assiste un m~decin lors d'un soin douloureux dolt observer les r~actions d u b4b~ et bien conna~tre ses besoins individuels pour informer le m4decin et l'inviter ~ faire une pause quand d i e le juge n&essaire ; bien entendu, ce n'est pas toujours possible dans < mais un exc~s de stimulations nociceptives est tr~s pr4judiciable au bdbd f r a g i l e q u i ne p e u t c o n t r 6 1 e r son 4tat de conscience, aussi les praticiens peu exp4riment6s ne devraient jamais persister et s'ils 4chouent il est pr~f&able de ~ passer la main ,,.

Dateet heure Etat avant la manoeuvre :

Endormi

R6veill~ Pleurant Fr~quencecardiaque* Respiration Pression art~rielle* TcP02 (ou saturationd'oxygene)* Maneauvre **

Tempsn~cessaire(en minutes)

Les processus invasifs c o m m e l ' i n s e r t i o n d ' u n drain t h o r a c i q u e induisant des d o m m a g e s tissulaires notables sont d'importants facteurs de stress et ils seraient rendus moins traumatisants sous anesth&ie locale : mais encore une fois, dans les situations d'urgence, la priorit~ sera donn~e aux solutions les plus rapides.

R~actions ***. Action infirmi~re :

Voix Caresses Massage Etreinte (prendredans les bras) C~lins Bercement Lange (emmailloter) Totote (sucette) Alimentationsein/biberon Analgesie Autre

L'anesthgsie locale par injection sous-cutan~e sera utilisde ~t bon escient car l'injection 6rant en eliem~me douloureuse le bdb~ n'a pas de moyen d'identiller la source de sa douleur. Des gels et sprays anesth6siants sont actuellem ent disponibles mais l'effet de l'absorption par la peau du b~b~ nouveau-n~ est mal connu et donc actuellement l'usage en reste limit6.

R~sultat:

Endormi Eveill~ Pleurant Fr6quencecardiaque* Respiration Pressionarterielle* TcPO~(ou saturationd'o•

Pendant le soin douloureux, le b4b~ a besoin d'&re maintenu au chaud et dans une position confortable : par exemple, un pr~l~vement au talon peut se faire dans les bras de la maman qui le berce et l'on peut lui donner une t&ine (il faut se rappeler que Faction de t&er augmente fr4quemment l'oxygdnation).

R~ussite ou r~afisation en :

1-3 minutes 3-5 minutes 540 minutes Code ** Manoeuvre invasive :

insertiond'un drain thoracique- DT Ponction]ombaire- PL Intubation- Int Aspirationendotrach~ale- ASPT Ponctionveineuse- PV Ponctionart~rielle- PA Ponctiond'un talon- PT (Autre)

le s o i n d o u l o u r e u x

*** R~actions attendues :

Pleurs- P Grimaces- G Mouvementdu corps- MC [email protected] 0

* Ces observations ne sont relev~es que si un monitoring a d ~ q u a t est en cours ; autrement, I'enfant risque d'etre d~rang~ encore plus.

rentes, ce qui i n d i q u e l ' i m p o r t a n c e de la b o n n e technique de l'op&ateur qui pratique le soin. Les piqfires au talon pratiqu~es vite et bien ne devraient pas trop d~ranger b~b6 ; des recherches ont montr~ que l'utilisation de stylets m~caniques (Autolet| pour les prdl~vements n~est pas u n i q u e m e n t moins douloureuse mais diminue les risques de complications infectieuses c o m m e l'ost~omydlite du calcan~um.

Journal de PEDIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 3-1993

Le b~b4 ne dolt jamais ~tre laiss6 d & o u v e r t ou m~me plac6 sur une surface froide ; il peut ~tre choqu4 par l'emploi d'un d&infectant tr~s froid autant que par le soin lui-m~me, d'o~a l'int&~t de maintenit un environnement thermique stable. Une autre source d'inconfort et de stress est la

contention : il est pr~f&able de maintenir le nouveaun~ confortablement mais fermement car l'immobilitd totale peut induire un sentiment de panique et d'abandon, traduit par une col~re. Un b~b4 ~i terme bien coordonn~ peut parvenir ~t se r~conforter tout seul en portant son poing ~t sa bouche et en le tgtant. Enfin, m~me un tout petit b6b~ aime les sons de la voix humaine ; le simple fait de lui parler doucement pendant un soin douloureux peut dviter qu'il se sente envahi par le stress. communiquer

sa douleur

Une fa~on de c o m m u n i q u e r sa douleur quand on est p e t i t , ce sont les p l e u r s ; les g r i m a c e s : les mimiques ou une fagon particuli}re de <
Les pleurs associ& ~i la douleur d~butent par un long et puissant cri aigu, parfois suivi d'un silence (une apnde) puis le cri r e p r e n d , moins aigu ; le 167

Tableau Ill. - Modele de soins infirmiers bases sur les besoins du nouveau-ne dans un environnement hospitalier.

(D'apr~s Margaret Sparshott in Neonatal Nursing : The human touch. Paediatric Nursing, June 1990. Traduit par Sylvaine Monin.)

Les besoins du nouveau-n(~ : 6tre protege~ et trait~ avec tendresse

Les buts des soins infirmiers : proteger et soigner avec tendresse

/

Les besoins de base physiologiques Respirer : respiration Etre nourri : nutrition Eliminer : ~limination Etre propre : hygiene ~ 1 ~ A v o i r chaud : contr61e de t e m p e r a t u r e Aller bien : ~tre soigne

\ ~.~,,~ - -

/ Les besoins de base psychologiques du nouveau-nd Etre s~curis~ : maintenir un e n v i r o n n e m e n t s~curisant Se sentir bien : ne pas avoir mal Se d ~ v e l o p p e r : grandir, apprendre C o m m u n i q u e r : e x p r i m e r ses besoins ~1 et les voir satisfaits Se reposer : avoir la possibilit6 de se reposer M o u r i r dans la dignit~

pleur d'un nouveau-n$ malade ou pr~matur~ est plus aigu en tonalitd que celui d'un bdb$ ~i terme, il est pSn&rant, c'est vraiment un cri d'appel ~ l'aide difficile S supporter quand on l'entend.

L'expression faciale (grimace) d'un enfant qui subit un soin douloureux (par exemple une piqfire au talon) est diff6rente de l'expression provoquSe par une stimulation non donloureuse (par exemple frotter le talon) : contraction du front ; froncement des yeux; sillon nasolabial marqud, la langue est tendue, creus4e, la bouche grande ouverte et le menton tremblant. Les rgponses mortices sp&ifiques associ$es ~i la douleur sont le Moro ou sursaut r6flexe bien que celuici puisse &re 6galement dfi ~ la sensation de perte de s&urit~ ou encore ~l la crainte de tomber plut6t qur~i la douleur ; un autre signe moteur est le retrait du membre affect$ et pour un b$b$ neurologiquement mature l'autre membre qui frappe ou frotte. Un bSbd tr~s malade peut aussi r6agir par une

raideur du tronc et des jambes ainsi qu'une cambrure du tronc ; le grand pr$maturd n'est pas suffisamment d4velopp4 pour avoir ce type de r6ponses ; aussi, l'observation des signes physiologiques est-elle fondamentale. Le changement de frSquence cardiaque, comme la p l u p a r t des rdponses physiologiques, n'est pas rypique de la r$ponse ~i la douleur : bradycardie, tachycaMie sont routes deux des signes notes apr~s 168

~/;J

S

Delivrer des soins ad~quats pour satisfaire ces besoins

,4 Toujours consid~rer le nouveau-n~ dans son e n v i r o n n e m e n t

D~terminer avec les parents des buts & court et ~ long t e r m e

Inviter les parents & participer h atteindre ces buts

Creer I ' e n v i r o n n e m e n t le plus favorable pour le d ~ v e l o p p e m e n t de la relation parents/enfants

un stimulus douloureux, ndanmoins Fanesth&ie locale prSvient de tels effets. L'augmentation de la pression systolique, de la frSquence respiratoire ainsi que la baisse de la pression 02 sont observ~es presque constamment ; on note occasionnellement que la pression d'02 augment e durant les pleurs de l'enfant ; des pleurs prolongSs peuvent alt&er l'oxyg6nation des tissus c&Sbraux et par consSquent sont potentiellement dangereux. La transpiration des paumes est une r~ponse 8motionnelle au stress, elle augmente chez les b~bSs terme subissant un geste t r a u m a t i s a n t , mais la mesure de la transpiration palmaire n~cessite un &aporim~tre et donc est d'un emploi difficile en n~onatologie. L'~tude des rgactions du syst~me endocrinien apr~s un acre chirurgical effectud sous anesthdsie <
Les manipulations entre diverses mains et Pexposition pendant un soin invasif peuvent expliquer ces c h a n g e m e n t s p h y s i o l o g i q u e s qui tous sont des signes de stress ; le stress induit par la douleur dolt &re &oqu~ si de tels changements surviennent chez un prdmatur4 durant un acre invasif. Ceci montre l ' i m p o r t a n c e de la s u r v e i l l a n c e des & a t s de conscience et des signes vitaux du b~b~ avant aussi bien qu'apr}s le soin douloureux ; alors nous aurons les dl4ments pour faire une comparaison et observer ~i quel point le b6b~ a 4t6 affect~ par le soin.

actions des infirmieres Quelles actions de soin infirmier doivent ~tre entrepris~s.pour diminuer les effets des gestes douloureux (TabL IV) ? Tout d'abord, le b~b6 dolt &re laiss~ au calme, au chaud et dans une position de s&urit~ ; ensuite, le b~b~ dolt &re rdconfort6 en choisissant les moyens dont nous avons constat~, grace ~t notre connaissance du comportement du b~bd, qu'ils sont le plus rapidement efficaces. En l'absence des parents, les infirmi~res et les mddecins doivent les remplacer. Les moyens pour consoler peuvent &re : le tenir, le maintenir, lui parler doucement, masser la partie

Tableau

IV.

-

Les

differentes

sources

(D'apr~s

Douleur -

-

-

-

-

intubation drainthoracique voie veineuse rampe de perfusions piqOre au talon aspiration injection IM nettoyage des plaies CPAP (respirateur) ponction Iombaire KT art~riel KT sus-pubien chirurgie maladie m~ningite n~crose ent~rocolite Traitement

* prevention de la douleur par : - bonne technique - preparation du geste avant ie soin - ohoix du materiel - s'abstenir ou remettre le soin . regrouper les soins traiter la douleur : - analg~siques - anesth~siques Iocaux - cr~me anesth~sique - contention - voir anesth~siques g~n~raux Journal

Margaret

de

desagr(~ment

affect& ; le bercer, le balancer, lui donner une t~tine ou le biberon ou encore le sein. La meilleure m&hode est souvent une combinaison de plusieurs mdthodes propres ~t chaque b~b4 et bien entendu en fonction de la gravitd de sa maladie. Les phases de sommeil et d'~veil du bdbd pr~matur~ sont mal organis6es : chaque stade est de courte dur&, des r~veils it4ratifs peuvent d&organiser l'apprentissage du sommeil et peuvent engendrer bradycardie, hypoxie et m~me apn&. Les manipulations fr~quentes d ' u n b6b6 fragile ont des rdpercussions d616t~res sur les constances physiologiques et les rdponses comportementales ; m~me un b664 de tout petit poids sous respirateur peut s'agiter et peut pleurer d ' u n cri silencieux. Trop souvent, apr~s un soin douloureux, rien n'est fait pour consoler ces petits. Les parents doivent &re aid& pour comprendre que leur petit enfant tr~s malade a besoin d'&re laiss~ t r a n q u i l l e q u a n d il est e n d o r m i : c'est le m o m e n t de caresses douces ou simplement de tenir sa t & e dans la p a u m e de la m a i n , de lui faire entendre le son d'une voix calme : cela peut l'aider s'endormir plus profond~ment. Lorsque le b~b4 souffre trop, qu'on ne peut le consoler, ou si un soin est tr6s douloureux : ce b4b4 a besoin d'analg4sie.

dues

a l'environnement

et

Sparshott, in Paediatric Nursing, October Traduit par Sylvaine Monin).

Inconfort

-

monitoring examen (visite) extubation inconfort dO & I'[email protected]@ changement d'61ectrodes temperature rectale tubes naso- ou oro-gastriques injection IV attelles ou contention emp~chant les mouvements phototh6rapie poche ~. urine changement de sparadrap faim

de PFtDIATRIE et de PUC:RICULTURE n ~ 3-1993

traitements

Derangement

-

RdconfoH

- musique et sons - moyens de contention adapt~s - c~lins, caresses et massages - mise au Baby-Relax - t~tine - raise au sein - encouragement et consolation (apprendre & trouver le pouce) - maintien en position confortable

leurs

91.

[email protected] bruit froid

chaleur change des couches changement de position nudit6 pes~e ,, ballottage ,, entre des mains diff~rentes alimentation par sonde naso- ou oro-gastrique biberon quand le nouveau-n~ est tr~s fatigu~ isolement s~paration manque de stimulation quand elle serait possible

Aencourager

-

-

-

r~glage des lumi~res nuit et jour r~duire te bruit minimum de manipulations et de ,, baltottage ,, v~tements et couvertures appartenant aux parents jouets doux boites & musique ou K7 (voix des parents) dessins miroirs chariot chaise Baby-Relax

169

La lignocai'ne est l'anesth4sique local le plus employ6 ; la m o r p h i n e en posologie adapt~e est prescrite soit en bolus, soit en perfusion continue en cas de douleurs rebelles. Les b~b~s ventil&, paralys4s doivent aussi &re analg4si6s. Bien que l'emploi d~analg6siques et ses modes d'administration d~pendent de la prescription du m~decin, l'infirmi~re dolt toujours ~tre l'avocate du b4b~ et informer le mddecin si elle est persuad~e qu'un traitement analg&ique est n&essaire. En p6riode postop~ratoire, les m~mes observations doivent &re faites avec cependant une dill& fence importante : la douleur est attendue et dolt &re pr4venue. L'infirmi~re qui pr~voit cette douleur dolt v~rifier que l'analg~sie adequate a bien 4t4 prescrite : id~alement, la douleur postop&atoire ne devrait pas apparahre ; il faut surveiller attentivement les signes de douleur et l'analg4sie ne dolt pas &re interrompue ; les m4dicaments seront prescrits selon des protocoles prd6tablis et on ne dolt plus jamais accepter la prescription <~si besoin ~, qui a laiss4 rrop d'enfants insuffisamment soulag&.

douleur prolongee Les signes et les sympt6mes douloureux peuvent durer plusieurs heures, jours ou semaines et le diagnostic n'est pas ais~ car les signes sont plus discrets : lorsqu'un petit enfant souffre depuis longtemps sans soutagement, il cesse de lutter pour ne pas perdre de l'4nergie, il se replie sur lui-m~me : plus l'enfant est jeune, plus la douleur est importante et plus vite il abandonne son combat contre elle pour se prot~ger et conserver son ~nergie en limitant ses activit& motrices ; il sera difficile alors de reconnaltre qu'il souffre. I1 y a des signes qui peuvent alerter n~anmoins : pas de pleurs, r4duction des activit4s motrices, d i m i n u t i o n de la c o m m u n i c a t i o n avec le monde ext~rieur, hostilitd, baisse de la vigilance. Ces r~actions n~gatives peuvent apparahre chez les enfants qui souffrent de maladie comme le cancer mais ~galement chez le b~b~ qui a 6t~ confront~ tr~s souvent ~i des soins douloureux r~p&~s pendant longtemps. Ces b4b4s paraissent path&iques, sans dnergie, sans r4actions aux soignants et peuvent m~me ddvelopper une expression d'hostilit~ qui ressemble ~ l'expression v i g i l a n t e et glac~e des enfants m a h r a i t 6 s , ce qui choque chez un b4bd nouveau-n6. De la m~me fagon que les pleurs n'indiquent pas l'intensit~ de la douleur, l'extreme souffrance est difficile ~i ~valuer : on remarque des positions tr~s anormales des membres : raideur du tronc, t&e rejetde en arri~re : cette position antalgique au repos indique une souffrance intense (la position antalgique est une position anormale, non rel~ch&, que l'enfant adopte pour se d4fendre contre la douleur). 170

Chez les e n f a n t s qui s o u f f r e n t de d o u l e u r s extremes, le niveau de conscience peut ~tre diminu~ jusqu'~i un stade d ' e n d o r m i s s e m e n t ou de coma vigil qui a ~t4 d~crit chez un enfant de 8 mois souffrant d'un glaucome a i g u ; une douleur tr~s sdv~re et prolong~e peut aussi ~tre suspect& chez un b~b4 tr~s malade ~i l'aspect choqu4, de couleur grise qui reste immobile, mou, inerte. Tout ce qui renforce un sentiment de bien-etre a un effet antalgique ; aussi, il faut permettre fi ces enfants tr~s douloureux de retrouver le calme dans les bras de leurs parents, mais la douleur physique persiste et un traitement analg~sique appropri~ dolt ~tre prescrit et donn~.

e v a l u e r r a c t i o n infirmiere L'4valuation des soins infirmiers c o m p r e n d le r~sultat de l'intervention et le temps qu'il aura fallu pour obtenir un r&ultat complet : le b4b4 dolt &re restaur~ dans un cycle de sommeil et install6 en position confortable s'il dolt &re nourri ou s'il s'endort, en surveillant la stabilit4 des signes vitaux ; les m&hodes employees et le temps passd doivent &re notds pour que l'infirmi~re atteigne son but. Un plan de soins est un outil utile afin de rep&er quelles interventions sont efficaces pour obtenir une sddation de la douleur ; ceci peut &re compl~t~ par une liste des r~actions lors de soins douloureux et les diff~rents moyens d'y rem6dier (Tabl. Iet II). Cette grille est tr~s simple et une lois le codage enregistr4, on a s e u l e m e n t fi cocher un certain nombre de cases et ~ noter les signes vitaux qui doivent toujours apparaltre. L'observation visuelle n'est pas suffisante : si aucun rapport 4crit n'est fait sur le comportement et les rdponses physiologiques et individuelles du bdb6 un stimulus douloureux, ce sera trop facile de passer ~t c6t~, et c o m m e n t p o u r r o n s - n o u s affirmer qu'un b~bd souffre si nous ne le d6montrons pas ? I1 n'est pas possible de faire disparahre toute douleur chez un petit nouveau-n~ et une certaine exp6rience de l'inconfort constitue une stimulation n4cessaire ~t son d6veloppement, ce qui ne signifie pas que l'on peut infliger n'importe quelle douleur impundment. Beaucoup de soins douloureux sont ex&ut4s dans le cadre de |'urgence et le tableau est rendu compliqu4 par les sympt6mes de la maladie ; dans ce cas, nous devons nous rappeler que le stress, quelle qu'en soit la cause, est potentiellement dangereux et que tout traitement r~duisant la douleur aidera ~l all~ger le stress. Le b4b6 nouveau-n4 ne peut diff&encier la douleur d'une autre exp&ience lui causant un inconfort extreme : l'objectif de l'infirmi~re, c'est toujours la prioritd donn4e au confort et toutes les actions qui permettent de l'am~liorer sont bdn6fiques. 9 Journal de P[~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n~ 3-1993