La nidoterapia en el tratamiento del trastorno de la personalidad

La nidoterapia en el tratamiento del trastorno de la personalidad

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La nidoterapia en el tratamiento del trastorno de la personalidad Peter Tyrer Profesor de Community Psychiatry y Director del Department of Psychological Medicine. Imperial College. Londres. Reino Unido.

Nidotherapy in the treatment of personality disorders

La nidoterapia describe la manipulación sistemática del entorno en todas sus modalidades para crear un mejor ajuste entre el paciente y su medio. No se dirige a cambiar al individuo, sino que, al implicar una relación estrecha con él para evaluar todas sus necesidades medioambientales –sociales, físicas y personales–, puede considerarse un tratamiento más que un ejercicio tecnológico. Es de particular utilidad en el tratamiento de pacientes con trastornos de la personalidad que son resistentes al tratamiento, lo que incluye a la mayoría, porque en esta población el problema se atribuye en gran parte al entorno y en mucho menor medida al paciente. La nidoterapia requiere unas considerables flexibilidad e iniciativa y la capacidad para establecer relaciones basadas en la empatía, porque el terapeuta ha de entender las necesidades medioambientales a través de una comprensión implícita del funcionamiento normal y de la forma de vida del paciente, y con frecuencia incluye un papel de defensor. En general, la administra un terapeuta individual, que trabaja bajo la supervisión de otros servicios y en estrecha colaboración con éstos, y los datos iniciales indican que es apropiado un periodo de tratamiento de 1 año.

Nidotherapy describes the systematic manipulation of the environment in all its forms so that a better fit is created between the patient and his or her surroundings. It is not directed at changing the patient but as it involves a close relationship with the patient to evaluate all their environmental needs   –social, physical and personal– it can be looked on as a therapy rather than a technological exercise. It is particularly useful in the management of those with personality disorders that are treatmentresisting, which includes the majority, as in this population much is blamed on the environment and little on the patient. nidotherapy requires considerable flexibility, initiative and the ability to make empathic relationships, as the therapist needs to understand the environmental needs through an implicit understanding of the patient’s normal functioning and modus vivendi and often involves an advocacy role. It is normally administered by a single therapist working under supervision and with close liaison with other services, and initial data suggest a treatment period of 1 year.

Palabras clave: Defensa. Entorno. Trastorno de la personalidad. Tratamiento psicológico.

Key words: Advocacy. Environment. Personality disorder. Psychological treatment.

La nidoterapia (terapia del nido, cuyo nombre deriva de nidus [nido] en latín) es una nueva estrategia terapéutica para la enfermedad mental persistente y el trastorno de la personalidad, que incluye la “evaluación y modificación sistemática del entorno para reducir a un mínimo la influencia de cualquier forma de trastorno mental en

el individuo o en la sociedad”1. En esta definición, es importante el adjetivo “sistemático” porque, aunque hasta cierto punto las influencias medioambientales siempre se han tenido en cuenta tanto en la evaluación como en el tratamiento de todos los trastornos mentales, rara vez se siguen como una estrategia coherente, con independencia del tratamiento aplicado para cambiar la enfermedad mental. La nidoterapia tiene una base teórica ligada al concepto darwiniano de evolución; la adaptación de un organismo a su entorno garantiza su prosperidad y, por lo tanto, a la inversa, si el entorno se adapta al or-

Conflicto de intereses: el Prof. Tyrer ha desarrollado la nidoterapia y, por lo tanto, defiende lógicamente este tipo de intervención. Publicado anteriormente en Psychiatry. 2008;7:121-3.

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ganismo de modo similar, obtendremos la misma prosperidad. Se introdujo por primera vez en la asistencia de pacientes en un equipo de cobertura asertiva en el centro de Londres cuando, como suele ocurrir en estos equipos, todos los tratamientos basados en la evidencia y otras intervenciones habían fracasado manifiestamente, por la falta de beneficios (según se dijo, resistencia al tratamiento) o el fracaso persistente en cumplir con el tratamiento (falta de adhesión al tratamiento). La historia descrita más adelante (expandida de su descripción original)2 ilustra los principios de la nidoterapia: Un hombre que estaba al cuidado de un equipo asertivo desde hacía más de 15 años tenía problemas repetidos de rigidez y conducta obsesivas, manifestados principalmente por la acumulación de objetos y sustancias en su vivienda. En diversas ocasiones en las que fue tratado por los servicios psiquiátricos, se había establecido el diagnóstico de esquizofrenia, trastorno depresivo, trastorno obsesivo-compulsivo y psicosis orgánica, pero no había respondido al tratamiento con antipsicóticos o antidepresivos tanto ambulatorio como hospitalario, y había defendido tenazmente su estilo de vida partiendo de que, en una sociedad despilfarradora, tenía la misión de conservar cualquier tipo de objeto que, de lo contrario, se desperdiciaría innecesariamente. (Por consiguiente, se puede considerar que este paciente era un ecologista militante mucho antes de que este término se hubiera formulado alguna vez.) El hombre no tiraba nada y guardaba toda la comida, en particular la fruta, hasta que se pudría, asaltaba los vertederos de basura cercanos a su vivienda y regresaba arrastrando muebles viejos, como mesas y armarios, que, gradualmente, la abarrotaron hasta reventar. Llegado a este punto, su domicilio se consideró un riesgo de salud pública, por lo que fue ingresado en el hospital mientras se fumigaba y limpiaba de arriba abajo su vivienda, acciones que consideró una violación flagrante de su libertad. Estuviera donde estuviera, llevaba consigo botellas de agua y un montón de bolsas de plástico, repletas de sus pertenencias, insistiendo en que podía necesitarlas en cualquier momento. También se negó a considerar una vivienda vigilada, ya que creía que era una grave transgresión de su autonomía (y los médicos que lo atendían también estaban sumamente preocupados por la amenaza de acumulación de objetos en su nuevo entorno). Después de que una evaluación completa indicara que el diagnóstico preciso más próximo era una combinación de un síndrome de Asperger y un grave trastorno anancástico de la personalidad, se introdujo la nidoterapia. Un análisis exhaustivo de su entorno puso de relieve que, en su opinión, su estilo de vida no era anormal, que se sentía solo y poco apoyado frente a lo que consideraba unas intervenciones entrometidas de la bu-

rocracia insensible y que la eliminación de sus pertenencias en repetidas ocasiones constituyó una intervención equivalente a una violación. Después de abordar íntegramente las implicaciones de su trastorno, se tomó la decisión de que podía regresar a su domicilio después de redecorarlo, aunque siguiendo las instrucciones de su elección y no las del ayuntamiento local (una decisión que dio lugar a una controversia considerable) (las paredes se pintaron de gris y las puertas y ventanas de color crema) y que tendría asistentes sociales aceptables para el paciente como amigos, que lo visitarían en su domicilio a intervalos regulares, y también tendrían la tarea de retirar los objetos acumulados, para reciclarlos si era posible, y garantizar que su piso no quedara atiborrado de objetos y desperdicios. Después de 6 años, el paciente vive en la comunidad y no ha requerido más ingresos hospitalarios.

PRINCIPIOS DE LA NIDOTERAPIA Los componentes esenciales de la nidoterapia comprenden la colocación colateral, la formulación de objetivos medioambientales realistas, la mejoría de la función social, adaptación y control personal, y una integración medioambiental más amplia que implica un arbitraje (tabla 1)3. Todos estos componentes se ilustran en la historia descrita previamente. La colocación colateral, o base común de comprensión, hace referencia a la necesidad de tener en cuenta las perspectivas del paciente y el significado que tienen para él para acto seguido –y, en este punto, la nidoterapia va más allá de las intervenciones ordinarias– encontrar soluciones que representen las opiniones, las aspiraciones y la comprensión del paciente, aunque parezcan ilógicas, inaccesibles o patológicas por completo. Esto con frecuencia propicia que el paciente

TABLA 1. Principios de la nidoterapia

Principio

Definición

Colocación colateral Considerar el entorno desde   el punto de vista del paciente Formulación de objetivos Establecimiento de objetivos   medioambientales   claros para el cambio   realistas   medioambiental Mejoría de la función Concentración en la función   social  más que en los síntomas Adaptación y control Permitir que el paciente   personal  participe de modo apropiado y asuma la responsabilidad del programa Integración más amplia Implicar a los demás, incluidos   del entorno y arbitraje  árbitros independientes, en la resolución de aspectos difíciles del cambio medioambiental Psiq Biol. 2009;16(2):84-7 

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adquiera o al menos pueda aprovechar algunas de las habilidades del terapeuta para encontrar soluciones. Tradicionalmente, cualquier terapeuta trata de entender las opiniones de los pacientes e interpretarlas en diversos aspectos para progresar en el tratamiento, pero no llegan a decir: “supongamos que el paciente tiene razón en sus figuraciones; si es así, cómo trataremos de adaptar el mundo exterior para que se ajuste a estas presunciones”. Para el hombre descrito previamente, la opinión social de que “no debe acumular objetos” casi se convirtió en el undécimo mandamiento para los profesionales que lo atendían; nunca se incluyó alguna forma de asistencia que aceptara como deseable la acumulación de objetos. En la nidoterapia ha tenido que adoptarse dicho concepto y la “aceptación controlada” de la acumulación de objetos fue el componente principal de su tratamiento. Sin estos conocimientos y comprensión, la formulación de objetivos medioambientales realistas es difícil cuando no imposible. En este contexto, “realista” no debe considerarse una imposición de la (supuesta) evaluación superior del terapeuta de lo requerido sobre las aspiraciones en apariencia poco realistas del paciente. Una vez que se integran de manera apropiada las propias opiniones del paciente y se incorporan en el programa, el término “realista” llega a ser una empresa de colaboración genuina, más que una desviación controlada de los deseos del paciente. Naturalmente, en muchos casos, éste probablemente no sepa cuál es la mejor salida desde un punto de vista medioambiental. En estas circunstancias, la plena concienciación del terapeuta contribuye considerablemente a encontrar una salida, ya que impide que los cambios propuestos se conviertan simplemente en un vehículo de sus prejuicios y presunciones. El énfasis en la función social como variable es un recordatorio de que el objetivo de la nidoterapia no es la resolución de los síntomas. Los síntomas pueden cambiar, y en un ensayo aleatorizado reciente, se encontraron pruebas de beneficio en los síntomas, pero la función social, la expresión del ajuste individuo-entorno, es la variable esencial. En la nidoterapia es esencial el reconocimiento de la necesidad de autonomía que tiene el individuo. De hecho, en nuestro propio trabajo hemos encontrado que la crítica más destacada hecha por los pacientes es la falta de autonomía, y la prevalencia de este concepto también está muy difundida en otros equipos asertivos4. Necesitamos que nos recuerden que, en general, los individuos se sienten mucho más satisfechos cuando manejan sus propios asuntos de manera incompetente que permitiendo que los demás los lleven por ellos con una eficacia en apariencia mayor. La necesidad de tener el control no es sólo una característica de la mayor parte de líderes de la vida pública, sino que también se apodera de individuos con un control mínimo. La decisión del paciente descrito de elegir el color de la pintu86    Psiq Biol. 2009;16(2):84-7

ra de su vivienda, que la mayoría consideraría inapropiada, no sólo fue una aprobación en la dirección de la autonomía, sino que fue un reconocimiento de que, como principal individuo que conviviría con estas tonalidades en su entorno, tenía derecho a elegir. Con frecuencia, en la nidoterapia se requiere un arbitraje. En la práctica, en la cobertura asertiva hemos encontrado que es preferible que el terapeuta se separe del equipo clínico para favorecer su papel defensor a menudo necesario en esta modalidad terapéutica. Esto puede dejar al terapeuta en cierto modo expuesto, y si (como casi siempre ocurre) surgen dificultades en la negociación de la salida medioambiental apropiada, es deseable y en ocasiones esencial un acuerdo para aceptar la decisión de un árbitro independiente. En el caso descrito, no hubo un componente de arbitraje y la decisión de permitir que el paciente eligiera la decoración de su vivienda y los trabajos posteriores (por parte de los miembros del equipo) no se negoció fácilmente.

¿POR QUÉ LA NIDOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DEL TRASTORNO   DE LA PERSONALIDAD? El trastorno de la personalidad difiere de la mayor parte de los procesos en psiquiatría en el sentido de que los pacientes rara vez lo presentan como un problema. Con frecuencia, la sociedad en sus diversas modalidades exige que se preste atención a las consecuencias de una personalidad anormal, pero esto es muy diferente de la ayuda que se busca directamente. La razón de ello es que los individuos con un trastorno de la personalidad son reacios al tratamiento (tipo R), más que buscadores de tratamiento (tipo B)5. Estos individuos son mucho más subsidiarios de una intervención que no trate de cambiarlos. Nos hemos interesado en particular en pacientes con características de una personalidad antisocial, ya que este grupo con frecuencia atribuye sus problemas a aspectos medioambientales que pueden abordarse positivamente6. Sin embargo, éste es un tema en expansión y en este estadio sólo disponemos de una guía limitada (tabla 2)7,8. Es interesante destacar que aquellos con un trastorno límite de la personalidad, que constituyen el grupo principal tratado en la actualidad con terapias psicológicas (consúltese el artículo del NICE) apenas se incluyen en la selección terapéutica.

¿QUIÉN DEBE ENCARGARSE   DE LA NIDOTERAPIA? La nidoterapia se encuentra en un estadio inicial del desarrollo y es difícil determinar cuál es el profesional

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TABLA 2. Trastornos de la personalidad probablemente apropiados para la nidoterapia Agrupación A La mayoría de los pacientes de este grupo, como aquellos con características esquizoides y paranoides, son reacios al tratamiento y no desean cambiar. No obstante, muchos de ellos, al menos inicialmente, no están dispuestos a someterse a ningún tipo de intervención y hacerles participar en discusiones sobre un cambio medioambiental puede requerir mucho esfuerzo Agrupación B En esta agrupación hay una variación considerable. Muchos pacientes con un trastorno límite de la personalidad necesitan urgentemente cambiar sus síntomas y su conducta debido al trastorno que les ocasiona y considerarán un cambio personal, más que del entorno. Otros con características antisociales, narcisistas e histriónicas en general culpan de sus problemas al entorno y serán pacientes dispuestos a la nidoterapia Discapacidad intelectual En el paciente con discapacidad intelectual el trastorno de la personalidad es un diagnóstico caprichoso y poco fiable8, pero este tratamiento puede ser muy apropiado para los que manifiestan conductas persistentes compatibles con un trastorno de la personalidad

TABLA 3. Cualidades personales de un buen nidoterapeuta Cualidad

Descripción

Aceptación Capacidad de aceptar a las personas como  son, y cómo quieren seguir siendo, no como a la sociedad le gustaría que fueran Aliento Apoyo constante, pero sin críticas, de los  esfuerzos planeados para mejorar los entornos pese a los reveses y refuerzo de los progresos hechos por el paciente, sean cuales sean Iniciativa Tener el instinto y el valor de superar los  obstáculos con estrategias emprendedoras y novedosas Cordialidad La mayoría de los pacientes considerados   comprensiva  para nidoterapia han tenido problemas con los organismos responsables de su asistencia, pero no porque los servicios no hayan actuado correctamente. Sin embargo, el fracaso persistente de la respuesta crea un efecto desmoralizante, lo que requiere una compensación al menos parcial en la nidoterapia Ninguna de estas cualidades depende de la experiencia en cualquier disciplina concreta de salud mental. No obstante, son necesarios claros conocimientos subyacentes de los trastornos tratados para poner la nidoterapia en el contexto del otro tratamiento.

sanitario más apropiado para aplicarla. En la actualidad disponemos de programas de adiestramiento formal, breves, pero es probable que se expandan a medida que surjan las necesidades. En la tabla 3 se enumeran las cualidades personales que emplean los nidoterapeutas. Estas cualidades no son necesariamente las mismas que las de otros profesionales de salud mental en la práctica clínica actual.

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