Le puzzle pharmacologique de la douleur

Le puzzle pharmacologique de la douleur

Rev Mid lnrerne (1995) 0 Elsevier, Paris 16. Suppl I, I IS Les douleurs et leurs traitements Le puzzle pharmacologique de la douleur JM Besson ...

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Rev Mid lnrerne (1995) 0 Elsevier, Paris

16.

Suppl I, I IS

Les douleurs et leurs traitements

Le puzzle pharmacologique

de la douleur

JM Besson

Au tours des vingt dernieres andes, des progrits considerables ont Cte realises dans le domaine de la physiologie de la douleur. On connait aujourd’hui relativement bien les voies, les relais et les centres d’integration des messages nociceptifs, mais c’est indiscutablement la mise en evidence des divers systkmes de controle qui constitue l’acquisition la plus importante. En effet, le circuit de la douleur n’apparait plus commeun systeme rigide permettant la transmissiondes messagesnociceptifs de la peripheriejusqu’aux centressuperieursde l’encephalepuisqu’aux differents niveaux de ce circuit, le transfert de l’information est constammentmodule par differents systemesde controle. Comme nous le verrons, cesrecherchesont eu desrepercussionsimportantes pour le traitement des douleurs rebelles. C’est ainsi que differentes techniquesneurochirurgicalesqui consistaienta interrompre ou a detruire les voies et les relaisde la douleur (section de nerfs, sectionde racines dorsales,cordotomie, lesions thalamiques...) ont tendancea Ctreprogressivementabandondes. Danstoute la mesuredu possible,cestechniquesdeneurochirurgie destructricefont place a destechniquesde neurostimulation ou de morphinotherapielocale qui ont pour but de renforcer l’activite des systemesde controles inhibiteurs et qui ont I’avantage de ne pas entrainer de lesionsn-reversiblesdu sysdme nerveux. En depit du fait qu’au tours de cesdemieresannees des milliers de nouvelles moleculesaient CtCsynthetiseesdansl’espoir de developper de nouveaux analgesiques, trois substancesdominent tres largement le marche : le paracetamol,l’aspirine et la morphine, les deux demieres &ant Xdepuis des mille-

naires. Neanmoins,les voies de recherchesont multiples.Vest ainsi qu’au niveau peripherique.c’est-a-dire au niveau desterminaisonsdesfibres nerveusesinnervant la peau, les muscles,les articulations et les visc&es, une myriade de substancessont susceptiblesde moduler l’activite despremiersneuronesdu circuit de la douleur... 11en est de m&meau niveau du premier relais du circuit de la douleur qui sesitue au niveau de la come dorsalede la moelle Cpiniereou s’effectue la connexion entre lesfibres pCripht?-iques et lesneurones de second ordre qui envoient l’information vers le cerveau. C’est21ce niveau qu’agit enpartie la morphine. Cette decouverte a conduit a desapplicationscliniques importantes notamment pour les douleurs d’origine can&reuse. On sait tgalement que certainesinfluences descendantes s’exerGanta partir de la region posterieuredu cerveau sont susceptiblesde moduler le transfert de l’information au niveau de la moelle epiniere. Ici encore les problemespharmacologiquessont complexes puisqueles systemesde controle descendantssont notamment sous-tenduspar des mtcanismesmonoaminergiques (sbotonine, noradrenaline)et endomorphiniques. Cette presentationsepropose de dtcrire les principaux axesde rechercheactuelspermettant d’espererla mise au point de nouvelles substancesanalgesiques depourvues d’effets secondairesindesirables. Nous verrons que, pour tenter de resoudrele puzzle pharmacologique de la douleur: les strategiesutiliseessontt&s variees.

Les douleurs

et leurs

au thermometre, le curseur sur la reglette presentee verticalement en fonction de l’importance de la globalite douloureuse ressentie. Le dessin sur le bonhomme On le propose aux enfants des l’age de 5 ou 6 ans. II s’agit d’une silhouette de face et de dos, avec quatre rectangles correspondant a l’intensite douloureuse. 11 est demand6 B l’enfant de choisir une couleur pour dire un peu, une couleur pour dire moyen, une couleur pour dire beaucoup, une couleur pour dire tres fort, couleur qu’il donne a chacun des rectangles. On lui demande ensuite de reporter sur le dessin de face et de dos la localisation de la ou des douleurs en fonction des differentes intensitts ressenties. Ce dessin est extremement interessant car il permet de localiser la douleur, d’en Cvaluer l’intensite. Le type de dessin et de coloriage donne des indications sur le type de sensorialite et Cventuellement sur la physiopathologie. Dans le temps, ce dessin Cvoluera soit vers la guerison, soit vers une sedation importante, soit vers une aggravation ou une modification brutale sous traitement. Une telle modification pourra alors indiquer tres precocement l’emergence d’une nouvelle pathologie. L’khelle

des mats

11 s’agit d’une echelle identique au Mac Gill Pain Questionnaire. I1 est propose al’enfant des mots de type sensoriel et des mots de type Cmotionnel. Descriptive et evaluative, elle est extremement utile. Le choix des mots est t&s important pour la reconnaissance du type physiopathologique de la douleur tprouvee par l’enfant. Par exemple, des mots comme brulure, &au, decharge electrique, fourmillement, picotement, lourdeur sont des mots plus volontiers utilises pour exprimer la douleur neuropathique. L ‘enfant de moins de 6 ans L’enfant dont la douleur dure, ne pleure plus, ne crie plus. Si on le regarde bien, il nous montre alors des positions antalgiques aussi bien dans le mouvement que lorsqu’il est cerise se reposer. 11faut alors savoir appretier la modification de son temperament et se mefier par dessus tout d’un enfant devenu trop calme. 11est alors propose des Cchelles d’hetero-evaluation qui sont dites tchelles comportementales. Parmi celles-ci, on trouve l’echelle DEGR (douleur enfant Gustave-Roussy), specifique de l’enfant cancereux, mais Cventuellement utilisable pour d’autres pathologies longues, chez des enfants a developpement psychomoteur normal. Elle comporte des items regroup& en trois grands groupes de signes : les signes directs de la douleur,

traitements

13s

l’expression volontaire de la douleur et l’atonie psychomotrice. Chaque item comporte cinq descriptifs indiquant des intensites croissantes (0 : absence de signe, 4 : intensite maximum du signe). Cette cotation qui repose sur une observation assez longue peut s’effectuer soit en consultation par le medecin et l’infirmiere, soit par les autres professionnels de Sante au tours d’une hospitalisation, ou m&me chez un enfant qui n’est pas hospitalise. Elle necessite que l’enfant soit observe au repos, au tours d’un jeu, au tours de l’examen clinique, au tours de manceuvres complexes, voire lorsque l’enfant dort. Pour toter chaque item, il faut avoir en tCte ce qu’est l’activite, le relationnel, l’affectif d’un enfant du mCme age en situation normale (la tour de l’ecole ou le jardin d’enfant). A la fin de l’observation, les dix items peuvent &tre cot& par groupe et trois sous-totaux sont obtenus. On utilise alors un diagramme comportant en vertical les signes directs de la douleur comme axe-maitre de la douleur ; en horizontal sont portees a gauche la somme de l’expression volontaire de la douleur qui est assimilable a des signes actifs, et a droite la somme des signes d’atonie qui sont assimilables a des signes passifs, en ralentissement. On obtient alors un triangle. Si ce triangle tend vers la gauche, il evoque une douleur recente aigue (situation postoperatoire J+l ou J+2). S’il tend vers la droite, il Cvoque une douleur durable, intense qui al&e l’expression active. C’est la confrontation de ce triangle avec des donnees semiologiques et Cvolutives qui guidera le choix du traitement et des changements de palier medicamenteux et de dose. Entre 3 et 5 ans I1 existe une tchelle d’autoevaluation en tours de validation et qui utilise six cubes dont la progression en poids et en taille a CtC particulihement CtudiCe pour qu’il y ait le meme Ccart entre deux cubes. Elle n’est actuellement pas encore validee mais pourrait rendre service pour les enfants de 3 a 5 ans. Oti et comment a-t-i1 ma1 ? Lorsque le medecin a suspecte une douleur, l’a reconnue et l’a Cvaluee par des moyens simples, il lui faudra alors reconnaitre le type de douleur dont l’enfant souffre. On distingue les douleurs somatiques nociceptives et les douleurs viscerales nociceptives Cgalement. Chez les enfants candreux, on trouve une grande frequence de douleurs neuropathiques. Plus rarement, on aura a faire le diagnostic de douleurs inflammatoires qui sont nociceptives ou encore de douleurs m&dikes par le sympathique. La douleur nociceptive (douleur par exces de nociception) se definit comme chez l’adulte par une nevral-

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E Pichard-Lkandrl

gie localisee, irradiante, lancinante. L’examen neurologique ne retrouve pas de modification de la sensibilite objective, ce qui la differencie fondamentalement de la douieur neuropathique. La douleur neuropathique est caracterisee par des signes subjectifs, se traduisant par des brftlures, des sensations d’etau, de fourmillements, de dysesthesies. Sur cette symptomatologie de fond, se greffent parfois, mais pas toujours, des crises paroxystiques fulgurantes. L’examen clinique met en evidence une hypoesthesie ou une anesthesie, une allodynie qui est une douleur lors d’une stimulation non douloureuse, et une hyperpathie qui est une douleur a l’effleurement repetitif. Pour faire le diagnosticchezl’enfant, on doit faire appel a sescapacitesdescriptiveset a sescapacitesdiscriminatives sur le plan neurologique.C’est dire la difficulte qu’il y aura Bfaire ce type de diagnosticchez un enfant en agepreverbal et plus encore chez un nourrisson. 11faut doneexaminerchaquejeuneenfant avecl’idee qu’il peut presenterce type de douleur. II faut savoir avoir recoursa la description parentale,guideedansle sensd’une description evoquant dysesthesieet/au fulgurance. L’examen clinique doit etre d’une grandeprecision. 11s’attarde a rechercher les modalitesde la sensibilite superficielle. Apres la mise en confiance de l’enfant, l’examen est, si possible,realiseavec deux personnes afin que l’observateur puissereperer toutes modifications de comportement a l’effleurement, simple ou repetitif, et mettre en evidence les caractttresallodyniquesou hyperpathiquesde ce type de douleur. Quels traitements leur proposer ? Le traitement de la douleur de l’enfant douloureux cancereux repose sur les memesprincipes que ceux proposesa l’adulte, guidespar lestrois paliersdeI’OMS. Malheureusementchez l’enfant, le palier regroupant les antalgiques centraux faibles est particulierement desert. Devant les douleurs qu’endurent les enfants cancereux, il est evident que le niveau I (paracttamol, aspirine) est tres rapidement d&passe.C’est done tres souvent2 la morphinequ’on devra avoir recoursdevant une douleur nociceptive. La morphine, medicamentde reference, est la plus utiliseesoustoutessesformeset pardiversesvoies. Elle s’utilise en debut de traitement a la dose de 05 a I mg/kg et parjour en solution orale, en particulier chez le petit enfant qui n’est pas capable de deglutir les cornprimes a liberation prolongte. Ce n’est qu’apres l’age de 5 a 6 ans.lorsqu’il est notoirement capablede deglutir sariscroquer, que le recoursa desmorphinesa liberation prolongeepourra etre prefer& Lorsqu’il y a refus ou impossibilited’utiliser la voie orale, la voie parent&ale serachoisieou sous-cutanee

ou plus volontiers intraveineusepar le biaisde catheters ou de sites d’injection, prealablementmis en place. C’est la forme injectable du chlorhydrate de morphine qui est prefereeet administreegrace h de petits pousseseringues,ou a despompesutilisant l’autoadministration (PCA). Chez les enfants tres jeunes, la PCA sera remplaceepar une crealiseepar les parents ou par les soignantssur des criteres bien definis permettantde reconnaitreles accesdouloureux. En cas d’echec notoire des antalgiques par voie g&&ale etlorsqu’il y a indicationlocaleoulocoregionale, on pourra avoir recoursa destechniqueslocoregionales utilisant des catheters medullairesqui permettent la distribution de morphine et/au d’anesthesiques locaux. Ces mtthodes peuvent &tre misesen place et Cquilibreesa l’hdpital mais sont gerablesau domicile avec l’aide de l’hospitalisation a domicile ou d’infirmibes lib&ales correctementformees.voire par les parents. La morphine n’est le seulantalgique utilisable chez l’enfant candreux. On peut utiliser egalementcomme coanalgesiqueles anti-inflammatoires non stero’idiens, type [email protected] Les corticdides ne seront reservesqu’a la toute fin de vie en raisonde la rapidite d’impregnation cortisonique qu’il provoquent et lesmodifications physiqueset biologiquesimportantesqui en decoulent. D’autres medicamentsspecifiquespeuvent &treutilises comme les antispasmodiques,type [email protected] Buscopanadans les douleurs abdominales, mais comme adjuvants seulement,ainsi que les antihypercalcemiantsdanscertainesdouleursdiffuses osseuses. Quand la certitude de douleur neuropathique est acquise,il faut distinguer les elementssymptomatologiques predominantset utiliser les coanalgesiquesen fonction de cette symptomatologie.Anticonvulsivant : RivotrilO pour l’aspect fulgurant ; antidtpresseurstricycliques : [email protected],pour I’aspectdysesthesique,allodynique et hyperpathique. Des dosesfaibles seront utiliseesau debut et augmenteesen fonction de l’examenjournalier et regulier. Les dosesantalgiquessont superieuresa celles de l’adulte (les antidepresseurs tricycliques n’ont pas d’AMM dans cette indication alors que dansnotre experience, les dosesnecessaires pour obtenir une analgesiccorrecte chez les enfants avec atteinte neurologique diffuse sont de l’ordre de I mg/kg et parjour pour le Laroxyl”‘: ). Les techniquescancerologiquesont unegrandeplace dans le traitement de la douleur. 11faut savoir avoir recoursa la radiotherapie,chimiotherapie... 11faut tgalement savoir immobiliser, proposerdes ortheses,des modesde contention evitant les appuisdouloureux. I1 faut toujours penseraussia relaxer, &liner cesenfants gravement atteints.

Les douleurs

et leurs

tmitcmcnts

1%

Conclusion

PediatricPain(abstract).Philadelphia,1993,163 BerdeCB. The treatmentof’painin children.Pain 1990;

L’enfant cancereux,commel’adulte, est susceptiblede souffrir. Mais cette souffrance risque d’autant plus d’etre meconnueque l’enfant estjeune ou atteint neurologiquement. La recherche de la douleur doit faire partie de la demarchequotidiennedu medecincommeune veritable co&ante biologique.Le recoursa la morphines’impose dansbon nombrede casainsique le recoursaux medicamentsadjuvants.Malheureusementlescraintes,lesmeconnaissances et les absencesd’AMM freinent encore la prescriptionet l’administrationde medicamentspourtant indispensablesa la qualite de vie de cesenfants.

5:S3 (abstract) Corna C, Massimo L, Haupt R. Incidence of pain in children with neoplastic diseases [Abstract S28]. Pnin 1984; 22(2)528-32 Fournier-Charriere E. Dommergues JP. La douleur cher I’enfant : aspects specifiques. Rev Praf 1994;44: 1925-31 Pichard-Leandri E, Gauvain-Piquard A, Poulain P, Montange F. La douleur de l’enfant cancereux. In : Lemerle .I. ed. Les Cancers & 1‘E+nr. Paris : Masson, 1989,155-82 Pichard-Leandri E. La prise en charge de la douleur de I’enfant en phase terminale. Rev Prnt Med G&&ale 1993: 239:3 l-8 Zeltzer LK, Zeltzer PM. Clinical assessment and pharmacologic treatment of pain in children: cancer as a model for the management of chronic or persistent pain. Pediatrician 1989: 16:64-70

Rkfkrences I

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