Les impératifs de la chirurgie carotidienne : comment y faire face ?

Les impératifs de la chirurgie carotidienne : comment y faire face ?

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MISE AU POINT

Les impératifs de la chirurgie carotidienne : comment y faire face ? Jean-Claude Merle

INTRODUCTION L’endartériectomie carotidienne (CEA) est de plus en plus réalisée, après que de grandes études prospectives multicentriques internationales aient montré le bénéfice de la chirurgie pour la prévention des AVC. Cependant l’augmentation du nombre des CEA ne profite pas aux centres les plus performants, avec une mortalité et une morbidité neurologique restant voisine de celles des équipes incluses dans ces études princeps. Cet état de fait est à déplorer car la mortalité après CEA dépend directement de l’expérience des chirurgiens (cf. rubrique lu pour vous article de Birkmeyer et coll.). Ces interventions doivent donc être effectuées par des médico-chirurgicales

Points essentiels • La chirurgie de la sténose carotidienne impose des impératifs spécifiques à l’équipe médico-chirurgicale et à l’anesthésiste. • L’évaluation préopératoire doit identifier les facteurs susceptibles d’influencer le pronostic telles qu’une hypertension artérielle non équilibrée, une insuffisance coronarienne évoluée ou tout facteur d’instabilité neurologique. • Quelle que soit la technique d’anesthésie utilisée, la prise en charge périopératoire doit procurer protection cérébrale et myocardique, et réveil précoce. • L’anesthésie locorégionale (ALR) est une alternative à l’anesthésie générale (AG). Les données de la littérature ne permettent pas d’affirmer qu’une technique est supérieure à l’autre en terme de morbidité et de mortalité. • La protection cérébrale est optimisée par le contrôle périopératoire de la pression artérielle qui doit rester proche des valeurs préopératoires de référence. • Si on souhaite assurer une surveillance neurologique pendant le clampage carotidien, il faut préférer l’examen clinique du patient éveillé sous ALR, du fait de sa simplicité et de sa fiabilité. • Malgré ses limites, le bloc du plexus cervical profond couplé éventuellement à un bloc du plexus cervical superficiel reste la technique d’ALR de référence. • Les complications postopératoires surviennent essentiellement pendant les huit premières heures, où la surveillance doit être étroite.

spécialisées au sein desquelles l’anesthésiste a une place importante. En effet, outre le choix de la technique d’anesthésie, l’anesthésiste est impliqué dans l’optimisation de la protection cardiaque et cérébrale périopératoire. Pour satisfaire sa mission, il lui faut connaître les impératifs liés à la chirurgie carotidienne, notamment les avantages et les limites des différentes techniques d’anesthésie dont elle relève, et savoir comment les satisfaire.

GÉNÉRALITÉS CONCERNANT LA MALADIE CAROTIDIENNE Les accidents vasculaires cérébraux (AVC), qui représentent la 3e cause de mortalité dans la population générale occidentale, sont responsables de très nombreuses invalidités définitives. Ils sont souvent secondaires à une sténose oblitérante de la carotide interne. L’obstruction de la lumière carotidienne par des plaques d’athérome siège essentiellement au niveau de la bifurcation ou à l’origine de la carotide interne. La sévérité de la sténose se définit par le pourcentage de réduction du diamètre artériel par rapport au diamètre de la portion saine en amont de la sténose (1). Cette pathologie peut évoluer vers une ischémie cérébrale, soit par diminution du flux sanguin secondaire à la sténose ou à l’occlusion, soit par embolie de débris athéromateux à partir d’une plaque ulcérée, soit encore par hémo-détournement. Les patients présentant un accident ischémique transitoire (AIT) ont un AVC ou un risque de récidive d’AVC de 25 à 45 % ; le risque est majeur durant les premiers mois qui suivent le premier accident. L’artériographie des troncs supra-aortiques reste la technique de référence pour apprécier le degré de la sténose et la vascularisation intracrânienne, même si l’échographie Doppler peut suffire sous certaines conditions (1). La technique chirurgicale de référence est l’endartérectomie carotidienne, le plus souvent complétée par un patch d’élargissement. En alternative, on peut utiliser une technique par éversion. Les indications de la chirurgie de la carotide sont précisées dans des « guides de recommandations » à partir des résultats de grandes séries randomisées comparant la CEA aux antiagrégants plaquettaires (1). Elles incluent l’amaurose

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transitoire ou l’AVC récent régressif ou non, associé à une matique) et l’absence d’une circulation de suppléance sténose carotidienne homolatérale estimée entre 70 à 99 %. efficace (occlusion carotidienne controlatérale). Après Le bénéfice est d’autant plus net que la sténose est plus serun AVC, il n’est actuellement plus toujours nécessaire rée (1) ; il est moindre dans les sténoses asymptomatiques, d’attendre un long délai avant d’intervenir. En effet, il où la conduite à tenir reste objet de controverse. faut mettre en balance le risque hémorragique périLes accidents neurologiques sont les complications les plus opératoire avec l’urgence à traiter une instabilité neuroredoutées après une CEA. Les recommandations soulignent logique due à une sténose serrée. Quand il n’y a pas de que, dans une institution donnée, la mortalité et la morbidité réseau de suppléance fonctionnel, des complications neurologiques ne peuvent dépasser 3 % pour une sténose neurologiques ischémiques sont possibles, notamment asymptomatique et 6 % pour une sténose symptomatique, lors du clampage carotidien. La détection d’un ou plusous peine de mettre en cause le rapport bénéfice/risque de sieurs facteurs de risque peut influencer la stratégie anesl’intervention (1). thésique. Ainsi, un polygone de Willis non fonctionnel, L’AVC peropératoire est le plus souvent secondaire à une une sténose ou une occlusion carotidienne controlatémigration embolique due aux manipulations chirurgicales rale peuvent inciter à opérer le patient soit avec un shunt (dissection, insertion du shunt et surtout artériel, soit sous anesthésie lococlampage et déclampage carotidien…), régionale (ALR) avec surveillance neumais aussi parfois à une hypoperfusion rologique ou sous anesthésie générale La chirurgie de la carotide cérébrale induite par le clampage caroti(AG) avec monitorage neurologique. est indiquée après dien. En dehors du maintien de la presL’âge avancé et le diabète, considérés une amaurose transitoire sion artérielle à un niveau satisfaisant, la classiquement comme des facteurs de ou un AVC récent associé mise en place d’un shunt artériel qui risque, n’augmentent pas en euxà une sténose carotidienne court-circuite la zone opérée est le mêmes le risque neurologique périohomolatérale estimée meilleur moyen de prévenir l’hypoperfupératoire, contrairement à l’insuffientre 70 à 99 %. sion cérébrale. Certains chirurgiens prosance rénale (3). posent une utilisation systématique du shunt, mais cette procédure a sa propre morbidité, certes Évaluation et préparation cardiovasculaire faible mais réelle. De plus, cette attitude paraît excessive si préopératoire d’une CEA on se réfère aux bons résultats d’une série rétrospective Le but de l’évaluation préopératoire est d’identifier les incluant près de 2 000 patients opérés sous AG, sans monipatients ayant une hypertension artérielle (HTA) non équitorage neurologique spécifique ni pose de shunt (1, 2). Une librée ou une cardiopathie ischémique évoluée, principaux politique de mise en place d’un shunt artériel à la demande facteurs de risque de complications « médicales ». paraît plus logique. Si cette option thérapeutique est reteL’HTA préopératoire non équilibrée majore le risque périonue, l’objectif est de s’assurer que tous les patients à risque pératoire. Le contrôle de la pression artérielle (PA) préopéd’hypoperfusion seront shuntés et que les autres n’auront ratoire, reste donc un impératif majeur, quitte à retarder pas de shunt inutile. On peut sélectionner les patients à risl’intervention, ce qui permet de minimiser le risque que d’AVC postopératoire d’après les résultats de l’examen d’hypertension postopératoire et d’accidents myocardiques Doppler ou de l’artériographie préopératoire. On peut aussi et neurologiques (3). surveiller spécifiquement la fonction cérébrale pendant Deux tiers des patients opérés en chirurgie carotidienne l’intervention. ont une cardiopathie ischémique, asymptomatique pour la

ÉVALUATION ET PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE L’évaluation préopératoire est essentiellement neurologique et cardiaque. Évaluation du risque neurologique Les accidents neurologiques sont les complications les plus redoutées après une CEA. Outre l’hypertension artérielle non équilibrée, les facteurs qui majorent la morbidité et mortalité neurologique sont l’existence d’une instabilité neurologique préopératoire (sténose sympto-

moitié d’entre eux. Cette cardiopathie ischémique reste la première cause de morbidité et de mortalité à moyen terme. Lors de la consultation d’anesthésie, une évaluation minimale doit comprendre les éléments suivants : recueil de l’anamnèse (existence et évolutivité d’une cardiopathie ischémique, traitement cardio-vasculaire, tolérance à l’effort) et interprétation de l’ECG de repos (4). À partir de cette évaluation initiale, il faut peser d’une part le risque de complications cardiovasculaires périopératoires, d’autre part les risques de récidives d’AVC au cours d’une éventuelle exploration spécifique (test d’effort, coronarographie). Un bilan cardiaque est souvent inutile. Le risque d’infarctus du myocarde (IDM) périopératoire est consi-

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contradictoires. De nombreuses controverses persistent sur les déré ici comme intermédiaire (4). Dans une revue de rapports bénéfice/risque et sur les conditions dans lesquelles 5 études regroupant près de 1 300 patients, Wilke et coll. les différents méthodes de protection doivent s’effectuer. ont rapporté une mortalité par IDM péri-opératoire de Seule la protection cérébrale est spécifique de la prise en 0,5 % et une incidence d’IDM de 2 % pour l’ensemble de charge de la CEA, la protection myocardique nous renvoyant la population étudiée, contre 3 % chez les coronariens aux précautions usuelles de l’anesthésie du coronarien. connus (5). Par ailleurs, la morbimortalité neurologique est très élevée chez le patient souffrant de sténose carotidienne Optimisation de la pression artérielle (PA) opéré de pontage aortocoronaire, ce qui pousse à faire Le maintien de la PA à un niveau satisfaisant a pour but de précéder la chirurgie cardiaque par la chirurgie carotiprévenir une hypoperfusion cérébrale. La CEA expose au dienne, et non l’inverse. En pratique, à de très rares risque d’instabilité tensionnelle pour des raisons anatomiques exceptions près (6), la plupart des patients, y compris et physiopathologiques. Dans la zone opérée, se trouve le ceux qui ont un angor clinique stable pour une activité sinus carotidien à l’origine de la carotide interne (bulbe modérée et ceux qui ont une dysfonction cardiaque carotidien) contenant les barorécepteurs (BR). Le barorécompensée, peuvent être opérés sans évaluation cardioflexe est un réflexe inhibiteur. Très souvent, la sensibilité vasculaire spécifique (4). des BR est altérée par la plaque d’athérome, rendant le On peut proposer une optimisation du traitement médical réflexe moins sensible à une modification de la tension cardiovasculaire, avec notamment une utilisation périopérapariétale. Le clampage carotidien associé à une désafférentatoire plus large des bêtabloquants, tion des BR et plus rarement à une ischémême si cette stratégie mérite encore mie cérébrale expliquent l’élévation de la d’être validée. Chez l’hypertendu et/ou Dans une institution donnée, PA. A contrario, une fois l’endartérectole coronarien équilibré, le traitement la mortalité et la morbidité mie réalisée, le déclampage provoque cardiovasculaire doit être poursuivi en neurologiques de la chirurgie une hypotension si l’innervation du gloprémédication et repris rapidement carotidienne ne peuvent mus carotidien a été préservée durant la après l’intervention, à l’exception des dépasser 3 % pour une sténose chirurgie, cette tendance hypotensive inhibiteurs de l’enzyme de conversion asymptomatique et 6 % persistant jusqu’à un nouvel ajustement et des antagonistes de l’angiotensine II pour une sténose du niveau de réglage (resetting). Les quand ils sont utilisés comme antihypersymptomatique. réponses peuvent être aussi modulées tenseurs. L’arrêt ou le maintien des antipar les manipulations chirurgicales, une agrégants plaquettaires est en revanche dissection ou une infiltration du bulbe controversé au sein même des équipes médico-chirurgicacarotidien entraînant une réaction hypertensive, un antécéles. Il existe des arguments en faveur de la poursuite ou de dent d’HTA chronique équilibrée ou non et les traitements l’instauration d’un tel traitement : antihypertenseurs ainsi que les techniques anesthésiques – l’arrêt pourrait provoquer des complications cardiaques (3). liées au rebond de l’activité plaquettaire ; L’ajustement de la PA peut être facilité par un monito– les antiagrégants administrés en préopératoire pourrage invasif de la PA qui permettra de réagir rapidement raient diminuer l’incidence des AVC péri-opératoires. La à toute modification instantanée de la pression artérielle. conférence de consensus nord-américaine, recommande Le niveau de PA qu’il faut viser au cours de la chirurgie l’administration préopératoire d’aspirine à la dose de 81 à reste un sujet de controverse. Une PA trop basse majore 325 mg/j, dose maintenue indéfiniment afin de prévenir l’ischémie cérébrale car la perfusion cérébrale dépend de les AIT et les AVC après la réalisation d’une CEA (niveau la pression artérielle dans les zones cérébrales ischéd’évidence : A1) (7). La surveillance doit toutefois rester miques, où l’autorégulation du débit sanguin cérébral est étroite car les antiagrégants pourraient favoriser les altérée. En conséquence, de nombreux chirurgiens soucomplications hémorragiques locales, majorées par l’hépahaitent une hypertension provoquée, éventuellement par rinisation per-opératoire indispensable et de gestion souadministration de vasoconstricteurs pendant le clampage vent délicate. carotidien. Mais cette stratégie a plusieurs inconvénients : – la conséquence du clampage sur le baroréflexe provoque PRISE EN CHARGE OPÉRATOIRE souvent une élévation tensionnelle de 20 % chez 75 % des patients (8) ; La technique anesthésique doit assurer une protection céré– rares sont les patients qui présentent des anomalies neurobrale et cardiaque. Ces deux objectifs peuvent être parfois logiques liées à une hypotension pendant le clampage (3) ;

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1 – l’emploi de vasopresseurs est potentiellement délétère chez le coronarien (9). Au total, il paraît logique de recommander le maintien d’une pression artérielle proche des valeurs préopératoires de référence. Toute hypotension doit être spécifiquement corrigée (hypovolémie, anesthésie trop profonde…). En revanche, on respectera une poussée hypertensive modérée lors du clampage carotidien, à condition qu’il n’y ait pas d’ischémie myocardique. On pourrait réserver une hypertension artérielle provoquée au patient ayant des modifications du monitorage neurologique.

51 l’ALR ne peut pas toujours être utilisée. Sous AG, on dispose de différentes méthodes de surveillance. Les principales sont citées dans le Tableau 1. Certaines étudient l’activité électrique cérébrale (électroencéphalogramme, potentiels évoqués somesthésiques), d’autres l’hémodynamique cérébrale (pression résiduelle carotidienne, Doppler transcrânien), d’autres encore le métabolisme (spectroscopie). Elles ne font l’objet d’aucun consensus et celles qui ont été comparées, dans de rares études méthodologiquement acceptables, à l‘examen clinique présentent des valeurs prédictives trop faibles (13). Enfin, la plupart de ces techniques nécessite une compétence qui dépasse celle de l’anesthésiste. Au cours de la chirurgie de la carotide, il n’existe pas de test de surveillance aussi fiable que l’examen neurologique du sujet éveillé sous ALR.

Monitorage cérébral La première question que l’équipe médicochirurgicale doit se poser est la suivante. Faut-il monitorer ou non la fonction cérébrale pendant la chirurgie carotidienne ? Certes, Davies et coll. ont montré que toute altération neurologique peroOptimisation de la protection cérébrale sous pératoire multiplie par trois la mortalité neurologique, et anesthésie générale par six le nombre d’AVC postopératoires (10), mais cette L’AG possède l’intérêt potentiel d’améliorer la tolérance étude est critiquée car elle rapporte une incidence très élecérébrale à une ischémie transitoire. Cet effet est lié à l’action vée des complications périopératoires. des agents anesthésiques sur l’hémodynamique cérébrale Dans les équipes médico-chirurgicales où la morbidité est (Tableau 2). En revanche, ni les morphiniques ni le protoxyde d’azote n’assurent cette protection. La question centrès faible, le monitorage ne modifie pas radicalement le trale est de savoir s’il vaut mieux que le sujet soit anesthésié pronostic et ajoute un coût à cette procédure qui pourrait ou éveillé au moment où survient une ischémie cérébrale. paraître inutile. Le monitorage neurologique pourrait être Des études expérimentales, non confirmées par des études intéressant dans certaines circonstances où la morbidité est cliniques, montrent que les agents volasupérieure (centres à faible recrutement tils halogénés et le propofol peuvent et chirurgiens en cours de formation), réduire la taille d’un infarctus cérébral. mais c’est justement là qu’il est le moins Au cours de la chirurgie Outre la nature de l’agent anesthésique, utilisé. de la carotide, il n’existe pas il faut tenir compte du moment choisi Le monitorage cérébral idéal doit être de test de surveillance pour l’administration, de la dose, de la fiable pour permettre de poser l’indicaaussi fiable que l’examen durée d’action, ainsi que du mécanisme tion d’un shunt ou d’une élévation de la neurologique du sujet éveillé d’action. Ainsi, dans un modèle d’ischépression artérielle, et doit permettre de sous ALR. mie cérébrale, Cole et coll. ont montré dater la survenue d’un événement neuque seule l’administration prophylactirologique, afin d’en préciser le mécaque de thiopental à une dose de suppression métabolique et nisme. Il doit permettre une surveillance continue, être le méthohexital à une dose de 40 % de suppression dimibien toléré par le patient, ne pas gêner le chirurgien et ne nuaient la taille des infarctus cérébraux, contrairement au pas nécessiter une compétence trop spécialisée pour sa pentobarbital et à l’halothane (11). À l’inverse, malgré ses lecture. effets sur l’hémodynamique systémique et cérébrale, l’étomiActuellement, il n’existe pas de test de surveillance aussi date aggraverait l’ischémie cérébrale expérimentale (12). fiable que l’examen neurologique du sujet éveillé sous ALR En pratique, les modalités de l’AG doivent permettre un pour prédire si le clampage est ou non bien toléré. Les techcontrôle hémodynamique satisfaisant et un réveil rapide, niques de monitorage neurologique doivent donc être permettant une évaluation neurologique précoce après comparées à l’examen clinique, renouvelé régulièrement CEA. Dans une étude prospective randomisée, on a pendant toute l’intervention et en particulier pendant comparé trois techniques d’anesthésie : induction et l’épreuve du clampage. Cet examen doit tenir compte de entretien au sévoflurane, au propofol administré par l’état antérieur du patient. Les modifications neurologiques objectif de concentration (AIVOC) et induction par proinduites par le clampage carotidien peuvent être une altérapofol et entretien à l’isoflurane. En termes de stabilité tion de l’état de conscience puis, dans une moindre mesure, hémodynamique, de qualité d’induction et de réveil, ces un déficit moteur controlatéral voire plus rarement l’apparitrois techniques sont compatibles avec cette chirurgie. tion d’une aphasie ou d’une crise comitiale (10). Cependant,

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52 Tableau 1 Surveillance cérébrale et critères de mise en place du shunt.

Type

Patient éveillé

Méthode

Clinique

Critères d’insertion du shunt

Expertise « Extra anesthésiste »

Perte conscience

Non

Commentaires

limites de l’ALR Sédation à éviter

Modification du discours

Coopération patient et chirurgien

Déficit force motrice Comitialité EEG

Électrique

Diminution activité α ou β (>50 %)

Oui

Influence des agents anesthésiques Interprétation difficile si ancien AVC

Asymétrie Augmentation activité δ

Imprécis pour les couches pour les couches profondes ou zones hypoperfusées de faible surface PES

Électrique

Diminution amplitude > 50 %

Oui

Influence des agents anesthésiques Interprétation difficile si antécédents neurologiques

PRC

Hémodynamique < 50 mmHg

Non

Non continu

DTC

Hémodynamique Diminution VMAS ≥ 50-85 %

Oui

Absence fenêtre temporale dans 10 à 15 % des cas Détection possible d’emboles

(SrO2)

Oxygénation cérébrale

Diminution de la SrO2 > 5 %

Non

Contamination du signal par le scalp et crâne Quantification difficile

EEG : Électrocardiogramme ; PES : Potentiels Évoqués Somesthésiques ; PRC : Pression Résiduelle Carotidienne ; DTC : Doppler Transcrânien ; VMAS : Vélocité Maximale de l’Artère Sylvienne ; SrO 2 : Oxymétrie Cérébrale par Spectroscopie ; NC : Non Connu.

En faveur du groupe AIVOC, il faut citer la plus courte durée d’hypotension par rapport au groupe sévoflurane (13). Si l’halothane est à éviter au cours de cette intervention, les qualités d’anesthésie et la tolérance hémodynamique des trois halogénés les plus récents (desflurane, isoflurane et sévoflurane) sont similaires, mais le réveil est plus tardif avec l’isoflurane. Si le choix du morphinique n’est pas déterminant, il faut en revanche tenir compte de ses modalités d’administration. Ainsi, le rémifentanil en bolus puis perfusion permet d’obtenir un réveil précoce et un profil hémodynamique peropéra-

toire et des conditions de réveil similaires à ceux obtenus avec le sufentanil, à condition d’avoir anticipé la prise en charge de la douleur postopératoire. Les techniques actuelles d’anesthésie ayant permis d’optimiser le profil hémodynamique peropératoire, la stabilité hémodynamique tant recherchée n’est plus une exclusivité de l’ALR. Optimisation des apports glucidiques et liquidiens L’effet délétère d’une hyperglycémie, même modérée, sur l’ischémie cérébrale est bien admis. Chez le diabétique, il faut

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Tableau 2 Action des agents anesthésiques sur l’hémodynamique et la protection cérébrale.

Barbituriques

Activité électrique

CMRO2

Redistribution du DSC





+

Autres

PIC Ì

Effets systémiques indésirables

Protection Cérébrale

Dépression cardiovasculaire

+++ à ++++

Dépression cardiovasculaire

++ à +++

Dépression cardiovasculaire

++ à +++

Influx calcique Ì Agents halogénés (ISO, DES, SEVO)





0

Influx calciqueÌ Activité sympathique Ì

Propofol





0



Étomidate





+

Libération d’acides gras libres Ì



0

DSC : Débit sanguin cérébral, CMRO2 : Consommation cérébrale en O2 ; ISO : Isoflurane, DES : Desflurane, SEVO : Sévoflurane.

donc limiter les apports glucosés et surveiller étroitement les glycémies. L’hémodilution normovolémique pourrait être bénéfique pour prévenir les épisodes d’ischémie cérébrale. Cet effet est attribué à une amélioration de la circulation locale, par baisse de la viscosité sanguine et augmentation du débit cardiaque. Dans une étude cas-témoin, une expansion volémique préopératoire par Hétastarch a significativement amélioré la tolérance électrique au clampage (14).

PRISE EN CHARGE POSTOPÉRATOIRE

toire, les AVC survenant après un intervalle libre, rarement après 24 h, sont essentiellement liés à une occlusion de la carotide opérée, parfois à une migration embolique (3). Le Doppler transcrânien ou l’artériographie peuvent confirmer le diagnostic de thrombose postopératoire. Un scanner cérébral peut permettre d’éliminer une exceptionnelle hémorragie cérébrale nécessitant l’arrêt de toute anticoagulation. Si une reprise chirurgicale est décidée, elle est réalisée sous AG. Lors d’un AVC thrombotique, le pronostic est plus favorable si la réintervention est précoce (3). Un syndrome d’hyperperfusion cérébrale est une complication rare mais parfois létale, survenant dans les heures voire dans les jours suivants une CEA. Il est dû à une augmentation du débit sanguin cérébral après correction d’une sténose hyperserrée dans une zone d’ischémie ancienne. Des céphalées post-opératoires homolatérales, réfractaires au traitement analgésique conventionnel, peuvent être annonciatrices de crises comitiales, d’un déficit neurologique transitoire ou, plus rarement, d’une hémorragie cérébrale. Il faut donc rechercher des céphalées et contrôler soigneusement la pression artérielle de ces patients. Dans le doute, on demandera un scanner cérébral, voire un EEG.

Complications neurologiques Les déficits neurologiques périopératoires survenant chez les patients initialement réveillés sont généralement dus à une embolie ou à une ischémie cérébrale. En postopéra-

Instabilité hémodynamique et complications cardiaques Près des deux tiers des patients présentent une instabilité hémodynamique, nécessitant une surveillance post-interven-

Optimisation de la capnie L’hypercapnie diminue la pression de perfusion cérébrale et le débit sanguin cérébral critique en provoquant un phénomène de vol. Ce phénomène s’explique par une vasodilatation artériolaire dans les zones saines alors que les vaisseaux perfusant les zones ischémiques sont déjà dilatés. Une hypocapnie pourrait provoquer un « vol inverse » au profit des zones ischémiques mais cet effet n’est pas prédictible. En pratique, on recommande classiquement une normocapnie ou une hypocapnie modérée (ETCO2 entre 30 et 35 mmHg).

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AVANTAGES ET LIMITES DE L’ALR DANS LA CEA tionnelle systématique, quelle que soit la technique d’anesthésie. Dans près de 30 % des cas, on observe une hypertension artérielle post-CEA, qui constitue un facteur de Plusieurs techniques d’ALR peuvent être proposées pour risque de décès, d’AVC et de complications cardiaques. Ces assurer l’analgésie au cours de la CEA. Elle peut consister poussées hypertensives surviennent essentiellement dans les en une simple infiltration sous-cutanée des plans successifs, premières heures de la chirurgie, et peuvent parfois persister mais le manque de relâchement musculaire, l’œdème des 24 heures. Les causes sont multiples et la plupart peuvent tissus et la dose totale d’anesthésiques locaux (AL) limitent être facilement corrigées : réveil anesthésique, douleur postson emploi. Elle sert en fait essentiellement d’anesthésie de opératoire, sevrage des antihypertenseurs… Quand la pouscomplément. L’anesthésie péridurale cervicale (C6-C7 ou sée hypertensive ne s’amende pas rapidement, il faut traiter C7-D1), selon la technique dite de la « goutte pendante », rapidement l’hypertension par des agents d’action rapide et permet la réalisation d’une CEA. Cependant, la nécessité brève (nicardipine, bêtabloquants, urapidil). d’une héparinisation importante et les effets indésirables L’hypotension, souvent associée à une bradycardie, est plus principalement d’ordre hémodynamique et respiratoire ont rare. Elle aussi est liée à une modification du baroréflexe. beaucoup diminué le recours à cette technique (16). Les Mal tolérée, elle peut nécessiter de retarder la reprise des blocs du plexus cervical (BC), qu’ils soient superficiels antihypertenseurs et le recours aux vasopresseurs. (BCS), profonds (BCP) ou combinés (BCC) sont actuelleL’instabilité hémodynamique per- et postopératoire, frément les plus utilisés (16, 17). quente lors d’une CEA, peut induire des épisodes d’ischéEspace de diffusion du BCP (figure 1) mie myocardique, voire des infarctus chez des patients On décrit au niveau du cou trois espaces anatomiques latécoronariens. C’est pourquoi on recommande, chez les raux, véritables gaines de diffusion longipatients à risque, un monitorage per- et tudinales d’axe craniocaudal. Ils sont postopératoire de détection et d’analyse limités en haut par la base du crâne (C2) des segments ST, même si l’intérêt cliniLa majorité que de ce monitorage n’est pas établi (4). et en bas par la région claviculaire (D1). des complications surviennent Le premier, superficiel, est médian ; il Il faut parfois assurer une surveillance clidans les 8 premières heures nique, associée à des ECG et des dosages s’agit d’un espace cellulograisseux postopératoires. répétés de troponine Ic pendant les 24compris entre l’aponévrose cervicale 48 premières heures. superficielle et l’aponévrose cervicale profonde ou paravertébrale. Le second, vaste et profond, est délimité par l’aponévrose cervicale proComplications respiratoires fonde : c’est l’espace cervical profond. En avant, il est en conL’obstruction des voies aériennes post-CEA nécessite dans 2 tact avec l’espace rétropharyngé et la gaine des vaisseaux du à 6 % des cas une réintubation souvent difficile. Le mécacou. En arrière et en profondeur, il est limité par les épineunisme n’est pas un simple hématome mais plutôt une assoses et le corps des vertèbres cervicales. Enfin, le dernier ciation hématome et œdème pharyngo-laryngé. Ainsi, même espace est la gaine carotidienne. Ces différents espaces comaprès une rapide évacuation de l’hématome, la liberté des muniquent probablement via de petits chenaux perforants. voies aériennes peut être compromise par l’œdème qui Ces communications expliquent que la solution anesthésique réduit la filière et refoule la trachée. Cet œdème n’est pas puisse diffuser entre les trois espaces, ainsi que les limites cliinfluencé par l’administration préventive de corticoïdes. La niques des blocs sensitifs. L’espace cervical profond, délimité non-réversion de l’héparine, un épisode d’hypotension perpar l’aponévrose cervicale paravertébrale et dans lequel on opératoire et la mise en place du shunt carotidien sont des peut identifier trois loges musculaires distinctes, contient facteurs de risque (15). D’exceptionnelles atteintes bilatéral’espace interscalénique. D’avant en arrière, la première loge les des nerfs laryngés, après chirurgie bilatérale séquencée, englobe les muscles interscaléniques, la seconde est celle des sont responsables de détresse respiratoire (3). muscles élévateurs de la scapula (omoplate) et la dernière, la plus postérieure, concerne les muscles cervicaux profonds Séjour en unité de soins intensifs (USI) paravertébraux (18, http://www.med.uiuc.edu/m1/anaLa plupart des complications surviennent dans les 8 premières tomy). Ce cloisonnement fonctionnel musculaire explique heures postopératoires. Le passage systématique en USI ne les particularités de la diffusion des solutions (limitée latéraparaît donc pas justifié. De plus, l’hospitalisation en unité lement, importante longitudinalement) à l’intérieur de de soins intensifs est parfois brève (48 heures ou moins) l’espace cervical profond (18). (3). Avant de préconiser des durées si brèves dans toute insL’espace interscalénique est donc schématiquement un titution, il faut tenir compte des conditions de surveillance sous-espace de diffusion inclus dans l’espace cervical prodans chaque unité chirurgicale concernée.

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55 Bloc cervical superficiel (BCS) Le point de ponction se situe au milieu du bord postérieur du sternocléidomastoïdien (SCM), au niveau d’une ligne horizontale passant par le cartilage thyroïde, c’est-à-dire en regard de C3-C4. Après une infiltration sous-cutanée en étoile, on injecte un volume total d’anesthésique local de 10 à 30 ml, selon que le bloc est isolé ou combiné au bloc cervical profond. Malgré sa faible efficacité sur l’anesthésie des plans profonds et le relâchement musculaire, un bloc cervical superficiel unique présente plusieurs intérêts. Toutes les branches sensitives issues du BC profond sont théoriquement bloquées. Cette technique est simple et ne nécessite pas un long apprentissage. Enfin, le risque de complications du bloc cervical profond est minime, puisque la veine jugulaire externe est le seul élément anatomique à éviter. Ces avantages ont conduit certains anesthésistes à substituer le bloc superficiel au bloc profond. Deux études prospectives randomisées, évaluant des besoins supplémentaires en lidocaïne administrée par les chirurgiens, ont montré que le bloc superficiel était aussi efficace que le bloc profond ou le bloc combiné (19, 20). De plus, la dose totale de bupivacaïne et les volumes habituellement administrés pour le bloc profond (15 à 30 ml) sont plus importants que ceux utilisés dans ces deux études (10 à 15 ml). Bloc cervical profond (BCP) Le BCP reste la technique de référence, la plus utilisée. Plusieurs variantes sont proposées.

Figure 1. Étude tomodensitométrique de l’espace de diffusion des AL lors de la réalisation d’un BCP en une injection sous neurostimulation. A) Vue postérieure issue d’une reconstruction 3D : l’espace de diffusion ressemble à un volume polyédrique de 90 ml environ s’étendant de C2 à D1. B) Coupe transversale passant par C4 : le volume maximal est situé au niveau du point de ponction. Les racines issues du plexus cervical profond croisent l’espace de diffusion dans sa partie haute interscalénique.

fond. Au total, l’espace de diffusion du bloc cervical profond paraissant important, il faut utiliser des volumes de solution conséquents, de l’ordre de 20-30 ml. Description des techniques du bloc cervical Quelle que soit la technique de bloc cervical (BC) utilisée, le patient doit être positionné de la façon suivante : décubitus dorsal, proclive 15o, tête discrètement tournée vers le moignon de l’épaule opposé au site opératoire.

Technique en trois injections étagées C’est la technique la plus classique. Le repère principal est la ligne unissant l’apophyse mastoïde à l’apophyse transverse (AT) de C6, apophyse la plus saillante appelée aussi tubercule de Chassaignac. On peut la palper à la hauteur du cartilage cricoïde et cette palpation reproduit une sensation douloureuse. Cette ligne se situe à 1 cm en arrière du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien. L’apophyse transverse de C2 se situe à 1,5 cm en dessous de l’apophyse mastoïdienne, l’apophyse transverse de C3 à 1,5 cm en dessous de C2 et celle C4 à 1,5 cm en dessous de celle de C3. À chaque étage, on introduit une aiguille de faible calibre perpendiculairement à la peau, avec une orientation discrètement caudale, jusqu’à la survenue d’un contact osseux qui correspond à l’apophyse transverse ou, plus rarement, à l’obtention d’une paresthésie. L’orientation caudale permet d’éviter le risque d’injection vasculaire ou périmédullaire. Une fois les aiguilles en place, on injecte un volume de 5 à 7 ml d’anesthésique local après un test d’aspiration. Technique en une seule injection On peut effectuer un BCP en une seule injection. La technique est différente selon que l’on utilise ou non un neuro-

56 stimulateur pour repérer le site d’injection. La technique de bloc sans stimulateur, réalisée au niveau de C3 ou C4, a été décrite en 1974 par Winnie (21). Le point de ponction, en regard de C4, se situe à l’intersection de deux lignes : l’une horizontale passant par l’extrémité supérieure du cartilage thyroïde, l’autre céphalocaudale prolongeant la gouttière interscalénique. Après son introduction, on oriente l’aiguille en direction discrètement caudale et postérieure et on recherche le contact osseux ou une paresthésie. Une pression digitale en dessous du point d’injection est sensée éviter une diffusion caudale vers le plexus brachial et surtout permettre une diffusion céphalique, permettant ainsi de réduire le volume injecté (21). Avec un neurostimulateur, les repères anatomiques de C4 sont similaires. Les branches antérieures du plexus cervical sont essentiellement motrices. Les rameaux moteurs nerveux issus de C3, C4, C5 sont destinés aux muscles dits élévateurs de l’omoplate, comprenant le susscapulaire. Le nerf destiné aux élévateurs de la scapula quitte la gouttière interscalénique au niveau de l’extrémité supérieure du cartilage thyroïde (18). La stimulation de ce nerf provoque une élévation et une rotation interne de l’omoplate se traduisant par l’abaissement du moignon de l’épaule (22). L’obtention de cette réponse témoigne de la stimulation d’une branche motrice du plexus cervical profond, mais elle ne permet en rien de préjuger de la portion profonde ou superficielle du nerf stimulé. Si la réponse est obtenue avec une stimulation relativement antérieure et haute, il est probable que le rameau nerveux stimulé soit situé dans le plexus cervical profond. La courbe d’apprentissage de cette technique atteint son plateau à partir de 20 blocs environ (18). Choix de l’anesthésique local la bupivacaïne (150 mg) et la ropivacaïne (225 mg) sont comparables en termes d’efficacité (23) mais l’effet est plus prolongé avec la bupivacaïne (23). La ropivacaïne et la mépivacaïne ne paraissant pas présenter de bénéfice supplémentaire, la lidocaïne et la bupivacaïne restent donc les deux agents de référence. Complications et contre-indications des blocs cervicaux Une injection d’AL sous-arachnoïdienne, péridurale ou intravasculaire (artère vertébrale) sont des complications exceptionnelles mais graves. En pratique, la complication à redouter est la toxicité neurologique et plus rarement cardiaque liée à la résorption plasmatique des anesthésiques locaux. Cette complication n’est pas rare au cours des blocs cervicaux et brachiaux, du fait de la riche vascularisation de la région cervicale. Ces accidents sont corrélés au pic de concentration plasmatique (Cmax) et au délai d’apparition de ce pic (Tmax), mais il n’existe pas de consensus concer-

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1 nant le seuil de concentration correspondant à l’apparition des manifestations cliniques. Lors des blocs cervicaux, la résorption plasmatique est intense et rapide, avec un Tmax de 10 min environ (22). Les variations interindividuelles de Tmax et Cmax étant importantes, certains patients présentent des valeurs de Cmax largement supérieures aux valeurs qui induiraient ailleurs des manifestations cliniques. Il peut apparaître un second Cmax de lidocaïne, parfois supérieur au premier, lié aux injections de complément effectuées par le chirurgien. Outre un risque de tachycardie, il n’est pas certain que cette résorption soit réduite par l’adjonction d’adrénaline. Limiter les posologies d’AL, injecter lentement et surveiller le patient pendant l’installation chirurgicale, restent donc des recommandations d’actualité. Des extensions du bloc au plexus brachial sont possibles (figure 1). On constate parfois une extension vers les nerfs cheminant dans les gaines antérieures du cou, avec rares possibilités de syndrome de Claude Bernard-Horner, de troubles de déglutition voire de détresse respiratoire en cas de diffusion bilatérale. Cependant, la prise en charge peropératoire peut être rendue plus difficile par des épisodes de toux paroxystiques. Enfin, dans près des 2/3 des cas, on retrouve une atteinte unilatérale et incomplète du nerf phrénique, le plus souvent infraclinique, avec augmentation modérée de la capnie. Mais la réalisation d’un bloc cervical est discutable en cas de pathologie respiratoire sévère ou devant une atteinte du nerf phrénique controlatéral. Les contre-indications des blocs cervicaux sont classiques : troubles sévères de l’hémostase ou non-coopération du patient. Plus spécifiquement, une atteinte majeure de la mécanique respiratoire et l’existence d’un shunt ventriculoatrial ou ventriculo-péritonéal doivent être aussi considérées comme des contre-indications (17). Comment optimiser le bloc cervical profond ? On est rarement amené à effectuer une anesthésie générale pour défaut d’anesthésie (moins de 3 % des cas) (18), mais un complément d’anesthésique local est nécessaire dans plus de 50 % des cas et un complément de sédation dans deux tiers des cas (18). Cette insuffisance de l’effet n’est pas exclusivement liée à une maîtrise imparfaite de cette technique. Ainsi, une dissection chirurgicale ou la mise en place d’écarteurs haut situés engendrent des douleurs dans une région innervée par la branche mandibulaire du trijumeau. De même, une dissection de l’intima de l’artère carotidienne, qui intéresse aussi les nerfs crâniens, nécessite souvent un complément d’anesthésie. Toutes ces limites font que la majorité des anesthésistes, notamment anglo-saxons, préfèrent l’AG. Toutefois, il faut signaler plusieurs techniques qui permettent d’optimiser le bloc cervical profond : séda-

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1 tion ou analgésie parentérale continue et adaptée, réalisation d’un bloc combiné et repérage du plexus cervical profond. Optimisation du BCP par sédation parentérale Lors de la chirurgie carotidienne sous anesthésie locale, l’anxiété, la douleur et l’inconfort ressentis par le patient ont conduit de nombreuses équipes à administrer une sédation et/ou une analgésie intraveineuse. Cependant, leur utilisation systématique expose au risque d’une sédation importante gênant d’une part l’interprétation neurologique lors du clampage carotidien, d’autre part le contrôle des voies aériennes. Optimisation par association à un bloc superficiel Cette association est logique et très utilisée. Elle n’est toutefois pas validée et expose à un plus gros risque de résorption plasmatique des AL. Optimisation par repérage Le repérage préalable pourrait être la meilleure solution pour optimiser le bloc profond. Dans l’étude de Stoneham et coll., l’anesthésie était de meilleure qualité chez les patients du groupe bloc cervical profond ayant présenté des paresthésies lors de la réalisation du bloc (19), mais une recherche systématique de paresthésies expose au risque de dysesthésies postopératoires. La seule étude comparant le bloc cervical profond en trois injections à la technique en une injection guidée par neurostimulation n’a pu mettre en évidence une meilleure qualité d’analgésie peropératoire (22). Cela s’expliquerait en partie par le faible collectif de patients inclus et par le fait que le bloc était réalisé durant la période d’apprentissage des auteurs. La résorption plasmatique des anesthésiques locaux est pourtant significativement moindre dans le groupe « neurostimulé ». Au total, malgré ses limites, le BCP reste la technique de référence. Il peut être optimisé par une sédation de complément, un repérage préalable par neurostimulation ou par une association au BCS. La notion de l’effet volume est probablement un paramètre important, même si la résorption plasmatique des AL reste la complication à redouter.

AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS COMPARÉS DE L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE ET DU BLOC CERVICAL En premier lieu, il faut comparer les limites et complications spécifiques des différentes techniques d’ALR à celles de l’AG. Il faut ensuite tenir compte des morbidités neurologiques et cardiovasculaires et du confort du chirurgien et du patient.

57 Pronostic neurologique Si l’AG offre une meilleure protection cérébrale, on sait d’un autre côté que l’ALR, permettant un monitorage neurologique simple et fiable, diminue le nombre d’insertions de shunt. Une méta-analyse englobant des études rétrospectives a rapporté, sous ALR, une diminution de 50 % du risque relatif d’AVC périopératoire ou de décès (24). Aucun essai prospectif randomisé n’a pu confirmer les avantages de l’ALR. Pronostic cardiaque La fréquence cardiaque et la pression artérielle sont plus élevées sous ALR. Inversement, l’AG provoque des épisodes d’hypotension artérielle plus fréquents et plus intenses, nécessitant l’usage de vasopresseurs. Toute instabilité hémodynamique majore la morbidité cardiovasculaire périopératoire. La majorité des études rétrospectives révèlent, en faveur de l’ALR, une diminution significative de la morbidité cardiaque (IDM, OAP, troubles du rythme grave) (24) non confirmée par les études prospectives. Confort du patient et du chirurgien Le confort du patient et du chirurgien est meilleur sous AG. Il est variable sous bloc cervical. Le confort du patient sous ALR passe par une information claire et objective avant la réalisation du bloc et par une prémédication efficace. La satisfaction des patients est excellente après une intervention sous bloc (18). L’adhésion et la coopération des chirurgiens à l’ALR doivent être totales. Le choix de l’ALR doit rester liée à la détection d’une complication essentiellement chirurgicale. Il existe des circonstances particulières qui doivent faire préférer l’AG, comme des conditions anatomiques difficiles (cou court et épais associé à une bifurcation carotidienne et/ou une plaque carotidienne haute située), des antécédents de chirurgie cervicale ou de radiothérapie cervicale. Durée d’hospitalisation et coût Sous ALR, la durée de séjour en USI est plus courte et le coût de l’intervention est réduit de l’ordre de 30 % (3). La réduction du coût serait liée à une hospitalisation plus brève et à l’absence de monitorage neurologique spécifique. Au total, les données de la littérature ne permettent pas d’affirmer qu’une technique est préférable à une autre pour les CEA. Il faudrait disposer des résultats d’une étude prospective randomisée multicentrique, mais sa réalisation est délicate du fait car elle doit sélectionner des centres réalisant en routine les deux techniques et inclure un nombre important de patients. Cette étude (GALA Trial) est en cours.

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Tirés à part : Jean-Claude MERLE, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Henri Mondor, 51 avenue du Maréchal Delattre de Tassigny, 94010 Créteil.