La lithiase du canal cystique au cours de la cholécystectomie

La lithiase du canal cystique au cours de la cholécystectomie

Journal de Chirurgie Viscérale (2011) 148, 323—326 ARTICLE ORIGINAL La lithiase du canal cystique au cours de la cholécystectomie夽 Cystic bile duct ...

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Journal de Chirurgie Viscérale (2011) 148, 323—326

ARTICLE ORIGINAL

La lithiase du canal cystique au cours de la cholécystectomie夽 Cystic bile duct remnant calculi after cholecystectomy A. Sezeur a,∗,b, K. Akel a a

Service de chirurgie digestive, groupe hospitalier Diaconesses-Croix-St-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France b Université Pierre- et Marie-Curie, 75005 Paris, France Disponible sur Internet le 6 aoˆ ut 2011

MOTS CLÉS Calcul du canal cystique ; Cholécystectomie ; Syndrome postcholécystectomie

Résumé Introduction. — Une lithiase du canal cystique (LCC) méconnue peut être responsable de douleur post-cholécystectomie. Cette étude rétrospective analyse son incidence lors de la cholécystectomie, son contexte de survenue et en déduit une attitude chirurgicale pratique. Patients et méthode. — En 30 mois, 143 cholécystectomies consécutives (103 femmes, 40 hommes ; âge moyen 57 ans) ont été faites par le même opérateur : 142 par cœlioscopie, une par laparotomie (antécédent de gastrectomie). Le canal cystique était toujours ouvert puis trait, pour rechercher une LCC, avant d’être clippé d’emblée ou de faire une cholangiographie (106 fois [74,1 %]). Sept cholangiographies ont échoué car le canal cystique était trop fin. Résultats. — La mortalité était nulle. Une LCC était découverte 21 fois (14,7 %), puis retirée. Aucune imagerie préopératoire (échographie ou scanner) ne l’avait diagnostiqué. Des douleurs dans le mois précédant la cholécystectomie étaient plus fréquentes en cas de LCC (19/21 [90,4 %] vs 36/122 [29,5 %] ; p < 0,001). De même le bilan hépatique était plus souvent perturbé (10/21 [47,6 %] vs 30/122 [24,5 %] ; p < 0,05). En revanche, ni l’ictère, ni une vésicule inflammatoire n’étaient prédictifs de LCC dans cette étude. Une échoendoscopie pour suspicion de migration ou de lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) était demandée significativement plus souvent pour les patients avec LCC que pour ceux sans LCC (9/21 [42,8 %] vs 26/122 [21,3 %] ; p < 0,05). Une LVBP était présente 12/143 fois (8,3 %). Elle a été traitée dix fois par sphinctérotomie précholécystectomie, deux fois par voie transcystique au cours de l’intervention cœlioscopique. Elle était plus fréquemment associée à une LCC (5/21 [23,8 %] vs 7/122 [5,7 %] ; p < 0,01). En outre, la LCC persistait lors de l’intervention pour les quatre patients qui ont eu, en préopératoire, une sphinctérotomie endoscopique.

DOI de l’article original : 10.1016/j.jviscsurg.2011.06.001. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans le Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Sezeur). 夽

1878-786X/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jchirv.2011.02.005

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A. Sezeur, K. Akel Conclusion. — Fréquente au cours de la cholécystectomie pour lithiase, la LCC est souvent associée à des douleurs préopératoires, à une perturbation du bilan hépatique et à une LVBP. Elle peut persister malgré la sphinctérotomie préopératoire. La LCC doit donc être recherchée de principe et traitée au cours de la cholécystectomie. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Cystic duct stones; Cholecystectomy; Postcholecystectomy syndrome

Summary Introduction. — When undetected, lithiasis of the cystic duct (LCD) may be responsible for postcholecystectomy pain. This retrospective study looked at both its incidence during cholecystectomy and its context of occurrence, and inferred a practical surgical attitude. Patients and method. — Over a period of 30 months, 143 consecutive cholecystectomies (103 women, 40 men, mean age 57 years old) were performed by the same surgeon: 142 by laparoscopy and one by laparotomy (due to a history of gastrectomy). The cystic duct was always opened and treated so as to search for LCD before immediately being clipped before a cholangiography was done (106 times [74.1%]). Seven cholangiographies failed because the cystic duct was too thin. Results. — Mortality was nil. LCD was found 21 times (14.7%) and then removed. No preoperative imaging (ultrasound or CT) had diagnosed it. Pain in the month prior to cholecystectomy was more frequent in cases of LCD (19/21 [90.4%] vs 36/122 [29.5%]; P < 0.001). Similarly, liver function tests were more often disrupted (10/21 vs 30/122, P < 0.05). However, neither jaundice nor cholecystitis was predictive of LCD in this study. Endosonography (EUS) for suspected calculi migration or lithiasis of the common biliary duct (LCBD) was significantly more often required for patients with LCD than for those without LCD (9/21 [23.8%] vs 26/122 [21.3%]; P < 0.05). LCBD was present 12/143 times (8.3%). It was treated 10 times by sphincterotomy prior to cholecystectomy, and twice by transcystic during laparoscopy. It was more frequently associated with LCBD (5/21 [23.8%] vs 7/122 [5.7%]; P < 0.01). Besides, LCD persisted during surgery for the four patients who had had preoperative endoscopic sphincterotomy. Conclusion. — Though frequent during cholecystectomy for gallstones, LCD is often associated with preoperative pain, disturbance of liver function tests and LCDB. It can persist despite preoperative sphincterotomy. LCD should be sought and systematically treated during cholecystectomy. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Au cours d’une cholécystectomie, le canal cystique est généralement lié peu après la vésicule. Or, dans plus de 50 % des cas, le canal cystique a une longueur supérieure à 3 cm [1]. Dans ces circonstances anatomiques, une lithiase du canal cystique (LCC) en aval de sa ligature peut être méconnue si l’on ne la recherche pas systématiquement. Cela explique une partie des syndromes douloureux après cholécystectomie rapportés dans la littérature [1—3]. Les LCC résiduelles sont de diagnostic difficile et nécessitent un traitement complémentaire spécifique [1,2,4,5]. Le but de cette étude rétrospective est d’analyser l’incidence de la LCC au cours de la cholécystectomie, son contexte de survenue et d’en déduire une attitude pratique pour le chirurgien.

Patients et méthode En 30 mois, 144 patients consécutifs ont eu une cholécystectomie pour lithiase symptomatique, diagnostiquée par une échographie ou un scanner préopératoire. Un patient a été exclu de cette série car il avait un empierrement cholédocien associé à un empierrement du canal cystique par contiguïté, il a été traité par une anastomose cholédochoduodénale par laparotomie. Toutes les cholécystectomies de cette étude ont été réalisées consécutivement par le même chirurgien, suivant la

même procédure opératoire. Chaque fois que possible, le canal cystique était disséqué d’emblée, sauf si les conditions anatomiques ou inflammatoires ne permettaient pas de reconnaître celui-ci simplement. Dans les cas difficiles, la mobilisation de la vésicule était faite en premier d’avant en arrière pour repérer le canal cystique. Celui-ci était ensuite ouvert, puis trait de fac ¸on rétrograde pour extraire une éventuelle LCC présente en aval de l’ouverture. Chaque fois que possible, une cholangiographie peropératoire était réalisée après avoir introduit par l’ouverture une sonde de Chevassu, qui était maintenue en place par un clip pendant la radio. Le canal cystique était ensuite clippé ou lié. En cas d’impossibilité technique à réaliser une cholangiographie ou si les voies biliaires extra-hépatiques avaient été explorées précédemment de fac ¸on satisfaisante, le canal cystique était clippé d’emblée mais toujours après avoir été ouvert et exploré.

Résultats L’âge moyen des 143 patients retenus était de 57 ans (20 à 85 ans). Il s’agissait 103 fois de femmes et 40 fois d’hommes. Lors de l’exploration du canal cystique, une LCC était présente 21 fois (14,7 %). Toutes ont pu être extraites lors de l’intervention. Elles étaient associées à des douleurs dans le mois qui précédait l’intervention 19 fois et à une perturbation du bilan hépatique dix fois. Ces résultats étaient significativement différents des malades sans LCC

La lithiase du canal cystique au cours de la cholécystectomie Tableau 1

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Comparaison des deux groupes, avec et sans lithiase du canal cystique.

Douleur dans le mois qui précède l’intervention Ictère Modification du bilan hépatique préopératoire Échoendoscopie préopératoire Vésicule inflammatoire en peropératoire LVBP associée

Patient avec LCC n = 21 (14,7 %)

Patient sans LCC n = 122 (85,3 %)

p

19 (90,4 %) 5 (23,8 %) 10 (47,6 %) 9 (42,8 %) 6 (28,5 %) 5 (23,8 %)

36 (29,5 %) 13 (10,6 %) 30 (24,5 %) 26 (21,3 %) 28 (22,9 %) 7 (5,7 %)

< 0,001 ns < 0,05 < 0,05 ns < 0,01

LCC : lithiase du canal cystique ; LVBP : lithiase de la voie biliaire principale ; ns : non significatif.

(Tableau 1). Les échographies ou les scanners préopératoires n’ont diagnostiqué aucune des LCC. Une cholécystite aiguë a été diagnostiquée en préopératoire et confirmée pendant l’intervention cinq fois sur 21 LCC et une vésicule s’est révélée macroscopiquement inflammatoire pendant l’intervention. Un de ces six patients a été opéré à distance d’une poussée de pancréatite aiguë. Une échoendoscopie préopératoire a été réalisée 35 fois pour une suspicion de lithiase de la voie biliaire principale (VBP) ou au moins un épisode de migration clinique. Parmi les patients porteurs d’une LCC, neuf ont eu une échoendoscopie (42,8 %), ce qui était significativement plus fréquent que pour les patients sans LCC (Tableau 1). Seule une de ces neuf échoendoscopies a diagnostiqué un calcul du canal cystique. Ce patient avait un syndrome de Mirizzi de type I. Dix lithiases de la VBP ont été diagnostiquées au cours de ces examens. Elles ont toutes eus une sphinctérotomie endoscopique avant la cholécystectomie. La chirurgie a été 142 fois cœlioscopique. Parmi les 142 cœlioscopies, il y a eu une conversion en raison de la découverte d’un syndrome de Mirizzi pendant l’intervention. Une laparotomie a été faite d’emblée en raison d’antécédents de gastrectomie. Une cholangiographie a été réalisée 106 fois. Elle a échoué sept fois car le cystique était trop fin. En raison de difficulté opératoire qui rendait difficile la reconnaissance de l’anatomie, six cholangiographies peropératoires ont été faites malgré la réalisation d’une échoendoscopie préopératoire. Deux lithiases de la VBP ignorées avant l’intervention ont été découvertes lors des cholangiographies peropératoires puis extraites par voie transcystique au cours de la cœlioscopie. Un de ces deux patients avait une LCC. Une LCC était associée cinq fois aux 12 lithiases de la VBP de cette série (23,8 %), ce qui était significativement plus fréquent que chez les patients sans LLC (p < 0,01) (Tableau 1). Quatre fois la LCC persistait lors de l’intervention après la sphinctérotomie endoscopique préopératoire qui l’avait ignorée, malgré l’opacification rétrograde des voies biliaires qui accompagnait le geste. La mortalité a été nulle.

Discussion L’anatomie du canal cystique est très variée d’un sujet à l’autre [1]. Parfois très court, il se jette directement de la VBP, d’autres fois très long, il contourne la VBP et se jette quelques millimètres au-dessus de la terminaison du cholédoque. Lors d’une cholécystectomie, la ligature chirurgicale du canal cystique est faite peu après le collet vésiculaire pour

éviter le risque de léser la VBP pendant la dissection. Dans ces circonstances, une lithiase située entre la ligature et le confluent cystico-cholédocien peut être ignorée si elle n’est pas recherchée de principe [2—5]. Pour éviter cet écueil, le chirurgien doit ouvrir puis traire en rétrograde le canal cystique du bord droit de la VBP vers l’amont pour extraire des calculs en cours de migration. La présence d’un renflement du canal cystique correspond souvent à un calcul enclavé ou en cours de migration. Celui-ci peut être retiré généralement facilement en ouvrant le canal cystique. Il n’est pas rare de constater la présence de plusieurs calculins en cours de migration dans le canal cystique. Une cholangiographie peropératoire finit d’explorer un éventuel canal cystique long ainsi que la VBP [3,6]. La cholangiographie doit toujours être précédée de la manœuvre de traite du canal cystique pour ne pas pousser dans la VBP un calcul cystique, situé en aval de l’ouverture destinée à introduire la sonde de cholangiographie. La LCC est fréquente, 14,7 % dans notre étude ce qui correspond aux données de la littérature [2,7]. Il est donc étonnant que des calculs résiduels du canal cystique ne soient pas rapportés plus souvent après une cholécystectomie. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cela : • seuls, 50 % des patients sont porteurs d’un canal cystique long. Pour les autres, on peut penser que la LCC est reconnue plus facilement en peropératoire [1] ; • il est probable les calculs de petite taille migrent et s’éliminent spontanément après un court séjour dans la VBP. En effet, 60 % des calculs du cholédoque migrent et s’éliminent spontanément par voie digestive [8,9] ; • la lithiase du canal cystique est fréquemment associée à une lithiase de la VBP comme le montre notre étude (41,6 %). Or, celle-ci est souvent traitée, avant la cholécystectomie, par une sphinctérotomie endoscopique qui joue probablement un rôle en facilitant l’élimination d’une lithiase du canal cystique ignorée au cours de la cholécystectomie. Néanmoins, nous avons constaté que la LCC persistait lors de l’intervention pour les quatre patients qui ont eu en préopératoire une sphintérotomie endoscopique pour lithiase de la VBP ; • enfin, des équipes recommandent une cholangiographie systématique au cours de la cholécystectomie pour reconnaître une LCC [3]. Si la recherche d’une LCC doit être systématique, elle ne doit pas imposer une dissection de la totalité d’un canal cystique long, comme cela a pu être recommandé [3]. En effet cela risque d’augmenter les plaies ou les lésions d’électrocoagulation de la VBP. Ainsi, la recherche d’une LCC doit se limiter à une exploration instrumentale de la

326 partie du canal cystique spontanément visible située à droite de la VBP, le reste du canal cystique étant exploré par la cholangiographie qui y trouve un intérêt rarement évoqué, même par les tenants de cet examen de principe au cours de la cholécystectomie [6,10]. La recherche systématique d’une LCC en peropératoire est d’autant plus justifiée que tous les moyens d’imagerie d’exploration préopératoire des voies biliaires l’ignorent fréquemment [4]. Nous avons également constaté que des douleurs importantes ou récidivantes dans le mois qui précède la cholécystectomie, sont fréquentes (90,9 % de nos cas de LCC, 70,3 % des 60 cas de Mahmud et al. [4]). Comme Mahmud et al. [4], nous n’avons pas noté de difficultés opératoires spécifiques liées à la présence d’une LCC. Lorsqu’une lithiase du canal cystique est oubliée, elle est souvent révélée par des douleurs postopératoires qui peuvent être intermittentes ou constantes [2,4,5]. Elles sont parfois associées à des nausées, des vomissements, il a même été rapporté des tableaux de pancréatite aiguë [11]. Le diagnostic de LCC résiduelle est difficile. Il faut donc y penser systématiquement en cas de douleurs post-cholécystectomie inexpliquées sachant que celles-ci peuvent survenir dans 30 % des cas, toutes causes confondues [12]. La cholangio-IRM peut ignorer une LCC résiduelle [2]. En fait, c’est la cholangiographie rétrograde qui doit comporter une opacification sélective du canal cystique si le calcul résiduel n’apparaît pas d’emblée par l’opacification rétrograde simple de la voie biliaire principale. Lorsqu’une LCC a été oubliée au cours d’une cholécystectomie, le traitement de la lithiase résiduelle est difficile. Il fait appel aux techniques de lithotritie extracorporelle ou endoscopique [13]. Si celles-ci ne sont pas possibles ou disponibles il faut ré-intervenir au prix d’une opération difficile [14]. En pratique, toute symptomatologie évoquant en préopératoire une migration lithiasique [15] ou une lithiase de la VBP, qu’il s’agisse de douleurs récentes, d’ictère, de pancréatite aiguë, de perturbations du bilan hépatique, doit inciter à rechercher une LCC [6], même si dans notre série seule une partie de ces items apparaît significativement prédictive de LCC (Tableau 1). En outre, une échoendoscopie préopératoire qui est le reflet indirect de toutes ces données est plus souvent prescrite en cas de LCC.

Conclusion Au total, la lithiase du canal cystique est fréquente au cours de la maladie lithiasique. Elle mérite d’être recherchée systématiquement au cours de la cholécystectomie par l’exploration instrumentale du canal cystique mais également par une cholangiographie qui devraient diminuer le nombre de syndromes douloureux après cholécystectomie. Cela est d’autant plus justifié que le diagnostic et le

A. Sezeur, K. Akel traitement d’une LCC résiduelle après cholécystectomie est difficile.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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